hitro Širok spekter in dolgotrajno indikacij delovanje

Društvo travmatologov SlovenijeSplošna in učna bolnišnica dr. F. Derganca Nova Gorica

www.go-travma.si

Poškodbe spodnjega delaspodnje okončine

Kongresni center PerlaNova Gorica,4. in 5. november 2016

8. GORIŠKI TRAVMATOLOŠKI DNEVI

Načrt raziskave: V 24-urni, naključni, dvojno-slepi, s placebom- in aktivno substanco-kontrolirani, paralelni raziskavi, kjer so preučevali različne odmerke, je bilo vključenih 398 moških in žensk, starih 16 let ali več, z zmernimi do hudimi bolečinami po kirurški odstranitvi dveh ali večih kočnikov, od katerih je bil vsaj eden delno zagozden v man-dibularno kost. Zdravljenje je potekalo z zdravilom ARCOXIA 60 mg (N=75), 120 mg (N=76), 180 mg (N=74) in 240 mg (N=76) enkrat na dan, ibuprofenom 400 mg (N=48) enkrat na dan ali placebom (N=49). Primarni opazovani dogodek je bil celokupno zmanjšanje bolečine pri 8 urah (TOPAR8=Total Pain Relief at 8 hours).1

Literatura: 1. Malmstrom K s sod. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther 2004; 26(5):667-679. 2. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Arcoxia.** Analgezija je nastopila 24 minut po odmerku in je trajala celih 24 ur v

skupini, ki je dobila zdravilo Arcoxia v odmerku 120 mg.

Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana; telefon: 01/ 520 42 01, faks: 01/ 520 43 49/50 Pripravljeno v Sloveniji, september 2015

Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelovcih ali na sedežu družbe. Zdravilo se izdaja le na zdravniški recept. Samo za strokovno javnost.

MOČ ZA GIBANJE!

V klinični raziskavi, kjer so ugotavljali hitrost delovanja (glejte načrt raziskave).

• Arcoxia® (etorikoksib) odpravi bolečino že 24 minut po odmerku**

• Lajšanje bolečine traja celih 24 ur**

1 tableta / 1-krat na dan

HITROIN DOLGOTRAJNO

DELOVANJE1,2

ŠIROK SPEKTER INDIKACIJ 2

Arcoxia® je indicirana za simptomatsko lajšanje bolečine in znakov vnetja pri zdravljenju naslednjih bolezni:

/ 60 mg / 30 mg /

/ 90 mg /

/ 90 mg /

/ 90 mg /

/ 120 mg /

* Pri akutni bolečini se zdravilo ARCOXIA lahko uporablja samo v obdobju akutnih simptomov - po posegih na zobeh 90 mg največ 3 dni, pri uričnem artritisu 120 mg največ 8 dni.2

Odmerki za vsako indikacijo so tudi maksimalni priporočeni dnevni odmerki.2

24 MINUT

HITRO **

24 UR

DOLGOTRAJNO**

MUSC-1082539-0003 EXP: 09/2017

Osteoartroza

Revmatoidni artritis

Ankilozirajoči spondilitis

Bolečina po kirurških posegih na zobeh

Akutni urični artritis*

Za ogled celotnega Povzetka glavnih značilnosti zdravila

skenirajte QR kodo.

TERM

OLA

K d.

o.o.

Pr

vom

ajsk

a 37

::

5000

Nov

a G

oric

aT:

05

333

25 5

4 :

: F

: 05

333

25 5

5 in

fo@

term

olak

.si

:: w

ww

.term

olak

.si

morphology

MATCHPATIENT

SCIENCEthe ofMOVEMENT

www.limacorporate.com

Društvo travmatologov SlovenijeSplošna in učna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica

8. GORIŠKI TRAVMATOLOŠKI DNEVI:


Zbornik

4. in 5. november 2016Kongresni center Perla - Nova Gorica

2

Društvo travmatologov SlovenijeSplošna in učna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica


POŠKODBE SPODNJEGA DELA SPODNJE OKONČINE

Organizacijski odborA. Čretnik, I. Dolenc, M. Andoljšek, M. Cimerman, J. Polanc

Strokovni odborA. Čretnik, I. Dolenc, M. Andoljšek, M. Cimerman, D. Brilej, Z. Preveden, M. Sagmeister, D. Peroša, M. Nemeš, M. Rifel

Izvršna sekretarjaF. Koglot, R. Svilar

Urednik ZbornikaI. Dolenc

ZaložnikZdravniško društvo IATROS Nova Gorica

Naklada100 izvodov

Grafična priprava A-media d.o.o.

TiskA-media d.o.o.

Nova Gorica, 2016

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 616.718.5/.9-001(082) GORIŠKI travmatološki dnevi (8 ; 2016 ; Nova Gorica) Poškodbe spodnjega dela spodnje okončine : zbornik / 8. goriški travmatološki dnevi, 4. in 5. november 2016, Nova Gorica ; [urednik zbornika I. Dolenc]. - Nova Gorica : Zdravniško društvo Iatros, 2016 ISBN 978-961-285-487-4 1. Gl. stv. nasl. 2. Dolenc, Igor, 1957- 287121920

3

8. Goriški travmatološki dnevi

Kazalo

Zborniku na pot .............................................................................................................................................................................. 5

ANATOMIJA IN BIOMEHANIKA GLEŽNJA ........................................................................................................................6

BI- IN TRI-MALEOLARNI ZLOMI GLEŽNJA – DIAGNOSTIKA, TERAPIJA ........................................................ 11

SINDEZMOTIČNI VIJAK PRI UČVRSTITVI ZLOMOV GLEŽNJA – RAZKORAK MED TEORIJO IN PRAKSO. ........................................................................................................................... 13

ZLOMI GLEŽNJA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH ................................................................................................ 25

REHABILITACIJA PO ZLOMU GLEŽNJA – JE REHABILITACIJA V ZDRAVILIŠČU NUJA ALI POTREBA? ................................................................................................................................................................. 30

ALI SO REZULTATI OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA RUPTURE AHILOVETETIVE BOLJŠI OD KONZERVATIVNEGA ZDRAVLJENJA? ..................................................................................... 37

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PRETRGANJA AHILOVE KITE ........................................................................................ 39

NAŠ PRISTOP K ZDRAVLJENJU RUPTUR AHILOVE KITE ........................................................................................ 53

ZDRAVLJENJE POPOLNIH RUPTUR AHILOVE TETIVE Z VACOPED OPORNICO OBULTRAZVOČNEM SPREMLJANJU ...................................................................................................................................... 55

REHABILITACIJA PO POŠKODBI AHILOVE TETIVE V TERMAH DOLENJSKE TOPLICE ............................ 63

ZLOMI VRATU IN TELESA SKOČNICE ............................................................................................................................... 67

»SKRITI« ZLOMI SKOČNICE IN PETNICE. ........................................................................................................................ 75

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE FRAKTUR V OBMOČJU ZGORNJEGA SKOČNEGA SKLEPA .................. 93

POPOLNI IZPAH TALUSA - PRIKAZ PRIMERA IN STANJE PO 22 LETIH ......................................................... 96

4

OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA ............................................................................................................................ 101

CALCANEAL FRACTURES – SURGICAL CONSIDERATIONS ............................................................................. 102

REKONSTRUKCIJSKI POSEGI PO NEUSPEŠNEM PRIMARNEM ZDRAVLJENJUZLOMOV PETNICE. .................................................................................................................................................................. 109

OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF DISPLACED INTRAARTICULARFRACTURES OF THE CALCANEUS .................................................................................................................................. 122

POŠKODBE V LISFRANC-OVEM SKLEPU ..................................................................................................................... 138

ZLOMI V CHOPART-OVEM SKLEPU ................................................................................................................................ 141

ZLOMI BAZE PETE STOPALNICE ...................................................................................................................................... 142

ZLOMI PRSTOV NA NOGI .................................................................................................................................................... 148

KOMPLEKSNA POŠKODBA STOPALA - PRIKAZ PRIMERA................................................................................. 152

PRINCIPI REHABILITACIJE PO POŠKODBAH STOPALA ....................................................................................... 153

5


Zborniku na pot

Prizadevni organizatorji tradicionalnih „Goriških dnevov“ se tudi tokrat niso izneverili tradiciji in so vnovič pripravili strokovno srečanje na področju travmatologije. Če so bili predhodni kongresi orientirani predvsem v področje konzervativnega zdravljenja, ki pa je (žal) za večino kirurgov, predvsem pa za proizvajalce manj „atraktivno“, so tokratni „Goriški dnevi“ orientirani tematsko - na spodnjo okončino in hkrati usmerjeni tudi v področje operativne oskrbe. Navedeno verjetno izhaja iz sodobnih trendov, ki so ne samo v kirurgiji, pač pa tudi v vsakodnevnem življenju, vse bolj usmerjeni v „tekmoval-no“ naravnanost (hitreje, višje, močneje... z drugo platjo, tudi olimpijske medalje – t.j. s čimveč zaslužka) in nekdanje glavno olimpijsko vodilo (pomembno je sodelovati), (p)ostaja vse bolj le še „fraza na papirju“...

A v travmatologiji imamo opravka z vsemi družbenimi sloji, s pacienti vseh starosti, vseh načel in pogledov, lahko rečemo tudi vseh političnih in filozofskih nazorov, ki pa hkrati bolehajo za (praktično) vsemi boleznimi, ob tem pa utrpijo še poškodbe...Tako je pri zdravljenju poškodovancev nujno sodelovanje vseh vej medicine, vseh specialistov in strokovnjakov in to sodelovanje mora ostati temelj zdravljenja v travmatologiji. Ker posameznik nikoli ne zmore obvladati vsega in biti najboljši na vseh področjih, je pot-rebno (po)iskati pot sodelovanja in znati tudi kritično ovrednotiti trend čedalje večje orientiranosti v posamezna področja, z nujnostjo splošnosti, povezovanja in sodelova-nja...Pa četudi se to morda zdi kot pozabljen „olimpijski ideal“ zanesenjakov in daleč od trenda „tekmovalno“ najuspešnejših...

Letošnjim „Goriškim dnevom“ je pridružena tudi skupščina travmatologov. Čas za spre-membe, čas za nove ljudi, novo vodstvo...Problemi, dvomi, poti in stranpoti, nekatera nerazrešena vprašanja...kljub naporom in marsikateremu uspehu - žal tudi to ostane... Želim, da bi „strli tudi te orehe“, a verjetno bomo to zmogli le z medsebojno pomočjo in sodelovanjem...

Novi ekipi želim veliko uspehov...In lahko se zanesete, predhodniki ostajamo...in smo pripravljeni sodelovati...Srečno...

V imenu organizacijskega odboraprof. dr. Andrej Čretnik, dr. med., svetnikpredsednik Društva travmatologov Slovenije

6

Gleženj je kompleksen sedlast sklep, kjer sindezmotično povezana golenica in mečnica tvorita klešče, v katerih je zagozdena skočnica. Konkavno sklepno površino tvori facies articularis inferior tibiae, dopolnjuje pa jo sklepna površina medialnega maleola ter distalni tibiofibularni sklep. Konveksno površino tvori trohlea talusa, ki je spredaj širša kot zadaj, zato je noga pri dorzalni fleksiji stabilnejša kot pri ekstendiranem stopalu. Sklepno ovojnico na medialni strani ojačuje deltoidni ligament in na fibularni strani lateralni ligamentarni kompleks.Golenica in mečnica tvorita sklep, ki jo imenujemo amfiartoza, kjer je možno le manjše medsebojno drsenje sklepnih površin (1). Tibia in fibula sta po vsej svoji dolžini po-vezani z razpeto vezivno opno, membrano interosseo, ki se povsem distalno ojača v interosalni ligament. Distalen del golenice in mečnice je ojačan z sindezmozo, ki ga tvorita sprednji in zadnji tibiofibularni ligament ter inferiorni transverzalni ligament. Pri sprednjem tibiofibularnem ligamentu ločimo zgornji in spodnji fascikel (2). Ligament poteka iz Tillaux-Chaput tuberkla na tibiji in se narašča na Wagstaffov tuberkel na fibuli. Zadnji tibiofibularni ligament, ki je močnejši kot sprednji, izvira iz Volkmannovega tu-berkla tibije in se plosko narašča na posteriorni rob fibule. Sindezmoza omogoča prila-ganaje različni širini trohlee talusa, da lahko drsi skozi vilice zgornjega skočnega sklepa.

ANATOMIJA IN BIOMEHANIKA GLEŽNJAM. JezernikSlovenj Gradec

7


Slika1: (1 fibula in zunanji maleol, 2 sprednji tibiofibularni lig., 3 zgornji fascikel tibiofibularnega lig., 4 spodnji fascikel tibiofibularnega lig., 6 foramen za perforantno vejo pe-ronealne arterije, 7 skočnica, 8 sprednji talofibularni lig.)

Sindezmozo testiramo s testom stiskanja, pri katerem stopalo maksimalno flektiramo dorzalno in stisnemo skupaj distalno fibulo in tibijo. Test je pozitiven, če so po stisku bolečine v predelu sindezmoze nekoliko manjše.Deltoidni ligament poteka iz medialnega maleola na skočnico, petnico in čolniček, os naviculare. Sestavljen je iz globokega in povrhnjega sloja. Globoki del sestavljata sprednji in zadnji tibiotalarni ligament in se naraščata na medialno površino talusa. Povrhnji del sestavljata tibionavikularni in tibiokalkanearni ligament. Deltoidni liga-ment preprečuje lateralno migracijo talusa.

8

Slika2: (1 tibionavikularni lig., 2 tibiospring lig., 3 tibiokalkanearni lig., 4 globoki posteriorni tibiotalarni lig., 5 kalkaneonavikularni ligamentarni kompleks, 11 lateralni odrastek skočnice)

Slika 3: (1 tibionavikularni lig., 2 tibiospring lig., 3 tibiokalkanear-ni lig., 4 globoki posteriorni tibiotalarni lig., 5 kalkanearnonavi-kularni ligamentarni kompleks, 6 medialni odrastek skočnice, 7 sustentakulum skočnice, 8 medialni talokalkanealni lig., 9 tetiva tibialis posterior)

9


Lateralni ligamentarni kompleks zgornjega skočnega sklepa sestavljajo tri posamezne vezi: sprednji in zadnji talofibularni in kalkaneofibularni ligament.

Sprednji talofibularni ligament (ATFL) poteka iz anteriornega roba lateralnega maleola, v povprečju 10 mm proksimalno od vrška maleola na telo skočnice, takoj anteriorno od mesta, kjer se konča sklepna površina, facies articularis fibularis. Ligament je večinoma sestavljen iz dveh fasciklov, ki potekata skoraj vodoravno. Zgornji fascikel ligamenta je pri dorzalni fleksiji stopala ohlapen, spodnji pa napet. Pri plantarni fleksiji je zgornji fascikel napet in spodnji ohlapen. Glavna funkcija ligamenta je preprečevanje spre-dnje luksacije skočnice v vseh položajih stopala. Klinično je najpogosteje poškodovan ligament pri zvinih (3) in funkcijo testiramo s sprednjim predalčnim testom (anterior drawer test).

Slika 4: (1 zunanji maleol, 2 tibija, 3 zgornji fascikel sprednjega tibiofibularnega lig., 4 spodnji fascikel sprednjega tibiofibular-nega lig., 5 zgornji fascikel sprednjega talofibularnega lig., 6 spo-dnji fascikel sprednjega talofibularnega lig., 7 sklepna površina trohlee talusa, 8 vrat talusa, 9 glavica talusa, 10 kalkaneofibu-larni lig., 11 talokalkanearni interosalni lig., 12 cervikalni lig., 13 talonavikularni lig., 14 os naviculare - čolniček)

10

Kalkaneofibularni ligament poteka iz anteriornega roba zunanjega maleola, inferiorno od spodnjega traka ATFL in poteka pod kotom približno 45 stopinj poševno navzad na petnico. Ligament je dolg približno 20 mm in v preseku meri 6-7 mm. Skoraj v celoti ga pokrivata tetivni ovojnici peroneus longus in brevis. Kalkaneofibularni in ATFL testiramo z varus stres testom, pri katerem distalno golen fiksiramo z eno roko, z drugo držimo petnico in simuliramo varus v gležnju in inverzijo v stopalu (4). Bolj ko ob testu držimo stopalo v dorzalni fleksiji, bolj obremenjen je kal-kaneofibularni ligament.Mečnica je dolga cevasta kost in ima pri hoji funkcijo torzijske palice. Ob dorzalni fleksiji stopala se zunanji maleol rotira navzven ter pomakne lateralno in posteriorno (5). Na-daljno rotacijo in translacijo fibule preprečujejo ligamenti sindezmoze. Tudi ob plantar-ni fleksiji stopala je fibula pod tenzijo. To nam, ob zlomih gležnja, kažejo spiralni zlomi distalne fibule. Neposredno to ugotovimo intraoperativno, ko se ob strgani sindezmozi in anatomski repozicijo distalne fibule le ta subluksira anteriorno (5).

Literatura:1. Kobe V., Dekleva A., Lenart F. I., Širca A., Velepič M., Anatomija 1. del, Univerza v

Ljubljani, 19902. Golano P., Vega J., de Leeuw A. J., Malagelda F., Manzanares M. C., Gotzens V., van

Dijk C. N., Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg.Sports.Tru-matol. Arthrosc (2010) 18:557-69

3. Hermans J.J., Beumer A., de Jong T.A.W., Kleinrensink G-J. Anatomy of the distal ti-biofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J. Anat. (2010) 217:633-645

4. Van Heest T.J., Lafferty P.M. Current Concepts Review: Injuries to the Ankle Syn-desmosis. J. Bone Joint Surg. Am. 2014;96:603-13

5. Phitsitkul P., Ebinger T., Goetz J., Vasceenon T., Marsh J.J. Forceps reduction of the syndesmosis in rotational ankle fractures

11


Zlom gležnja je poleg zloma radiusa na tipičnem mestu drugi najpogostejši zlom. Zlome gležnja delimo glede na tri klasifikacije. Delitev po Pottu je najenostavnejša in upošteva število maleolov, ki so se pri poškodbi zlomili (uni-, bi., tri-maleolarni). Druga delitev je po Webru, ki je tudi del uradnega klasifikacijskega sistema AO. Zlome ločimo glede na višino zloma fibule v odnosu na sindezmozo (tip A – infrasindesmotični, tip B – transsindesmotični in tip C – suprasindesmotični zlom). Lauge-Hansen klasifikacija je bila razvita glede na mehanizem, ki je povzročil zlom gleženjskega sklepa. Ločimo štiri osnovne tipe ( SAD – supinacija-addukcija, SER – supinacija-zunanja rotacija, PAB – pronacija-abdukcija, PER – pronacija zunanja rotacija). [1]

Letna incidenca zlomov gležnja je 187 na 100.000 ljudi. Od tega je 15-20% bimaleolar-nih zlomov in 7-12% trimaleolarnih zlomov gležnja. [2] V Splošni bolnišnici Novo mesto smo v obdobju od leta 2013 do 9. meseca 2016 hospitalizirali skupno 180 pacientov z diagnozo bi- ali tri-maleolarni zlom. Hospitaliziranih z diagnozo bimaleolarnega zloma je bilo v tem obdobju 85 in 95 pacientov z diagnozo trimaleolarnega zloma.

Za diagnostiko zlomov gležnja je v prvi vrsti nujna RTG slikovna diagnostika ob dobri anamnezi in kliničnem statusu. Pri sprejemu pacienta v urgentni kirurški ambulanti se pri anamnezi predvsem osredotočimo na mehanizem poškodbe in čas od nastanka poškodbe. V kliničnem statusu se poslužimo inspekcije in palpacije predelov, ki so gle-de na mehanizem poškodbe lahko poškodovani. Pri pregledu testiramo tudi gibljivost in NC status spodnje okončine. Nujna je RTG slikovna diagnostika, ki je praktično vedno dovolj za postavitev ustrezne diagnoze in predoperativne priprave. V ospredju so tri projekcije gležnja (AP, mortise in stranska), v praksi se pri diagnostiki poslužujemo le mortise in stranske projekcije. V primeru kompleksnejših poškodb lahko uporabimo

BI- IN TRI-MALEOLARNI ZLOMI GLEŽNJA – DIAGNOSTIKA, TERAPIJA Z. Preveden, B. Lah Novo mesto

12

tudi CT preiskavo predvsem za namen predoperativne priprave in planiranja opera-tivne terapije. V urgentni kirurški ambulanti ne smemo spregledati dislokacije talusa ob zlomu gležnja. Repozicija dislociranega zloma je nujna in takojšnja že v urgentni ambulanti z namenom preprečevanja poškodb mehkih tkiv.

V primeru bi- in tri-maleolarnih zlomov se praktično vedno zaradi nestabilnosti odlo-čimo za operativno terapijo. Osnova za zdravljenje zlomov gležnja so AO smernice. Zdravljenje večine primerov hospitaliziranih v SB Novo mesto je potekalo po tehniki ORIF.

White T O, Mackenzie S P, Gray A J. McRae‘s ORTHOPAEDIC TRAUMA and Emergency Frac-ture Management third edition. New York: Elsevier; 2016. UpToDate: Overview of ankle fractures in adults. Prebrano 15.10.2016 na URL: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-ankle-fractures-in-adults

13


Ključne besede: zlomi, gleženj, tibio-fibularna sindezmoza, sindezmotični vijakKey words: fractures, ankle, tibio-fibular syndesmosis, syndesmotic screw

IZVLEČEKIzhodišča: Zaradi pridružene poškodbe tibio-fibularne sindezmoze moramo pri ope-rativnem zdravljenju zlomov gležnja po učvrstitvi odlomkov pogosto učvrstiti tudi sin-dezmozo. Ni enotnega mnenja, v katerih primerih je sindezmotični vijak potreben in v katerih ne. Priporočila so slabo podkrepljena z dokazi ali pa se razlikujejo od kliničnih izkušenj. V prispevku avtorja primerjata teoretična priporočila za uporabo sindezmotič-nega vijaka pri osteosintezi zlomov gležnja s praktičnimi izkušnjami.Metode: V retrospektivni študiji operativno zdravljenih zlomov gležnja s pridruženo poškodbo tibio-fibularne sindezmoze sta avtorja primerjala delež zlomov, ki je ustrezal teoretičnim priporočilom za uporabo sindezmotičnega vijaka, z deležem, ki priporoči-lom ni ustrezal; razliko sta označila kot delež neskladja (primeri, ko je bil sindezmotični vijak uporabljen »po nepotrebnem«).

SINDEZMOTIČNI VIJAK PRI UČVRSTITVI ZLOMOV GLEŽNJA – RAZKORAK MED TEORIJO IN PRAKSO

SYNDESMOTIC SCREW IN ANKLE FRACTURES TREATMENT – BETWEEN THEORY AND DAILY PRACTICEA Fabjan, M. AndoljšekJesenice

14

Rezultati: V letih od 2003 do 2008 so sindezmotični vijak uporabili pri 116 zlomih gle-žnja; v študijo je bilo vključenih 98 zlomov s popolno dokumentacijo. Sindezmotični vijak so glede na teoretična priporočila »po nepotrebnem« uporabili v 37,8% primerov. Neskladje je bilo manjše pri unimaleolarnih zlomih (24%), pričakovano večje pri bima-leolarnih in trimaleolarnih zlomih (45,5% in 40%).Zaključki: V klinični praksi se pogosteje odločimo za uporabo sindezmotičnega vijaka, kot bi to pričakovali na podlagi teoretičnih priporočil; slednja so po mnenju avtorjev prispevka preohlapna, ker ne upoštevajo kompleksnih tridimenzionalnih značilnosti tibio-fibularne sindezmoze. Intraoperativno preverjanje stabilnosti sindezmoze po učrstitvi odlomkov ostaja ključni argument za uporabo sindezmotičnega vijaka.

Korespondenca/ Correspondence:Aleš Fabjan, dr. med., specialist splošne [email protected]

ABSTRACTBackground: Syndesmotic screw must often be inserted after stable fixation of the ankle fracture. The topic is highly controversial; it is not clear when the insertion of syndesmotic screw is obligatory. Recommendations in the literature diverge from cli-nical experiences. In this paper autors have compared theoretical background for syn-desmotic fixation with practical experiences.Methods: In retrospective study of operatevely treated ankle fractures with syn-desmotic injury the ratio of those treated with to those treated without syndesmotic screw were compared. Considering theoretical backgrounds the ratio of divergence was expressed, which indicates «unnecessarely inserted« syndesmotic screw(s).Results: Hundred-sixteen surgically treated ankle fractures were reviewed; 98 with complete documentation were included in the study. Considering theoretical bac-kgrounds 37,8% syndesmotic screws were inserted unnecessarely. Smaller divergence was found in unimalleolar fractures (24%), whereas the divergence increases to 45,5 % in bimalleolar and 40% in trimalleolar fractures.Conclusions: In practice tibio-fibular syndesmosis is stabilized more frequently than it is theoretically recommended. Authors consider theoretical recommendations for syndesmotic screw placement insufficient, as they disregard complex biomecanics of

15


the syndesmosis. Intraoperative testing of the syndesmotic stability remains the key argument whether to insert syndesmotic screw or not.

UVOD

Poškodbe gležnja spadajo med najpogostejše poškodbe gibal pri aktivni populaciji ljudi med 20. in 65. letom starosti. Incidenca zlomov gležnja je v Evropi približno 100 na 100.000 prebivalcev letno (1-3). Do 13% zlomov gležnja ima pridruženo poškod-bo tibio-fibularne sindezmoze; med operiranimi zlomi je takih zlomov kar 20% (4-6). Jasnih smernic za optimalno zdravljenje zlomov gležnja s pridruženo poškodbo tibio-fibularne sindezmoze ni (7).

Namen prispevka je primerjati praktične izkušnje s priporočili o načinu zdravljenja zlo-mov gležnja s pridruženo poškodbo sindezmoze in s tem postavitev jasnejših pripo-ročil o uporabi sindezmotičnega vijaka, kar bi lahko izboljšalo dolgoročne rezultate in kvaliteto življenja aktivnih poškodovancev z zlomom gležnja.

Anatomija in biomehanikaDistalni sklep med golenico (tibijo) in mečnico (fibulo) imenujemo tibio-fibularna sin-dezmoza. Tvorijo jo konkavna lateralna površina distalne tibije in konveksna medialna površina distalne fibule. Kosti v pravilnem položaju na zunanji strani gležnja zadržujejo trije ligamenti: sprednji spodnji (antero-inferiorni) tibiofibularni ligament (AITFL), ki po-vezuje anterolateralni tuberkel tibije (Chaput) z anteriornim tuberklom distalne fibule; interosalni ligament (IOL), ki ga oblikuje spodnji oz. distalni rob interosalne membrane; in zadnji spodnji (postero-inferiorni) tibiofibularni ligament (PITFL), ki povezuje posteri-orni (Volkmannov oz. Earlov) tuberkel tibije z posteriornim delom zunanjega maleola. Na medialni strani gleženj stabilizira deltoidni ligament (8-10).

Anatomske značilnosti tibio-fibularne sindezmoze so pomembne za gibljivost v zgornjem skočnem sklepu. Zaradi anatomske oblike oboda skočnice se od maksimalne plantarne do maksimalne dorzalne fleksije gleženjske vilice (angl.: mortise) razširijo za 1,5mm; vzrok temu je širši sprednji rob oboda skočnice. Na napetost ligamentov vpliva tudi rotacija skočnice zaradi različno potekajočih osi zgornjega in spodnjega skočnega sklepa. (8,11)

16

Mehanizem poškodbePoškodba tibio-fibularne sindezmoze je najpogosteje posledica zunanje rotacije sto-pala ob forsirani dorzifleksiji in aksialni obremenitvi; pri tem se skočnica rotira navzven in ustvari pritisk na fibulo. Prva struktura, ki se poškoduje, je deltoidni ligament (ali se izpuli notranji maleol); v nadaljevanju se poškoduje AITFL, nato PITFL in IOL; prav na koncu se zlomi fibula, običajno nad nivojem sindezmoze, in subluksira skočnica. Veči-na poškodb sindezmoze se dogodi pri teku in doskokih (8,11). Opisani so tudi drugi mehanizmi poškodbe sindezmoze, vendar so redkejši.

DiagnostikaPri kliničnem pregledu poškodbo tibio-fibularne sindezmoze nakazuje oteklina in pal-patorna bolečnost v predelu AITFL (13) ter zmanjšan obseg aktivne in pasivne dorzifle-ksije stopala (14). Dodatni klinični testi, ki so našteti v Razpr. 1, pomagajo pri diagnostiki, vendar noben od njih nima visoke pozitivne napovedne vrednosti (15,16).

Osnovna radiološka diagnostika obsega rentgenske posnetke gležnja in celotne goleni v antero-posteriorni (AP) in stranski projekciji ter AP posnetek gležnja z 20 stopinjsko notranjo rotacijo stopala (t.i. »mortise view«).Stresni rentgenski posnetki se v klinični praksi redko uporabljajo; računalniška tomo-grafija je bolj občutljiva; slikanje z magnetno resonanco se uveljavlja v zadnjem obdob-ju; artroskopija zgornjega skočnega sklepa pa je redko potrebna.

Priporočen način zdravljenjaZlom gležnja s pridruženo poškodbo tibio-fibularne sindezmoze je nestabilen, zato je pri taki poškodbi praviloma potrebno operativno zdravljenje. Doseči želimo anatomsko uravnavo in stabilno učvrstitev. Za stabilizacijo tibio-fibularne sindezmoze uporabimo pozicijski, sindezmotični vijak, s katerim po učvrstitvi kostnih fragmentov fibulo zadržimo v anatomskem položaju. Mnenja o uporabi sindezmotičnega vijaka v literaturi niso eno-tna. V preglednem članku iz leta 2008 priporočajo uporabo sindezmotičnega vijaka pri:- zlomu fibule 3cm nad zgornjim skočnim sklepom in rupturi deltoidnega ligamenta - zlomu fibule 15cm nad zgornjim skočnim sklepom, kadar učvrstimo zlom notranje-

ga maleola.Pri vseh ostalih zlomih gležnja s pridruženo poškodbi ligamentov, naj bi čvrsta osteos-inteza ustrezno stabilizirala tudi tibio-fibularno sindezmozo. (7,17,18)

17


V prispevku primerjava praktične izkušnje uporabe sindezmotičnega vijaka pri učvrsti-tvi zlomov gležnja s pridruženo poškodbo sindezmoze z navedenimi teoretičnimi pri-poročili.

