hiv testen bij huisarts - lovah · 2017. 1. 6. · population monitored in nl: 2014 men women total...
TRANSCRIPT
hiv testen bij huisarts
Kees Brinkman internist
maandag 9.00hr
• uw praktijkassistente Hilde neemt bloed af bij de 32 jarige Anna Franken.
• zij prikt “vol” met de naald (waarmee net het bloed is afgenomen) in haar duim: er is direct bloed zichtbaar
• wat nu?
wat doet u?
• niets • ik bel/raadpleeg de GGD • ik bel/raadpleeg het dichtsbijzijnde
ziekenhuis • ik bel/raadpleeg haar bedrijfsarts • anders
HIV 0.1 - 0.3 % hepatitis C 1 - 3 % hepatitis B 10 - 30 %
Transmission rate risico op infectie na prikaccident bij positieve bron
wat weten we van de bron??
Anna Franken, 32 jaar oud • laatste 2 weken snel kortademig
– bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts
• laatste maanden vaak: moe >>> • 7 kg lichter (laatste 6 maanden) • smaak is weg, slikklachten • vaak pijnlijke zweer schaamlip • menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn
Anna Franken, 32 jaar oud dossier: • gordelroos (– 2jr) • 2e M. Pfeiffer (-9jr) • milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) • lui oog rechts.
• intoxicaties: geen • medicatie: geen (ook geen OAC)
Anna Franken, 32 jaar oud
• alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar)
• vader 7 jaar niet gezien, overleden
• kleuterleidster • nieuwe vriend (1 jaar)
Anna Franken, 32 jaar oud lichamelijk onderzoek
– jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. – RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 °C.
• Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) • witte plekjes langs haar tongrand • huid is droog en schilferig • condylomata anaal • rechter labium majus ulcus 1,5 cm • rechter oog verminderde visus
maandag 9.30hr
• Hilde wordt onrustig! • “ik ben 7 weken zwanger (had ik geheim
willen houden….)”
• wat zegt u haar?
HIV Humaan Immuundeficiëntie Virus
HIV cyclus
reverse transcriptase
protease
integrase
CD4
gp-120
T-cel
HIV
RNA
DNA
CCR5 CXCR4
Virus productie: 108-1010 virusdeeltjes/dag
CD4
weken 2-10 jaren
viral load
CD4
HIV beloop belang CD4 cellen
200 / mm3
PCP
candida
toxoplasmose
CMV
MAC
800-1200
belangrijkste AIDS indicatorziekten
• Pneumocystis jeroveci-pneumonie (=: Pneumocystis carinii); • oesofageale candidiasis; • cerebrale toxoplasmose; • cryptosporidiose met > 1 maand diarree; • extrapulmonaire cryptokokkose; • CMV-ziekte van tractus digestivus, retinitis, pneumonitis, encefalitis; • HSV mucocutane ulcera > 1 maand, pneumonitis, oesofagitis; • pulmonale of gedissemineerde tuberculose; • gedissemineerde infectie met Mycobacterium avium intracellulare of M. kansasii; • hiv-wasting: > 10% gewichtsverlies en diarree, • hiv-geassocieerde dementie; • Kaposi-sarcoom; • non-Hodgkin- of B-cellymfoom
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud
• laatste 2 weken snel kortademig – bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts
• maanden: moe >>> • 7 kg lichter (laatste 6 maanden) • smaak is weg, slikklachten • pijnlijke zweer schaamlip • menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn
HSV?
candida?
PJP
zwanger?
dossier: • gordelroos (– 2jr) • 2e M. Pfeiffer (-9jr) • milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) • lui oog rechts.
• intoxicaties: geen • medicatie: geen (ook geen OAC)
VZV: opportunist??
acute HIV?
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud
lichamelijk onderzoek – jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. – RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 °C.
• Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) • witte plekjes langs haar tongrand • huid is droog en schilferig • condylomata anaal • rechter labium majus ulcus 1,5 cm • rechter oog verminderde visus
HIV?
hairy leukoplakia:
EBV?
lui oog dd
CMV?
HPV?
seborroisch eczeem?
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud
• alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar)
• vader 7 jaar niet gezien, overleden
• kleuterleidster • nieuwe vriend (1 jaar)
vader blijkt IV-DU !!! HIV? HBV? HCV?
nieuwe partner: inmiddels HIV?
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud
HIV testen
• opting-out procedure – informed consent niet meer nodig (drempels!!) – informatieplicht (elke test!!)
• zwangerschap • bloedbank donaties • altijd!!
