hizlaria: amaia ibañez de gauna moderatzailea: josu baraia ... · antiemetikoekin kontrolatu...
TRANSCRIPT
2015ko Azaroaren 6a
Hizlaria: Amaia Ibañez de Gauna
Moderatzailea: Josu Baraia-Etxaburu
Gaixotasun infekziosoetako Zerbitzua
Basurtuko Unibertsitate Ospitalea
KASU KLINIKOA
Kontsultaren arrazoia: 45 urteko emakumea, eztula, sukarra eta ahaleginetako disnea.
Aurrekari pertsonalak: - Ez dauka alergiarik.
- El Salvadorrekoa (2014ko urtarrilean etorri zen hona).
- Ez du toxikorik hartzen. Ez dauka metabolopatiarik.
- GIB- infekzioa C3, 2006an diagnotikatua. 2011an tratamendu
antirretrobiralarekin hasi zen baina 2013ko azaroan, bere
borondatez utzi zuen tratamendua.
- 2014ko maiatzan (oraingo ospitalizazioa baino 5 hilabete lehenago)
hesteetako tuberkulosia diagnostikatu zitzaion (M. tuberculosis +
gorozkietan). Tuberkulosiaren tratamenduarekin (Rimstar) erantzun
ona izan zuen. Geroago, kontrako eraginak izan zituenean, bere
ordez, Isoniazida, Myambutol eta Moxifloxazino hartzera pasatu
zen. Honetaz gain, tratamendu antirretrobiralarekin hasi zen berriro.
KASU KLINIKOA
- 2014ko abuztuan eta iralean sukar aldiak izan zituen eta
ospitalizatuta egon zen. Immunitate-suspertze sindromea eta
tuberkulosiaren tratamenduarekiko erantzun paradoxikoa
diagnostikatu zitzaizkion. Orduan, aurreko tratamendu guztia
mantendu zen eta kortikoideak jarri ziren. Iraila 2014– CD4 25
(%2.8) eta birus-karga 33 kopia/ml
- Ebakuntzak: tronpen lotura.
- Ohiko tratamendua: Omeprazol 20 mg (1-0-0), Myambutol 400 mg
(0-2-0), Isoniazida 300 mg (1-0-0), Moxifloxazino 400 mg (1-0-0),
Trubada (0-0-1), Raltegrabir (1-0-1) y Dakortin 10 mg (1-0-0).
Gaurko gaixotasuna (2014ko urria): Azkenengo 20 egunetan eztula, karkaxa zuria eta ahaleginetako disnea izan ditu eta
aurreko egunean sukarra (38ºC). Azken egunetan goragaleak eta gorakoak jasan ditu,
antiemetikoekin kontrolatu ezinekoak eta hematokezia.
Azterketa fisikoa: Kontziente eta orientatua, ondo hidratatua eta kolorazio normala.
PA 124/88 mmHg, FC 100, Tª 37,3ºC, O2-Saturazioa basala: %95, eupneikoa. Burua
eta lepoa: adenopatiarik ez, meninge-zeinurik ez.
Torax: Bihotz-auskultazioa: erritmikoa, murmuriorik ez.
Birika-auskultazioa: arnas-murmurio normala.
Sabelaldea: biguna, sakondu daitekena, ez mingarria eta perioteneo-narritadurarik
gabekoa. Ez da masarik ez megaliarik haztatzen. Heste-hotsak normalak dira.
Gorptutzadarrak: edemarik ez, tronbosiarik ez.
Azterketa neurologikoa: normala.
Proba osagarriak: - Odol-analitika: Arteria-gasometria: pO2 71, pCO2 39, pH 7.45, HCO3 27, O2 Sat
95%. Biokimika: Albumina 2.3, BRT 1.3, GPT 41, Na 128 eta PCR 6.2, beste guztia
normala. Hemograma: Hb 11, Plaketak 161000, Leukozitoak 4000 (N: %81, L: %13.8).