METODE

Iz operativnih protokolov SB Jesenice za obdobje od 1.1.2003 do 31.12.2008 sva retrospektivno zbrala vse operativno oskrbljene zlome gležnja in izmed njih izbrala zlome, pri katerih so poškodovano sindezmozo učvrstili s sindezmotičim vijakom. Za primerjavo s teoretičnimi priporočili sva izbrala samo tiste zlome, pri katerih sva lah-ko določila vse parametre, ki jih vključujejo teoretična priporočila (7,17,18). Zaradi po-manjkljive, največkrat je bila to rentgenska dokumentacija, sva iz analize izločila osem-najst zlomov (od 2003 do 2005 nismo arhivirali vseh rentgenskih posnetkov, večinoma je pomankljiva dokumentacija tujcev, ki so posnetke ob koncu zdravljenja odnesli s seboj; od leta 2006 uporabljamo elektronsko arhiviranje rentgenogramov, zato je po-mankljivih dokumentacij manj). V šestih primerih je bila zaradi neustrezne uravnave, ponovnega premika ali nepravilne lege sindezmotičnega vijaka potrebna ponovna operacija. Te primere sva v raziskavo vključila na podlagi podatkov ponovnega posega.

Na klasičnih rentgenogramih gležnja (antero-posteriorna, stranska slika) sva dolo-čila tip zloma (unimaleolarni, bimaleolarni, trimaleolarni ). Višino zloma na fibuli sva izmerila v cm nad horizontalo zgornjega skočnega sklepa; pri poševnih, spiralnih in večkosovnih zlomih sva višino zloma določila glede na najnižjo točko zloma. Problem pri oceni višine zloma fibule sta predstavljala oblika zloma in različna povečava rent-genskih posnetkov. Dvomljive primere meritev sva iz raziskave izločila, oz. jih uvrstila med primere, ki ne ustrezajo teoretičnim priporočilom.

REZULTATI

V izbranem obdobju smo operativno oskrbeli 592 zlomov gležnja; pri 116 zlomih (22,2%) se je operater zaradi pridružene poškodbe sindezmoze odločil za stabilizacijo s sindezmotičnim vijakom (Razpr. 2).

18

Od 98 zlomov gležnja s pridruženo poškodbo sindezmoze, ki so bili vključeni v študijo, je bil sindezmotični vijak uporabljen v skladu s priporočili v 61-tih primerih (62,2%), v 37 primerih (37,8%) je bil sindezmotični vijak uporabljen v nasprotju s teoretičnimi priporočili. Natančnejša analiza po tipu zloma gležnja je pokazala, da so se teoretičnim priporočilom najbolj približali pri unimaleolarnih zlomih (skladno s priporočili 6 od 9 zlomov; 24%); večje razlike so bile pri bimaleolarnih in trimaleolarnih zlomih (delež razhajanja 45,5% oz. 40%). (Razpr. 3)

Primerov, pri katerih bi bil suprasindezmotični vijak potreben, pa ni bil uporabljen, z uporabljeno metodologijo ni bilo mogoče zajeti.

RAZPRAVLJANJE

Zdravljenje zlomov gležnja s pridruženo poškodbo tibio-fibularne sindezmoze ostaja velik izziv. Raziskave so pokazale, da je za dober funkcionalni uspeh zdravljenja zlomov gležnja potrebna anatomska uravnava – predvsem uravnava zloma fibule (18,19). Vsak najmanjši lateralni pomik skočnice ima za posledico večjo verjetnost razvoja sekun-darne artroze gležnja, saj milimeter premika skočnice zmanjša tibio-talarno sklepno površino za 42% (20,21).

Ko med operativnim posegom dosežemo anatomsko uravnavo in učvrstimo kostne fragmente, se v primeru pridružene poškodbe sindezmoze odločamo o uporabi sin-dezmotičnega (pozicijskega vijaka); z njim zadržimo pravilen položaj sklepnih vilic, ki jih oblikujeta tibija in fibula, in s tem preprečimo pomik skočnice lateralno. V katerih primerih pa je sindezmotični vijak zares potreben, še ni povsem jasno. Teoretična pri-poročila so sicer nakazana (7,17,18), vendar dosedanje raziskave kažejo, da v 15-60% primerih sindezmotični vijak ni bil potreben (18,22,23).

V tej študiji sva zbrana teoretična priporočila primerjala s praktičnimi izkušnjami. Ugo-tovila sva, da smo glede na teoretična priporočila v 37;8% primerov sindezmotični vijak uporabili »po nepotrebnem«. Ugotovljeni delež neskladja s teoretičnimi priporočili pred-stavlja primere, pri katerih bi bila učvrstitev zloma gležnja s pridruženo poškodbo tibio-fibularne sindezmoze ustrezna tudi brez pozicijskega, sindezmotičnega vijaka. Ostaja pa vprašanje, ali v katerem primeru sindezmotičnega vijaka nismo uvedli, pa bi ga morali.

19


Pričakovano sva ugotovila, da je delež neskladja med teoretičnimi priporočili in našimi praktičnimi izkušnjami večji pri učvrstitvah bimaleolarnih in trimaleolarnih zlomov. Ra-zlogov je več, najpomembnejši so:- Priporočila se omejujejo le na frontalno ravnino telesa oziroma ravnino, ki ustreza

antero-posteriorni projekciji rentgenskega posnetka gležnja. Zaradi anatomskih in biomehanskih lastnosti predvsem bimaleolarnih in trimaleolarnih zlomov bi morali upoštevati tudi ostale ravnine.

- Pri učvrstitvi bimaleolarnih zlomov učvrstitev notranjega maleola pomembno spre-meni potrebo po uvedbi sindezmotičnega vijaka. Ob tem ostaja vprašanje, kako na stabilnost vpliva učvrstitev posteriornega (Volkmanovega, Earlovega) tuberkla tibije pri trimaleolarnih zlomih.

- Intraoperativno testiranje stabilnosti sindezmoze je pomemben dejavnik, ki vpliva na načrt zdravljenja. S Cottonovim testom med operativnim posegom testiramo čvrs-tost tibio-fibularne sindezmoze; z inštrumentom ustvarimo distrakcijsko silo med tibijo in fibulo, položaj oziroma morebitno nestabilnost spremljamo v živo in pod rentgenskim ojačevalcem. Pravilno in dosledno izvajanje testa bi lahko pomembno vplivalo k pravilni odločitvi glede uvedbe sindezmotičnega vijaka.

- Subjektivno odločanje kirurgov o uporabi sindezmotičnega vijaka.

Naše klinične izkušnje kažejo, da je učvrstitev tibio-fibularne sindezmoze s sindezmo-tičnim vijakom potrebna pogosteje kot to previdevajo teoretična priporočila. Ni doka-zov, da smo sindezmotični vijak upravičeno uvedli v vseh primerih, meniva pa, da je bil določen delež »nepotrebnih sindezmotičnih vijakov« klinično upravičen. Tako mnenje podpirajo tudi rezultatu klinične raziskave na nekaj manjšem številu poškodovancev (n=38), v kateri so avtorji dokazali objektivno nestabilnost sindezmoze v 33% zlomov gležnja v višini tibio-fibularne sindezmoze (44-B po AO klasifikaciji) (24).

Na podlagi obeh študij ugotavljava, da poškodba tibio-fibularne sindezmoze zahteva bolj poglobljen razmislek o načinu zdravljenja, kot ga vsebujejo teoretična priporočila. Prepričana sva, da pravilno in dosledno intraoperativno testiranje ostaja glavni argu-ment, ki odloča o uporabi oz. neuporabi sindezmotičnega vijaka.

Temelj nadaljnjih raziskav bi moral biti funkcionalni rezultat zdravljenja, ki bi ga pri-merjali z načinom zdravljenja in vrsto poškodbe. Zato je potrebno vsako zlomu gle-žnja pridruženo poškodbo tibio-fibularne sindezmoze natančno opredeliti. Pri oceni

20

funkcionalnega rezultata pa bo potrebno upoštevati tudi način uvajanja pozicijskega vijaka. V literaturi še niso povsem poenotena stališča glede položaja vijaka, njegove smeri, števila vijakov in zajemajočih korteksov, položaja stopala ob uvajanju ter tudi vrste materiala in časa odstranitve

Tudi zapleti po stabilizaciji tibio-fibularne sindezmoze niso redki. Največkrat gre za ro-tacijske napake fibule, zaradi katerih nekateri avtorji priporočajo CT kontrolo po vsa-kem uvajanju pozicijskega vijaka.

ZAKLJUČEK

Pridružena poškodba tibio-fibularne sindezmoze pomembno vpliva na odločitev o na-činu zdravljenja zloma gležnja. S pravilno uporabo pozicijskega, sindezmotičnega vija-ka lahko sindezmozo zadržimo v ustreznem položaju. Ni povsem jasnih navodil, kdaj je sindezmotični vijak res potreben. Teoretična priporočila so v literaturi nakazana, vendar niso podkrepljena z dokazi. Delež neskladja med teoretičnimi priporočili in praktičnimi izkušnjami je visok. Pomembno neskladje ugotavljamo tudi v naši raziskavi.

Dokler ni zanesljivih priporočil, naj bo intraoperativno testiranje stabilnosti sindezmoze glavno vodilo za uporabo oz. neuporabo sindezmotičnega vijaka.

Literatura1. van Staa TP, Dennison EM, Leufkens HG, Cooper C. Epidemiology of fractures in

England and Wales. Bone 2001; 29: 517-22.2. Lindstjö U. Operative treatment of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1981; 189

(Suppl):1-131.3. Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures: an increasing pro-

blem? Acta Orthop Scand 1998; 69: 43-7.4. Kennedy JG, Johnson SM, Collins SL, et al. An evaluation of the Weber classification

of ankle fractures. Injury 1998; 29: 577-80.5. Pettrone FA, Gail M, Pee D, Fitzpatrick T, Van Herpe LB. Quantitative criteria for pre-

diction of the results after displaced fracture of the ankle. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 667-77.

21


6. Fallat L, Grimm DJ, Saracco JA. Sprained ankle syndrome: prevalence and analysis of 639 acute injuries. J Foot Ankle Surg 1998; 37: 280-5.

7. Dattani R, Patnaik S, Kantak A, Sirkanth B, Selvan TP. Injuries to the tibiofibular syn-desmosis. J Bone Joint Surg 2008; 90B: 405-10.

8. Norkus SA, Floyd RT. The anatomy and mechanisms of syndesmotic ankle sprains. J Athl Train 2001; 36: 68-73.

9. Pankovich AM, Shivaram MS. Anatomical basis of variability in injuries of the medial malleolus and the deltoid ligament. Acta Orthop Scand 1979; 50: 225-236.

10. Tornetta P. Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation. J Bone Joint Surg 2000; 82A: 843-8.

11. Katznelson, Lin E, Militiano J. Ruptures of the ligaments about the tibio-fibular syn-desmosis. Injury 1983; 15: 170-2.

12. Tureo VJ. Injuries to the ankle and foot in athletics. Orthop Clin North Am 1977; 8: 669-82.

13. Taylor DC, Engelhardt DL. Bassen FH III. Syndesmosis sprains of the ankle: the influ-ence of heterotopic ossification. Am J Sports Med 1992; 20: 146-50.

14. Ward DW. Syndesmotic ankle sprain in a recreational hockey player. J Manipulative Physiol Ther 1994; 17: 385-94.

15. Beumer A, Swierstra BA, Mulder PG. Clinical diagnosis of syndesmotic ankle insta-bility: evaluation of stress tests behind the curtains. Acta Orthop Seand 2002; 73: 667-9.

16. Alonso A, Khoury L, Adams R. Clinical tests for ankle syndesmosis injury: reliability and prediction of return to function. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 27: 276-84.

17. Boden SD, Labropoulus PA, McCowin P, Lestini WF, Hurwitz SR: Mechanical consi-deration for the syndesmosys screw: A cadaver study. J Bone Joint Surg 1989; 71A: 1548-55.

18. Chissel HR, Jones J: The influence of the diastasis screw on the outcome of Weber type-C ankle fractures. J Bone Joint Surg 1995; 77B: 435-8.

19. Leeds HC, Ehrlich MG. Instabilityof the distal tibiofibular syndesmosis after bimalle-olar and trimalleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 490-503.

20. Ramsey PL, Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift. J Bone Joint Surg 1976: 58A: 356-7.

21. Zwipp H, Rammelt S .Frakturen und Luxationen. In: Wirth CJ (Hrsg) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Fuß. Thieme, Stuttgart New York 2002 S 531–618.

22

22. Harper MC, Keller TS. A radiographic evaluation of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle 1989; 10: 156-60.

23. Beumer A, van Hemert WL, Niesing R, et al. Radiographic measurement of the distal tibiofibular syndesmosis has limited use. Clin Orthop 2004; 423: 227-34.

24. Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD, Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative diagnosis of syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures. J Orthop Tra-uma 2005; 19: 604-9.

Razpredelnica 1: Klinični testi za poškodbo tibio-fibularne sindezmoze.Table 1: Clinical tests for syndesmotic injury

Test OpisDescription

Cotton test Translacija skočnice od medialne proti lateralni strani primerjalno z zdravo stranjo.Excessive translation of the talus from the medial to the lateral side compared to contralateral uninjured side.

Test zunanje rotacije

External rotation test

Zunanja rotacija stopala s položajem kolena v 900 fleksiji in gležnjem v nevtralnem položaju povzroči bolečino v področju tibio-fibularne sindezmozeExternal rotation stress with the knee in 900 flexion and ankle in neutral position causes pain at the anterior and posterior syndesmotic ligament

Test stiska goleni

Squeeze test

Bolečina v področju tibio-fibularne sindezmoze ob stisku fibule ob tibijo v sredini mečPain in the area of the syndesmosis when the fibula is squizeed towards the tibia halfway up to the calf

Test translacije fibule Bolečina v področju tibio-fibularne sindezmoze ob anteroposteriorni translaciji fibuleAntero-posterior translation of the fibula causes pain at the level of the syndesmosis

23


Razpredelnica 2: Operativno zdravljeni zlomi gležnja (SB Jesenice, 2003-2008)Table 2: Surgically treated ankle fractures (General Hospital Jesenice, 2003-2008)

Leto

Year

Operativno oskrbljeni zlomi gležnja.

Operatively treated ankle fractures.

Zlomi s sindezmotičnim vijakom

Fractures with sindesmotic screw

AO/Weber tip 44-B

AO/Weber type 44-B

AO/Weber tip 44-C

AO/Weber type 44-C

2003 100 18 4 142004 97 23 5 182005 117 20 3 172006 101 21 3 182007 96 24 7 172008 81 10 4 6Skupaj/ all 592 116 26 90

Razpredelnica 3: Absolutne vrednosti in deleži zlomov učvrščenih glede na teoretič-na priporočila.Table 3: Absolute values and the proportions of fractures managed according to the theoretical background.

N

N

Primeri, ki ustrezajo teoretičnim priporočilom

Cases in accordance with theoretical background

Primeri, ki ne ustrezajo teoretičnim priporočilom

Cases contrary to theoretical background

Primeri, ki ne ustrezajo teoretičnim priporočilom (%)

Cases contrary to theoretical background (%)

Unimaleolarni zlomi Unimalleolar fractures 25 19 6 24,0%Bimaleolarni zlomi Bimalleolar fractures 33 18 15 45,5%Trimaleolarni zlomi Trimalleolar fractures 40 24 16 40,0%Skupaj All 98 61 37 37,8%

24

Slika 1: Zlom gležnja (44-C2.3) oskrbljen s sindezmotičnim vijakomFigure 1: Ankle fracture (44-C2.3) treated with syndesmotic screw .

25


Zlomi gležnja pri otrocih in mladostnikih, ali bolje rečeno epifiziolize distalne golenice in mečnice, so redke poškodbe. Zdravljenje je podobno kot pri odraslih, izhod zdravlje-nja pa je v prvi vrsti odvisen od vrste oz. tipa epifiziolize.

ZLOMI GLEŽNJA PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH

INJURIES OF THE ANKLE EPIPHYSESM. Andoljšek, P. RuparJesenice

Sl. 1. Epifizne poškodbe distalne golenice (razdelitev po Salter- Harris-u; opis v besedilu)

26

Salter in Harris sta poškodbe v predelu rastnih hrustancev razdelila v pet tipov (sl. 1).

Tip 1: Zlom poteka vzdolž rastnega hrustanca med hipertrofično plastjo in osifikacijsko cono. Rastni hrustanec ostane na epifizi, rast praviloma ni prizadeta, osifikacijska jedra niso poškodovana. Redka poškodba.Če ni premika, poškodbo zdravimo v dokolenskem nehodilnem mavcu 4 tedne ali pa po treh tednih nehodilni mavec zamenjamo s hodilnim za dodatne tri tedne. Zaprta uravnava poškodb s premikom je praviloma uspešna; v tem primeru v prvih treh te-dnih poškodovanec dobi nadkolenski mavec.

Tip 2: Zlom poteka deloma ob rastnem hrustancu, deloma v metafizi, del rastnega hrustanca ni prizadet. Mehka tkiva epifize niso prizadeta, kasnejša rast ni prizadeta. Nastane zaradi zunanje rotacije ali abdukcije. Najpogostejša poškodba.- Zunanje- rotacijska poškodba - metafizni fragment zadaj: Če ni premika, zdravimo

konzervativno z dokolenskim mavčnim škornjem 3-4 tedne. Premik zahteva nad-kolenski mavec za 2 tedna in dokolenski škorenj še za 4 tedne. Po močni dislokaciji se rast pogosto konča, deformacije pa so redke, ker gre za poškodbe tik pred zak-ljučkom rasti.

- Abdukcijska poškodba - metafizni fragment lateralno, zlomom mečnice: Repozicija, dokolenski mavčev škorenj 6 tednov.

Tip 3: Sklepni zlom epifize, ki poteka od sklepne površine v rastni hrustanec; del hru-stanca ostane na epifiznem fragmentu, metafiza ni poškodovana. Nastane zaradi ad-dukcije ali zunanje rotacije.- Addukcijska poškodba: pri premiku je vedno poškodovana tudi mečnica. Če ni pre-

mika fragmenta, zdravimo z dokolenskim mavčnim škornjem 6 tednov. Natančna uravnava zloma s premikom je velikokrat težavna (interpozicija mehkih tkiv?). Veči-no teh poškodb zdravimo operativno (prečni vijak v epifizi) z dodatno imobilizaci-jo nekaj tednov. Vijak odstranimo po 3-4 mesecih. Prezgodnje zapiranje rastnega hrustanca je redkost, kljub temu poškodovance spremljamo do konca rasti.

- Zunanje- rotacijska poškodba - izpuljenje antero-lateralnega dela epifize (ekviva-lent Tillaux zloma pri odraslih). Če ni premika, zdravimo z mavcem 4 tedne. Vsak premik zahteva operativno učvrstitev z vijakom (sklepni zlom).

27


Tip 4: zlom v eni ravnini poteka od sklepne površine preko epifize, rastnega hrustanca in metafize. Addukcijska poškodba (ekvivalent navpičnega zloma notranjega gležnja pri odraslih). Vsak premik ima za posledico kostno preraščanje med epifizo in metafizo s posledično deformacijo, zato tovrsten poškodbe praviloma zdravimo operativno.

Tip 5: zmečkanina rastnega hrustanca; prezgodnji zaključek rasti neizogiben, najpogo-stejša varus deformacija. Zdravljenje s ponavljajočimi se open-wedge osteotomijami.

V Salter-Harrisov klasifikaciji niso zajeti t.i. »triplane« zlomi gležnja pri mladostnikih. Pri teh zlomih imamo v epifizi lomno ploskev v sagitalni ravnini, v predelu rastnega hrustanca v horizontalni, v metafizi pa v frontalni ravnini. Lego lomnih ploskev in šte-vilo fragmentov (od dva do štiri) določa obseg zaraslosti rastnega hrustanca v času poškodovanja, zato je vsak zlom skoraj unikaten (sl. 3-5).

Sl. 2. Tip 3 - zunanje-rotacijska poškodba (Tillaux).

28

Pred odločitvijo o vrsti in načinu zdravljenja »triplane« zlomov natančno lego lomnih ploskev, obliko fragmentov in premike med njimi danes določimo s CT preiskavo (sl. 6).Zlome brez premika, zlome s premikom manjšim od 2mm in izvensklepne zlome lah-ko zdravimo konzervativno (mavec 6-8 tednov). Zlome s premikom skušamo uravnati zaprto. Če nam to uspe, jih učvrstimo s perkutano zavrtanimi vijaki. Če ne uspemo, je

Sl. 3. »Triplane« zlom (dva fragmenta). Sl. 4. »Triplane« zlom (trije fragmenti).

Sl. 5. »Triplane« zlom (štirje fragmenti). Sl. 6. »Triplane« zlom (CT).

29


nujna odprta repozicija, kateri sledi notranja učvrstitev z vijaki. Uspešna uravnava in učvrstitev dovoljujeta zgodnjo funkcionalno rehabilitacijo. Zaradi možnih trajnih posledic zdravljenje zlomov gležnja, tako klasičnih epifizioliz kit »triplane« zlomov, vsekakor sodi v roke izkušenega kirurga.

Priporočena literatura• Schneidmueller D et al. Ubergangsfraktur. Unfallchirurg 2016; 119: 517-26. • Parrino A, Lee MC. Ankle fractures in children. Current Orthop Practice 2013; 24:

617-24.• Blackburn EW e tal. Ankle fractures in children. Current concepts review. JBJS 2012:

94A: 1234-44.• Schnetzler KA, Hoernschemeyer D. The pediatric triplane ankle fractures. J Am

Acad Orthop Surg 2007; 15: 738-47.• Herman MJ, MacEwen GD. Physeal fractures of the distal tibia and fibula. Current

Orthop 2003; 17: 56-62.• Kay RM, Matthys. Pediatric ankle fractures: Evaluation and treatment. J Am Acad

Orthop Surg 2001; 9: 268-78.

30

UVODZlom gležnja je ena izmed najpogostejših poškodb spodnjega uda, še posebej pri sta-rejših ženskah in mlajših moških. Poškodbe so lahko zdravljene operativno ali konzerva-tivno. Temu sledi faza imobilizacije, da se preprečijo komplikacije, kot je malunion. Zaradi zloma in posledične imobilizacije imajo pacienti naslednje simptome: bolečina, okore-lost, šibkost in otekanje gležnja in zmanjšano zmožnost za sodelovanje v aktivnostih. Rehabilitacija zlomljenih gležnjev se lahko začne kmalu po oskrbi zloma s strani trav-matologa (bodisi operativno bodisi konzervativno) z uporabo različnih tipov imobiliza-cije, ki dovoljujejo zgodnje obremenjevanje ali izvajanje vaj. Po fazi imobilizacije pa se prične z uporabo manualnih terapij in fizikalnih metod.Z rehabilitacijo pacientov po poškodbi gležnja želimo ponovno vzpostaviti stanje, kot je bilo pred poškodbo. Doseči skušamo normalno in nebolečo gibljivost, moč, spret-nost in koordinacijo ter preprečiti sekundarne zaplete.

Iskalne besede: rehabilitacija, zlom gležnja, smernice, zdravilišče

REHABILITACIJA PO ZLOMU GLEŽNJA

Prelom kosti ogrozi kost v vlogi podpornega tkiva. Zdravljenje zlomov in stanj po operativnih posegih spremlja daljša neaktivnost. Posledica je zmanjšana gibljivost operiranega sklepa ali sklepa v bližini preloma kosti. Posledično je prizadet celoten poškodovani spodnji ud. Do medicinske rehabilitacije po zlomu gležnja oz. kirurškem

REHABILITACIJA PO ZLOMU GLEŽNJA – JE REHABILITACIJA V ZDRAVILIŠČU NUJA ALI POTREBA?T. Rauter Pungartnik, K. PivecŠmarješke Toplice

31


zdravljenju so upravičeni vsi poškodovanci. Pri tem je obravnava prilagojena posame-znikom, njihovim sposobnostim, vrsti poškodbe in vrsti operacije.Najpomembnejši člen rehabilitacijskega tima je travmatolog, ker pozna velikost po-škodbe, stabilnost učvrstitve zloma, kvaliteto kosti in pridruženih mehkih delov.

Osnove rehabilitacijskega protokola po stabilizaciji zloma gležnja:Za načrtovanje rehabilitacije je nujno sodelovanje fiziatra s kirurgom, ki je bolnika predhodno zdravil in operiral. Zelo pomembna so naslednja dejstva:- čas trajanja imobilizacije- napotki o načinih razgibavanja (samo pasivno, pasivno in asistirano aktivno, pasivno

in aktivno); ali so kakšne omejitve in v kakšni meri- ali se načrtuje morebitni ponovni operativni poseg (kdaj?);- stopnja obremenitve spodnjega uda;- ali se lahko in s katerim izmed postopkov se lahko ogrozi postopek celjenja in tvorbe

kostnega kalusa;- pričetek z razgibavanjem sosednjih sklepov (kdaj?)- predispozicije za nastanek kroničnega regionalnega bolečinskega sindroma- upoštevati je treba predpoškodbeno stanje spodnjega uda in bolnika v procesu re-

habilitacije, saj lahko kljub dobro zastavljeni in izvedeni rehabilitaciji ne dosežemo dobre funkcije, kar vodi v trajno nesposobnost ali invalidnost.

Metode dela

Klinični pregledOb prihodu k fiziatru se bolnika pregleda, klinično testira, preuči se medicinska do-kumentacija. Klinično testiranje obsega: meritve obsega uda, meritve obsega gibov v posameznih ravninah in smereh ter meritve mišične moči. Vse meritve se izvajajo obojestransko, primerjalno z zdravo stranjo.V takem obsegu se testiranje izvede vsaj pred začetkom in ob zaključku rehabilitacije, praviloma še vmes, in sicer po prvih sedmih dneh izvajanja terapevtskih postopkov.

Plan rehabilitacijeFiziater določi cilje rehabilitacije in glede na to naredi tedenski rehabilitacijski program. Le-ta je natančno začrtan po dnevih in urah. Predvidene terapije in aktivnosti se nato prilagajajo pacientu in njegovemu kliničnemu stanju ter zmožnostim.

32

Pozorni moramo biti na pacientov osteosintetski material in na kontraindikacije, ki so povezane s pacientovim splošnim stanjem (pace-maker, težja srčno-žilna obolenja, stanje po kemoterapiji, radioterapiji).

Osnovni cilji uspešnega zdravljenja po poškodbah spodnjih okončin so:- vzpostavitev optimalne gibljivosti in pravilnega fiziološkega položaja poškodovane-

ga sklepa,- izboljšanje propriocepcije,- aktivacija oz. vzpostavitev normalne funkcije vseh mišično-tetivnih enot,- fiziološka hoja s polnim obremenjevanjem okončine,- stopnjevanje rehabilitacijskih programov, ki temeljijo na fiziologiji celjenja in regene-

racije skeleta ter mehkih tkiv.

Principi (faze) rehabilitacije:Glede na vrsto in težavnost poškodbe je treba pravilno načrtovati rehabilitacijski po-stopek in njegove cilje. Načeloma poteka v štirih fazah in temelji na povprečnem času celjenja prizadetega skeleta in mehkih struktur, kar pomeni:

1. faza (0–6 tednov);Cilji: - zaščita poškodovanega gležnja, - razgibavanje sosednjih sklepov in mišic - zmanjšanje vnetja, bolečine, spazma- zgodnja mobilizacija brez bolečin (minimalna obremenitev)

2. faza (6 tednov–3 mesece) – ponavadi v zdraviliščuCilji: - povečanje gibljivosti poškodovanega gležnja (razgibavanje, manipulacija sklepa)- mobilizacija s postopnim obremenjevanjem okončine- zmanjševanje otekanja, bolečine- postopno jačanje mišic poškodovanega spodnjega uda

33


3. faza (3–6 mesecev)Cilji:- polna gibljivost poškodovanega gležnja- doseganje fiziološke hoje brez pripomočkov in s polnim obremenjevanjem okončine.- trening vzdržljivosti, propriocepcije, mišične kontrole in moči.- reaktivacija v delovni proces in rekreativne dejavnosti.

4. faza (po 6. mesecu)Cilji: - povrnitev vseh fizioloških telesnih aktivnosti (reintegracija v normalno življenje).- priprava za vrnitev k izvajanju dnevnih aktivnosti, - polna obremenitev;

Temelji rehabilitacijskega protokola po stabilizaciji zloma gležnja:- 1. dan – Okončina v longeti, pomembna nevtralna pozicija stopala, elevacija do 72 ur,vertikalizacija, razbremenilna hoja;

Ker je ležalna doba v bolnišnici kratka, v večini primerov s postopki zgodnje medicin-ske rehabilitacije ob odpustu iz bolnišnice ne dosežemo optimalnega stanja, zato je potrebna pri pacientu nadaljnja fizioterapevtska obravnava.

REHABILITACIJA PO ODPUSTU IZ BOLNIŠNICE - do 6. tedna – Pomembna je zaščita sklepa, kontrola vnetja in bolečin; Uporaba ledu, kompresije, elevacije. Nato začetek vaj za pridobivanje gibljivosti poškodovanega gle-žnja, nato aktivne vaje dorzi in plantarne fleksije, aktivno dvigovanje iztegnjene okon-čine, raztezne vaje s trakovi (predvsem z dorzifleksijo), šola hoje s polaganjem okončine oz. obremenitvijo do bolečine; Izvajanje vaj odprte kinetične verige, kjer je segment distalno od poškodovanega prost (izvajanje izometričnih vaj – potekati morajo brez bolečin), ni obremenjevanja prizadetega uda, vaje z iztegnjenim spodnjim udom, pri-dobivanje končne ekstenzije kolena, gibi so po navadi izolirani (nekompleksni), hitrost gibov je skrbno načrtovana. Izvajanje izometričnih vaj na pripomočkih, stabilizacija je umetna (pripomočki, terapevti).Zaželjeno je, da pacient v tem času opravlja zgodnjo rehabilitacijo na lokalni enoti, po navadi je to v samih ustanovah, kjer so bili obravnavani po poškodbi.