HIV diagnostiek
• screenings test = serologie – ELISA = Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
• test op aanwezigheid van antistoffen tegen samenstelling van (virus) antigenen/eiwitten
• geautomatiseerd, snel (< 2uur) • zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)
• conformatie test = serologie – Westernblot
• test op aanwezigheid van antistoffen tegen individuele (virus) antigenen
• arbeidsintensief (dag) • zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)
HIV diagnostiek
ELISA for antibodies to HIV
HIV diagnostiek
• antigeen testen – eiwit = p24
• snelle test / ELISA techniek • alleen betrouwbaar bij grote hoeveelheid (acute HIV)
• RNA meting – PCR = polymerase chain reaction
• arbeidsintensief = duur • erg betrouwbaar, ook bij kleine hoeveelheden
HIV diagnostiek
Combo-test: antistoffen
en p24
snelle diagnostiek mogelijk
HIV sneltest • oude generatie:
– alleen antistoffen • nieuwe generatie:
– combo-test antistoffen en p24 Ag
terug naar Anna en Hilde, maandag 16.00hr
• hiv-sneltest Anna blijkt positief
welke prioriteit eerst?
o ja: uw praktijk bevindt zich op Texel………..
terug naar Anna en Hilde, vervolg
en doen we met Anna?
• CD4 10/mm3 en hiv load 1,8x106 copies / ml – analyse opportunisten – snel start medicatie
The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.
Regional HIV and AIDS statistics and features | 2011
TOTAL 34.0 million [31.4 million – 35.9 million]
2.5 million [2.2 million – 2.8 million]
Adults and children newly infected with
HIV
Adults and children living with HIV
Sub-Saharan Africa
Middle East and North Africa
South and South-East Asia
East Asia
Latin America
Caribbean
Eastern Europe and Central Asia
Western and Central Europe
North America
Oceania
23.5 million [22.1 million – 24.8 million]
4.0 million [3.1 million – 5.2 million]
1.4 million [1.1 million – 1.7 million]
1.4 million [1.1 million – 1.8 million]
1.4 million [1.1 million – 2.0 million]
1.8 million [1.6 million – 2.0 million]
280 000 [170 000 – 460 000]
83 000 [51 000 – 140 000]
140 000 [91 000 – 210 000]
51 000 [19 000 – 120 000]
300 000 [250 000 – 360 000]
830 000 [590 000 – 1.2 million]
230 000 [200 000 – 250 000]
900 000 [830 000 – 1.0 million]
53 000 [47 000 – 60 000]
37 000 [29 000 – 46 000]
89 000 [44 000 – 170 000]
13 000 [9600 – 16 000]
30 000 [21 000 – 40 000]
2900 [2200 – 3800]
1.7 million [1.5 million – 1.9 million]
Adult & child deaths due to AIDS
1.2 million [1.1 million – 1.3 million]
250 000 [190 000 – 340 000]
54 000 [32 000 – 81 000]
92 000 [63 000 – 120 000]
21 000 [17 000 – 28 000]
23 000 [18 000 – 29 000]
59 000 [41 000 – 82 000]
10 000 [8200 – 12 000]
7000 [6100 – 7500]
1300 [<1000 – 1800]
0.8% [0.7% - 0.8%]
Adult prevalence (15‒49) [%]
4.9% [4.6% – 5.1%]
0.3% [0.2% – 0.4%]
0.4% [0.3% – 0.5%]
0.8% [0.6% – 1.0%]
0.6% [0.5% – 1.0%]
0.2% [0.1% – 0.2%]
0.1% [<0.1% – 0.1%]
1.0% [0.9% – 1.1%]
0.2% [0.2% – 0.3%]
0.3% [0.2% – 0.3%]
NL 2014: bekend 17.750 prevalentie 0,1%
Suriname 2012: bekend 8.000 ?? prevalentie 1-2%
HIV epidemiologie - NL
27 HIV centra
1000 – 1100 / jaar
Population monitored in NL: 2014
Men Women Total N % N % N %
Total 14.271 80 3.479 20 17.750 100 Transmission MSM 10.753 75 - - 7532 61 Hetero 2.273 16 3.035 87 5.308 30 IDU 252 2 96 3 348 2 Blood 146 1 91 3 273 1 Other 847 6 257 7 1.104 6
therapeutische interventies
CD4
gp-120
HIV
reverse transcriptase
protease
integrase • NRTI’s
• AZT, ddC, ddI, d4T, 3TC, ABC,FTC • TDF
• Non-NRTI’s • NVP, EFV • ETR • RLP
• PI’s • RTV, SQV, IND, NLF, fAMP, • LPV, ATV, • TPV, DRV
integrase remmers • raltegravir • elvitegravir • dolutegravir
maturatie remmers
• fusie remmers • T20
CCR5 CXCR4
CCR5 blockers maraviroc, …
time weeks years
viral load
CD4
doel van behandeling: “volledige” virus onderdrukking
cART / HAART combinatie therapie (3 middelen)
cART: virologisch & immunologisch succes in treatment-naïve patients
HIV viral load: CD4 cell count:
AIDS and death
• AIDS down significantly since cART, but still occurs
• Mortality overall still higher than in gender- and age-matched general population
• Mortality of patients successfully treated from an earlier stage of infection approaches that of general population
AIDS
Mortality
Anna Franken, epicrise • Hilde: zo snel mogelijk PEP
– Post Expositie Profylaxe • AZT/3TC/Atazanavir
– zo spoedig mogelijk (na 48hr geen zin meer)
– zorg voor goed lokaal protocol!!