IP %51, INR 1.6, TTPA 48.
- Gernua: Leukozitoen esterasa 25. Nitritoak negatiboak.
- S. pneumoniae eta legionellaren antigenoak gernuan: negatiboak.
- Torax eta sabel erradiografia
Tuberkulosiaren 5. hilabetean
DIAGNOSTIKO SINDROMIKOA
GIB+ (C3-Maila= Hiesa). (CD4 < 50/mm3= immunodepresio larria)
Sukar sindromea
Arnas sintomak
Digestio aparatuko sintomak
+
+
+
+
1) Nolako diagnostiko diferentziala proposatzen duzu?
2) Beste probarik eskatuko zenuke?
3) Tratamendu enpirikoren bat emango zenioke? Zein?
- Birika-infekzioa
- Oportunista
- Pneumonia fungikoa - Pneumocystis jirovecii
- Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Aspergillus…
- ZMB pneumonitis
- Parasitoen pneumonia - Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii…
- Tuberkulosia eta mikobakteria atipikoak (MAC, M. Kansasi…)
- Pneumonia atipikoa eta birikoa - Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila
pneumoniae, C. burnetii
- Influenza A eta B birusak
- Birika-prozesu ez infekziosoa
- Tumoreak: Linfoma eta Kaposi-sarkoma
- SDRA (helduen arnas-distres sindromea)
- Toxikotasuna: Isoniazida, myambutol
- Heste-infekzioa vs prozesu ez infekziosoa
DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA
BILAKAERA
12/10 – 16/10: Gaixotasun infekziosoetako solairuan ospitalizatua
- Proba osagarri hauek egiten dira:
- Analitika
- Azterketa mikrobiologikoak: hezur muinaren ziztada,
bronkoscopia eta bronkio eta albeoloetako garbiketa,
hemokultiboak, urokultiboak, mikobakteria eta onddoetarako (P.
jirovecii, S. stercoralis, cryptococcus….) laginak
- Ez da diagnostiko zehatzik lortzen
- Tratamendu ENPIRIKOA:
- Kotrimoxazola, (P. jiroveci) Ibermektina (S. stercoralis), foskarnet
(ZMB)
- Bere egoera klinikoa GAIZTOTU egiten da eta panzitopenia
nabaritzen zaio. Urriaren 16an sabel-min akutua dauka – TAK bat
eskatzen zaio.
Zer susmatu dezakegu orain peritonitis akutua eta digestio-
hodiaren zulaketa ditugula ikusi eta gero?
BILAKAERA 16/10 – 21/10: Bizkortze Zerbitzuan
- Heste-zulaketaren tratamendu ez kirurgikoa
- Tratamendu enpirikoa: meropenem, kaspofungina, lebofloxazino, kotrimoxazola,
ibermektina
- Hobekuntza klinikoa eta analitikoa
21/10 – 25/10: G. Infekziosoetako Zerbitzura pasatu
- 24/10 berriro bronkoskopia eta garbiketa: legamiak Gram-tindaketan
- Kaspofungina kendu eta Anfotericina B liposomalarekin hasi, kotrimoxazola
kendu eta meropenem, lebofloxazino eta foskarneta mantendu
25/10 – 03/11: Bizkortzera berriro
- Bankomizina eta pentamidina gehitzen dira, beste farmakoekin jarraitu
- 29/10: Legamiak Histoplasma capsulatum bezala identifikatzen dira. Anfoterizina
B liposamalarekin jarraitzen da eta pentamidina, meropenem, bankomizina eta
lebofloxazino kentzen dira.
03/11 -14/12: Infekziosoetako Zerbitzura berriro
- 29/11: bere egoera klinikoa larritzen da. Kolon-sigma ondoko abszesua
diagnostikatu eta gero EKO bitarteko drenajea jarri eta meropenem eman
- Bilakaera txarra: sepsi larria eta arnas-distres akutua. Ez da onesten berriro
Bizkortze Zerbitzura eramatea.