34

REHABILITACIJA V ZDRAVILIŠČIH- po 6. tednu – Nadaljevanje z vajami za gibljivost gležnja verige (razgibavanje »abe-ceda«, mečkanje papirja s prsti, vaje proti uporu z elastičnimi trakovi v vseh smereh, pobiranje drobnih predmetov), postopno obremenjevanje poškodovanega gležnja, začetek izometričnih vaj za pridobivanje moči (dorzi in plantarna fleksija, everzija, inver-zija), dodajanje programa razteznih vaj (ahilova tetiva, peronealna loža, deska z nagi-bom …), sklepna mobilizacija, vaje propriocepcije, uvedba vaj zaprte kinetične verige, kjer segment distalno od poškodovanega ni prost, delno obremenjevanje prizadetega spodnjega uda, izvajanje funkcionalnih gibov za usklajeno delovanje celotne kinetične verige. Stabilizacija je rezultat normalnih posturalnih mehanizmov, program izboljša propriocepcijo. Uporablja se stacionarno kolo za vzdrževanje gibljivosti in splošno ae-robno kondicioniranje poškodovanca. Uporablja se tudi dodatne postopke, ki se inten-zivno izvajajo v zdravilišču – uporaba naravnega faktorja (hidroterapija, ročna limfna drenaža, protibolečinska terapija, hipobarična terapija …). Ti postopki so zlasti indici-rani pri kompleksnejših poškodbah, kjer je izrazitejše otekanje skočnega sklepa ter pri zapletih v smeri kroničnega regionalnega bolečinskega sindroma (pogosta komplika-cija pri poškodbah gležnja).

V optimalnih pogojih je povrnitev v običajne dnevne in telesne aktivnosti mogoča po 3 mesecih.

VRNITEV K DNEVNIM ATIVNOSTIM – STANJE PRED POŠKODBOZagotoviti normalni obseg giba v inverziji/everziji, Prenos teže v inverziji/everziji (upo-raba elastičnih trakov), polna obremenitev, poskoki, vzpenjanje po stopnica, raztezanje mišic. Led se uporablja po funkcionalnih obremenitvah.

Postopki za odobritev zdraviliškega zdravljenjaZdraviliško zdravljenje (ZZ) v OZZ predstavlja zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo po bolezni, kirurškem posegu ali poškodbi, pri katerih so souporabljena naravna zdravilna sredstva (mineralna ali termalna voda, klima..). Zavarovane osebe so upravičene do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih, ki so kot indikacije opredeljene v 45. členu Pravil OZZ, če se z zdraviliškim zdravljenjem pričakuje povrnitev funkcionalnih sposobnosti (44. člen). Prvi odstavek 45. člena Pravil OZZ definira indikacije za zdraviliško zdravljenje, ki veljajo tako za odrasle kot za otroke. V sklopu tega člena obstaja nabor kliničnih stanj, pri katerih je potrebno (- za povrnitev

35


funkcionalnega stanja pacienta) poslati pacienta v zdravilišče, da je deležen komple-ksnejšega rehabitacijskega pristopa. Pravica do ZZ izhaja iz funkcionalne prizadetosti in ne na osnovi same diagnoze in pričakovati je povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Glede na naravne danosti posameznih zdravilišč tovrstno rehabilitacijo izvajajo v vseh naravnih zdraviliščih po Sloveniji. Razlike so pojavljajo v temperaturi in sestavi termal-nih vod, v opremi, v pristopih in manualnih tehnikah ter predvsem v stopnji specializa-cije kadra in opremljenosti.Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je izvajanje rehabilitacije po poškodbah inoperacijah v naravnih zdraviliščih opredelil v standardu tip 3 (Poškodbe in operacije na lokomotornem sistemu; primeri: politravma s težjo funkcionalno prizadetostjo moto-rike, zlomi velikih kosti ali hrbtenice; izjemoma brez operativnega posega le ob težji, a popravljivi funkcionalni prizadetosti…). Dolžina trajanja rehabilitacije v zdravilišču je praviloma določena in omejena na štirinajst dni. Število storitev v procesu rehabilitacije je omejeno s številom obiskov pri zdravniku (sedem obiskov v času bivanja) bolnika v zdravilišču. Omejeno in predpisano je število postopkov rehabilitacije (pet na dan), s tem da se nekateri postopki lahko izvajajo na dveh mestih.

ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE – zakaj je potrebno/nujno:NUJNO: - Hitrejši pričetek rehabilitacije, dolga čakalna doba na ambulantni način fizioterapi-

je (boljši rezultati, ker se začne pravi čas s terapijami, kar napotitev na zdraviliško zdravljenje omogoča);

- predlagamo, da se istočasno izda predlog za zdraviliško zdravljenje in za ambulantno fizioterapijo;

- več terapij dobijo pacienti; - ni potrebnega urejanja prevoza oz. spremstva pacienta, saj zaradi poškodovanega

spodnjega uda se ne more sam pripeljati na terapije;

POTREBNO: - Možnost uporabe hidroterapije, ki izjemno ugodno vpliva na lokomotorni sistem;

takoj začnejo s treningom hoje v vodi in ohranjanja pravilnega vzorca hoje; - boljši rezultati, prej se povrne stanje pred poškodbo; - manjši izpad na delovnem mestu;- daljša obravnava poškodovanega sklepa pri zdraviliškem zdravljenju

36

BALNEOREHABILITACIJA:Naravna mineralna voda je voda, ki ima svoj izvor v podzemnem vodnem viru in vse-buje minerale in elemente ugodne za zdravje. Hidrogimnastika ima majhen kratkotra-jen, vendar statistično dokazan učinek in tako pomembno vlogo v rehabilitaciji.Osnova fizioterapevtske obravnave je vadba, kamor uvrščamo pasivne vaje za poveča-nje gibljivosti in aktivne za izboljšanje mišične moči.Vadba v vodi omogoča izvajanje giba pri zmanjšani sili teže in večjem uporu. Pomemb-na prednost hidroterapije je, da omogoča varno izvajanje vaj, vključno z vadbo hoje, že v obdobju zgodnje rehabilitacije, ko zaradi vrste poškodbe obremenjevanje spodnjih udov ni dovoljeno (zlomi medenice in spodnjih udov). Hidroterapija ugodno vpliva na povišan tonus, šibkost mišic in slabo gibljivost. Z uporabo hidrogimnastike dosežemo izboljšanje gibljivosti sklepov, mišične moči, koordinacije, izboljšanje kardiorespirator-ne zmogljivosti in tudi zmanjšanje bolečine ter spastičnosti. V rehabilitaciji lokomotornega sistema uporabljamo tudi ostale metode fizikalne me-dicine (UZ, TENS, IF, DD, magnetoterapija, laser, peloidne obloge…). Z masažo se po-večuje elastičnost in prožnost vezivnomišičnega tkiva in s tem zmanjšujemo mišično napetost, induracije, miogeloze, adhezije in kontrakture in oteklino zmanjšujemo z limfno drenažo. Pri nas se uporabljajo vsi opisani postopki, se pa od ostalih centrov razlikujemo po uporabi neurodinamike in mobilizacije živčevja v rehabilitacijskih postopkih. Smo edini v Sloveniji ki smo koncept neurodinamike integrirali v obravnavo travmatoloških in ortopedskih bolnikov.

LITERATURA:1. Puddu G, Giombini A, Selvanetti A: Rehabilitation of sports injuries, 2001 p: 154-165.2. Lin C.-W. C, Moseley A.M, Refshauge K.M.: Effects of rehabilitaion after ankle fracture:

a Cochrane systematic review. Eur J Phys Rehab Med 2009; 45:431-413. Lash N, horne G, Fielden J, Devane P. Ankle fractures: functional and lifestyle ou-

tcomes at 2 years. ANZ J Surg 2002; 72:724-30.

37


Namen predstavitve je prikazati trenutno stanje v literaturi, ki obravnava rezultate zdravljenja poškodb Ahilove tetive.

Poškodbe Ahilove tetive so pogost problem tako aktivnih športnikov kot rekreativcev. Prevalenca je ocenjena na 18/100000 in še narašča. Poškodba je lahko zdravljenja tako operativno kot konzervativno.

V zadnjem obdobju je prišlo do pomika v deležu konzervativno zdravljenih bolnikov napram operativnemu zdravljenju. Namreč kar nekaj študij je pokazalo, da ni po-membne razlike v rezultatih, če je konzervativnemu zdravljenju sledila kvalitetna fi-zikalna terapija. Na drugi strani pa so nekateri avtorji pokazali večji delež reruptur pri konzervativno zdravljenih rupturah Ahilove tetive.

V predstavitvi predstavljamo pregled meta analize rezultatov zdravljenja Ahilove tetive.

ALI SO REZULTATI OPERATIVNEGA ZDRAVLJENJA RUPTURE AHILOVE TETIVE BOLJŠI OD KONZERVATIVNEGA ZDRAVLJENJA?

IS OPERATIVE TREATMENT OF ACHILLES TENDON RUPTURES SUPERIOR TO NONOPERATIVE TREATMENT?T. PevecPtuj

38

Zaključki zadnjih velikih metanaliz iz leta 2016:• Operativna oskrba zmanjšuje delež reruptur, vendar povečuje delež zapletov,

hkrati pa omogoča zgodnejšo vrnitev k delovnim obveznostim.• Minimalno invazivna operacija daje boljše rezultate kot odprta metoda.• Tako imenovani točkovni system ATRS je najbolj primeren za ocenjevanje re-

zultatov po zdravljenju poškodb Ahilove tetive.

39


IZVLEČEKPretrganje ahilove kite je relativno pogosta poškodba z naraščajočo incidenco, kar ver-jetno lahko povezujemo z današnjim življenjskim stilom.Etiologija ni povsem natančno poznana, verjetno pa je pod vplivom številnih dejavnikov.Mnenja o najustreznejšem zdravljenju svežega pretrganja so še vedno deljena. S kon-zervativnim zdravljenjem se sicer lahko izognemo pogostim operativnim zapletom, a prinaša statistično značilno višje število ponovnih pretrganj in slabše funkcionalne rezultate.Odprto prešitje v splošni ali spinalni anesteziji, ki omogoča vzpostavitev izvorne dolži-ne, je še vedno “zlati standard” kirurškega zdravljenja. Prinaša statistično značilno manj ponovnih pretrganj in boljše funkcionalne rezultate kot konzervativno zdravljenje, a s statistično značilno višjim številom zapletov.Podkožno prešitje omogoča združevanje prednosti konzervativnega in operativnega zdravljenja. Obstaja veliko različnih metod podkožnega prešitja, ki prinašajo zelo raz-lične rezultate, kar je verjetno vzrok pomislekom in še vedno deljenim mnenjem glede uporabe te metode.Z uporabo izvirnega, biomehanično enako čvrstega prešitja kot po odprti metodi, z možnostjo operiranja po ambulantnem načelu v lokalni anesteziji in takojšnjim funkcio-nalnim pooperativnim zdravljenjem, lahko dosežemo klinično in funkcionalno povsem

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE PRETRGANJA AHILOVE KITE

SURGICAL TREATMENT OF ACHILLES TENDON RUPTUREA. ČretnikMaribor

40

enake rezultate kot z odprto metodo, brez statistično značilne razlike v številu ponovnih pretrganj, a s statistično značilno manjšim številom zapletov kot po odprtem prešitju, kar potrjujeo tudi dolgoročni rezultati z velikim številom analiziranih operirancev.

KLJUČNE BESEDEAhilova kita, pretrganje, zdravljenje, podkožno prešitje, zapleti KEY WORDSAchilles tendon, rupture, treatment, percutaneous suturing, complications

ABSTRACTAcute rupture of the Achilles tendon is a relatively common injury with the increasing incidence, what could be associated with the current life style.Its etiology is probably multifactorial, and its true nature remains unclear.The best management method of the acute Achilles tendon rupture is controversial and still debated. Operative complications could be avoided with the use of conser-vative treatment, that is associated but with a significantly higher re-rupture rate with lower functional results.Open surgical repair in general or spinal anesthesia, with a possibility of restoration of the original length, remains “gold standard” in the treatment of fresh total Achilles tendon rupture. It brings statistically significantly lower re-rupture rate with better fun-ctional results, but with statistically significantly greater risk of complications.Percutaneous suturing enables combining advantages of conservative and operative treatment. There are but many different percutaneous methods, which lead to very different final results, what keeps probably persistent concerns and dilemmas about the use of percutaneous suturing.Long term results in high number of patients with the use of modified percutaneous repair under local anesthesia, biomechanically comparable to open repair and with early postoperative functional treatment, show comparable clinical and functional re-sults, with statistically not different re-rupture rate, but with statistically significantly lower number of complications, in comparison to open repair.

UVODIzraz „Ahilova kita“ izvira iz ene največjih epskih pesnitev „Iliada“ grškega pesnika Ho-merja. Opisuje dejanje velikega junaka bitke pred Trojo, polboga Ahila, ki je truplo v velikem boju premaganega Hektorja, pritrdil skozi najmočnejši kiti v telesu na bojni

41


voz in ga tako, z glavo navzdol, vlekel naokrog pred trojanskim obzidjem in razkazoval nasprotnikom (1).

Anatomske, histološke in fiziološke značilnostiAhilova kita predstavlja pripoj troglave mišice goleni – m. triceps surae na petnico. Va-njo se združijo distalni predeli m. gastrocnemius lateralis in medialis in m. soleus. Na prečnem prerezu potekajo vlakna ahilove kite proti distalnemu delu nekoliko zavito, vse do približno 4 cm nad narastiščem, ko nato potekajo vse do narastišča na petnico poravnano. Tako se vlakna kite v svojem poteku do narastišča zavrtijo približno za 90 stopinj (2, 3). Na ta način je možna raztegnitev kite, s čimer pridobi kita tudi elastične značilnosti, hkrati pa lahko pride do sprostitve nakopičene energije, kar omogoča višje hitrosti krčenja in večjo mišično moč, kot jo dobimo le s skrčitvijo troglave mišice same (2, 3, 4). V okolici ležijo burze (bursa retrocalcanearis in bursae retrotendineae). Medialno od ahilove kite najdemo pri disekciji plantarno mišico (m. plantaris), ki je prisotna pri do 93% ljudi (2). Na lateralni strani poteka nervus suralis, kožni živec, ki inervira kožo zuna-njega dela stopala in gležnja. 8-12 cm nad narastiščem ahilove kite na petnico jo preč-ka z medialne strani in nato poteka navzdol poševno vse dlje od lateralnega roba (5).Prekrvitev ahilove kite poteka po notranjem sistemu iz mišično-kitnega prehoda in iz kitno-kostnega prehoda ter po zunanjem sistemu ovojnice (peritendinenuma). Kljub trem izvorom je prekrvavitev kite borna, še posebej v srednjem delu (3, 6).70-80% sestave kite po odstranitvi vode predstavlja kolagen (v 95% tipa I), preostanek pa drugi proteini, glikozamini, glikolipidi, elastin in celice (fibroblasti) (4). Značilnost ko-lagena tipa I je, da pride pri njem do nastanka vlaken (fibril). To posebnost omogočajo posebne navzkrižne povezave (crosslink) med aminokislinami kolagenskih molekul (4). Celice vezivnega tkiva (fibroblasti) sintetizirajo najprej tropokolagen (peptidne verige). Posamezna peptidna veriga tvori strmo vijačnico, po tri take vijačnice pa so med seboj povezane z vodikovimi intramolekularnimi navzkrižnimi povezavami in spletajo trojno vijačnico (vrv - tropokolagen) (4). Molekule tropokolagena se povezujejo naprej z inter-molekularnimi navzkrižnimi povezavami (kovalentnimi vezmi) v skupine po pet trojnih vijačnic, tako da nastanejo mikrofibrile, s premerom približno 4 nm (7). Mikrofibrile se nato preko nadaljnjih navzkrižnih povezav povezujejo v vlakna (fibrile), le ta pa naprej v snope (fascikle), v katerih se nahajajo tudi žile, živci in limfna obtočila, pokriva jih endo-tendineum (3, 7). Večje skupine snopov ovija epitendineum (mesotendineum), celot-no kito pa peritendineum (paratendineum) (2, 3). Čeprav je čvrstost kite neposredno povezana s količino in tipom kolagena, dobijo molekule kolagena šele z organizacijo

42

in navzkrižnimi povezavami v mikrofibrile in fibrile sposobnost prenosa sile (4, 7). Že obstoječe fibrile lahko postanejo večje s pridružitvijo dodatnih mikrofibril, pomembno pa je tudi dozorevanje navzkrižnih povezav (kovalentne vezi se s starostjo krepijo), kar se dogaja pod vplivom obremenjevanja ahilove kite (4, 7). Zelo čvrste kite so tako sestavljene iz zelo veliko starih, razvitih fibril z velikim premerom in zrelimi navzkrižnimi povezavami (7). Nasprotno pa se v procesu atrofije zaradi neobremenjevanja zmanjšu-je količina tako kolagena v kiti kot tudi število in koncentracija navzkrižnih povezav (4, 7). Zgoraj navedene lastnosti dajejo kiti veliko čvrstost, saj dosegajo in vivo izmerjene sile v človeški ahilovi kiti vrednosti od 2233 N do 6000 N (4, 7), ocenjene vrednosti sil, ki se razvijejo pri posameznih obremenitvah, pa dosegajo tudi vrednosti 9000 N (7). Tako velja ahilova kita za najmočnejšo kito človeškega telesa (8).

Patofiziološke spremembePri patofizioloških spremembah ločimo predvsem akutna in kronična dogajanja in pa spremembe v povezavi s prekomernimi obremenitvami ter (spontana) pretrganja. Na področju terminologije lahko zasledimo številne izraze, v zadnjem času pa se vse bolj uveljavlja izraz tendinopatija (9). Gre za klinični sindrom, ki označuje bolečino, otekanje (difuzno ali lokalno) v ali okoli ahilove kite in moteno funkcijo (9). Histopatološko lahko ločimo vnetje (peritendinitis) in degenerativne (strukturne) spremembe (tendinoza), čeprav nekateri avtorji predlagajo izogibanje izrazu degeneracija, saj le-ta pomeni ire-verzibilne spremembe, medtem ko je tendinoza lahko reverzibilna (9). Glede lokalizaci-je lahko ločimo strukturne spremembe v sami kiti (tendinoza) oz. pretrganje kite, spre-membe v zunanjem delu oz. okolici kite (peritendinitis, paratendinopatija) in motnje v področju narastišča ahilove kite (retrokalkanearni burzitis in insercijska tendinopatija (tendinopatija) narastišča) (10).

Epidemiologija poškodb ahilove kiteČeprav je pretrganje ahilove kite relativno pogosta poškodba, je natančno incidenco v populaciji težko ugotoviti (2). Zapisi o tem v literaturi niso pogosti, incidenca pa v zad-njih desetletjih narašča in na Finskem dosega že 18 pretrganj na 100.000 prebivalcev (2, 10, 11).V Sloveniji je opisana v mariborski regiji (populacija 273.000 prebivalcev) v letih 1991 do 1996 letna incidenca 7 pretrganj na 100.000 prebivalcev (z najvišjo letno incidenco skoraj 9 pretrganj)(14).Največ pretrganj utrpijo ljudje v srednjem starostnem obdobju (30-50 let), pretrganje

43


pa se dogodi tudi pri zelo mladih oz. starih ljudeh (2, 15, 16).Najpogostejša dejavnost pri pretrganju ahilove kite so športne aktivnosti, saj se kar 44-83% pretrganj dogodi med športnim udejstvovanjem (2, 14, 16).

Vzroki za poškodbe ahilove kiteVzroki za poškodbe niso povsem natančno poznani. Na nastanek lahko vplivajo številni intrinzični in ekstrinzični dejavniki, bodisi samostojno ali pa v medsebojni povezavi (9, 15). Osnovna etiologija razvoja sprememb zaradi prekomernih obremenitev izgleda v povezavi z večimi dejavniki (multifaktorska), dočim izgledajo pri akutnih poškodbah pomembnejši ekstrinzični dejavniki (9). Med intrinzične dejavnike prištevamo po-dročje zmanjšane prekrvitve (2-7 cm nad narastiščem ahilove kite) (17, 18), staranje in degenerativne spremembe na kiti in zmanjšano raztegljivost (19), kronična vnetja (19), spremenjeno uravnavanje mišično kitnega kompleksa oz. anomalije inhibitornih sistemov (20), genetske spremembe (kolagena)(2, 3) in anatomske posebnosti (defor-macije), ki prispevajo k povečanemu trenju oz. pokanju ali preskakovanju med kito in okolnimi strukturami (4, 7, 9, 21, 22). Med ekstrinzične dejavnike prištevamo spre-membe pri obremenitvah (npr. spremembe pri procesu vadbe, intenzivnosti obreme-nitev, obuvalu, podlagi, vpliv vremenskih pogojev…) in vpliv nekaterih snovi oz. zdravil (kinoloni, kortikosteroidi, imunosupresivi, citostatiki…) (3, 9, 15).Zasledimo tudi zapise o vplivu drugih dejavnikov kot so vpliv krvne skupine (pretrga-nje naj bi bilo pogostejše pri ljudeh s krvno skupino 0), določena nevrološka stanja oz. bolezni, vpliv povišane temperature pri vadbi na tenocite v slabo prekrvljenih področ-jih kite in sistemska obolenja (putika, hiperparatiroidizem, sistemski lupus eritemato-des...) (2, 3, 4, 9).O vzrokih za pretrganje in o zdravljenju obstojijo zelo različni zapisi in nasprotujoča si mnenja (2, 4, 15, 16, 23, 24). Iz biomehaničnih in kliničnih raziskav poznamo, da je sila, ki jo vzdrži ahilova kita, preden se pretrga, štirikrat večja, kot je maksimalna sila, ki jo lahko razvijejo mišice goleni (7). Tako znašajo maksimalne „in vivo“ obremenitve ahi-love kite med naporom le 25% njene maksimalne fiziološke čvrstosti (6, 9). Ob tem se zastavlja vprašanje, ali mora torej priti pred nastankom pretrganja v kiti do sprememb, ki jo oslabijo.Na čvrstost kite vplivajo anatomske lastnosti (debelina, dolžina) in strukturne lastnosti kite (količina in vrsta kolagena in število in značilnosti (zrelost) navzkrižnih povezav). Ahilova kita ima v mirovanju nekoliko valovito strukturo, ki se ob obremenitvi najprej izravna, nato pa pride do raztegovanja kite po tipični krivulji obremenitve in raztega

44

(stress-strain)(4, 7). Obremenitve, ki izzovejo manj kot 4% raztegnitve dolžine ahilove kite, povzročijo neposredno obremenitev kolagenskih vlaken brez strukturnih spre-memb, zato je krivulja v tem območju linearna (2, 4, 7). Ob prenehanju obremenitve kita ponovno pridobi svojo osnovno dolžino in valovito obliko. Obremenitve, ki izzo-vejo raztegnitev za 4-8% dolžine ahilove kite, povzročijo tudi strukturne spremembe, saj pride do prekinitve navzkrižnih povezav med molekulami in posledično do zdrsa med mikrofibrilami, do trganja fibril in s tem do delnega pretrganja kite (2, 4, 7). Krivulja zaradi tega v tem območju ni več linearna, prične se pojavljati plato. Obremenitve, ki izzovejo raztegnitev za več kot 8-10% dolžine ahilove kite, povzročijo pretrganje ahi-love kite (2, 4, 7). Različne dejavnosti (obremenitve, neaktivnost, imobilizacija, vnetja ipd.) najpomembneje vplivajo prav na strukturne lastnosti kite, s čimer se lahko pribli-žujemo razlagi vzrokov za pretrganje. Nemalokrat namreč vidimo pretrganje navzven popolnoma nespremenjene ahilove kite, ki pa ima zaradi svojih strukturnih sprememb povsem spremenjene lastnosti (4, 7).Sprva lahko pride le do pretrganja posameznih mikrofibril oz. fibril in s tem delnega pretrganja, ki nato že ob bistveno manjših silah zaradi oslabljenosti kite privede do popolnega pretrganja (2, 15).Mehanizem nastanka pretrganja Ahilove kite je lahko direktna ali indirektna poškodba. Velika večina poškodb je posledica indirektnega mehanizma, ki je lahko ali raztegni-tev kite ali skrčenje troglave mišice goleni (in s tem poteg kite) ali pa, kar je najpogo-steje, kombinacija obojega (3). Ahilova kita se največkrat pretrga zaradi odriva nosilne noge ob iztegovanju kolena (2, 3, 23) kar največkrat vidimo pri sunkovitih športnih obremenitvah (nenadni odrivi, štarti ipd.). Pogost mehanizem je tudi nepričakovana, sunkovita dorzifleksija stopala ob iztegnjenem kolenu (3, 23), kar lahko vidimo npr. ob tem, ko nepričakovano stopimo v luknjo ali ob zdrsu po stopnicah navzdol, ob mor-da že predhodno spremenjeni kiti. Pri tem velja omeniti, da je pomemben dejavnik nepričakovanost giba, saj se npr. pri skokih kita redko pretrga, ker gre večinoma za zavesten in pripravljen gib z aktivacijo sosednjih mišičnih skupin in porazdelitvijo oz. upočasnitvijo delovanja sile (3). Kot je že omenjeno, je pomemben tudi položaj gležnja in s tem dolžina ročice pri delovanju sile (3). Tako najpogosteje vidimo pretrganje pred-vsem posteriornih delov ahilove kite, ki so najbolj oddaljeni od središča gležnja (pri dorzifleksiji stopala), medtem ko so anteriorni deli še lahko v kontaktu, čeprav močno raztegnjeni.Direkten mehanizem poškodbe je posledica delovanja topega ali ostrega predmeta v področje ahilove kite (zadaj). Delovanje tope sile (npr. udarec z zelo trdim, ozkim

45


predmetom ob maksimalno napeti (raztegnjeni) kiti) je lahko le izjemoma vzrok, sicer pa običajno le dodatni, spremljajoči dejavnik ob indirektnem mehanizmu pretrganja ahilove kite (3). Pri tem moramo biti posebej pozorni na vitalnost tkiva na mestu udar-ca, še posebej, če poškodovancu namestimo mavčno imobilizacijo. V takšnih primerih moramo ob zgodnji kontroli obvezno sneti mavec ali pa pred namestitvijo imobiliza-cije oz. operacijo počakamo toliko časa, dokler nismo prepričani, da ne bo prišlo do pomembnih, ogrožujočih sprememb. Prerezanje oz. laceracija kite kot posledica delo-vanja ostrega predmeta ali pa strelna poškodba področja ahilove kite so redkejši vzrok, ki pogosto povzroči nepopolno prekinitev ahilove kite (3).

Diagnostične preiskavne možnostiOb pretrganju poškodovanci ponavadi navedejo tipično anamnezo, da jih je nekdo brcnil od zadaj ali jim vrgel kamen v področje ahilove kite, ob tem pa so zaslišali ne-kakšen pok (21). Pretrganje lahko ugotovimo na osnovi kliničnega pregleda, saj lahko v večini primerov na mestu pretrganja tipamo vrzel (21, 24, 25). Poškodovanec se ne more povzpeti na prste oz. obstati na peti poškodovane okončine, ponavadi pa lahko hodi (nepoškodovanost drugih mišic)(21). Zelo uporaben je (Simmonds)-Thompsonov test (25) (Test izvajamo pri poškodovancu, ki vzravnano kleči, stopali pa prosto visita preko roba postelje. Ob stisku troglave mišice goleni pride do plantarne fleksije stopa-la, če je ahilova kita nepoškodovana, test je pozitiven, če ne pride do plantarne fleksije stopala (slika 1). Zaradi poenostavitve ga lahko izvedemo tudi pri poškodovancu, ki leži na trebuhu, koleni ima iztegnjeni, stopali pa prav tako prosto visita preko roba postelje. V ostalem je izvajanje testa enako).V dvomljivih (običajno redkih) primerih lahko napravimo ultrazvočno ali MRI preiskavo (21), ki postaja vse pogostejša potreba, predvsem zaradi forenzičnih oz. zavarovalniških razlogov.