• Anna: startte binnen 2 weken op cART – bleek inmiddels overigens ook zwanger…..
♀ V. – 35jr
• december 2014 - SEH – koorts sinds 5 dagen, keelpijn – diarree, schilfering voeten, maculopapulair
exantheem – ulcera labia majores – lab: leuco- en trombopenie, atypische lymfo’s
♀ V. – 35jr
• aanvullend: – blanco VG – nieuwe partner sinds 3 maanden – laatste SOA screen negatief (-3M)
♀ V. – 1974 differentiaal diagnose
acute retroviraal syndroom “acute HIV”
q 85-95% symptomatisch q > 60% medische hulp q 7-30% opname q 2-5 % “herkend”
♀ V. – 1974 vraag
testen op hiv? welke test?
acute HIV – window fase
McMichael Nature Immunoly 2010 Fiebig AIDS 2003
Quinn, NEJM, 2000; 342:921-9.
VL and HIV-Transmission-Risk
• Rakai (Uganda) • 453 HIV-disc.
couples • 11.6 % TR / year
0
10
20
30
<400 400- 3500
3500- 10'000
10'000- 50'000
>50000
HIV-RNA load (cp/ml)
% p
artn
ers
infe
cted
- frequentie? - welke seks? - SOA’s?
weken 2-10 jaren
800-1200
200 / mm3
HIV beloop en transmissiekans moment van diagnose
CD4
HIV load
transmissie kans
kliniek
diagnose
changes in CD4 over time A= at diagnosis; B= at start cART
SHM rapport 2014
Stage at HIV diagnosis late=CD4<350 - advanced=CD4<200
• Overall 55% late and 36% advanced stage • 2011: 43% of patients entered into care late in infection
SHM rapport 2014
veel hiv diagnoses gemist
• geen goed data: – 2010: “40%” gemiste diagnoses – 2014: “beter”
• acute hiv? – belangrijkste voor voorkomen nieuwe infecties
• chronische hiv? – belangrijkst voor de individu
Proportion undiagnosed PLWHA, in Europe
Hamers & Philips, HIV Medicine 2008
40%
65%
30%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Poland
Latvi
a
The N
etherlan
ds
United King
domFranc
e
German
yIta
ly
Denmark
Sweden
Norway
WHO Eastern
region
Total E
U
Proportion undiagnosed PLWHA, by region in NL
Van Veen et al., AIDS 2011 [Jan 14;25(2):229-37]
40%
17%
46%
47%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Rest of Netherlands
Rotterdam
Amsterdam
Total of theNetherlands
Cascade of care: adults diagnosed, linked to care, retained in care, on cART, and suppressed
HIV suppressed 14,602
On cART 16,081
In HIV care 17,750
Diagnosed + linked to HIV
care 19,065*
EsFmated number of HIV-‐infected
living in NL in 2012 25,000 (UNAIDS)
* Registered by SHM, alive and not reported as having moved abroad
76%
58%
73%
90%
84% 90%
91% 90%
hoe vinden we meer HIV+ personen??
• universele screening
– iedereen; ((USA (CDC), Frankrijk)
• zwangeren
– risico groepen (MSM, afrikanen, surinamers)
• partner screening? – focus op acute hiv?
• diagnostisch testen – www.hiveurope.eug
52
diagnostisch testen “indicator ziekten”
• “AIDS” diagnoses – PCP: 100% – Kaposi sarcoom: 100% – cervix carcinoom: ??? niet standaard – NHL: wel richtlijn, niet altijd gedaan…. – TBC: > 60% in NL NIET getest
• andere aandoeningen: ??? – gordelroos?
53
artsen =
slechte testers!
HIV in NL
• onbegrepen koorts • nachtzweten • aanhoudende moeheid • gewichtsverlies • chronische huidklachten
– persisterende furunculosis – hardnekkig seborroïsch
eczeem – recidiverende
herpesinfecties – mollusca contagiosa – progressieve condylomata
acuminata – gordelroos – uitgebreide scabies
• orale of vaginale Candida-infecties
• progressieve dyspnoe – interstitiële longafwijkingen
• persisterende diarree • lymfadenopathie • polyneuropathie • trombocytopenie / leukopenie • proteïnurie / nefrotisch
syndroom
laagdrempelig testen bij klachten
vd Berk et al. NTvG 1 dec 2007
elke EBV indicatie……
europese richtlijn www.hiveurope.eu
26 Oktober, 2012
conclusie • er wordt veel hiv “gemist”
– 30-40% ongetest • meer testen:
– standaard in risico groepen • prevalentie > 0,5% (MSM, Afrika, Suriname etc)
– partner screenen • acute hiv?
– diagnostisch testen • “routine” bij indicator ziekten