- Abenduaren 14an, Exitus
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO
INPORTATUAK
- Estrongiloidiasia
- Kriptokokosia
- Leishmaniasia
- Chagas gaixotasuna
- Kokkzidiodomikosia eta Parakokkzidiodomikosia
- Histoplasmosia
ESTRONGILOIDIASIA
Strongyloides stercoralis
Ezaugarri klinikoak
Asintomatikoa +/- eosinofilia
Azal-lesioak
Birika infiltratuak
Heste sintomak
Hiperinfekzio sindromea
Diagnostikoa
Gorozkietan larbak ikusi
(sentsibilitate baxua)
Serologia: faltsu negatiboak
immunodeprimituetan
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO
INPORTATUAK
KRIPTOKOKOSIA
Cryptococcus neoformans onddoa
Orokorrean, gaixoak CD4< 100 izaten du
Ezaugarri klinikoak
Sukarra, egoera txarra eta zefalea
Arnas sintomak: eztula eta disnea
Sintoma neurologikoak: zefalea, lepo
zurruntasuna
Azal lesioak…
Diagnostikoa
Txinatar tindaketa, Ag kriptokozikoa
(gernua, odola, LZE), hazkuntza (odola,
LZE, karkaixa, gernua)
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO
INPORTATUAK
Trypanosoma cruzi-k eragindako eritasuna
Tximitx (chinche) batek azala ziztatu - gorotzekin batera
parasitoa libratzen du - zauritik sartzen da
Koadro
Klinikoa
Diagnostikoa
- Aldi akutua: parasitoa odol lagin baten tindaketan
- Aldi kronikoa: serologia
CHAGAS GAIXOTASUNA
* Aldi akutua: asintomatikoa, sintoma
inespezifikoak edo forma larriak: miokarditis,
isuri pleurala/perikardikoa,
meningoentzefalitisa, txagoma…
* Aldi kronikoa: Gehienetan sintoma gabea
baina GIB+ pazienteak immunodepresioan
daudenean erreaktibatu daiteke: garuneko
txagomak, entzefalitis, miokarditis…
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO
INPORTATUAK
LEISHMANIASIA
Leishmania donovani eta L. Infantum
Ezaugarri klinikoak
- Sukarra, pisu galera, esplenomegalia,
hepatomegalia, sabel mina
Diagnostikoa
Parasitoa ikusi dezakegu odolan, hezur
muinean, bare-biopsian (Giemsa tindaketa)
Serologiak (sentsibilitate baxua)
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO
INPORTATUAK
Infekzio hauen eragileak: Coccidioides immitis
eta Paracoccidioides brasiliensis
Ezaugarri klinikoak
Sukarra, Hepatoesplenomegalia, birikako
neumonia, garun lesioak….
AMERIKA ERDIKO GAIXOTASUN INFEKZIOSO
INPORTATUAK
KOKZIDIOMIKOSIA ETA PARAKOKZIDIOMIKOSIA
Histoplasma capsulatum onddoak eragindako gaixotasuna
Arnasarekin batera esporak inhalatzen da
Onddo dimorfikoa:
Kanpo ingurunean filamendu-onddoa da
Ostalariaren ehunetan sartzean legamia bihurtzen da
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
PATOGENIA
Tenperatura 30º C
Tenperatura 37º C
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
KLINIKA
Biriken histoplasmosia
Sintomak:
- Eztula, disnea, bularreko mina
- <%5 adenopatia mediastinikoak – bultxadura-sintomak.