ZdravljenjeKljub velikemu številu objavljenih del in zanimanju za zdravljenje pretrganja ahilove kite so mnenja o ustreznem načinu zdravljenja še vedno deljena.Prevladuje odprto prešitje v splošni ali področni, izjemoma tudi v lokalni anesteziji (2, 24, 26, 27, 28, 29, 30, 31). Pri njem odprto s šivi (bodisi resorbilnimi ali neresorbilnimi) spojimo pretrgana konca, lahko pa ju še ojačimo z različnimi trakovi iz troglave mišice ali drugih kit (m. plantaris, m. flexor hallucis longus ipd.) Opisanih je zelo veliko (preko 200) različnih odprtih operativnih tehnik. V primerjalnih delih niso našli prednosti pre-

46

šitja z ojačitvijo pred enostavnim odprtim prešitjem svežega pretrganja ahilove kite (2). Glavna prednost te metode je, da konca celita v popolnoma približanem položaju, s čimer je zagotovljena praktično nespremenjena dolžina kite in možnost za dobro povr-nitev mišične moči, obenem pa vodi k nizkemu številu ponovnih pretrganj (1,4%-3,5%) (15, 21, 27, 30, 31, 32). Po operaciji namestimo operirancu imobilizacijo, ponavadi iz mavca, lahko tudi iz sintetičnega mavca ali pa uporabimo posebne opornice, za tri te-dne v plantarni fleksiji in nato še tri tedne v nevtralnem položaju (2, 14, 21, 24). Metoda omogoča zgodnje funkcionalno zdravljenje, kar pomeni, da operirancu takoj dovolimo plantarno fleksijo stopala, z imobilizacijo pa preprečimo dorzifleksijo stopala (33, 35). Na ta način ugodno vplivamo na kito samo, ovojnice, mišice in sklepne strukture, s tem pa tudi na vrnitev k predpoškodbenim aktivnostim (2, 21, 33, 35). Glavni očitki odpr-temu prešitju se nanašajo na veliko število zapletov (v 20%), kot so prirastline, okužbe, nekroza kože in globljih struktur, brazgotine, zapleti med operacijo, itd. in visoke stro-ške (bolnišnično zdravljenje, zdravljenje zapletov) (13, 24, 31, 36, 37, 38). Za reševanje zapletov kot so npr. globoka okužba ali nekroza je pogosto potrebno zapleteno in dolgotrajno zdravljenje - npr. s prostimi režnji (13, 24).Prav zato številni avtorji zagovarjajo (neoperacijsko) konzervativno zdravljenje. Tudi to je lahko funkcionalno (34) in naj bi bilo metoda, sprejemljiva zlasti za poškodovance z manjšimi zahtevami (13, 36, 37, 38). Pri njem stopalo postavimo v plantarno fleksijo (vsaj za 20 do 25 stopinj), s čimer približamo pretrgana konca in ga imobiliziramo z dokolenskim (včasih so uporabljali nadkolenski) mavcem. Po (običajno) treh tednih položaj stopala spremenimo v nevtralni položaj, po šestih tednih (veliko avtorjev za-govarja osemtedensko imobilizacijo) nato mavec snamemo in poškodovanec prične z rehabilitacijo, običajno ob nošnji vložkov za podložitev pete (2, 15, 21, 28, 36, 37). Glavni očitki konzervativnemu zdravljenju so pogosta ponovna pretrganja po tovr-stnem zdravljenju (v meta-analizah 12%-17%) (21, 24, 31, 32) (oz. celo do 39% (37)) ob značilnem zmanjšanju moči in vzdržljivosti mišic in zaceljenju tetive z vezivnim tkivom v podaljšanem položaju, saj pride do retrakcije mišice (proksimalnega konca), kljub imobilizaciji (2, 15, 24, 27, 28, 29, 30, 39). Nekatere raziskave, še posebej v zadnjem času, opisujejo ob uporabi zgodnjega funkcionalnega zdravljenja, nižje število ponovnih pretrganj, po nekaterih avtorjih se približujejo odprtemu prešitju (40, 41).Ob navedenih očitkih in nerazrešeni dilemi poskuša premostiti vrzel podkožno pre-šitje, ki sta ga prva opisala Ma in Griffith (42), še posebej če prešitje opravimo v lokalni anesteziji, ambulantno (16, 24). Metoda omogoča združevanje prednosti operacijskega in konzervativnega zdravljenja (16, 22, 24, 42, 43, 44). Cilj je, da kot pri odprtem prešitju,

47


tudi pri tej metodi pretrgana konca približamo oz. dosežemo čim bolj izvorno dolžino kite, kar prispeva k nižjemu številu ponovnih pretrganj (16, 21, 24, 32, 42, 43, 44).Biomehanične študije pa so pokazale, da je z določenimi tipi podkožnih šivov težko oz. celo nemogoče (ustrezno) približati konca in je takšno prešitje tudi biomehanično šibkejše (24, 45, 46, 47, 48). Z vlekom samo z enim koncem niti oz. enostransko ali ob prekrižanju v področju pretrganja, pride do neustreznega približanja samo na eni strani oz. ostaneta konca razmaknjena (fenomen ribjega repa (Fish-tail effect)) (47, 48). Zaradi navedenih težav pri približanju pretrganih koncev in zaradi vizualne kontrole približanja pretrganih koncev ter v izogib poškodbi suralnega živca, so bile tako pre-dlagane polodprte metode (49, 50), s čimer pa izgubimo prednosti zaprte metode podkožnega prešitja in hematom z mediatorji celjenja, ki jih potem nekateri dodajajo v obliki dodatnih injekcij (npr. rastnih faktorjev (GF), koncentriranih trombocitov (PRP) ipd. (24, 47, 48). Z uporabo modificirane podkožne metode v lokalni anesteziji (24, 46) vlečemo pretrgana konca simetrično, z dvema koncema niti, ob uporabi načela dvoj-nega škripca, s čimer lahko dosežemo popolno približanje, kar je bilo potrjeno tako v biomehaničnih kot kliničnih raziskavah z ultrazvočno kontrolo (24, 46, 47). V primeru nejasnosti o približanju pretrganih koncev s podkožno metodo (če izginotja vrzeli kli-nično ne tipamo zanesljivo) in npr. v začetnem obdobju uporabe modificirane podko-žne metode, je tako smiselno uporabiti ultrazvočno kontrolo, s čimer lahko natančno ugotovimo oz. nadzorujemo približanje koncev (24, 46, 47). Tehnično to izvedemo z vložitvijo sonde v sterilno rokavico ali ovitek za artroskopsko kamero, s čimer je možno približanje nadzorovati med samim šivanjem (24, 47).Čvrstost prešitja, ki jo je mogoče doseči z različnimi podkožnimi metodami, se zelo razlikuje – od 85 N (32) pa vse do 214N (46), kar je povsem primerljivo z odprtim preši-tjem z ojačitvijo (Double Kessler with Flap oz. Krackow Loop technique)(218 oz. 222N)(45, 46). Posledično je tudi število ponovnih pretrganj zelo različno ob uporabi različnih metod, v prid najmočnejšim metodam (<1% do 17%)(22, 32, 46, 47). Raziskave pri testi-ranjih na človeških kitah so sicer pokazale, da je najmočnejše prešitje mogoče doseči s „Triple Bundle Technique“ s 6 nitmi in gostim prepletom, kar pa zelo vpliva na prekrvi-tev in celjenje in s tem na število zapletov (47, 48). Ob uporabi modificirane podkožne metode v lokalni anesteziji je znašala incidenca popolnih ponovnih pretrganj 1,11% in delnih 1,85% (skupno 2,96%) (47).Očitek podkožnemu prešitju je tudi veliko število poškodb oz. ujetja suralnega živca (z metodo po Ma in Griffithu celo do 60%)(2, 45, 51). Ob poznavanju anatomske lege suralnega živca (križanje ahilove kite v višini okoli 10 cm nad narastiščem), uporabo

48

lokalne anestezije (pacienta opozorimo, da nam med samim potekom, še posebej ob lokalni infiltraciji, takoj sporoči morebiten nastanek parestezij, po čemer premaknemo mesto infiltracije za 0,5 cm proti medialno) in resorbilnega šiva (Vicryl št.2), je znašalo število ujetij oz. poškodb suralnega živca ob uporabi modificiranega podkožnega pre-šitja v lokalni anesteziji 5,18% (pri 14 od 270 posegov)(pri večini so se težave pojavile šele po nekaj dneh oz. tednih, kar nakazuje možnost ujetja živca v nastajoče vezivno tkivo), pri čemer so težave pri vseh pacientih spontano izzvenele brez ponovnih ope-racij v najkasneje 8 mesecih, ob intenzivni rehabilitaciji, razteznostnih vajah in masa-žah (24, 47). Statistična primerjava z odprtim prešitjem ni pokazala statistično značilne različnosti pojavljanja tovrstnih zapletov ob uporabi modificirane metode podkožne-ga prešitja (24). Pri tem velja izpostaviti pojavljanje težav po poteku suralnega živca v primeru konzervativnega zdravljenja v do 1,5% in v primeru odprtega operativnega zdravljenja v do 3% (47, 48). Ob uporabi „polodprte“ metode in posebnega inštrumen-ta (Achillon), so se sicer nekateri avtorji uspeli v celoti izogniti zapletom s poškodbo suralnega živca po podkožnem prešitju (50).Podkožna metoda ima tudi svoje omejitve – ker vrzel izpolni hematom, ki se prične kmalu organizirati, pri pretrganjih starejših od 10 do 14 dni, ne moremo več doseči izvorne dolžine (24, 47).Raziskave so pokazale zelo ugodne končne rezultate zdravljenja ob funkcionalnem načinu zdravljenja (z zgodnjo mobilizacijo), ne glede na vrsto zdravljenja (21, 33, 34, 35, 40, 41, 44, 52). Primerjave rezultatov zdravljenja s funkcionalnimi ocenjevalnimi le-stvicami in z dinamometričnimi preiskavami niso pokazale razlik v končnih rezultatih zdravljenja med odprtim in modificiranim podkožnim prešitjem v lokalni anesteziji (44). Tako svetujemo zgodnjo mobilizacijo ob uporabi biomehanično čim močnejših metod (24, 44, 52).Zaradi odsotnosti klasičnega operacijskega reza, možnosti uporabe lokalne anestezije, zgodnjega funkcionalnega zdravljenja in ob upoštevanju izsledkov biomehaničnih razi-skav prinaša modificirana podkožna metoda v lokalni anesteziji statistično značilno manj zapletov (9,6%), v primerjavi z več kot 20% (celo do 75% (13)) zapletov po odprtem preši-tju (21, 24)). Zdravljenje je za paciente tako prijaznejše, varnejše in cenejše (24).

ZAKLJUČEKMnenja o ustrezni oskrbi svežega pretrganja ahilove kite so še vedno deljena. Odprto prešitje v splošni oz. spinalni anesteziji je še vedno prevladujoč način zdravljenja, ki pa prinaša pojavljanje zapletov v več kot 20%.

49


Veliko število opisanih različnih metod podkožnega prešitja, večje število ponovnih pretrganj v meta-analizah v primerjavi z odprtim prešitjem, težave z ujetjem suralnega živca in dvomi o biomehanični čvrstosti oz. možnosti približanja pretrganih koncev, so verjetno razlog za še vedno dokajšnje nezaupanje v podkožno prešitje, za kar pa ni podlage, ob uporabi in poznavanju biomehanskih prednosti modificiranega podko-žnega prešitja v lokalni anesteziji in dolgoročnih rezultatov uporabe tovrstne metode.

LITERATURA1. Schwab G. Najlepše antične pripovedke. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1987: 321-570.2. Maffulli N. Rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg [A] 1999; 81: 1019-36.3. Schuberth JM. Achilles Tendon Trauma. In: Scurran BL. ed. Foot and Ankle Trauma.

2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996: 205-31.4. Curwin SL. Tendon injuries: Pathophysiology and Treatment. In: Zachazewski JE,

Magee DJ, Quillen WS eds. Athletic injuries and rehabilitation. Philadelphia: WB Sa-unders, 1996: 27-53.

5. WebbJ, Moorjani N, Radford M. Anatomy of the sural nerve and its relation to the Achilles Tendon. Foot Ankle 2000; 21: 475-7.

6. Kvist M, Jozsa L, Järvinen M. Vascular changes in the ruptured Achilles tendon and paratenon. Int Orthop (SICOT) 1992; 16: 377-82.

7. Curwin SL. The aetiology and treatment of tendinitis. In: Harries M, Williams C, Stani-sh WD, Micheli LJ eds. Oxford Textbook of Sports Medicine. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1998: 610-30.

8. O‘Brien M. Functional anatomy and physiology of tendons. Clin Sports Med 1992; 11: 505-20.

9. Järvinen TAH, Kannus P, Maffulli N, Khan KM. Achilles tendon disorders: Etiology and Epidemiology. Foot Ankle Clin N Am 2005; 10: 255-66.

10. Paavola M, Järvinen TAH. Paratendinopathy. Foot Ankle Clin N Am 2005; 10: 279-92.11. Moller A, Astrom M, Westlin N. Increasing incidence of Achilles tendon rupture.

Acta Orthop Scand 1996; 67: 479-81.12. Leppilahti J, Puranen J, Orava S: Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop

Scand 1996; 67: 277-9.13. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. J Bone

Joint Surg [A] 1981; 63: 394-9.14. Čretnik A, Frank A. Incidence and outcome of rupture of the Achilles tendon. Wien

klin Wochenschr. 2004 (Suppl 2); 116: 33-8.

50

15. DeLee JC, Drez D eds. Orthopaedic sports medicine : principles and practice. Phila-delphia: WB Saunders, 1994: 1788-805.

16. Kosanović M, Čretnik A, Batišta M. Subcutaneous suturing of the ruptured Achilles tendon under local anaesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 1994; 113: 177-9.

17. Holz U, Aschler J. Die Achillessehnenruptur. Eine klinische Analyse von 560 Verlet-zungen: Chir Praxis 1981; 28: 511-26.

18. Lagergren C, Lindholm A. Vascular distribution of the Achilles tendon - an angio-graphic and micro-angiographic study. Acta Chir Scan 1959; 116: 491-5.

19. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg [A] 1991;73: 1507-25.

20. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendo Achillis. Clin Orthop 1981; 156: 160-9.

21. Chiodo CP, Wilson GM. Current Concept Review: Acute Ruptures of the Achilles Tendon. Foot Ankle Int: 2006; 27: 305-13.

22. Bradley JP, Tibone JE. Percutaneous and open surgical repairs of Achilles tendon ruptures. A comparative study. Am J Sports Med 1990; 18: 188-95.

23. Arner O, Lindholm A. Histologic changes in subcutaneous ruptures of the Achilles tendon. Acta Chir Scand 1959; 116: 484-90.

24. Čretnik A, Kosanović M, Smrkolj V. Percutaneous versus open repair of the ruptured achilles tendon : a comparative study. Am J Sports Med. 2005; 33:, 1369-79.

25. Thompson TC, Doherty JH. Spontaneous rupture of tendon of Achilles: a new clini-cal diagnostical test. J Trauma 1962; 2: 126-9.

26. Winter E, Weise K, Weller S, Ambacher T. Surgical repair of Achilles tendon ruptu-re. Comparison of surgical with conservative treatment. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117: 364-7.

27. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus no-noperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med 1993; 21: 791-9.

28. Wills CA, Washburn S, Caiozzo V, Prietto CA. Achilles tendon rupture. A review of the literature comparing surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop 1986; 207: 156-63.

29. Inglis AE, Sculco TP. Surgical repair of ruptures of the tendon Achillis. Clin Orthop 1981;156: 160-9.

30. Kellam JF, Hunter GA, McElwain JP. Review of the operative treatment of Achilles tendon rupture. Clin Orthop 1985; 201: 80-3.

51


31. Lo IK, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare DA. Operative versus nonoperative tre-atment of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative review. Clin J Sport Med 1997; 7: 207-11.

32. Webb JM, Bannister GC. Percutaneous repair of the ruptured tendon Achillis. J Bone Joint Surg [B] 1999; 81: 877-80.

33. Carter TR, Fowler PJ, Blokker C. Functional postoperative treatment of Achilles ten-don repair. Am J Sports Med 1992; 20: 459-62.

34. McComis GP, Nawoczenski DA, DeHaven KE. Functional bracing for rupture of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg [A] 1997; 79: 1799-808.

35. Marti RK, Weber BG. Achillessehnenruptur – funktionelle Nachbehandlung. Helv Chir Acta 1974; 41: 293-6.

36. Lea RB, Smith L. Non-surgical treatment of tendon Achillis ruptures. J Bone Joint Surg [A] 1972; 54: 1398-407.

37. Inglis AE, Scott WN, Sculco TP, Paterson AH. Ruptures of the tendon Achillis. An objective assessment of surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg [A] 1976; 58: 990-9.

38. Carden DG, Noble J, Chalmers J, Lunn P, Ellis J. Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J Bone Joint Surg [B] 1987; 69: 416-20.

39. Washburn SD, Caiozzo VJ, Wills CA, Hunt BJ, Prietto CA. Alterations in the in-vivo torque-velocity relationship after Achilles tendon rupture. Further evidence of spe-ed- specific impairment. Clin Orthop 1992; 279: 237-45.

40. Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomeé R, Faxén E, Olsson N, Eriksson BI, Karls-son J. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med 38:2186–2193, 2010.

41. Twadle BC, Poon P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized, prospective study. Am J Sports Med 35:2033–2038, 2007.

42. Ma GWC, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon: A new technique. Clin Orthop 1977; 128: 247-55.

43. Fitzgibbons RE, Hefferon J, Hill J. Percutaneous Achilles tendon repair. Am J Sports Med 1993; 21: 724-7.

44. Buchgraber A, Pässler HH. Percutaneous repair of Achilles tendon rupture. Immobi-lization versus functional postoperative treatment. Clin Orthop 1997; 341: 113-22.

45. Hockenbury RT, Johns JC. A biomechanical in vitro comparison of open versus per-cutaneous repair of tendon Achilles. Foot Ankle 1990; 11: 67-72.

52

46. Čretnik A, Žlajpah L, Smrkolj V, Kosanović M. The strength of percutaneous methods of repair of the Achilles tendon: a biomechanical study. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 16-20.

47. Čretnik A. Achilles Tendon Repair Under Local Anesthesia. In: Clinical Use of Local Anesthetics. Saadatniaki A. Ed. Rijeka: InTech. 2012; 75-86. Available from: http://www.intechopen.com/books/clinical-use-of-local-anesthetics/achilles-tendon-re-pair-under-local-anesthesia

48. Čretnik A. Achilles Tendon. Rijeka: InTech. 2012. Available from: http://www.in-techopen.com/books/achilles-tendon

49. Kakiuchi M. A combined open and percutaneous technique for repair of tendo Achillis. J Bone Joint Surg [B] 1995; 77: 60-3.

50. Assal M, Jung M, Stern R, et al: Limited open repair of Achilles tendon ruptures. A technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study. J Bone Joint Surg 2002; 84A: 161-70.

51. Klein W, Lang DM, Saleh M. The use of the Ma-Griffith technique for percutaneous repair of fresh ruptured tendon Achillis. Chir org mov 1991; 76: 223-8.

52. Huang J, Wang C, Ma X, Wang X, Zhang C, Chen L. Rehabilitation Regimen After Surgical Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A systematic Review with Meta-Analysis. Am J Sports Med 2015; 43:1008-16. doi: 10.1177/0363546514531014

53


Povzetek: Pri oskrbi ruptur Ahilove tetive uporabljamo na našem oddelku minimalno invazivno odprto tehniko od leta 2014. V tem času smo operirali 37 bolnikov. Med zapleti smo imeli eno rerupturo in štiri infekte rane. Nekateri bolniki so zatipali moteče vozle ob kiti.

Uvod: Na našem oddelku se že desetletja ukvarjamo z oskrbo poškodb kit tako na zgornji kot na spodnji okončini. Pred desetletjem je bila odprta kirurška oskrba s šivom po Kessler-ju osnovni način oskrbe tovrstne patologije. Na podlagi različnih študij(1) narejenih v zadnjih petnajstih letih, ki so primerjale končni funkcionalni rezultat konzervativnega in operativnega zdravljenja ruptur Ahilove tetive, smo pred tremi leti začeli z manj in-vazivno tehniko.

Opis tehnike: Delamo v subarahnoidni anesteziji in pacient leži na trebuhu. Rez je vzdolžen v dolžini 2-3 cm, kar omogoča ustavitev oknate prijemalke. Po identifikaciji proksimalnega krna in sprostitvi morebitnih adhezij potisnemo razprto oknato prijemalko 3-5 cm proksi-malno od krna, tako da leži »okno« prijemalke na vsaki strani kite. Skozi obe »okni« prijemalke perkutano postavimo šiv. Uporabljamo PDS 0-1. Nit skrajšamo in pustimo na vsaki strani 25-30 cm. Z izvlečenjem prijemalke potegnemo niti navzven skozi inci-zijo. Tako speljana nit poteka skozi incizijo v proksimalen del kite, skozi njo in nazaj ven skozi incizijo.

S pomočjo zankaste niti (PDS loop) lahko vsak konec niti ponovno vpletemo v kito in s tem dobimo preplet podoben Kesslerjevemu šivu. Z opisano tehniko postavimo tri

NAŠ PRISTOP K ZDRAVLJENJU RUPTUR AHILOVE KITESaša HledeNova Gorica

54

niti v proksimalen in tri v distalen del rupturirane kite. Ko imamo vse niti speljane skozi incizijo (pazljivost pri označevanju niti v izogib napaki pri vozlanju) postavimo stopalo v plantarno fleksijo in niti zavežemo skupaj (trije vozli medialno in trije lateralno). Po zapiranji kože stopalo imobiliziramo v plantarni fleksiji. Video posnetek opisane tehnike smo zasledili na internetnih straneh VuMedi, kjer lahko najdemo tudi tehniko s upora-bo komercialnega inštrumenta, ki sicer olajša, vendar tudi podraži operacijo. Mnenja glede zgodnje rehabilitacije so deljena(2). Pri mlajših in dobro vodljivih bolnikih začne-mo z razgibavanjem v snemljivi hodilni longeti že po štirih tednih. Varnejši protokol pa dovoljuje razgibavanje in obremenjevanje šele po osmih tednih.

Rezultati: V naši seriji je prišlo do ene rerupture pri bolniku, ki ni upošteval navodil in začel pre-zgodaj z obremenitvami. Pri štirih bolnikih je prišlo do površinskega vnetja rane, ki se je spontano umirilo, nekaj bolnikov pa so motili tipni vozli ob kiti. Končni rezultat je pri vseh bolnikih dober in večina se jih je vrnila k športnim aktivnostim.

Zaključek: Z uporabo mini-odprtega pristopa pri kirurški oskrbi ruptur Ahilove kite v naši bolni-šnici dosegamo dobre rezultate z minimalnim številom zapletov ter odličnim funkcio-nalnim in estetskim rezultatom.

Reference:1. Moller M, et al. Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of

comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(5):863-8

2. Kangas J et al. Early functional treatment versus early immobilization in tension of the musculotendinous unit after Achilles rupture repair: a prospective, randomized, clinical study. J Trauma. 2003 Jun;54(6):1171-80; discussion 1180-1.

55


POVZETEK: Popolna ruptura Ahilove tetive je poškodba, kjer najbolj do izraza pride osebnost kirur-ga in njegova izbrana metoda zdravljenja. Različne vrste konzervativnega zdravljenja in predvsem operativnih metod ter različnega časa imobilizacije so dodatno popestrile diagnostične metode, razne opornice iz novih materialov, nove metode fizioterapije in navsezadnje ritem družbe, ki praktično zahteva čimprejšnjo rehabilitacijo.Predstavljena je metoda zdravljenja popolnih ruptur Ahilove tetive kot del konzervativne-ga ali nadaljevanje operativnega zdravljenja s pomočjo VACOped opornice z nastavljivimi koti in ob spremljanju zdravljenja oziroma celjenja mesta rupture s pomočjo ultrazvoka, ki jo v naši bolnišnici izvajamo predvsem v obdobju zadnjih treh let z zelo spodbudnimi kliničnimi rezultati in z opazno hitrejšim okrevanjem v primerjavi z klasičnim zdravlje-njem z mavčevo imobilizacijo ter najpomembneje z zelo zadovoljnimi bolniki.

ABSTRACT:Total rupture of Achilles tendon is an injury which highlights surgeon’s personality and preferable treatment of choice. Diverse methods of conservative and operative tre-atment, lenght of immobilisation are complemented with new and improved diagno-

ZDRAVLJENJE POPOLNIH RUPTUR AHILOVE TETIVE Z VACOPED OPORNICO OB ULTRAZVOČNEM SPREMLJANJU

METHOD OF TOTAL ACHILLES TENDON RUPTURE TREATMENT WITH VACOPED WALKING BOOTH AND ULTRASOUND SURVEILLANCE S. StankovićMurska Sobota

56

stic methods, various walking booths made of modern light materials, new physiothe-rapeuthic methods. After all rhytm of modern society which demands fast recovery and return to full funcionality should also be considered.Our method of treatment of Achille’s tendon total rupture with the use of adjusta-ble angle VACOped walking booth as part of conservative treatment or continuation of operative procedure augmented with site of the rupture ultrasound surveillance is described. It has been used in our department mainly in last three years with very promising clinical observations, faster recovery when compared with clasical methods with cast imobilisation but most importantly with satisfaction of the treated patients.

Glavne stopnje zdravljenja poškodovanih oz. prekinjenih tetiv so:a) doseg ponovnega stika obeh delov (krnov) tetive, kar se lahko doseže konzervativ-

no ali operativnob) Dovolj dolga imobilizacija (zadržanje stika), da se tetiva zaceli oz. zabrazgotinic) Povrnitev funkcije, gibljivosti in moči Zdravljenje ruptur Ahilove tetive se v osnovi ne razlikuje od zdravljenja poškodb ostalih tetiv. Zaradi velike obremenitve, hoje in anatomije ne moremo uporabljati klasičnih dinamičnih opornic, kot jih recimo uporabljamo pri zdravljenju poškodovanih eksten-zorjev in fleksorjev na roki, se pa temu do neke mere lahko približamo oziroma časovno prepletamo zgoraj naštete stopnje zdravljenja.

Krna raztrgane Ahilove tetive lahko približamo konzervativno z uporabo mavca ali mo-dernejših materialov (dorzalna longeta v plantifleksiji) ali novejših opornic oz. hodilnih čevljev (ang. walking boots). Operativno lahko tetivo rekonstruiramo po odprti ali per-kutani metodi z šivi po različnih avtorjih. Vsaka od metod ima svoje prednosti in slabos-ti, načeloma pa se kirurgi odločijo za eno od metod in pri njej vztrajajo.

Ne glede na izbrano metodo pa je potrebno zadržati in zavarovati stik med poškodo-vanima deloma tetiv dovolj dolgo, da se lahko zacelita. Največkrat uporabljena meto-da imobilizacije je bila okoli 3 tedne imobilizacije z nehodilnim mavcem ali dorzalno longeto (omogoča prevezovanje rane) v plantifleksiji, ki zmanjša distrakcijske sile med krnoma, nato še 3 tedne hodilnega mavca v nevtralnem položaju stopala z namenom lažjega dosega dorzifleksije. Podobno kot pri različnih operativnih metodah pri kirurgih varira čas trajanja in tip imobilizacije ter koti plantifleksije.Takoj po odstranitvi imobilizacije se v večini primerov srečujemo s slabo gibljivostjo,

57


togostjo skočnega sklepa, morebitno lokalno oteklino ali celo zarastlinami ob predolgi imobilizaciji, da o slabši moči niti ne govorimo. Tu je bistvena dobra fizioterapevtska obravnava. Celotna rehabilitacija (vsaj klinični del) po takšni poškodbi traja od 3 do 6 mesecev, določene težave bolnikov ostajajo dlje.

Začetni del zdravljenja je do neke mere odvisen od komorbiditete bolnika, njegovih želja in operativnih zmožnosti, zanesljivo pa zelo subjektiven od kirurgovih preferenc zdravljenja in osvojene kirurške tehnike. Na ta del imamo zelo malo vpliva, na drugo stopnjo zdravljenja pa bistveno več. Z razvojem novih materialov in posebnih opor-nic, ki nam omogočajo dosego različnih položajev stopala, pa so se odprle nove, bolj dinamične možnosti zdravljenja, še posebej v kombinaciji s slikovnim spremljanjem dogajanja na samem mestu poškodbe. Prav v tej fazi je mogoče doseči največji napre-dek v pridobivanju gibljivosti in funkcionalnosti tetive, hkrati pa izboljšati tudi kvaliteto življenja in mobilnost bolnika. Dobra fizioterapija v naslednji fazi pa je še vedno nepo-grešljiva za dosego odličnega rezultata in zadovoljstva bolnika.

V naši bolnišnici imamo na voljo izposojo VACOPED opornice oz. hodilnega škornja, ki nam omogoča nastavitev kotov od 35º plantifleksije do 15º dorzifleksije, v razmakih po 5 stopinj. Gre za fiksirani položaj stopala v opornici, s pomočjo katere bolnik hodi in nogo obremenjuje. Možna je tudi omejitvena nastavitev dveh kotov (ROM), med katerima bolnik lahko giblje, vendar te možnosti ne uporabljamo. V zadnji fazi uporabe opornice (v 5 do 6 tednu od poškodbe), bolniku dovolimo običajno 5, največ pa 10 stopinj dozifleksije, če nima težav ali bolečin.

Slika 1: nastavljivi koti VACOped opornice, stopalo oz. gleženj je fiksiran

58

Slabosti ‘’klasične’’ imobilizacije z mavcem so možnost nastanka GVT, nezmožnost obremenitve v prvih 3 tednih, bolniki ta čas držijo koleno v fleksiji, prav tako ni dela mišic. Potrebna je menjava imobilizacije oziroma izdelava novega mavca, ki se ponov-no mora posušiti, znane so razne težave pod mavcem, težave pri higieni, zlasti je težko prenašati mavec poleti. Večja je poraba materiala pri prevezah, zlasti pri longetah. Po naših izkušnjah in izkušnjah naših pacientov je pri uporabi VACOped oponice manjša možnost tromboze, saj večinoma hodijo že po tednu uporabe brez bergel, opornico lažje prenašajo, imajo boljše možnosti higiene in so na splošno bolj mobilni in aktivni med samim zdravljenjem, kar je lahko tudi težavno, saj smo imeli primere, ko so z opor-nico vozili kolo, avto ali celo plezali po lestvici.

PRINCIP ULTRAZVOČNEGA SPREMLJANJA IN PROTOKOL UKREPANJA

Ultrazvok nam poleg hitre diagnostike obsega in lokacije rupture ter stanja tkiv v okoli-ci (edem, hematomi, vnetje, tendinoza, tekočina ob tetivi...) omogoča tudi spremljanje celjenja mesta rupture, stopnjo razgradnje šivov, sam potek šivov in apozicijo krnov, kar nam govori o kvaliteti operativne oskrbe (pomembno pri perkutanih, slepih metodah). Dinamični ultrazvok nam ob dorzifleksiji stopala pomaga oceniti napredovanje celje-nja oz. formacijo in kvaliteto brazgotine (ehogenost, homogenost). Če pri dorzifleksiji ni distrakcije krnov, brazgotina pa ima več hiperehogenih delov (ob opombi da so v tej fazi vse brazgotine nehomogene), je celjenje dobro. Spremljamo tako konzervativno kot operativno zdravljene rupture.

Predoperativno oz. ob sami poškodbi določimo mesto in potek rupture, obseg rupture, kot plantifleksije, pri katerem se krna stikata, ter še eventuelno ostalo patologijo. Pri konzervativni terapiji nastavimo začetni kot VACOPED opornice za 5 stopinj plantifle-ksije več od izmerjenega pri apoziciji krnov in tak kot zadržimo 10 dni, nato sledi UZ kontrola. Če ni večjih bolečin in UZ pri dorzifleksiji stopala za 10 stopinj od nastavljene-ga kota ne pokaže razmaka krnov, se kot plantifleksije zmanjša za 5 stopinj (1 razmak na opornici), Postopek ponavljamo na 5 do 6 dni. Pri razmikanju krnov pač ostanemo pri enakem kotu za 5 dni, nato postopek ponovimo. Podobno ukrepamo pri operativno zdravljenih rupturah, le da tu začnemo uporabljati opornico 5 do 7 dan po operaciji (da se ne bi zamazala vakuumska blazina s krvjo iz rane), prvo zmanjšanje kota pa je čez 5 dni in sicer na izmerjeni kot apozicije. Ko dosežemo nevtralni kot (menjava podplata

59


na opornici), položaj zadržimo za teden dni nato pa poskusimo z dorzifleksijo 5 stopinj, če bolnik nima bolečin.Po zmanjšanju kota za 5 stopinj bolniki v večini primerov opisujejo blago bolečino in občutek zategovanja tetive, ki po enem dnevu izgine. V treh primerih smo morali z menjavo kota počakati za 5 dni (majhna distakcija krnov, ki pa jih ob kontrolnem UZ ni bilo več). Bolnikom že takoj ob začetku uporabe opornice dovolimo polno obreme-nitev oziroma do meje bolečine. Če bolnik nima narejenega UZ pred poškodbo (nima določenega apozicijskega kota), začnemo z nastavitvijo na 25 stopinj plantifleksije. V nobenem primeru ne popravljamo kota za več kot 5 stopinj.

Protokol ukrepanja

KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE:1. UZ in nastavitev začetnega kota opornice na apozicijski kot + 5º za 10 dni,

dovoljeno obremenjevanje noge do meje bolečine. Po 10 dneh UZ.2. na 5 dni zmanjšujemo kot za 5º, če ni razmika krnov tetive pri dorzifleksiji

stopala za 10º od nastavljenega kota. UZ vsaj na vsaki drugi menjavi kota.3. Ob UZ vidni distrakciji krnov zadržimo nastavljeni kot za 5 dni, nato UZ4. Zaključimo z vsaj petimi dnevi dorzifleksije za 5 do 10º, intermitentna uporaba

VACOped opornice5. FTH in po možnosti UZ ob končanem zdravljenju

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE (ne glede na tip operacije) z predhodnim UZ1. 5 dni dorzalna longeta v plantifleksiji (zaradi prevez, morebitno umazanje

opornice s krvjo)2. nastavitev začetnega kota opornice na apozicijski kot + 5º za 5 dni, dovoljeno

obremenjevanje noge do meje bolečine. Po 10 dneh UZ.3. nadaljujemo enako kot pri konzervativnem zdravljenju od točke 2 dalje

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE (ne glede na tip operacije) brez predhodnega UZ1. 5 dni dorzalna longeta v plantifleksiji (zaradi prevez, morebitno umazanje

opornice s krvjo)2. začetni kot 25º plantifleksije, izjemoma 20 z dovoljenjem operaterja,

obremenitev do meje bolečine3. nadaljujemo enako kot pri konzervativnem zdravljenju od točke 2 dalje

60

KLINIČNA OPAŽANJA IN ZAPLETI

VACOped opornico smo v naši bolnišnici pričeli uporabljati leta 2013, sprva po navo-dilih proizvajalca (začetna nastavitev na 30 stopinj za 2 tedna, nato 2 tedna 15 stopinj, nato 0 stopinj), z sočasnim ultrazvočnim spremljanjem pa smo hitro ugotovili, da je do-volj že 5 stopinj večji kot od kota, kjer pride do stika krnov tetive (poimenovali smo ga apozicijski kot), ta pa je v večini primerov znašal 20 stopinj plantifleksije. Z manjšanjem kota po 5 stopinj smo razen pri že omenjenih treh primerih prišli v dobrih 3 tednih do nevtralnega kota, zadnji teden pa pri vseh pacientih poskusili z 5 stopinj, v 4 primerih pa 10 stopinj dorzifleksije. Vse paciente z VACOped opornico ter ostale lastne paciente z rupturo Ahilove tetive, ki se za opornico niso odločili, je z ultrazvokom spremljal avtor članka.

Popolne rupture

OP: perkutano

OP: odprto

konzervativno Delne rupture

VACOped

2013 12 3 (0) 9 (2) 0 6 (1) 32014 7 1 (1) 5 (1) 1 (0) 5 (1) 32015 10 2 (2) 6 (3) 1 (0) 6 (2) 72016 7 0 6 (2) 1 (1) 6 (0) 3skupaj 36 6 (3) 26 (8) 3 (1) 23 (4) 16

Tabela 1: število popolnih in delnih ruptur po metodi zdravljenja (v oklepaju število pacien-tov, ki so uporabljali vacoped opornico). Popolne rupture so zasenčene.

Noben naš pacient ob odstranitvi mavca ni zmogel dorzifleksije nad nevtralnim ko-tom, vsi so imeli tudi omejeno plantifleksijo in določeno stopnjo arofije goleničnih mišic, medtem pa smo v vseh primerih uporabe VACOped opornice takoj po odstra-nitvi ugotavljali praktično polno gibljivost v gležnju, opaznejšo atrofijo tricepsa goleni le v enem primeru, v nobenem primeru pa ni bilo tipne zadebelitve Ahilove tetive na mestu rupture ali otekline v paraahilarnih prostorih. Vsi tako zdravljeni pacienti so pre-nehali uporabljati bergle že po okoli 7 do 10 dneh uporabe opornice. Fizioterapevtska obravnava se je usmerila bolj v pridobitev moči v stopalu in gležnju, stopanju na prste in peto, odrivu in propriocepciji, saj pridobivanje gibljivosti ni bilo potrebno. S tega stališča lahko sicer rečemo, da se je čas zdravljenja skrajšal v primerjavi z bolniki, kjer je bila uporabljena klasična imobilizacija z mavcem, vendar pa zaradi različnih čakalnih

61


dob na fizioterapijo v realnosti tega ne moremo trditi. Omeniti je potrebno še, da kljub pacientu prijaznejšem načinu imobilizacije ter boljšem funkcionalnem statusu ob od-vzemu opornice ter zgodnejši fizioterapiji, vsaj v naši skupini pacientov, na dolgi rok nismo opazili pomembnejših razlik v končnem funkcionalnem rezultatu zdravljenja.

ZAPLETI pri zdravljenju z VACOped opornico:- 1x odrgnina kože (pacient prejel premajhno opornico)- 1x poslabšanje že pred rupturo prisotnega tendinitisa peronealnih tetiv- 2x rdečina rane, v obeh primerih površinsko vnetje ob podkožnem šivu- 2x parestezije na stopalu po perkutani oskrbi (ni v direktni povezavi z opornico)

RAZLIKE MED NAŠO METODO IN PRIPOROČILI PROIZVAJALCAVsaj pri naši skupini pacientov se je izkazalo, da je za začetno nastavitev kota dovolj že kot, kjer se krna tetive priležeta z dodanimi 5º plantifleksije kot varnostni faktor. Poleg tega večina kirurgov nekoliko zategne oba krna s šivom. Pretirano zategovanje lahko naguba mesto rupture, kar poleg tenzije vodi do kasnejše zadebelitve tetive. Z UZ prei-skavo pa smo ob začetnem kotu 30º plantifleksije po priporočilih proizvajalca prav tako opažali nagubanje tetive na mestu rupture, prekrivanje (t.i. overlap) predvsem pri kon-zervativno zdravljenih rupturah ter znake ohlapnosti tetive. Pri priporočeni menjavi s 30º na 15º ter nato na nevtralni kot so bolniki poročali o občutku zategovanja in zmerni do močnejši bolečini, medtem ko noben od naših bolnikov ni poročal o bolečini nad 3 po VAS lestvici po menjavi kota za 5 stopinj, v vmesnem času pa so bile bolečine še manjše.Ker opornica omogoča stopanje na nogo s fiksiranim gležnjem in je sama tetiva ob-varovana, spodbujamo stopanje na nogo in obremenitev do meje bolečine (v večini naših primerov je bila to polna obremenitev) že takoj po namestitvi opornice in ne po dveh tednih, kot so to priporočila proizvajalca. Omeniti je potrebno še, da je možno vo-diti pacienta s spreminjanjem naklona za 5º enako uspešno tudi po slepi metodi brez vmesnega UZ spremljanja, če preiskave ne delamo sami ali pa nam ni vedno dostopna, priporočamo pa vsaj UZ pred začetkom zdravljenja in določitev apozicijskega kota.

ZAKLJUČEKČeprav najverjetneje na končni izid zdravljenja popolne rupture Ahilove tetive uporaba opornice ne vpliva, pa lahko z uporabo opornic z nastavljivimi koti zelo olajšamo živ-

62

ljenje predvsem v času imobilizacije in zgodnje rehabilitacije, z sočasnim ultrazvočnim spremljanjem pa pomembno zmanjšamo bolečino, oteklino, nastanek zadebelitev na mestu rupture in občutek zategovanja ter atrofijo mišic goleni, hkrati pa nam ultrazvok omogoča še zgodnje odkrivanje morebitnih zapletov. Vsi naši bolniki, ki so uporabljali opornico, so bili z rezultatom po odstranitvi opornice zelo zadovoljni in visoko moti-virani za nadaljevanje zdravljenja in rehabilitacijo, v nasprotju z velikim številom bol-nikov, ki za tako vrsto imobilizacije niso bili preveč motivirani, predvsem zaradi visoke cene izposoje ali nakupa opornice, kar bo potrebno v bodoče urediti in se približati bolj razvitim državam, ki so že zdavnaj preračunale stroške zdravljenja in trajanja bolniškega staleža.

LITERATURA:1.) Slika 1 dosegljiva na: www.opedusa.com/international distributors/

63


V Termah Dolenjske Toplice (TDT) rehabilitiramo bolnike po poškodbi Ahilove tetive predvsem ambulantno po konzervativnem ali operativnem zdravljenju. Odločitev za vrsto terapije je odvisna od stopnje poškodbe Ahilove tetive.

Specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine na podlagi:- anamneze, - medicinske dokumentacije,- kliničnega pregleda,- trenutnega funkcijskega stanja (teden po poškodbi oz. operaciji) ter- navodil operaterja sestavi individualen program medicinske rehabilitacije.

Testi za oceno funkcijskega stanja:- FM: meritve obsega gibljivosti sklepa in uda na tistih delih, kjer so opazne spre-

membe (otekline, atrofije) ter primerjava z nasprotnim udom,- MMT: ugotavljanje mišične moči z manualnim testiranjem in- vrednotenje rezultatov zdravljenja.

Načela medicinske rehabilitacije (Houglum, 2005)- individualizacija,- izogibanje poslabšanju poškodbe,- časovno načrtovanje,- specifično zaporedje,- intenzivnost vadbe in- upoštevanje bolnika kot celoto.

REHABILITACIJA PO POŠKODBI AHILOVE TETIVE V TERMAH DOLENJSKE TOPLICEZ. Sokolić, H. VinšekDolenjske Toplice

64

Pacienti lahko različno napredujejo, kar je odvisno od njihove:- starosti, - motivacije, - morebitno prisotnih pridruženih poškodb, - predpoškodbenega zdravstvenega stanja in- rehabilitacijskega potenciala.

V TDT se poslužujemo sodobnih pristopov fizikalne medicine in metod rehabilitacije:- kinezioterapije,- hidroterapije,- termoterapije,- manualne terapije,- mehanoterapije in- velektroterapije.

Po odstranitvi mavčeve imobilizacije/funkcijske opornice stopnjujemo program za: - povečanje sklepne gibljivosti,- izboljšanje mišične moči, funkcijske kontrole,- pravilne telesne drže in - propriocepcije.

1. Terapevtske vaje za povečanje sklepne gibljivost (ROM): Cilj od 7.- 10. tedna: odstranitev imobilizacije, izboljšanje mišične moči kolkov,

kolen, stabilizatorjev telesa. Izvajamo:

- vaje za ogrevanje: pasivne, aktivne vaje za gleženj: PF, INV/ EV, DF do prve točke odpora,

- če je potrebno, periferna sklepna mobilizacija (n.pr. nežna mobilizacija subtalarno),- vadbeni program za ostale mišice poškodovane noge ter - nežno statično nato še dinamično raztezanje tetive za m. soleus in m. gastroc-

nemius.

2. Terapevtske vaje za izboljšanje mišične moči in funkcijske kontrole: Cilj od 10.- 16. tedna: povečevanje DF, polno obremenjevanje noge, submaksi-

malna moč mišic stopala in poškodovane noge, dobra propriocepcija.

65


Izvajamo:- izometrične vaje za gleženj v različnih položajih,- sledijo gladke, tekoče koncentrične ponovitve: asistirane - aktivne vaje za meča; aktiv-

ni gib v polnem obsegu, kasneje z doziranim uporom (n.pr. z elastičnim trakom). Gib v smeri DF izvajamo previdno do meje tolerance; lahko se doda raztezanje,

- terapevtska ekscentrično-koncentrična mišična vadba je najpogostejša, najpomembnejša. Na ta način so kita in drugi elastični elementi bolj popustljivi in lahko shranijo več energije. Če koncentrična faza krčenja sledi dovolj hitro ekscentrični, elastični elementi akumulirano energijo sprostijo v kinetično in mehansko delo v začetku koncentrične faze, kar se kaže v večji mišični sili (Šara-bon, Fajon et al., 2005),

- vadba v vodi (terapevtske vaje, plavanje, hoja ,…),- aerobna vadba (vadba za vzdržljivost kardio-respiratornega sistema), - trening hoje, - trening telesne drže,- dozirana fitnes vadba, kolesarjenje na sobnem kolesu, - izvedba programa z demonstracijo v popoldanskem času (bazen, telovadnica) ter - svetovanje, edukacija.

Cilj po 14. tednu: možni poskoki, skiping.

Cilj po 16. tednu: polna moč spodnjega uda, maksimalna možna funkcija, vrnitev na delovno mesto. Stalni trening propriocepcije, vzdrževanje ter povečevanje mi-šične moči, specifični trening glede na šport (n.pr. tek!)

Popoln povratek v športne/rekreativne aktivnosti je dovoljen po šestih mesecih, po zadostitvi naslednjih kriterijev:- popolna aktivna gibljivost stopala,- izokinetična moč plantarnih fleksorjev (90-95%),- normalna hoja,- tekanje brez pošepavanja in - uspešno opravljeni testi športnih aktivnosti brez draženja Ahilove tetive.

3. Z vadbenim programom za propriocepcijo (PP) urimo:- spretnost,- ravnotežje in- koordinacijo.

66

Izvajamo:- statične vaje: na trdi ravnotežni plošči, na ozki podporni površini nato prehod

na mehko podlago, iz stoje na dveh na stojo ne eni nogi; najprej odprte, nato zaprte oči. Postopno se preide v

- dinamične vaje.

Kriteriji PP:- varna vadba,- ravnotežje ves čas vzpostavljamo,- intenzivnost vadbe postopoma narašča ter- funkcijska vadba (reedukcija živčno-mišičnega sistema n.pr. vadba za koordina-

cijo, ravnotežje, trening hoje po ravnem, po stopnicah,…).

Preventiva kot ustrezna priprava na telesno aktivnost: - ogrevanje (ko se mišice in tetive ogrejejo) nadaljujemo z- raztezanjem ( v sredini ali na koncu intenzivne vadbe) sledi- krepitev tetiv in mišic.

Edukacija:- na poškodbo opozori bolečina, nezmožnost gibanja gležnja, stopala in otekanje,- pri konzervativnem je velikokrat dovolj že mirovanje in aktivni počitek, - možnost kirurškega posega – dolgotrajno celjenje, dolga rehabilitacija,- po odstranitvi funkcionalne opornice priporočamo udobno obuvalo z nekoliko po-

višano peto,- vsakodnevno izvajanje naučenih terapevtskih vaj v domačem okolju in- postopno stopnjevanje individualnega programa medicinske rehabilitacije z rekre-

ativnimi aktivnostmi.

Pravilno zastavljena, izbrana in vodena medicinska rehabilitacija bolnika po poškodbi Ahilove tetive omogoči izboljšanje funkcijskega stanja. Zdravljenje v TDT zaradi svoje kompleksnosti, strokovnega zdravstvenega osebja, sodobne opreme in možnosti upo-rabe termalne vode še posebej ugodno vpliva na izid zdravljenja poškodbe.

LITERATURA: na voljo pri avtoricah.

67


ZLOMI VRATU IN TELESA SKOČNICE

TALAR NECK AND BODY FRACTURESG. HvalcJesenice

Ključne besede: skočnica, zlomi, zdravljenjeKey words: talus, fractures, treatment

IzvlečekSkočnica je ena pomembnejših kosti stopala, ker podpira celotno težo telesa in prena-ša sile na preostale kosti stopala, omogoča gibanje med golenico in stopalom, poleg tega pa tvori še pomembna sklepa s petnico spodaj in čolničkom spredaj.Med nartnicami so zlomi skočnice po pogostnosti na drugem mestu za petnico. Po-men teh zlomov sloni na sami funkciji kosti in dejstvu, da je prekrvavitev skočnice ran-ljiva, saj kar 60-70% kosti prekriva sklepni hrustanec in da skočnica nima narastišč mišic ali kit skozi katere bi lahko vraščale arterije. Zlomi, ki poškodujejo majhno površino ko-stnine skozi katero žile vstopajo v vrat skočnice, so posebej pomembni in imajo lahko katastrofalne posledice. Sama vpetost skočnice v ligamentarni aparat je šibka, zato so zlomi praviloma kombinirani z izpahi.

AnatomijaSkočnica ima telo (corpus), vrat (collum) in glavo (caput). Telo ima obliko nepravilnega valja (trochlea tali), ki je vpet med gležnja. Zgornja površina skočnice (facies superior) je od spredaj navzad konveksna, spredaj širša in zadaj ožja. Spodnja površina ima sklepne površine za petnico (facies articularis calcanea anterior, media et posterior). Med sre-dnjo in zadajšnjo površino je brazda (sulcus tali), ki z ustreznim žlebom petnice oklepa sinus tarsi, tega skoraj povsem polni lig. talocalcaneare interosseum; poleg ligamenta je v sinusu še nekaj maščevja in pogosto še bursa. Od zadajšnje skočnične ploskve štrli processus posterior tali, razcepljen v tuberculum mediale in laterale. Med njima poteka tetiva m. flexor hallucis longus. Na medialni strani skočnice je facies malleolaris medi-alis. Na lateralni strani je facies malleolaris lateralis. Pod lateralno sklepno površino je

68

zunanji odrastek skočnice - processus tali latelaris. Spredaj na glavi je sklepna površina za čolniček (facies articularis navicularis). 60-70 % površine skočnice pokriva sklepni hrustanec. Skočnico prehranjujejo vse tri arterije goleni, katerih veje potekajo skozi sklepno ovojnico: a. tibialis anterior in njeno nadaljevanje a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior in a. peronealis (fibularis). Prva prehra-njuje glavo in zgornji del vratu, a. tibialis posterior večino telesa in a. peronealis lateralni del telesa ter spodnji del vratu. Skočnica tvori tri sklepe: 1. Zgornji skočni sklep (tibiotalarni sklep), kjer skočnica preko trochlee artikulira z go-

lenico in mečnico. Po funkciji je to tečajast sklep, ki omogoča dorzalno in plantarno fleksijo stopala.

2. Spodnji skočni sklep (subtalarni), kjer preko treh gladčin artikulira z petnico, omo-goča inverzijo (supinacijo in addukcijo) in everzijo (pronacijo in abdukcijo) stopala.

3. Talonavikularni sklep, ki kot del Chopart-ovega sklepa prenaša sile na preostalo sto-palo.

Slika 1: Skočnica. Področja prekrvavitve.

69


Slika 2: Anatomija prekrvavitve skočnice.

Zlomi skočniceLočimo centralne in periferne zlome skočnice. Centralni zlomi so praviloma visokoe-nergijski; pogosti so pri skokih, padcih iz višine in prometnih nesrečah (predvsem pri voznikih in motoristih). Med prvo svetovno vojno in po njej je bil zlom skočnice pogost pri pilotih – arhaični izraz za zlom vratu skočnice s tipičnim mehanizmom poškodbe je »Aviator‘s astragalus«. Pojavljajo se tudi stresni zlomi pri vojakih, baletnikih in športni-kih. Razdelimo jih na zlome glave, vratu in telesa.Zlomi perifernih delov pa so običajno nizkoenergijski; velikokrat so obravnavi kot zvin gležnja in ob tem spregledani.Diagnostika obsega RTG gležnja v AP, lateralni in »mortise« projekciji, RTG stopala v stranski, polstranski in AP projekciji, Canale-Kelly projekcijo za zlome vratu skočnice, projekcije po Brodenu za oceno subtalarnega sklepa in danes nepogrešljiv CT.

Zlomi glave skočniceZlomi te vrste so redki (okoli 4%) in prizadenejo sprednjo sklepno površino. Mehani-zem poškodbe je longitudinalni pritisk ob sočasni ekstremni plantarni fleksiji stopala. Kominutivni zlomi niso redki.Nedislocirane zlome glave skočnice zdravimo konzervativno z dokolenskim nehodil-nim mavcem z izoblikovanim vzdolžnim stopalnim lokom šest tednov. Po odstranitvi mavca je nadaljnjih 3 do 6 mesecev potreben vložek za čevelj, ki ohranja vzdolžni sto-

70

palni lok.Pri dislociranih zlomih je potrebna odprta repozicija in učvrstitev fragmentov z vijaki ali Kirschnerjevimi žicami.Posledica poškodbe je pogosto talonavikularni artritis, ki povzroča trajno bolečino. Te-žave lahko odpravimo oziroma omilimo z trdnim vložkom za čevelj, ki podpira vzdolžni lok stopala, ali s talonavikularno artrodezo v primeru, da so konzervativni ukrepi neu-spešni.

Zlomi vratu skočniceSo najpogostejši (30-50%). V preteklosti so kot mehanizem poškodbe opisali hiperdor-zifleksijo stopala. Danes vemo, da nastanejo zaradi aksilarno delujoče strižne sile v nev-tralnem položaju.

Slika 3. Zlomi vratu skočnice (Hawkins)

Delimo jih na štiri tipe (po Hawkinsu; tip IV sta dodala Canale in Kelly): Tip I: Nedislociran vertikalni zlom vratuTip II: Dislociran zlom vratu z subluksacijo (Vallier Tip IIa -) ali luksacijo subtalarnega sklepa (Vallier Tip IIb); tibiotalarni sklep je skladen.Tip III: Dislociran zlom vratu z subluksacijo ali luksacijo tibiotalarnega in subtalarnega sklepa.Tip IV: Dislociran zlom vratu z subluksacijo ali luksacijo talonavikularnega, tibiotalarne-ga in subtalarnega sklepa.

Zlome tipa I (premiki morajo biti izključeni s CT) zdravimo konzervativno z dokolen-skim nehodilnim mavcem (8 – 12 tednov).

71


Zlome tipa II zdravimo z repozicijo in dokolenskim nehodilnim mavcem 8 – 12 tednov; zaprto repozicijo naredimo z plantarno fleksijo in everzijo stopala. Repozicija mora biti stabilna v nevtralnem položaju (uspešnost repozicije ocenimo s CT!). Ob premiku za več kot 2mm ali rotaciji odlomka je zdravljenje operativno. Praviloma naredimo dva ki-rurška pristopa. Odlomke učvrstimo z vijaki, v zadnjem času tudi ploščicami. Učvrstitev mora biti gibalno-stabilna. Zlomi tipa III so v 25 odstotkih odprti zlomi., Zdravljenje je praviloma operativno. Pot-rebna je osteotomija medialnega maleola. Včasih je uspešna tudi zaprta repozicija: ob vleku pete, dorzifleksiji stopala in everziji sprostimo prostor za telo skočnice, ki ga nato potisnemo lateralno, rahlo navzpred in navzdol ter stopalo plantarno flektiramo. Zlome tipa IV zdravimo enako kot zlome tipa III s sočasno repozicijo talonavikularnega sklepa.Avaskularna nekroza (AVN) je najbolj pogosta pri zlomih vratu skočnice - kot posledica poškodbe žil, ki tam vstopajo v kostnino. Pogosto so prizadeta tudi mehka tkiva okoli gležnja, skozi katera potekajo arterije. Terapija s hiperbarično komoro je pokazala dob-re rezultate pri kasno diagnosticiranih dislociranih zlomov vratu ali odloženem zdra-vljenju. Dober indikator za revaskularizacijo skočnice je Hawkinsov znak (senzitivnost 100 %, specifičnost 57,7 %). Rentgensko se v AP projekciji kaže kot plaki subhondralne osteoporoze, 6 -8 tednov po poškodbi. Je dokaz restrukturiranja kostnine. Včasih je prisoten tudi do dve leti po poškodbi.

Hawkins Tip I Tip II Tip III Tip IV

Verjetnost AVN 0-15% 20-50% 90-100% 100%

V primeru AVN je večinoma potrebna zatrditev sklepa. V poštev pride tudi vstavitev endoproteze. Nekrozo je možno preprečiti tudi z navrtavanjem skočnice, presaditvijo mišičnega režnja ali prostega vaskulariziranega kostnega grafta.

72

Slika 4: Hawkinsov znak subhondralno (6-8 teden)

Zlomi telesa skočniceMehanizem poškodbe je običajno padec ali skok iz višine, katerega posledica je aksial-na kompresija skočnice. Pogosto je pridružen zlom enega ali več maleolov.Zlome telesa skočnice delimo na (Sneppen):1. Kompresijski zlom skočnične kupole, ki je omejen na tibiotalarni sklep in ne vklju-

čuje subtalarnega sklepa.2. Strižni zlom v koronalni ravnini3. Strižni zlom v sagitalni ravnini4. Kominutivni zlom telesa, ki vključuje tibiotalarni in subtalarni sklep.

V to klasifikacijo sta vključena tudi zloma lateralnega in posteriornega odrastka z obe-ma grčicama.Kompresijske, strižne in kominutivne zlome zdravimo kirurško. Ob pristopu je potrebna osteotomija medialnega maleola, v redkih primerih osteotomija lateralnega maleola. Potrebno je ohraniti vsaj 2/3 telesa, manjše fragmente je najbolje odstraniti. Le v redkih primerih je zdravljenje lahko konzervativno (poke ali stabilni fragmenti). Hujši kominu-tivni zlomi zahtevajo odstranitev prostih fragmentov in artrodezo. Možni zapleti po zlomih telesa skočnice so aseptična nekroza skočnice (ob sočasnem zlomu maleolov se sklepna ovojnica ne poškoduje preveč in je verjetnost nekroze manjša), slabo zraščanje fragmentov in posttravmatski artritis.

73


Ekstruzija skočnice (Luxatio tali totalis)Je redek pojav. Gre za visokoenergijsko poškodbo v skrajni supinaciji in plantarni fleksiji stopala, posledica česar je anterolateralni izpah skočnice. Prognoza ob repoziciji je ob nepopolnem pretrganju sklepne ovojnice dobra. Prognoza je prav tako zadovoljiva ob repoziciji popolne ekstruzije skočnice. Ta lahko variira od položaja skočnice pod nepo-škodovanim kožnim pokrovom, odprto ekstruzijo in celo izgubo same kosti na mestu nesreče. Repozicija po popolni ekstruziji je bila uspešna tudi po treh urah od poškodbe. Sklepno špranjo je potrebno dobro izprati, odstraniti večje koščke umazanije in mrtvi-no. Stabilizacijo skočnice v sklepu dosežemo z zunanjo, notranjo fiksacijo ali kombi-nacijo obeh. Eventuelne zlome in proste fragmente učvrstimo ali izrežemo. Popolno razbremenjevanje je potrebno prve tri mesece, nato je dovoljena delna obremenitev z stopnjevanjem do polne obremenitve čez 6 tednov. Repozicija talusa je pomembna zaradi ohranitve mehanike sklepa in se je izkazala kot varna alternativa tibiokalkanearni artrodezi.

Priporočena literatura

Vallier H. Fractures of the Talus: State of the Art. JOT 2015;29:385-92.

Melenevsky Y, Mackey RA, Abrahams RB, Thomson NB. Talar Fractures and Disloca-tions: A Radiologists Guide to Timely Diagnosis and Classification. Radiographics. 2015;35:765-79.

Thordarson DB. Fractures of the Talus. Unfallkirurg 2011;114:861-8.

Rammelt S, Zwipp H. Talar Neck and Body Fractures. Injury 2009;40:120-35.

Marx RC, Mizel MS. What‘s New in Foot and Ankle Surgery. JBJS 2008;90a:928-42.

Vallier et al. Talar Neck Fractures: Results and Outcomes. JBJS 2004;86a:1616-24.

Vallier et al. Surgical Treatment of Talar Body Fractures. JBJS 2004;86a:Suppl2:180-92.

74

Cronier P, Talha A, Massin P. Central talar fractures-therapeutic considerations. Injury 2004;35:S-B10-S-B22.

Lindvall et al. Open Reduction and Stable Fixation of Isolated, Displaced Talar Neck and Body Fractures. JBJS 2004;86a:2229-34.

Vallier et al. Surgical Treatment of Talar Body Fractures. JBJS 2003;85a:1716-24.

Burton T, Sloan J. Comminuted fracture of the talus not visible on the initial radiograph. Emerg Med J. 2003;Jan;20(1):E1.Fortin P, Balazsy JE. Talus Fractures: Evaluation and Treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2001;114-27.

Mei-Dan O, Hetsroni 2008;54:140-3. I, Mann G, Melamed Y, Nyska M. Prevention of ava-scular necrosis in displaced talar neck fractures by hyperbaric oxygenation therapy: A dual case report. J Postgrad Med

Elias I, Zoga AC, Raikin SM, Peterson JR, Besser MP, Morrison WB, Schweitzer ME. Bone stress injury of the ankle in professional ballet dancers seen on MRI. BMC Musculoske-letal Disorders. 2008;28:9-39.

Hardy MA, Chiunda S. Open Extrusion of the Talus: A case report. Podiatry Internet Journal Vol. 2, No. 5, May 2007.

Smith CS, Nork SE, Sangeorzan BJ. The Extruded Talus: Results of Reimplantation. JBJS 2006;88a:2418-24.