- Torax-erradiografia
- Infiltratu interstitziala
- Pleurako isuria
- <3 zm.ko noduluak
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
KLINIKA
Digestio-hodiko Histoplasmosia
Sintomak: odinofagia, odoljarioak, zulaketa kolonikoa, lesio
pseudotumoralak
Bakarrik %10ak sintoma digestiboak ditu (autopsietan %70
an agertzen dira lesioak)
Lesioak (ultzerak eta masa polipoideoak) batez ere alde ileo-
zekalean azalduko dira baina hodiaren edozein lekutan ager
daitezke
Ahoko lesioak mingarriak dira
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
KLINIKA
Nerbio sistemako Histoplasmosia
Beste batzuk: SRE
(hepatoesplenomegalia),
osteomielitisa, suprarrenalen
hazkuntza, perikarditis,
larruazalan…
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
DIAGNOSTIKOA
Mikroskopia zuzena
Hazkuntza-inguruneak
Anatomia-patologikoa
Serologia
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
DIAGNOSTIKOA
Mikroskopia
zuzena
- Azkarra + merkea
baina
- Sentsibilitate
baxua (<20%)
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
DIAGNOSTIKOA
Kultiboak
**** laborategian II-III. mailaiko biosegurtasuna
dauzkaten ganberak egon behar dira
- Hemokultibo + %50-70
- Karkaxa-hazkuntza
- Hezur muinaren
hazkuntza: + %75an
hazkuntza
astirotsua (4-6
aste)
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
DIAGNOSTIKOA
Anatomia-patologikoa
- Gongoil
linfatikoak
- Hezur muina
- Larruazala
- Beste batzuk
Sentsibilitate
baxua
(<20%)
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
DIAGNOSTIKOA
Serologia
Antigorputzak
- Sentsibilitate handia (70-90%)
- Astirotsua (2-6 aste)
Serologia
Antigenoak
- Ag. gernuan: %90
- Ag LZEan > %90
- sueroan %70
Anfoterizina B liposomala BB: 3-5 mg/kg, 2 aste.
Gero, Itrakonazola 200 mg/12 orduro ahotik 12 hilabeteetan
Profilaxi sekundarioa 12 hilabeteren ondoren,(itrakonazola 200
mg/egunean/ahotik) beti hartu behar da
Profilaxia kendu daiteke baldintza hauetan: CD4+ linfozitoak >150
zel/μl, gutxienez 6 hilabeteetan, K. birala detekta ezina eta
antígeno sueroan <2 ng/mL. Profilaxia berreskuratuko da CD4+
linfozitoen kopurua < 150 zel/μl jausiz gero
Gure herrilaldeetan ez da profilaxi primarioa gomendatzen
H. capsulatum ekinokandinarekiko erresistentea da
HISTOPLASMOSIA GIB+ PAZIENTEETAN
TRATAMENDUA
“IMMUNITATE SUSPERTZE SINDROMEA”
ISS mota bi
A) Diagnostikatutako gaixotasun oportunista bat gaiztotzea
B) Ezkutatuta dagoen gaixotasun oportunista bat agerian jarri
Maiztasuna: %5-10
Pronostikoa: orokorrean ona da
Patogeno sarriak
GIB+ gaixoak Immunodepresio larria duenean (CD4 <200/mm3) eta
tratamendu antirretrobirala jartzen zaionean, epe laburrean (hau da, aste
batzutan), lortzen duen erantzun immune zelularrak eragiten duen koadro
klinikoa.
Mikobakteriak (Tuberkulosia batez ere)
Kriptokoko, ZMB, LMP…
“IMMUNITATE SUSPERTZE SINDROMEA”
DIAGNOSTIKO DIFERENTZIALA
(baztertu behar diren prozesuak)
- Farmako antiretrobiralen toxikotasuna
- Infekzioaren tratamenduaren porrota
- Tratamendu antiretrobiralaren porrota…
TRATAMENDUA
- Mantendu tratamendu antiretrobirala
- Mantendu gaixotasun infekziosoaren tratamendua
- Forma leunak antiinflamatorio ez esteroideoekin kontrolatu
- Forma larriak eta nerbio-sisteman… KORTIKOIDEAK