75


Ključne besede: zvin gleženja, stopalo, zlomi, skočnica, petnicaKey words: ankle sprain, stopalo, fractures, talus, calcaneus

Povzetek – Najpogostejša poškodba gležnja je zvin. Klinična slika pri »skritih« zlomih skočnice in petnice je podobna kot pri zvinu gležnja, zato take zlome pogosto spre-gledamo. Zlomi na notranjem ali zunanjem robu svoda skočnice so navadno posledi-ca spodvitja stopala, čeprav so notranji zlomi pogosto tudi nepoškodbeni. Za zlome zunanjega odrastka skočnice je značilna točkasta bolečnost nad zunanjim odrastkom. Za zlome zadnjega odrastka skočnice je značilna bolečnost pred Ahilovo kito, ki se ok-repi pri plantarni fleksiji. Tudi zlom sprednjega odrastka petnice je navadno posledica inverzijske poškodbe stopala-izpuljenje, redkejši vzrok je everzija stopala- stisnenje, pri tem gre lahko za pomembno sklepno poškodbo. Vse te zlome včasih zdravimo kon-zervativno v dokolenskem mavčnem škornju približno štiri do šest tednov, vse pogo-steje pa se odločamo za operativno zdravljenje, ker gre za poškodbo nosilnih sklepov. Spregled teh »nepomembnih« zlomov ima lahko za posledico invalidnost. Ker klasična

»SKRITI« ZLOMI SKOČNICE IN PETNICEVsak zvin gležnja ni le »zvin gležnja«

»HIDDEN« FRACTURES OF THE TALUS AND THE CALCANEUSEvery sprained ankle is not just »a sprained ankle«

M. AndoljšekJesenice

76

rentgenska diagnostika pri teh poškodbah ni vedno uspešna, je pred odločitvijo o vrsti in načinu zdravljenja pogosto potreben CT in včasih celo NMR.

Abstract - Most ankle injuries are straightforward ligamentous injuries. However, the clinical presentation of subtile fractures can be similar to that of ankle sprains, and the-se fractures are frequently missed on initial examination. Fractures of the talar dome may be medial or lateral, and they are usually the result of inversion injuries, although medial injuries may be atraumatic. Lateral talar process fractures are characterized by point tenderness over the lateral process. Posterior talar process fractures are often associated with tenderness to deep palpation anterior to the Achilles tendon over the posterolateral talus, and plantar flexion may exacerbate the pain. These fractures can often be managed nonsurgically with nonweight-bearing status and a short leg cast worn for approximately four weeks. Surgery is indicated more frequently in last years. Delays in treatment of these »hidden fractures« can result in long-term disability. Com-puted tomographic scans or magnetic resonance imaging may be required because these fractures are difficult to detect on plain films.

UvodZvin je najpogostejša poškodba gležnja in stopala. Diagnostika večinoma ni problema-tična, zdravljenje je praviloma konzervativno in brez zapletov. Vendar je lahko klinična slika nekaterih zlomov skočnice in petnice zelo podobna, če ne enaka klinični sliki zvi-na gležnja. Zato take zlome lahko spregledamo. Če pa jih spregledamo, lahko zapustijo trajne in pomembne posledice. Najboljši rezultati zdravljenja so po zgodnji ugotovitvi in zgodnjem zdravljenju. Ko je zdravljenje odloženo, je klinični potek težji.V prispevku so obravnavani zlomi skočnice in petnice, na katere moramo pomisliti v di-ferencialni diagnozi vsakega svežega zvina gležnja, kot tudi pri zvinih, ki se ne zdravijo, kot bi pričakovali (Razpr. 2).

77


Razpr. 1: Vrste zlomov in primerjava mehanizma poškodbe, kliničnih znakov in zdravljenja.Vrsta zloma Mehanizem

poškodbeZnačilni klinični znaki*

Najboljši RTG† Zdravljenje

Obod skočnice (zunanji del)

Inverzija v dorzifleksiji

Bolečnost pred lateralnim maleolom, ob sprednjem robu skočnice

»Slika vilic«: plitka lezija lateralno

I in II st.: mavec 6 tednovIII in IV st. ali težave: kirurško

Obod skočnice (notranji del)

Inverzija v plantarni fleksiji ali atraumatsko

Bolečnost za lateralnim maleolom, ob zadnjem robu skočnice

AP slika: globoka lezija, na prvi sliki velikokrat brez sprememb, ker ni reakcije na kosti

I, II in III st: mavec 6 tednovIV st: kirurško

Zunanji odrastek skočnice

Hitra inverzija z dorzifleksijo

Točkasta občutljivost nad zunanjim odrastkom (pred in pod zunanjim maleolom

»Slika vilic« Stranska slika lahko pokaže izliv subtalarno

Majhen fragment, premik <2 mm: mavec 4-6 tednovVelik fragment, večji premik: operativno

Zlom zadnjega odrastka skočnice (zunanja grčica)

Močna plantarna fleksija ali inverzija

Bolečnost pred Ahilovo kito lateralno, boleča plantarna fleksija

Stranska slika; možna prisotnost os trigonum

Minimalen premik: mavec 4-6 tednovVelik fragment, večji premik, dolgotrajna simpt.: operativno

Zlom zadnjega odrastka skočnice (notranja grčica)

Dorzifleksija s pronacijo

Bolečnost pred Ahilovo kito med maleolom in kito lateralno, boleča plantarna fleksija

Težko na standardnih projekcijah; poševna projekcija s stopalom pod 40 st. zun. rotacije

Enako kot pri zlomih zunanje grčice

Zlom sprednj. odrastka petnice

Inverzija ob plantarni fleksiji – avulzijski zlomDorzifleksija – kompresijski zlom

Točkasta bolečnost nad calcaneo-cuboidnim sklepom (1cm pod in 2cm pred zunanjim gležnjem)

Lateralna slika (akcesorni calcaneus secondarium?)

Majhen, brez dislokacije: povoj in razbrem. ali mavec 4-6 tednovVelik in/ali premik: operativno

* - Takoj po poškodbi ima večina zlomov podobno sliko kot zvin gležnja: oteklina,

78

sufuzija, popuščanje vezi, občutljivost, zmanjšana gibljivost.† - vsi ti zlomi imajo lahko minimalne spremembe na klasičnih rentgenogramih, vča-

sih je nujen CT in NMR za potrditev

Razpr. 2: Zdravljenje zvina gležnja.

Začetno zdravljenje Počitek, hlajenje, povoj, elevacija, analgetik 24-72 ur

Zdravljenje (rehab.) Vaje za gibljivost, propriocepcijo

Preprečitev ponovitve (povoj, ortoza)

Postopen povratek na normalno aktivnost

Razpr. 3: Osteohondralni zlomi talusa (Bernt, Harty 1959)

1. stopnja Kompresijski zlom subhondralne kosti

2. stopnja Delno vezan osteohondralni fragment

3. stopnja Popolnoma ločen osteohondralni fragment, v ležišču

4. stopnja Popolnoma ločen osteohondralni fragment, izven ležišča

Zlomi oboda skočniceObod skočnice, ki s sklepnima površinama golenice in mečnice tvori zgornji skočni sklep, ima ključno vlogo pri gibanju v skočnem sklepu in pri prenosu teže pri obreme-nitvi (1-4) (Sl.1 in 2). Zlomi oboda skočnice (osteo-hondralne poškodbe) so praviloma posledica inverzijske poškodbe stopala. V enakem deležu jih najdemo na notranjem ali zunanjem robu, včasih so tudi na obeh (3-5). Zlomi na zunanjem robu so praviloma posledica poškodbe, medtem ko so tisti na notranjem robu lahko tudi nepoškodbeni.

79


Sl. 1. Stopalo, pogled od zgoraj. Sl. 2. Stopalo, pogled od strani.

Etiologija nepoškodbenih lezij na obodu skočnice ni povsem razjasnena. Osteohon-dralni fragment se lahko loči od okolišnega hrustanca in se sprosti v sklep. Prost fra-gment povzroča bolečino, zatikanje v sklepu, škripanje in otekanje (1,4,5).

DiagnostikaKlinična diagnoza zlomov oboda skočnice je lahko težavna, ker ti zlomi nimajo značil-nih znakov (5). Poškodovanec se poškoduje pri padcu ali spodvije stopalo, po poškodbi še lahko obremeni stopalo, vendar je hoja antalgična. Znaki po sveži poškodbi pa so enaki kot po zvinu gležnja (3,5).Pri zlomih zunanjega roba skočnice je občutljivost pred zunanjim gležnjem ob spre-dnjem robu skočnice (3,6). Pri zlomih notranjega roba je občutljivost za notranjim gležnjem ob zadnjem delu notranjega roba oboda skočnice (3,6). Starejše poškodbe oboda skočnice – poškodbeni in nepoškodbeni osteochondritis dissecans – imajo po-dobno sliko kot artroza. Značilni znaki so škripanje, okorelost in ponavljujoči se izlivi po obremenjevanju (5).Diagnozo zlomov oboda skočnice postavimo s standarnim rentgenskim slikanjem

80

(antero-posteriorna, stranska projekcija in »slika vilic« - mortise view). Včasih moramo slikanje ponoviti, ker so prve slike normalne. Spremembe subhondralne kosti zaradi stisnenja kostnine se lahko pojavijo šele po nekaj tednih (2,4). Majhni hrustančni delci se na rentgenogramu seveda ne vidijo. Zlomi notranjega roba se najboljše vidijo na AP sliki gležnja, vidne pa so tudi na »sliki vilic«. Zlomi zunanjega roba se najboje vidijo na »sliki vilic«, so navadno zelo tanki (1,4) (sl. 4). Če sumimo na zlom in so klasične rentgenske slike gležnja negativne, je potreben NMR ali CT (6). Zlome oboda skočnice klasificiramo po Berndtu in Harty-ju (Razpr. 3)(5).

Sl. 3. »Slika vilic« (mortrise view) z nepo-škodbeno osteohondralno lezijo medialne-ga roba oboda skočnice.

Sl. 4. »Slika vilic« (levo) in AP projekcija (desno) s poškodbo zunanjega roba oboda skočnice.

81


ZdravljenjeZlome oboda skočnice naj zdravi kirurg-travmatolog. Zlome notranjega roba 1. do 3. stopnje lahko zdravimo konzervativno z nehodilnim mavcem 6 tednov (1,3,5). Popolna uravnava in pravilna imobilizacija zagotovita celjenje in preprečita odmrtje fragmenta (5).Poškodovance s 3. stopnjo zlomov zunanjega roba, 4. stopnjo poškodb in dalj časa trajajočo simptomatiko zdravimo operativno. Možnosti so artroskopska (sl. 4ab) ali od-prta odstranitev (sl.4c) z ali brez povrtavanja ležišča ter odprta repozicija in učvrstitev (sl. 4d) (4,5).

Sl. 4ab. Artroskopska odstranitev osteo-hondralnega fragmenta.

Sl. 4c Odprta odstranitev lateralnega oste-o-hondralnega fragmenta.

Sl. 4d. Odprta učvrstitev medialnega osteo--chondralnega fragmenta.

82

Zlom zunanjega odrastka skočnice (proc. lateralis tali)Zunanji odrastek skočnice je kostni odrastek, ki zgoraj tvori sklep z mečnico in sodeluje pri stabilizaciji gležnja, spodaj pa tvori zunanji del spodnjega skočnega oz. subtalarne-ga sklepa (7)(sl. 1,2). Zlom zunanjega odrastka skočnice je po pogostnosti na drugem mestu zlomov skočnice. 33 do 41% teh zlomov se pri prvem pregledu na rentgenogra-mih zgreši (8-11). V preteklosti so bili najpogostejši vzroki padci z višine, prometne nes-reče in direktne poškodbe, danes je največ teh zlomov posledica deskanja na snegu (7-9,12), tako da govorijo kar o »deskarskem gležnju«.

DiagnostikaPoškodovanec opiše močno spodvitje navzgor upognjenega stopala (inverzijo v dorzi-fleksiji) (7-9). Odlomljeni fragment je lahko komaj zaznavno izpuljenje vezi, lahko pa gre za velik fragment, ki sega tako v zgornji kot spodnji skočni sklep (9).Klinična slika je podobna kot pri zvinu gležnja. Bolečina je prisotna pri plantarnem in dorzalnem upogibu kot tudi pri gibanju v subtalarnem sklepu (7). Čeprav je gleženj večinoma precej otekel, najdemo značilno točkasto občutljivost nad zunanjim od-rastkom skočnice. Ta leži pred in pod vrhom zunanjega gležnja (8,11). Zlome zunanjega odrastka skočnice navadno lahko diagnosticiramo na klasičnih ren-tgenogramih gležnja (9)(sl. 5). Izliv v zadnjem delu subtalarnega sklepa je zelo sumljiv za skrit zlom zunanjega odrastka skočnice (13). Zelo dobro si te zlome prikažemo z Brodenovimi projekcijami subtalarnega sklepa (14). Še natančnejši je CT, ki je nujen za potrditev prisotnosti zlomov (11).

Hawkins (15) je zlome LPT razvrstil v tri skupine: 1. majhen delec, ki ne zajema sklepa (tip I); 2. večji delec, ki zajema talofibularni in spodnji skočni sklep (tip II), 3. zdrobljen delec, ki zajema oba omenjena sklepa (tip III) (sl. 5d). Velikost in premik odlomljenega delca določata način zdravljenja.

83


Sl. 5abc. Zlom zunanjega odrastka skočnice (a. AP slika,b. Broden in c. CT)

Sl. 5d. Razdelitev zlomov zunanjega odrastka skočnice po Hawkinsu.

84

ZdravljenjeNehodilni dokolenski mavčev škorenj je metoda izbora pri zlomih brez premika (tip I) ali če je premik manjši od 2mm (7,11). Po 4-6 tednih nehodilni škorenj zamenja-mo za hodilnega še za 2 tedna in potem poškodovanec začne z mobilizacijo gležnja (7). Pri večjih fragmentih in premiku fragmenta (tip II) je indicirana odprta uravnava in notranja učvrstitev (7,8)(sl. 5e), pri zlomih tipa III pa primarna odstranitev fragmentov. Z učvrstitvijo večjih fragmentov in odstranitvijo manjših skušamo preprečiti zgodnji razvoj artroze v spodnjem skočnem sklepu. Če se kljub temu razvije artroza s hujšo simptomatiko (bolečina!), je največkrat kasneje potrebna subtalarna artrodeza.

Sl. 5e. Osteosinteza zloma zunanjega odrastka skočnice.

Zlom zadnjega odrastka skočnice (proc. posterior tali)Zadnji odrastek skočnice je sestavljen iz dveh grčic, zunanje in notranje (sl. 1,2). Zuna-nja grčica je večja in nanjo se naraščata zadnja talo-kalkanearna in zadnja fibulo-talarna vez (9,16,17). Notranja grčica je narastišče zadnjega dela deltoidne vezi. (9,16,17). Spo-dnja površina obeh grčic tvori zadnjo četrtino subtalarnega sklepa (9,16).

85


Dodatna koščica, os trigonum, je dokaj pogosta kostna tvorba za zadnjim odrastkom skočnice (6,17). Os trigonum lahko povzroča tudi klinične težave in včasih ga tudi za-menjamo z zlomom zunanje grčice (2,9,16).Tudi zlomi zadnjega odrastka skočnice so pogosto napačno diagnosticirani kot zvin gležnja (2,9,17,18). Tako je bilo v eni seriji (17) kar 17 od 20 zlomov napačno diagnosti-ciranih. Zlomi se lahko zunanja ali notranja grčica, poznamo pa tudi zlome celotnega zadnjega odrastka.

Zlom zadnjega odrastka – zunanja grčicaZlom zunanje grčice nastane pri močnem plantarnem upogibu ali pri inverziji stopala (1,2,17). Močan plantarni upogib stopala ima za posledico kompresijski zlom, medtem ko ima inverzija stopala za posledico izpuljenje zunanje grčice (1,2,17). Oba zloma sta bila opisana po padcih in pri nogometu, kjer pride do močnega plantarnega upogiba (21). Na enak način se lahko poškoduje tudi os trigonum (2,21).Diagnostika. Klinično imajo poškodovanci z zlomom zunanje grčice bolečino in ote-klino zadnjega zunanjega dela gležnja. Bolečino okrepi plantarni upogib stopala (17). Palpatorno je občutljivost pred ahilovo kito, bolečino okrepita plantarna in dorzalna fleksija palca, kar je posledica pritiska kite upogibovalke palca na fragment (17).

Sl. 6. Lateralna slika gležnja, zlom zuna-nje grčice zadnjega odrastka skočnice.

Sl. 7. Poševna projekcija gležnja, zlom notranje grčice zadnjega odrastka skoč-nice.

86

Natančen klinični pregled in pregled rentgenogramov sta potrebna, da zlom zunanje grčice ločimo od zloma kostno priraslega, izpuljenja fibrozno priraslega in normalnega os trigonuma (2,6,21).Stranski rentgenogram najbolje prikaže zunanjo grčico oz. os trigonum, če je prisoten (6,9). Ko ocenjujemo lomno ploskev, groba nepravilna površina kortikalne kosti govori za svež zlom (sl. 6), os trigonum pa ima gladke zaobljene robove (17). Pri zastaranih primerih je razlikovanje težavno. Ko diagnoza ni jasna, so pa prisotni klinični znaki, na-redimo NMR ali CT (18).Zdravljenje. Zlome brez ali z minimalnim premikom lahko zdravimo konzervativno z nehodilnim mavčnem škornjem 4-6 tednov (9,17). Po tem času dovolimo obreme-nitev, kakršno poškodovanec zmore. Če simptomatika ostaja, priporočajo dodatno 4-6 tedensko imobilizacijo (6). Če simptomatika vstraja pol leta, naredimo ekscizijo fra-gmenta (6,18). Večji fragmenti in dislokacija sta indikaciji za operativno fiksacijo (6,18). Zlom zadnjega odrastka – notranja grčicaZlomi notranje grčice zadnjega odrastka skočnice so relativno redki (19,20). Prve štiri primere, ki so bili zdravljeni kot zvin gležnja, je opisal Cedell (20). Zlom notranje grčice zadnjega odrastka skočnice je posledica everzije v dorzifleksiji stopala, pri tem grčico izpuli deltoidni ligament.Diagnostika. Poškodovanec ima zmerno bolečino pri obremenitvi in pri pasivnem preskusu gibljivosti (6,20), oteklino in bolečnost izza notranjega gležnja pred ahilovo kito (19,20,22).Zlom notranje grčice zadnjega odrastka skočnice včasih težko vidimo na klasičnih rent-genogramih. Praviloma si ta zlom lahko prikažemo na polstranski sliki stopala, pri kateri stopalo zunaje rotiramo za 40 stopinj in žarek usmerimo 1cm izza in pod notranji gle-ženj 18,19) (sl. 7). CT (sl. 8) ali NMR sta potrebna, če diagnoza ni jasna (18,19).Zdravljenje. Zlom notranje grčice zadnjega odrastka skočnice zdravimo po istih prin-cipih kot zlome zunanje grčice.

87


Zlom celotnega zadnjega odrastka Zlomi celotnega zadnjega odrastka so izjemno redki. V literaturi je opisanih le nekaj primerov (16), kljub temu smo že imeli opravka z njimi.Diagnostika. Je enaka kot pri zlomih posameznih grčic zadnjega odrastka. CT je pri načrtovanju zdravljenja zlomov celotnega zadnjega odrastka nujen.Zdravljenje: ker zadnji odrastek predstavlja 25% površine spodnjega skočnega sklepa, je vredno poskusiti z rekonstrukcijo. Če ta zaradi kominucije ni izvedljiva, odstranimo proste fragmente in v primeru artroze dodamo subtalarno zatrditev.

Sl. 8. CT gležnja, zlom notranje grčice zadnjega odrastka skočnice.

88

Zlom sprednjega odrastka petnice (proc. anterior calcanei)Sprednji odrastek petnice je sedlasto izbočenje petnic, ki tvori sklep s kuboidno kostjo. S kuboidom jo veže interosalni ligament, s kuboidom in navikularno kostjo pa močan ligamentum bifurcatum (23,24) (sl. 1,2). 15% zlomov petnice so zlomi sprednjega od-rastka in ti so kar pogosto napačno diagnosticirani kot zvini gležnja (6,23,25,26). Zlomi sprednjega odrastka petnice so posledica izpuljenja ali kompresije. Inverzija plantarno upognjenega stopala ima za posledico izpuljenje sprednjega odrastka pet-nice. Posledičen zlom je večinoma zunajsklepen in praviloma diagnosticiran kot zvin gležnja (23-25). Kompresijski zlom sprednjega odrastka petnice je posledica močne dorzifleksije stopala, pri kateri odrastek stisne ob kuboid (24). Ta zlom neredko prizada-ne sklep in ima pridružene druge zlome v stopalu (7,25).DiagnostikaPoškodovanci z zlomom sprednjega odrastka petnice imajo v anamnezi inverzijsko poškodbo stopala ali prometno nezgodo (23). Klinično imajo znake značilne za zvin gležnja (23,25). Bolečina je pri stoji lahko minimalna, okrepi pa se pri hoji (23,25). Po-memben diagnosičen znak je točkasta bolečnost nad kalkaneo-kuboidnim sklepom 1cm pod in 3-4cm pred zunanjim gležnjem tik pred sprednjim narastiščem talo-fibu-larnega ligamenta (23,25,26). Natančna določitev najizrazitejše točkaste občutljivosti nam pomaga pri ločevanju od zvina gležnja (23,25).

Sl. 9. Osteosinteza zloma zadnjega odrastka skočnice.

89


Čeprav je včasih zlom sprednjega odrastka petnice na klasičnih rentgenogramih gle-žnja in stopala slabo viden, ga pri natančnem pregledu stranske slike lahko izsledimo (23,26) (sl. 10). Včasih je za diagnozo potreben tudi CT ali NMR (9,23,25). Zlom sprednje-ga odrastka moramo ločiti od dodatne kosti - calcaneus secundarium-, ki se pojavlja ob sprednjem odrastku petnice (23,26).

Zdravljenje

Sl.10. Lateralni rentgenogram gležnja, zlom sprednjega odrastka petnice.

Avulzijski zlom z majhnim fragmentom brez premika uspešno zdravimo z nehodilnim mavčnim škornjem 4-6 tednov, čemur sledijo vaje za gibljivost in postopen začetek obremenjevanja (23,25). Kljub rentgenografsko zaraslemu zlomu, četrtina poškodo-vancev potrebuje pol leta do popolne sanacije (23). Večina ima po konzervativnem zdravljenju dober končni rezultat in se vrne v predpoškodbeno aktivnost brez omejitev (23,25,26).

ZaključekZlomi, ki jih obravnava prispevek, so poškodbe gležnja, ki imajo, če niso diagnosticira-ni in pravilno zdravljeni, lahko pomembne in trajne posledice. Večinoma zunajsklepne zlome skočnice in petnice lahko uspešno zdravimo tudi konzervativno. Posebno pozor-nost zahtevajo sklepni zlomi, pri teh je popolna skladnost sklepov predpogoj uspešnega zdravljenja. Pri skladnem sklepu je namreč manjša možnost popoškodbene artroze. Dobre rentgenske slike gležnja oz. stopala so temelj diagnostike teh zlomov, vendar pri vsakem zvinu gležnja rentgenogrami niso nujni. V t.i. »Ottava ankle rules«, najdemo smernice, kdaj so rentgenogrami pri poškodbi gležnja potrebni (sl.11)(27). V prospek-

90

tivni študiji so dokazali 100% senzitivnost teh smernic za odkrivanje pomembnih zlo-mov (27,28). Čeprav so bili v analizah smernic zlomi skočnice in petnice zelo redki, so smernice »Ottava ankle rules« tudi pri teh zlomih uporabne, saj večina opisanih zlomov ne dovoljuje obremenjevanja poškodovane okončine, kar opravičuje rentgensko dia-gnostiko. Popolnoma pa se na smernice ne moremo zanesti; nekateri poškodovanci namreč po teh zlomih skočnice in petnice poškodovano okončino lahko obremenijo, marsikateri tudi nima bolečnosti ob zadnjem robu zunanjega in notranjega gležnja. V takih primerih odločata klinična presoja in izkušnje.Pri zvinu gležnja, ki se ne izboljšuje, kot pričakujemo in kjer najdemo občutljivost nad mestom potencialnega zloma, pri kontrolnem pregledu naredimo popolno radiograf-sko diagnostiko vključno s CT, če je potrebno. Na ta način lahko pravočasno diagnosti-ciramo poškodbo, ki zahteva kaj več kot le zdravljenje »zvina gležnja«.

Sl. 11. »Ottava ankle rules«: Kdaj posneti rentgenogram pri zvinu gležnja? Rentgenogrami gležnja: bolečina nad gležnjema, občutljivost na področju A ali B ali nezmožnost obremenjevanja takoj po poškodbi in ob pregledu. Rentgenogrami stopala: bolečina v nartu, bolečnost v področju C ali D, nezmožnost obremenjevanja takoj po poškodbi in ob pregledu.

91


Literatura 1. Higgins TF, Baumgaertner MR. Diagnosis and treatment of fractures of the talus: a

comprehensive review of the literature. Foot Ankle Int 1999; 20:595-605. 2. Keene JS, Lange RH. Diagnostic dilemmas in foot and ankle injuries. JAMA

1986;256:247-51. 3. Nash WC, Baker CL Jr. Transchondral talar dome fractures: not just a sprained ankle.

South Med J 1984;77:560-4. 4. Canale ST, Belding RH. Osteochondral lesions of the talus. J Bone Joint Surg [Am]

1980;62:97-102. 5. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus.

J Bone Joint Surg [Am] 1959;41:988-1020. 6. DeLee JC. Fractures and dislocations of the foot. In: Mann RA, Coughlin MJ, eds.

Surgery of the foot and ankle. 6th ed. St. Louis: Mosby, 1993:1465-1703. 7. Hawkins LG. Fracture of the lateral process of the talus. J Bone Joint Surg

1965;47:1170-5. 8. Mukherjee SK, Pringle RM, Baxter AD. Fracture of the lateral process of the talus. A

report of thirteen cases. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56:263-73. 9. Heckman JD. Fractures and dislocations of the foot. In: Rockwood CA, Green DP.

Rockwood and Green’s Fractures in adults. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:2313-16.

10. Heckman JD, McLean MR. Fractures of the lateral process of the talus. Clin Orthop 1985;199:108-13.

11. Tucker DJ, Feder JM, Boylan JP. Fractures of the lateral process of the talus: two case reports and a comprehensive literature review. Foot Ankle Int 1988;19:641-6.

12. Kirkpatrick DP, Hunter RE, Janes PC, Mastrangelo J, Nicholas RA. The snowboarder’s foot and ankle. Am J Sports Med 1998;26:271-7.

13. Cimmino CV. Fracture of the lateral process of the talus. Am J Roentgenol 1963;90:1277-80.

14. Broden B. Roentgen examination of the subtaloid jointin fractures of the calcaneus. Acta Radiol 1949: 85-91.

15. Hawkins LG. Fracture of the lateral process of the talus: A review of 13 cases. J Bone Joint Surg 1965; 47A: 1170-5.

16. Nasser S, Manoli A 2d. Fracture of the entire posterior process of the talus: a case report. Foot Ankle 1990;10:235-8.

17. Paulos LE, Johnson CL, Noyes FR. Posterior compartment fractures of the ankle. A

92

commonly missed athletic injury. Am J Sports Med 1983;11: 439-43. 18. Kim DH, Hrutkay JM, Samson MM. Fracture of the medial tubercle of the posterior

process of the talus: a case report and literature review. Foot Ankle Int 1996;17:186-8.

19. Nadim Y, Tosic A, Ebraheim N. Open reduction and internal fixation of fracture of the posterior process of the talus: a case report and review of the literature. Foot Ankle Int 1999;20:50-2.

20. Cedell CA. Rupture of the posterior talotibial ligament with the avulsion of a bone fragment from the talus. Acta Orthop Scand 1974;45:454-61.

21. McDougall A. The os trigonum. J Bone Joint Surg [Br] 1955;37:257-65. 22. Stefko RM, Lauerman WC, Heckman JD. Tarsal tunnel syndrome caused by an

unrecognized fracture of the posterior process of the talus (Cedell fracture). A case report. J Bone Joint Surg [Am] 1994; 76:116-8.

23. Degan TJ, Morrey BF, Braun DP. Surgical excision for anterior-process fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Am] 1982;64:519-24.

24. Jahss MH, Kay BS. An anatomic study of the anterior superior process of the os calcis and its clinical application. Foot Ankle 1983;3:268-81.

25. Bradford CH, Larsen I. Sprain-fractures of the anterior lip of the os calcis. N Engl J Med 1951;244: 970-2.

26. Hodge JC. Anterior process fracture or calcaneus secundarius: a case report. J Emerg Med 1999;17: 305-9.

27. Rubin A, Sallis R. Evaluation and diagnosis of ankle injuries. Am Fam Physician 1996;54:1609-18.

28. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, et al. De-cision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993; 269:1127-32.

93


Zgornji skočni sklep je zveza med stabilno golenjo in mobilnimi tarzalnimi kostmi, pre-ko katerih se teža telesa prenaša na oporne točke stopala. Ta prenos je elastičen in ga omogočajo vezi in skelet zgornjega skočnega sklepa.

Izpostavljenost poškodbam je velika in ni čudno, da je v 50% ta sklep poškodovan v primerjavi z ostalimi strukturami spodnje okončine.

Mehanizem nastanka poškodb zgornjega skočnega sklepa je zajet v klasifikaciji, ki sta jo postavila Lauge in Hansen, upoštevajoč patogenetske momente. Fiziološka giblji-vost v tem sklepu je dorzalna in plantarna fleksija. Kadarkoli pa je izsiljena pronacija, su-pinacija, inverzija ali everzija ob istočasni obtežitvi sklepa, pride do poškodbe vezivnih in kostnih struktur. Pri tem so možne različne kombinacije od najblažjih distorzij pa do deformantnih luksacijskih fraktur. Novejša klasifikacija pa ne upošteva patogenetskih faktorjev, ampak sta ji glavno vodilo tibio-fibularna sprednja in zadnja sindezmoza in

Pred nekaj leti sem našel kopijo prispevka o zlomih gležnja pokojnega kolega Tomaža Ažmana. Prispevek je bil napisan in objavljen v začetku sedemdesetih let prejšnjega stoletja, ko si je operativno zdravljenje zlomov šele utiralo pot v vsakdanjo prakso. Kljub temu je os-tal aktualen in v njem najdemo navodila za operativno zdravljenje zlomov gležnja, ki se le nepomembno razlikujejo od današnjih; samo kak vijak smo zamenjali.S ponatisom prispevka se želimo jeseniški kirurgi pokloniti spominu tistih, na katerih ra-menih stojimo.Matej Andoljšek

Tomaž AžmanSPLOŠNA BOLNICA JESENICEKirurgični oddelek Predstojnik: dr. Franjo Copf

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE FRAKTUR V OBMOČJU ZGORNJEGA SKOČNEGA SKLEPA

94

višina frakture zunanjega maleola oz. fibule. Ta klasifikacija po Weber-u razlikuje tri os-novne tipe fraktur. Pri tipu A je laterani maleolus frakturiran v višini sklepne špranje pod tibiofibularno sindezmozo. Tip B: fibularni maleolus je frakturiran v višini sindezmoze ali nekaj nad njo z ali brez rupture deltoidnega ligamenta oz. prečne frakture notranjega maleola. Pri tem tipu je skoraj vedno poškodovana tibio-fibularna sindezmza spredaj. Tip C: Prelom je na diafizi fibule do višine kapituluma. Pri teh zlomih je frakturirana sin-dezmoza v celoti, membrana interosea in deltoidni ligament ako ni frakture notranjega maleola.

Pri vseh treh tipih maleolarnih fraktur je lahko poškodovana v večji ali manjši meri tudi pars posterior tibije oz. takoimenovani Volkmannov trikotnik. Le-ta leži pri tipu A bolj proti notranjemu maleolu, pri tipu B in C pa se približa zunanjemu maleolu. Ta klasifik-acija je zelo praktična za planiranje terapije.

Operativno zdravljenje fraktur v območju skočnega sklepa zahteva kot pri vseh os-teosintezah dobro tehniko, ustrezni instrumentarij, striktno izvajanje asepse in anti-sepse. Namen operativnega zdravljenja je anatomska repozicija in čim zgodnejša vz-postavitev funkcije.

Lorenz Bohler v svoji knjigi iz leta 1941 ugotavlja, da tudi najmanjša dislokacija- tudi osna, ki jo vidimo na rentgeski sliki, povzroči trajne težave, ki so posledica degenera-tivnih sprememb skočnega sklepa. Kasneje sta to ugotovitev potrdila z eksperimenti Kummer in Pauwels. Willenegger opisuje po periferni anatomski operativni repoziciji in stabilizaciji pri frakturah v območju zgornjega skočnega sklepa raznih tipov 90% restitucijo ad integrum. Nadalje pa ugotavlja, da slabo operirane frakture vodijo do posttravmatske artroze v 85%. Ta nastane včasih že pred potekom dveh do treh mese-cev po poškodbi. Ta rezultat je po njegovem slabši od konzervativno neanatomsko reponiranih fraktur. Pri teh pride v 57% do artrotičnih sprememb in težav v zvezi z njimi. Landolt iz Zuricha navaja slab uspeh po konzervativnem zdravljenju v 60%.

Na kirurgičnem oddelku Splošne bolnice Jesenice smo od avgusta lani operirali 26 frak-tur v predelu zgornjega skočnega sklepa. V glavnem smo se držali sledečih principov: anatomska repozicija, stabilizacija zunanjega maleolusa oz. fibule. Ligamenta, vključno sindezmozo, šivamo s crom-catgut šivi, kadar pa je naraščena na iztrgan košček kosti, jo fiksiramo z navikularnim vijakom. S suprasindezmotičnim vijakom preprečimo, da

95


bi bil ta šiv preveč obremenjen oz. ga uporabimo takrat, kadar je sindezmoza povsem razcefrana. Ta vijak vedno odstranimo po šestih do osmih tednih preden začnemo z obremenjevanjem sklepa. Nadalje reponiramo in fiksiramo še notranji maleolus z ma-leolarnim vijakom ali pa s Kirschnerjevimi žičkami. Volkmannov trikotnik ali sprednji rob tibije fiksiramo s spongioznim vijakom, če je potrebno. Operiramo povsem sveže frakture v dežurni službi, kadar pa je edem močan, eleviramo okončino za 60 cm, imo-biliziramo v longeti in operiramo v naslednjem tednu, ko edem regredira.

Pri luksacijskih frakturah se včasih poslužimo tudi skeletne trakcije skozi kalkaneus do definitivne operacije. Pri odprtih frakturah se držimo principa, da s čimmanj osteosin-tetskega materiala napravimo rekonstrukcijo sklepa. Operativno tretiramo tudi frakture pri otrocih z dislokacijami v predelu distalne epifize tibije, kadar ne uspemo s konzer-vativno repozicijo in retenco fragmentov. Pri teh skušamo doseči anatomsko repozicijo in fiksacijo s Kirschnerjevimi žičkami, da čimmanj traumatiziramo mlado, rastočo kost. Nadaljnji princip, ki se ga držimo pri frakturah v predelu zgornjega skočnega sklepa, pri katerih so sklepne ploskve močno prizadete, je dolgotrajno, tudi do 4 mesece trajajoče razbremenjevanje okončine ob dobri fizikalni terapiji.

Postoperativno pustimo Redon sukcijo- dreniramo namreč tudi sklep sam- do 48 ur. Operirano okončino eleviramo 60 cm. Po 48 urah pri stabilno operiranih frakturah začnemo z aktivno dorsifleksijo. Z obremenjevanjem začnemo navadno po osmih do šestnajstih tednih. Osteosintetski material pa odstranimo po tretjem ali četrtem mese-cu po poškodbi, včasih tudi kasneje.

Prvi rezultati našega operativnega zdravljenja poškodb v predelu zgornjega skočnega sklepa so pri sicer skromnem številu ohrabrujoči in vzpodbuda za nadaljnje delo.

96

POPOLNI IZPAH TALUSA - PRIKAZ PRIMERA IN STANJE PO 22 LETIH I. DolencNova Gorica

Ključne besede; talus, popoln izpah, avaskulama nekroza, revascularizacija, scintigrafija. Key words: talus, complete dislocation, avascular bone necrosis, revascularisation, bone scan

Uvod:Izpah talusa je zelo redka poškodba. Gre za popoln odmik talusa od okolišnjih struktur in sklepov (tibiotalami sklep, subtalami sklepi in talonavikulami sklep). Zaradi svoje red-kosti je v literaturi opisanih le nekaj primerov (1). Vzrok zanjo je močna sunkovita not-ranja rotacija in plantama fleksija (2). Ob tem pride do rupture anterolateralnega dela sklepne kapsule in poškodbe kolateralnih vezi. Zatem počijo talokalkaneame vezi in talus izleti iz svojega mesta v gležnju. Včasih lahko talus tudi izleti skozi kožo in manjka (Missing talus, (3)). Druga tovrstna poškodba nastane ob močni zunanji rotaciji stopala, ko pride do lateralnega subtalamega izpaha in do medialnega izpaha talusa. Izredno redka poškodba je posterioma dislokacija talusa brez frakture korpusa te kosti (4).Velikokrat je talus »oluščen« povezave z ostalimi mehkimi tkivi. Največkrat gre za odprt izpah. Poškodba pušča za sabo visok odstotek invalidnosti. V literaturi (1) je navedeno, da sta infekt in avaskulama nekroza kosti talusa najpogostejša zapleta pri tem stanju in močno vplivata na končni izid zdravljenja. Avaskulama nekroza zanesljivonastane ob izpahih, kjer ima talus prekinjene vse vezi z mehkimi tkiv v okolici. Pozneje se razvije degenerativna artroza zgornjega skočnega ter subtalamega sklepa.V zdravljenju prihaja v poštev takojšnji debridement, repozicija izpahnjene kosti in primarna oskrba mehkih tkiv. Repozicijo lahko ovirajo okolišnje tetive (6). Včasih je potrebno talus zadržati na mestu po repoziciji s pomočjo Kirschneijevih žic. Zatem sledi še imobilizacija v mavcu vsaj za šest tednov brez obremenjevanja poškodovane okončine. Na kontrolnih rentgenogramih šest do osem tednov po repoziciji opazuje-

97


mo Havvkinsov znak (subhondralna atrofija na kupoli talusa). Njegova prisotnost naka-zuje ohranjeno prekrvavitev kosti in torej odsotnost avaskulame nekroze. V veliki večini primerov je na žalost ta znak odsoten (4). V tem primeru svetujejo razbremenjevanje prizadete kosti s posebno ortozo, vpeto na ligament patele, tudi do štiriindvajset me-secev (4). V kolikornastopijo simptomi zaradi avaskulame nekroze talusa, svetujejo kasneje artrodezo.Nekateri avtorji predlagajo takojšnjo odstranitev talusa in tibiokalkaneamo artrodezo (5). Drugi poudarjajo pomen takojšnje repozicije talusa in njegovo ohranitev. Svoje mnenje utemeljujejo z dejstvom, daje možno preprečiti začetno okužbo.Avaskulama nekroza in degenerativna artroza zgornjega skočnega ter subtalamega sklepa kot pozna zapleta pogosto povzročata minimalno klinično simptomatiko in ju je možno kasneje zdraviti s tibiokalkaneamo artrodezo (4).

Opis primera:Petnajstletna K. H. se je poškodovala kot sopotnik na motornem kolesu v prometni nesreči avgusta 1994. Ob sprejemu v bolnišnico je tožila za bolečinami v desni nogi. Klinično je bilo ob sprejemu opaziti deformacijo desnega stegna ter tršo izboklino pod zunanjim maleolom desnega gležnja. Rentgenogrami so pokazali fragmentiran pre-lom diafize desne stegnenice,izpah desnega talusa in prelom baze prve metatarzalne kosti. Prelom stegnenice smo isti dan operativno oskrbeli. Napravili smo osteosintezo te kosti z dvoredno DCP plo-ščo. Izpahnjen talus smo operativno revidirali in reponirali. Pristopili smo na sprednji strani stopala nekoliko bolj lateralno kot je opisan pristop po Kocheiju. Ob preparaciji glavice talusa smo opazili, daje ostal ohranjen trak veziva, kije povezoval glavico te kosti z okolišnjimi strukturami. Opisano trak vezivnega tkiva smo pustili nedotaknjen. Zaradi nestabilnosti v talokalkaneamih sklepih smo uvedli dve Kirschnerjevi žici skozi kalkaneus, prvo v vrat talusa, drugo pa v kupolo te kosti. Zaradi hude otekline smo kožo zašili pod tenzijo. Prelom baze prve metatarzalne kosti smo reponirali in učvrstili z drugima dvema Kirschnerjevima žicama. Kontrolni rentgenogram poškodovanega desnega stopala je pokazal manjšo abrupcijo kosti med talusom in medialnim maleo-lom. Nogo smo imobilizirali z dokolensko longeto.Naslednje, dni je deklica prejemala antibiotik parenteralno. Ob prevezah je bila opera-tivna rana na denem stopalu mirna. Celjenje je potekalo brez zapletov. Po šestnajstih %dneh smo deklici ukinili antibiotik, namestili dokolenski mavec brez pete in jo odpustili domov. Hodila je s po močjo bergel ob razbremenjevanju desne spodnje okončine.

98

Na kontrolnem pregledu šest tednov po poškodbi smo ji odstranili Kirschnerjeve žice z desnega stopala. Kontrolni rentgenogram poškodovanega talusa je pokazal enako strukturo spongioze kupole talusa kot v okolišnjih kosteh. Odtrgan kostni delček med talusom in medialnim maleolom seje postavil tik pod medialnim maleolom. Deklici smo ponovno namestili dokolenski mavec brez pete.Trinajst tednov po poškodbi smo deklici sneli mavec in posneli rentgenogram desnega talusa. Na njem se je pokazalo več radiopačnih senc gostote kalcija v predelu pod me-dialnim maleolom, kjer je bil ob prejšnji kontroli opaziti delček odbite kosti. Na kupolitalusa je bilo videti subhondralno sklerozo. V spongiozi tega predela je bilo opaziti okrogla radiolucentna področja premera dva do tri milimetre, podobna vakuolam. Scintigrafija talusa, opravljena teden dni kasneje, je pokazala povečano kopičenje izotopa v zgornjem skočnem sklepu. V samem talusu je bilo kopičenje izotopa neho-mogeno, relativno nižje v sprednjem in spodnjem delu te kosti, povečano pa v kupoli. Izvid je kazal sum na parcialno aseptično nekrozo talusa. Deklici smo vrnili dokolensko imobilizacijo in ji odsvetovali obremeniti poškodovano nogo.Pet mesecev in pol po poškodbi smo deklici odstranili dokolensko imobilizacijo in ji svetovali razgibavanje desnega gležnja brez obremenjevanja poškodovane noge.Šest mesecev in pol po poškodbi je rentgenogram desnega gležnja pokazal normalno strukturo spongioze talusa. Ob medialnem maleolu je bilo opaziti poleg radiopačnih senc gostote kalcija širjenje sence enake gostote ob samem medialnem maleolu (kal-cifikacije ob periostu). Ponovili smo scintigrafijo poškodovanega talusa, kot je bilo sve-tovano ob prvi preiskavi. Izvid je izključil aseptično nekrozo talusa. Prikazane spremem-be so bile značilne za sliko stanja po poškodbi v fazi izboljševanja ali za postrevmatsko artrozo. Glede na to, daje izvid potrjeval revaskularizacijo desnega talusa, smo deklici osem mesecev in pol po poškodbi dovolili obremenjevanje desne noge do polovice telesne teže.Mesec dni kasneje (devet mesecev in pol po poškodbi) smo bolnici dovolili popolno obremenjevanje poškodovane okončine. Rentgenogram desnega talusa je kazal nor-malno strukturo njegove spongioze.Leto dni po poškodbi je bila gibljivost desnega gležnja normalna in brez bolečin.Leto in pol po poškodbi smo odstranili osteosintetski material iz desne stegnenice. Takrat je bila gibljivost desnega gležnja enaka kot na levi nogi. Deklica ni imela nobenih kliničnih težav v desnem gležnju.Tudi pet let po poškodbi deklica nima nobenih kliničnih težav v desnem gležnju. Njego-va gibljivost je normalna. Kontrolni rentgenogram desnega gležnja je pokazal manjšo

99


subhondralno sklerozo na talusovi strani talokalkaneamih sklepov z normalno širokimi sklepnimi špranjami. Vidna je slabše izražena kalcifikacija fibulotalamega dela sklepne kapsule in dela med talusom in notranjim maleolom, kjer je opaziti stanje po abrupciji končnega dela tega maleola. Odtrgan del seje zarasel praktično brez dislokacije.

Stanje po 22 letihOb kontrolnem pregledu v oktobru 2016 je povedala, da čuti bolečine v desnem gležnju vsa leta po poškodbi ob premembi vremena. Te bolečine so zelo moteče. Prav tako čuti bolečine V tem sklepu ob skrajnih naporih, vendar izvedbo teh naporov zmore klub bolečinam. Občasno vzame tableto Nalgesin. Rentgenogrami obeh gležnjev, posneti oktobra 2016, pokažejo začetne artrotske spre-membe tibiotalarno (neravnina sklepne površine talusa, zrničaste sence gostote kalcija v področju sklepne ovojnice in vezi.

Diskusija:Tudi drugi avtorji opisujejo primere, kjer po več letih niso našli zapletov (1). Naš primer je zanimiv, ker smo pri operativni reviziji našli povezavo prej izpahnjene kosti s trakom okolišnjih mehkih tkiv, preko katerega se je ohranila prekrvavitev talusa. V literaturi po-gosto svetujejo imobilizacijo poškodovanega gležnja za šest tednov in razbremenjeva-nje nadaljnjih šest tednov (7). Zaradi suma na avaskulamo nekrozo talusa je imela naša bolnica poškodovano nogo ¿mobilizirano pet mesecev in pol, kar se sklada s priporo-čili drugih avtorjev (7). Prekrvavitev talusa smo ugotavljali s scintigrafijo te kosti in spre-mljali, kako seje v tej kosti ponovno vzpostavila prekrvavitev po šestih mesecih in pol.Literatura (7) navaja, da se po štirih mesecih običajno vzpostavi normalna gibljivost gležnja brez bolečini s 5-stopinjsko restrikcijo supinacije. Po štirih letih opisujejo nor-malno gibljivost večine prej poškodovanih gležnjev brez kliničnih težav. Naš rezultat se sklada z opisanim.Tudi mi menimo, daje optimalen način zdravljenja tovrstne poškodbe reimplantacija talusa in debridement rane. Talektomija ali kombinirana tibiokalkanealna spojitev naj bosta rezervirani za kasnejše reševanje eventualnih zapletov (infekt v talusu) (7).

100

Literatura1. Huang PJ, Fu YC, Tien YC, Lin GT, Lin S Y, Cheng YM, Huang CY, Huang CK, Hsu CY Open

total talar dislocation-report of two cases. Kaohsiung J Med Sci 2000 16: 214-82. Tile M Fractures of the talus. In: Schatzker J, Tile M The Rationale of operative fractu-

re care. 2nd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verl. 1996: 573-5.3. Papaioannou NA, Kokoroghiannis CG, Karachalios GG Traumatic extrusion of the

talus (missing talus). Foot Ankle Int 1998 19:590-3.4. Heckman JD Fractures and Dislocations of the Foot. In: Rockwood CA, Green DP,

Buchholz RW, Heckman JD eds Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 4th ed. Vol. 2 Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers 1996: 2322-5.

5. Detenbeck LC, Kelly PJ Total Dislocation of the Talus. J Bone Joint Surg 1969 51A283-8.6. Meinhard BP, Girgis I, Moriarty RV Irreducible Talar Dislocation With Entrapment by

the Tibialis Posterior and the Flexor Digitorum Longus Tendons: A Case Report. Clin Orthop 1993 286:222-4.

7. Palomo-Traver JM, Cruz-Renovell E, Granell-Beltran V, Monzonis-Garcia J Open total talus dislocation: case report and review of the literature. J Orthop Trauma 1997 11:45-9

DOLENC, Igor. Zaprt popolni izpah talusa - prikaz primera = Closed talar dislocation - a case report. Zdrav Vestn (Tisk. izd.). [Tiskana izd.], 2001, letn. 70, št. 11, str. 657-659. rCOBISS.SI-ID 14272473]

101


Gleženj je eden od najpogosteje poškodovanih sklepov pri športnikih, med poškod-bami gležnja pa je daleč najbolj pogost zvin. Z napredovanjem slikovne diagnostike je bilo ugotovljeno, da pri več kot 50% pacientov z zvinom gležnja pride tudi do poškod-be hrustanca, kar pa lahko vodi v osteohondralno lezijo talusa. Sklepni hrustanec je hialini hrustanec in je avaskularen - kar pomeni, da so njegove možnosti celjenja slabe. Zaradi slabega celjenja hrustanca in neuspešnih konzervativnih oblik zdravljenja so se razvili različni načini kirurškega zdravljenja hrustančnih lezij. Primarni način zdravlje-nja osteohondralnih lezij talusa so različne oblike artroskopske stimulacije kostnega mozga (npr. mikrofrakture). Njihov namen je perforacija subhondralne kosti in s tem pritok mezenhimskih matičnih celic v področje osteohondralne lezije. Rezultati takega zdravljenja so suboptimalni, saj le v redkih primerih pride do tvorbe hialinega hrustan-ca in v večini primerih le do delnega celjenja lezije. Da bi dosegli boljšo regeneracijo hrustančnega tkiva, so se razvile različne metode zdravljenja osteohondralnih lezij, ki temeljijo na presaditvi avtologno gojenih hondrocitov s pomočjo različnih celičnih nosilcev. V zadnjem času pa gojene hondrocite zamenjujejo različne oblike matičnih celic in pa implantacija nosilcev brez dodanih celic. Omenjene metode zdravljenja so relativno nove. Zgodnji rezultati zdravljenja so spodbudni, vendar pa še ni zadostnih podatkov o dolgoročnih učinkih takega zdravljenja.

OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSAD. MartinčičLjubljana

102

INTRODUCTION

The majority of foot fractures reported in the literature are calcaneal fractures, which account for 2% of all fractures and 60% of all hindfoot fractures. They occur more fre-quently in men than in women, particularly young men and workers. Approximately 75% of these injuries are intra-articular, and are caused by high energy axial load, eg, from a fall or motor vehicle accident. Accordingly, up to 26% may be associated with other injuries: bilateral calcaneal, plafond, tibial plateau, hip and spine, caused by prox-imal transmission of the same load.

Historically, treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures has varied from non-operative management with or without closed reduction, to open reduction with internal fixation by various surgical approaches, to primary arthrodesis. The popularity of non-surgical treatment was related to the potential for surgical wound complica-tions and possibly osteomyelitis in some patients. However, over the past two decades the pendulum has swung back towards surgical management due to improved surgi-cal techniques and less soft tissue stripping. These fractures frequently result in long-term disability with potentially severe economic impact on the patient.

CURRENT CONCEPTS

Surgical anatomy The calcaneus is pled and cancelous bone under the heaviest weight bearing in the body. It has two main functions: to transmit body weight and to act as a lever for the force generated by the calf muscles. Painless motion at its articulations with the talus and cuboid are essential for normal gait. The posterior aspect of the calcaneus is called

CALCANEAL FRACTURES – SURGICAL CONSIDERATIONSN. GusicPula, Croatia

103


the tuberosity. Medially, there is a horizontal eminence called the sustentaculum tali, a cantilevered ledge on which the medial talus rests. Because of the strong ligamen-tous attachments between the talus and the sustentaculum, in fracture patterns this fragment is „constant“, and usually in a relatively standard position. The location of this fragment and the density of bone in this area are critical for reduction and fixation of calcaneal fractures. Laterally there is a groove under which the peroneus longus tendon passes. Superiorly, there are three facets, anterior, middle, and posterior, which articulate with the talus. The lateral calcaneal artery definitely is responsible for the ma-jority of the blood supply to the corner of the flap in the extensile surgical approach.

Two important angles reflect the anatomy as seen on lateral radiographs. The first is Böhler’s angle which is subtended by a line drawn from the superior aspect of the an-terior process to the superior aspect of the posterior facet and a second line drawn from the superior aspect of the posterior facet tangential to the superior edge of the tuber-osity. A normal Böhler’s angle is approximately 25° to 40°. Values below normal signify an intraarticular fracture with loss of sagittal bony alignment and calcaneal height. The second angle is the angle of Gissane. This angle is the intersection of the lines along the downslope of the posterior facet and the upslope of the anterior process.

Injury ConsiderationsPatients with intraarticular calcaneal fractures often have sustained high-energy inju-ries. Because of axial transmission of force, these patients must be examined for ad-ditional injuries (eg, spinal, visceral injuries, contralateral foot injuries) which can be present 10% to 26% of the time. Axial load of the talus into the calcaneus produces a so-called primary fracture line extending from the angle of Gissane in a posteromedial direction. This yields a posterolateral tuberosity fragment and an anteromedial sus-tentacular fragment. Additional transfer of energy causes further fragmentation and additional fracture lines.

The condition of the soft tissues with substantial swelling and blisters almost invaria-bly is present and must be carefully assessed, monitored, and addressed, because it is primary determinant for the time of surgery. A hematoma extending to the sole of the foot is called “Mondor Sign”, and is pathognomonic for calcaneal fracture. The clinical examination should include passive extension of the toes to evaluate for unexpected pain, especially in the deep arch. Patients can also develop compartment syndrome in

104

the “calcaneal compartment,” which if left untreated, can lead to claw toe deformities. The „wrinkle sign“ which means return of skin wrinkles to the lateral foot should be used as a guide for timing surgery, which is usually possible 7 – 14 days after injury. Age, smoking, diabetes and steroids are noteworthy on history, as their presence in-creases the risk of operative complications.

Diagnosis and ClassificationRadiographs should be obtained for all patients with signs and symptoms of heel pain after a plausible mechanism of injury. If the radiographs show an intraarticular fracture, a thin-cut CT should be obtained with image reconstruction of the posterior facet and anterior process. This detailed imaging of the major subtalar articular surface and cal-caneocuboid surface aids in planning the reduction, approach, and choosing fixation options. In addition, if the joint is sufficiently damaged (unreconstructable), a subtalar fusion may be chosen instead of or to supplement internal fixation. It at times is helpful to image the contralateral foot, to exclude bilateral injury and for comparison. A spe-cific calcaneal axial radiograph (Harris view) can be informative but difficult to obtain because of patient discomfort.

Te classification of Essex-Lopresti divides extraarticular and intraarticular fractures with two types: tongue type (tuberosity fragment attached to the articular fragment) or joint-depression (when it is not). Crosby and Fitzgibbons classified fractures as nondis-placed, displaced or comminuted. The Sanders Classification system is the most com-monly used system for categorizing intrarticular fractures. He classified fractures on 4 types according to the number and location of posterior facet articular fragments on CT. There is evidence that with the Sanders’ classification, higher types correlate with worse prognosis. The AO/OTA classification is comprehensive and includes a descrip-tion of both intraarticular and extraarticular.

TreatmentExtraarticular fractures can be treated nonoperatively, unless the fragments are sub-stantially displaced or impede soft tissue function, as is the case of the calcaneal tu-berosity fracture still attached to the Achilles insertion. Closed management consist of early functional treatment

105


Intraarticular fractures can be treated with varying treatments ranging from immobili-zation to limited and fully open approaches, or even primary fusion. The primary goals of surgery are to restore bony geometry (ie, height and width) and joint congruity.

Most patients are not taken to the operating room acutely. Surgery is timed optimally for the period when postinjury edema has resolved, yet the fracture fragments remain mobile. Tourniquet allows all operations to be performed with improved precision, safety and speed. An extensile lateral subperiostal approach (Zwipp) allows access to the entire lateral calcaneus, the anterior process and the middle articular surface. Dis-tally, the calcaneocuboid joint is exposed. Care should be taken to protect the flap throughout the exposure and reduction. The reduction technique is usually step-by-step process for the reduction manoeuvers from anteromedial to posterolateral in re-lation to the „constant“ sustentacular fragment. For definitive fixation ideally, a lateral anatomic low-profile plate should span between the tuberosity fragment and the an-terior process, while simultaneously allowing screw fixation through the plate and into the medial sustentacular fragment. The surgical incision should be closed in two layers and without tension. Antibiotic prophylaxis and tromboprophylaxis are mandatory. With no postoperative immobilisation the range of motion exercises is started from a second postoperative day. Partial weight bearing is delayed for 6-8 weeks, depending on the degree of comminution and the adequacy of the fixation. Full weight bearing should be limited until fracture healing has occured, which is usually after 6-12 weeks.

Subtalar and triple arthrodesis are salvage operations, yet primary arthrodesis may be reasonable in cases of highly comminuted intraarticular fractures. Even then, some attempt to restore the gross contours of the bone should be made.

ComplicationsWound healing remains a common complication after operative treatment. Compli-cations to consider beyond wound healing delay include compartment syndromes, complex regional pain syndromes, iatrogenic neurovascular injury, and malunions with widening of the heel or loss of height. There may be entrapment of the peroneal tendons. Subtalar arthritis may form, along with the possibility of calcaneal cuboid arthritis. Nonunions are rare.

106

OutcomesCalcaneal fractures often result in some subtalar joint stiffness. Optimal results apear to be associated with an accurate restoration of anatomy. Factors associated with poor-er results include gender, age, smoking, fracture type, drug addicts, operating time more than 2 hours and a torniquet time more than 1,5 hours. Surgical experience is important, but this factor has not been examined in detail in a published studies. In a metaanalyses of calcaneal fractures patients treated without surgery were found to have a higher risk of experiencing severe foot pain and disability.

In the own retrospective study of clinical series of the 103 consecutively operated cal-caneal fractures we found that anatomical and functional postoperative efficacy out-comes apear to be similar in all three treatment groups: ORIF with standard anatomical plate, ORIF with locking anatomical plate and ORIF with standard anatomical plate + autologous bone graft.

LIMITATIONS OF THE CURRENT LITERATURE• Few studies use standardized and validated, patient-oriented outcome measures. • Sample sizes were often too small for adequate statistical power and do not allow

informative stratification. • Consistent protocols were not used across studies or across different centers. • Follow-up was often inadequate with regard to consistency between groups, loss

to follow-up and timing.

RECOMMENDED STRATEGIES FOR FURTHER RESEARCH• Coordination of methodologically rigorous multi-center RCTs may offer the best

opportunity to identify effective treatments for fractures that are uncommon.• Consistent protocols incorporating a focus on patient-oriented outcome measures

and sufficient numbers of patients to assure adequate statistical power would en-hance future studies.

107


CONCLUSIONSeven Pearls1. The optimal treatment method for intraarticular calcaneal fracture management is

operative using the standard low-profile anatomic plate.2. Bone grafting is not essential.3. Note the presence of diabetes, smoking, or any other medical condition that im-

plies higher risk for complications after open treatment.4. Delay treatment until the skin wrinkles but not so long that the fracture is sticky.5. Even if you plan a primary arthrodesis, consider some fixation to restore bony ge-

ometry (so the heel fits in a shoe).6. Set realistic expectations: in one study, the mean SF-36 score after treatment by

experienced surgeons was only 65.7. Diagnoses not to miss: a foot compartment syndrome, entrapped peroneal ten-

dons, or sustentaculum fracture (masquerading as an atypical sprain).

REFERENCES 1. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative

compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal frac-tures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733–1744. [PubMed]

2. Gissane W. Discussion on “Fractures of the os calcis”. Proceedings of the British Or-thopaedic Association. J Bone Joint Surg Am. 1947;29:254–255.

3. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:225–250. [PubMed]

4. Schepers T, Ginai AZ, Mulder PG, Patka P. Radiographic evaluation of calcaneal frac-tures: to measure or not to measure. Skeletal Radiol. 2007;36:847–852. doi: 10.1007/s00256-007-0330-6. [PubMed] [Cross Ref ]

5. Barei DP, Bellabarba C, Sangeorzan BJ, et al (2002) Fractures of the Calcaneus. Or-thopedic Clinics of North America; 33:263-285.

6. Cohen M (1996) Surgical management of the acute calcaneal joint depression frac-ture: the VAMC Miami experience. J Foot Ankle Surg; 35:2-12.

7. Rammelt S, Zwipp H (2004) Calcaneus fractures: facts, controversies and recent de-velopments. Injury; 35:443-461.

8. Zwipp H, Baumgart F, Cronier P, et al (2004) Integral classification of injuries (ICI) to the bones, joints, and ligaments—application to injuries of the foot. Injury, Interna-

108

tional Journal of the Care of the Injured; 35:S-B3 - S-B9. 9. Sanders R (2000) Current Concepts Review - Displaced Intra-articular Fractures of

the Calcaneus. J Bone Joint Surg Am; 82A:225-250. 10. O’Farrell DA, O’Byrne JM, McCabe JP, et al (1993) Fractures of the os calcis: improved

results with internal fixation. Injury; 24:263-5. 11. Thordarson DB, Krieger LE (1996) Operative vs. nonoperative treatment of intra-ar-

ticular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot Ankle Int; 17:2-9.

12. Howard JL, Buckley R, McCormack R, et al (2003) Complications Following Manage-ment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: A Prospective Randomized Trial Comparing Open Reduction Internal Fixation With Nonoperative Manage-ment. Journal of Orthopaedic Trauma; 17:241-249.

109


Ključne besede: petnica, zlomi, pozni zapleti, zdravljenje Key words: calcaneus, fractures, late complications, treatment

Izvleček – Posledice zloma petnice so po neuspešnem primarnem zdravljenju za poškodovanca lahko zelo moteče. Poškodovanci praviloma tožijo zaradi bolečine, naj-večkrat na zunanji strani gležnja; oteka jim stopalo in gleženj; veliko jih opiše okorelost; moti jih šepanje, nezmožnost hoje po neravni podlagi, nezmožnost dviganja na prste in vzpenjanja po lestvi ... .Vzroki opisanih težav so lahko v poškodovanosti mehkih tkiv (te prispevek ne obravnava) ali pa so posledica poškodbe kosti in sklepov. Večkrat se vzroki tudi prepletajo. Sama izravnava Boehlerjevega kota, in s tem plosko stopalo, ni vedno pomembna. Če izrav-nanega Boehlerjevega kota ne spremlja artroza v subtalarnem sklepu in/ali deformacija petnice, večina poškodovancev nima hujših težav niti. Največ težav imajo poškodovanci s subtalarno artrozo, nepravilno zaraslim zlomom in/ali zunanjo (fibulo-talarno) ali spre-dnjo (tibio-talarno) utesnitvijo. Artroza subtalarnega sklepa je najpogosteje posledica dislokacije v sklepu, čeprav se lahko razvije tudi po uspešni rekonstrukciji sklepa.Operativno zdravljenje posledic zloma petnice pride v poštev potem, ko so izčrpane možnosti konzervativnega zdravljenja. Namen operativnega zdravljenja posledic zlo-ma petnice je odprava oz. omilitev bolečin in rekonstrukcija stopala. Pri zunanji ute-

REKONSTRUKCIJSKI POSEGI PO NEUSPEŠNEM PRIMARNEM ZDRAVLJENJU ZLOMOV PETNICE

RECONSTRUCTIVE SURGERY AFTER FAILED PRIMARY TREATMENT OF CALCANEAL FRACTURESM. AndoljšekJesenice

110

snitvi in ohranjenem subtalarnem sklepu včasih zadostuje samo odstranitev izbočene zunanje stene petnice; redkeje pride v poštev osteotomija tuberja petnice. Pri boleči subtalarni artrozi je edina možnost artrodeza; mnenja o vrsti artrodeze pa so različna. Avtor se pridružuje tistim, ki priporočajo zatrditev samo poškodovanega(-ih) sklepa(--ov). Če je anatomija stopala ohranjena, naredimo artrodezo »in situ«, sicer moramo popraviti tudi vse deformacije. Pri kompleksnih deformacijah se praviloma odločimo za korektivno subtalarno artrodezo z distrakcijskim kostnim blokom.

Abstract - Many patients are seriously disabled after failed primary treatment of cal-caneal fracture. They complain of pain, swelling of the foot and ankle, stiffness and/or limp… They have limitations on walking on uneven ground, standing on the toes or climbing ledders … Complains are related to injuries of the soft tissues (not discussed in this paper) and/or injures of the bones and joints. A decreased Boehler’s angle resulting in flatfoot is not always a serious defect, and most patients with decreased Boehler’s angle do well, if there is no subtalar arthrosis and/or deformity of the calcaneus. Severe disability is mainly related to subtalar arthrosis, mechanical malalignment and impingement (la-teral- fibulotalar, anterior- tibiotalar). Any discongruity in the subtalar joint will end in arthrosis of subtalar joint, however, arthrosis is possible even after complete restorati-on of the subtalar joint due to primary cartilage injury.When conservative treatment fails, operative treatment is indicated in most patients with bone and joint problems. The goals of surgical treatment are pain relieve and restoration of talocalcaneal alignment. In lateral impingement, when subtalar joint and general alignment of the tuber are preserved, removal of the bulged lateral wall could suffice; rarely corrective osteotomy of the tuber is indicated in such cases. In painfull subtalar arthrosis fusion is the only option. Limited fusion is preferable. » In situ« subtalar fusion is advisable in cases without malalignment or deformity. When we have arthrosis and varus/valgus deformity with preserved height, arthrodesis with corrective osteotomy is indicated. In most cases, where complex deformity is present, corrective subtalar distraction bone-block arthrodesis should be done.

kontakt: Prim. Matej Andoljšek, dr. med., spec. kirurg-travmatolog, Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurška služba – Oddelek za travmatologijo, Titova 112, 4270 Jesenice, e-mail: [email protected]

111


Nihil graves quam destituae spes torquet.Marcus Fabius Quintilianus

Zdravljenje dislociranih sklepnih zlomov petnice ostaja poseben izziv. V zadnjih letih se je uveljavilo operativno zdravljenje 1-9, vendar na vsa vprašanja, ki se porajajo pri to-vrstnem zdravljenju, še ni popolnih odgovorov 10-11. Z anatomsko uravnavo sklepnega zloma petnice zloma poškodovanec lahko pričakuje, da bo po zaključku zdravljenja nosil običajno obutev, da bo obdržal normalen vzorec hoje in da bo brez pomembnih bolečin, kar pa ni vedno gotovo 3. Na drugi strani se konzervativno zdravljenje dislo-ciranih sklepnih zlomov petnice praviloma konča z zaraščanjem zloma v nepravem položaju, kar moti biomehaniko tako spodnjega kot zgornjega skočnega sklepa, zaradi neskladnosti sklepnih površin pa se sčasoma razvije artroza subtalarnega sklepa 12. V obeh primerih, tako po neuspelem operativnem kot konzervativnem zdravljenju dislo-ciranega sklepnega zloma petnice, so pozne posledice za poškodovanca lahko zelo moteče. Poškodovanci praviloma tožijo zaradi bolečine, največkrat na zunanji strani gležnja; oteka jim stopalo in gleženj; veliko jih opiše okorelost; moti jih šepanje, nezmo-žnost hoje po neravni podlagi, nezmožnost dviganja na prste in vzpenjanja po lestvi ... Vse to močno omejuje praviloma mladega, aktivnega poškodovanca.Vzroki opisanih težav so lahko v poškodovanosti mehkih tkiv ali pa so težave posledica poškodbe kosti in sklepov. Večkrat se vzroki tudi prepletajo.Med poškodbami mehkih tkiv, ki so lahko vzrok slabega rezultata, so poškodba petnič-ne blazinice, peronealni tendinitis zaradi utesnitve pod zunanjim maleolom, utesnitev struktur v tarzalnem prehodu pod notranjim maleolom, posledice povišanja tlaka v ko-stno-vezivnih prostorih (kompartment sindrom) in posledice Sudekove osteodistrofije.Pogostejši razlogi slabega rezultata so poškodbe kosti in sklepov oz. posledice le-teh. Med posledicami so najbolj pogoste artroza subtalarnega in zgornjega skočnega skle-pa, motena biomehanika stopala zaradi porušene zgradbe stopala, kot tudi utesnitve med zunanjim maleolom in petnico (»lateral impingement«, »abutment«) oz. spred-njim robom golenice in skočnico (»anterior impingement«).

Sama izravnava Boehlerjevega kota, in s tem plosko stopalo, ni vedno pomembna. Če izravnanega Boehlerjevega kota ne spremlja artroza v subtalarnem sklepu in/ali defor-macija petnice, večina poškodovancev hujših težav niti nima. Veliko hujše težave imajo poškodovanci s subtalarno artrozo. Artroza subtalarnega sklepa je praviloma posledica premika v sklepu oz. neskladnosti sklepnih površin, lahko pa se razvije tudi po uspešni

112

rekonstrukciji sklepa zaradi primarne poškodbe hrustanca (sl. 1).Pri vseh poškodovancih najprej poskusimo s konzervativnim zdravljenjem13,14. Predpi-šemo ustrezne ortopedske vložke ali ortopedsko obutev; bolečino blažimo z neste-roidnimi antirevmatiki; predpišemo fizikalno zdravljenje (kinezi terapija, diadinamski tokovi, ultrazvočni valovi ...). V kolikor ni izboljšanja poskusimo še z lokalnim dajanjem kortikosteroidov in prilagajanjem obremenitev (sprememba delavnih pogojev je veli-kokrat pri tem odločilna). Operativno zdravljenje posledic sklepnega zloma petnice pride v poštev šele potem, ko so izčrpane vse možnosti konzervativnega zdravljenja, ki pa mora biti natančno vo-deno vsaj tri mesece 13. Namen operativnega zdravljenja posledic zloma petnice je odprava/ omilitev bolečine in rekonstrukcija oblike stopala. Pred posegom je potrebna natančna klinična in rentgenska diagnostika, ne samo petnice ampak celotnega stopa-la (klasični rentgenogrami, rentgenogram stopal stoje, računalniška tomografija z 2D in 3D rekonstrukcijami). Pri določanju izvora bolečine si pomagamo tudi z intraartikular-nimi injekcijami lokalnega anestetika 15. Pri načrtovanju posega nam je v veliko pomoč klasifikacija petničnih popoškodbenih deformacij Stephens-ove in Sandersa 16 (sl.2). Pri lateralni utesnitvi in ohranjenem subtalarnem sklepu (tip I po Stephens-ovi in San-dersu 16) (sl.2) včasih zadostuje odstranitev izbočene lateralne stene petnice in sprosti-tev peronealnih kit 17; redkeje pride v poštev osteotomija tuberja petnice (sl. 4,5).Pri boleči subtalarni artrozi (sl. 1) pa je edina možnost zatrditev sklepa. Mnenja o vrsti zatrditve pa so različna 14,18. V preteklosti je veljalo, da je pri boleči subtalarni artrozi vedno potrebna t.i. trojna artrodeza stopala (zatrditev talo-kalkanearnega, talo-naviku-larnega in kalkaneo-kuboidnega sklepa). Pridružujem se tistim, ki priporočajo zatrditev samo poškodovanega(-ih) sklepa(-ov). Na tak način ohranimo večino gibljivosti spre-dnjega dela stopala (po subtalarni zatrditvi ostaja do 50% gibljivosti stopala).Če je ob subtalarni artrozi anatomija stopala ohranjena (tip II po Stephens-ovi in San-dersu 16), naredimo artrodezo »in situ«; v nasprotnem primeru moramo popraviti tudi vse deformacije, saj le na ta način lahko pričakujemo ugoden rezultat zdravljenja. Raz-meroma enostavna je poprava artrozi pridruženega varus/ valgus položaja tuberja. Njegov položaj popravimo s klinasto resekcijo v subtalarnem sklepu 19 (Sl. 6). Pri kompleksnih deformacijah (tip III po Stephens-ovi in Sandersu 16 )(sl. 2,8) pa se pra-viloma odločimo za korektivno subtalarno artrodezo z distrakcijskim kostnim blokom po Carr-u 19-20. Pri tem posegu razpremo subtalarni sklep in s tem dvignemo v petnico vtisnjeno skočnico. Po odstranitvi ostankov hrustanca in subhondralne skleroze vstavi-mo avtologni kortiko-spongiozni kostni transplantat in sklep stabiliziramo z vijakom ali

113


dvema; na koncu odstranimo še izbočeno lateralno steno petnice in tako popolnoma sprostimo peronealni prostor (sl. 7ab,9). Druga možnost je rekonstrukcijska osteotomija s subtalarno artrodezo po Romashu 21. Pri tem posegu pa deformirano petnico osteotomiramo vzdolž primarnega zloma in nato s pomikom tuberja navzdol in navzad petnico preoblikujemo; poseg končamo s subtalarno artrodezo (sl. 10).

PoškodovanciOd junija 1997 do decembra 2006, smo na kirurškem oddelku Splošne bolnišnice Je-senice zdravili 49 poškodovancev (45 moških, štiri ženske; povprečna starost 44 let) po neuspelem primarnem zdravljenju 53 zlomov petnice (štirje poškodovanci so utrpeli obojestranski zlom).Dvajset zlomov je bilo primarno zdravljenih konzervativno (16 v drugi ustanovah, 4 pri nas). Dva zloma sta bila primarno zaprto uravnana in učvrščena s Kirschnerjevimi igla-mi, pri treh zlomih je bila pred napotitvijo na zdravljenje pri nas neuspešno poskušana zatrditev subtalarnega sklepa, 28 zlomov je bilo primarno zdravljenih operativno (17 v drugih ustanovah, 11 pri nas).Petkrat smo odstranili izbočeno lateralno steno petnice in sprostili peronealni kiti; v enem primeru je bila potrebna dodatna odstranitev kosti zaradi sprostitve tarzalnega prehoda. V dveh primerih smo osteotomirali tuber petnice (enkrat poševna osteoto-mija, enkrat osteotomija z zaprtim klinom po Dwyer-ju 22). Trikrat smo naredili t.i. »in situ« artrodezo. V vseh ostalih primerih je bila narejena subtalarna rekonstrukcijska ar-trodeza z bi- ali tri-kortikalnim kostnim transplantatom odvzetim z medenice. Enkrat smo sočasno z rekonstrukcijsko artrodezo odstranili vrh sustentakula, ki je bil rotiran navznoter. Enkrat smo zaradi vnetja kosti operacijo izvedli v dveh fazah, v vseh ostalih primerih enofazno. Večino posegov smo naredili tri leta po poškodbi oz. primarnem zdravljenju. Odlog v zadnjih letih skrajšujemo, ker opažamo, da je po dolgotrajnejši odsotnosti z dela vrnitev na delo in k normalnim dnevnim aktivnostim težja.Rezultati so ohrabrujoči. Večina poškodovancev je z rezultatom rekonstrukcij oz. funk-cionalnostjo stopala po rekonstrukcijskem posegu zelo zadovoljna, zato je opisani pro-tokol reševanja posledic neuspelega primarnega zdravljenja zlomov petnic postal del redne dejavnosti oddelka.

114

Literatura1. Bezes H, Massart P, Fourquet J P. Die Ostesynthese der Calcaneus-Impressionfraktur.

Indikation, Technik und Resultate bei 120 Faellen. Unfallheilkunde 1984; 87: 363-368.2. Melcher G. Bereiter H, Leutenegger A, Ruedi Th. Results of operative treatment for

intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma 1991; 31: 234-8.3. Sanders R. Intraarticular fractures of the calcaneus: Present state of the art. J Orthop

Trauma 1992; 6: 252-65.4. Letournel E. Open treatment of acute calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290:

60-7.5. Zwipp H, Tscherne H, Thermann, Weber T. Osteosynthesis of displaced intraarticular

fractures of the calcaneus: Results in 123 cases. Clin Orthop 1993; 290: 76-86.6. Geel CW, Flemister AS Jr. Standardized treatment of intra-articular calcaneal fractu-

res using an oblique lateral incision and no bone graft. J Trauma 2001; 50: 1083-9.7. Harvey EJ, Grujic L, Early JS, Benirschke, Sangeorzan BJ. Morbidity associated with

ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach. Foot Ankle Int 2001; 22: 868-73.

8. Tennent TD, Calder PR, Salisbury RD, Allen PW, Eastwood DM. The operative tre-atment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two-centre study using defined protocol. Injury 2001: 32: 491-6.

9. Andoljšek M. Odprta naravnava in notranja učvrstitev sklepnih zlomov petnice. Zdrav Vestn 2005; 74: 693-9.

10. Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, Williams J, Jaglal S, Hu R. Should calcaneal fractu-res be treated surgically? Clin Orthop 2000; 377: 217-27.

11. Buckley R, Tough S, Mc Cormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal frac-tures. J Bone Joint Surg 2002; 84A: 1733-44.

12. Crosby LA, Fitzgibbons T. Intraarticular calcaneal fractures. Results of closed tre-atment. Clin Orthop 1993; 290: 47-54.

13. Myerson M, Quil GE. Late complications of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg 1993; 75A: 331-41.

14. Sanders R, Hansen ST, McReynolds IS. Fractures of the calcaneus. In.: Jahss MH ed. Disorders of the foot and ankle. 2nd ed Philadelphia: Saunders; 1991. p. 2326-54.

15. Khoury NJ, El-Khoury GY, Saltzman CL, Brandser EA. Intraarticular foot and ankle injections to identify sources of pain before arthrodesis. Am J Roentgenol 1996; 167: 669-73.

115


16. Stephens HM, Sanders R. Calcaneal malunions: Results of prognostic computed tomography classification system. Foot Ankle Internat 1996: 17: 395-401.

17. Cotton FJ. Old os calcis fracture. Ann Surg 1921; 74: 294-303.18. Heckman JD. Fractures and dislocations of the foot. In: Rockwood CA Jn, Green

DP, Bucholz RW, Heckman JD eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 4th ed Philadelphia: Lippincott- Raven; 1996. p. 2267-405.

19. Goetzen L. Baumgaertel F. Subtalar arthrodesis for treatment of late complications following calcaneal fractures. In: Tscherne H, Schatzker J eds. Major fractures of the Pilon, the talus and the calcaneus. Current concepts of treatment. Berlin: Springer--Verlag, 1993: 237-44.

20. Carr BC, Hansen ST, Benirschke SK. Subtalar distraction bone block fusion for late complications of os calcis fractures. Foot Ankle 1988; 9: 81-6.

21. Romash MM. Reconstructive osteotomy of the calcaneus with subtalar arthrodesis for malunited calcaneus fractures. Clin Orthop 1993; 290: 157-67.

22. Dwyer FC. Osteotomy of the os calcis for pes cavus. J Bone Joint Surg 1959; 41B: 80-86.

Sl.1 Subtalarna artroza.Fig. 1. Subtalar arthrosis.

116

Sl. 2. Mal-union petnice – Stephens-Sanders 16: Tip 1: izbočenje zunanje stene brez ar-troze; Tip 2: izbočenje zunanje stene s pomembno artrozo; Tip 3; izbočenje zunanje stene, pomembna artroza, nepravilen položaj petnice - >10 st. varusa.

Fig. 2. Shematic representation of the three types of calcaneal malunions according to Stephens and Sanders 16: Type 1: lateral wall exostosis, no subtalar arthrosis; Type 2: lateral wall exostosis with significant subtalar arthrosis; Type 3: lateral exostosis, signi-ficant subtalar arthrosis, calcaneal body malalignment of greater than 10 degrees of hindfoot varus.

Sl. 3. Zunanja (fibulo-talarna) utesnitev.Fig. 3. Lateral impingement.

117


Sl. 4. Osteotomija tuberja petnice po Dwyerju 22.Fig. 4. Closed- wedge osteotomy of the tuber calcanei (Dwyer 22).

118

Sl. 5. Korektivna osteotomija tuberja petnice.Fig. 5. Corrective osteotomy of the calcaneus.

Sl. 6. Subtalarna zatrditev s popravo varusnega položaja 19.Fig. 6. Subtalar arthrodesis with correction of the varus deformity 19.

119


Sl. 7ab. Subtalarna zatrditev s kostnim transplantatom 19 .Fig 7ab. Subtalar distraction bone block arthrodesis 19.

120

Sl. 8. Artroza s kompleksno deformacijo stopala po sklepnem zlomu petnice.Fig. 8. Arthrosis with complex deformity after intraarticular fracture of the calcaneus.

Sl. 9. Subtalarna rekonstrukcijska zatrditev.Fig. 9. Subtalar reconstruction artrodeza.

121


Sl. 10. Rekonstrukcijska osteotomija s subtalarno artrodezo po Romashu 21 .Fig. 10. Reconstructive osteotomy with subtalar arthrodesis (Romash 21).

122

Key words: calcaneus, intraarticular fractures, treatment, ORIF, outcome

Abstract Background. More and more, open reduction and internal fixation (ORIF) followed by early motion is advocated for displaced intraarticular fractures of the calcaneus. In prospective study the author asked, what are the results of ORIF with the calcaneal plate in intraarticular fractures of the calcaneus, and whether type of fracture and/or postreduction congruity of the subtalar joint influence these results.Methods. Forty-three intraarticular fractures of the calcaneus (30 Type II, 10 Type III and 3 Type IV according to Sanders classification) were operated through extensile lateral approach. After reduction of the subtalar joint and restoration of the calcaneus shape, the fracture was fixed with the calcaneal plate. Mostly, surgery was delayed for a few days until soft tissues recuperate. Motion of the ankle and the subtalar joint was encouraged immediately, partial weight bearing after 6-8 weeks and full weight bea-ring after 3-4 month. After surgery, subtalar joint was found congruent in 33 (77%) and non-congruent (within 2mm) in ten fractures.Results. Functional results of 36 fractures with a representative type distribution were evaluated 12 to 61 months postinjury. Functional results were satisfactory in 31 fractu-

OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF DISPLACED INTRAARTICULAR FRACTURES OF THE CALCANEUS

Influence of type of fracture and congruency of the subtalar joint upon functional resultM. AndoljšekJesenice

123


res (86%) and not satisfactory in five (14%). All fractures with unsatisfactory results were comminutive (Type III or IV). Four fractures with congruent joint had unsatisfactory, and eight of nine fractures with uncongruent joint had satisfactory result. Statistically, functional results of the comminuted fractures were significantly worse. However, fun-ctional results of fractures with non-congruent joint were comparable to the results of fractures with congruent joint and analysis of variance showed that interaction of these two factors was not important.Conclusions. This prospective study confirms, that ORIF enables satisfactory results in majority of displaced intraarticular fractures of the calcaneus. It also confirms, that comminution in the subtalar joint is a negative prognostic factor. Furthermore, com-minution in the subtalar joint is a negative prognostic factor irrespectless of the postre-duction congruity in the subtalar joint, if step-off is less than 2mm.

Prim. Matej Andoljšek, dr. med., spec. kirurg-travmatolog, Splošna bolnišnica Jesenice, Kirurška služba – Oddelek za travmatologijo, Titova 112, 4270 Jesenice, e-mail: [email protected]

IntroductionFractures of the calcaneus are among the most disabling skeletal injuries. If untreated or badly treated, an intraarticular fracture of the calcaneus leads to substantial pro-blems. With contemporary diagnostic and treatment modalities we are able to treat satisfactory most of the fractures of the calcaneus, but general agreement about op-timal treatment for some of these fractures does not exist. For displaced intraarticular fractures more and more autors (1-8) advocate open reduction, internal fixation and early functional aftertreatment (ORIF). This should be the method, which gives the best chances for satisfactory outcome. On the other hand, the method is technical-ly demanding, high incidence of complications has been reported, and comparative studies of operative and nonoperative treatment has yealded conflicting results and conclusions (9-11). In metaanalysis of 1845 papers published from 1980 to 1996 Randle et al (9) stated that the strength of evidence for recommending operative treatment is week. In similar metaanalysis Bridgeman et al (10) concluded that it remains un-clear whether possible advantages of surgery are worth of risks. Even long waiting prospective, randomized, controlled, multicentric study of Buckley et al (11) has not given clear answers to numerous open questions.Among factors influencing outcome in displaced intraarticular fractures of calcane-

124

us, comminution of the posterior subtalar joint facet is quoted frequently, whereas postreduction congruency of the subtalar joint is mentioned quite rarely (3,5,6,8,12). It is known that reconstruction of the subtalar joint is more difficult and less successful in comminutive intraarticular fractures of the calcaneus (5), but possible interaction of these two interrelated factors was not satisfactory evaluated in literature jet.In prospective study the author asked, what are the results of ORIF with calcaneal plate in displaced intraarticular fractures of the calcaneus, and how type of the fracture and/or postreduction congruity in the subtalar joint influence these results.

Patients and methodsForty-three displaced intraarticular fractures of the calcaneus in forty patients were operated. Mostly, surgery was delayed for a few days until soft tissues recuperated (median day of surgery: 7). All fractures were operated through extensile lateral appro-ach, using so-called “no touch technique” (12,13). After reduction of the subtalar joint and remodelling of the calcaneal shape, fractures were fixed with a calcaneal plate and screws (Fig. 2). Bone graft was added by a preference of the treating surgeon in nine fractures. Postoperatively no immobilization was used Active motion of the ankle and the subtalar joint was encouraged immediately after removal of the suction drainage on day two after surgery. Walking with crutches was allowed on the 3rd postoperative day. Patients started with partial weight-bearing after 6-8 weeks and full weight-bea-ring was allowed after 3-4 months. Patients with both-side injuries were wheel-chair dependent until consolidation of the fractures.Twenty-seven fractures were Type II (63%), 13 Type III (30%) and 3 Type IV (7%) accor-ding to the Sanders‘ classification system (14). Therefore, 37% of the fractures were considered comminutive (Tab. 1).Wound healing was impaired in six fractures (14%), wound edge necrosis developed in three of these fractures (7%). There were more wound problems in comminutive fra-ctures (2 Type II; 4 Type III/IV). Statistically, the diference is critical (p= 0,0576, Fisher exa-ct test). Two patients had deep infection – osteitis; one follows wound edge necrosis in highly comminutive fracture, another one developed late and was not proceeded with any wound problem.Thirty-six (23 Type II, 10 Type III, 3 Type IV) fractures (84%) were evaluated on average 31 months (range: 12 – 61) postinjury. Among evaluated fractures 36% were comminuti-ve. Pain, range of motion in subtalar joint and gait were scored. Each parameter gave one-third to the functional result. Fractures with excellent and good functional results

125


were considered to have satisfactory outcome (Tab. 3). To determine whether functional results correlated with the type of fracture and/or postreduction congruity in the subtalar joint, stratified statistical analysis was done; to evaluate possible interaction of these two factors, analysis of variance was added.

ResultsAfter surgery, subtalar joint was congruent in 33 (77%), and non-congruent in ten frac-tures (Fig. 3). In six fractures denivelation within 1mm and in four denivelation greater than 1mm were recorded on the postreduction Broden views (15); in none denivela-tion was greater than 2mm! Surprisingly, proportion of congruent subtalar joints in comminutive fractures (Type III/IV) was similar to that in Type II fractures (75% vs. 78%) (Tab. 2).At follow-up 16 patients (44%) had no or only mild pain on weather changes, 15 pati-ents (42%) had pain after prolonged walking or standing, two patients had moderate and one severe pain with weight bearing, two patients had severe pain on weight bearing with moderate pain at rest. Twenty-nine patients (80%) regained at least half of the subtalar joint motion, in five patients 25-50% of subtalar motion remined, in two patients subtalar joint was rigid (one spontaneus and one operative fusion). Twenty-six patients (77%) had normal or near-normal gait; of three remained patients, one had light limp, second had limp and periodically need an add and the third use a crutch permanently (Fig. 4a). In general, functional outcome was satisfactory in 86% of fractu-res and unsatisfactory in 14%. However, all fractures with unsatisfactory outcome were comminutive ones (Type III/IV) (Fig. 4b).Analysing the influence of the fracture type it was found that, none of the Type II fra-ctures had unsatisfactory outcome. Statistically, functional results of the comminuted fractures (Type III/IV) were significantly worse (p= 0,002, Fisher exact test).Analysing the influence of the congruity in the subtalar joint, it was found that four fractures with congruent joint had unsatisfactory and that eight of the nine fractures with uncongruent joint had satisfactory outcome. Statistically, functional results of the fractures with non-congruent joints were comparable to those of the fractures with congruent joints (Fig. 5ab).Analysis of variance gives similar results. This analysis showed that comminutive frac-tures have significantly worse functional results (p= 0,0205), whereas congruity of the subtalar joint, as well as interaction of these two factors, have not influenced functional results (Tab. 4, Fig. 6)

126

DiscussionThis prospective study confirms, that open reduction and internal fixation (ORIF) followed by early motion enables satisfactory outcome in the majority of displaced intraarticular fractures of the calcaneus. A proportion of fractures with satisfactory ou-tcome in this study is comparable to that in many recent studies (17-19). In general, open reduction and internal fixation followed by early motion is successful in three of four cases.The study confirms that comminution in the subtalar joint is negative prognostic factor for outcome. Furthermore, it is negative prognostic factor irrespectless of the postreduction congruity in the subtalar joint, ... if step-off in the joint is less than 2mm. With other words, anatomic or near-anatomic reduction is prerequisite for, but do not guarantee satisfactory outcome. Arthrosis can develop even in anatomically reduced subtalar joint, presumably becouse of cartilage necrosis due to primary injury (3).Any comparison of results after operative treatment of intraarticular fractures of the calcaneus is difficult becouse of different classification systems and evaluation proto-cols used. Results of the presented study could be compared to the results of those authors who had used same diagnostics (plain radiography- Broden views, CT), same treatment method (extensile lateral approach, open reduction, plate fixation, early fun-ctional aftertreatment) and had classified fractures according to the Sanders’ classifica-tion (20, 25-29). Reviewing literature, data on the functional results as well as data on postreduction congruity in the subtalar joint could be extracted from only four papers (20, 26-28); in three of them the influence of congruity of the posterior joint facet to the results was evaluated (26-28), but in none possible interaction of the two factors was excluded, despite that reduction of comminutive fractures is more difficult and less successful in many cases (3). Sanders et al (20) in a prospective study of 120 intraarticular fractures of the calcaneus (79 Type II, 30 Type III, 11 Type IV) reported good/excellent result (Maryland Foot Score) in 80 fractures (75%) with significantly worse results of Type III and Type IV fractures (p= 0,0001). He reported less congruent joints in comminutive fractures, but he did not evaluate the influence of congruity to the results. In this series congruity of the pos-terior facet (evaluated by CT) was achieved in 86 fractures (72%), in 21 fractures step <2mm and in 13 step >2mm remained. 86% of Type II fractures, 60% of type III fractures and none of Type IV fractures were anatomicaly reduced. Laughlin et al (25) in retrospective study of 33 intraarticular fractures of the calcaneus analysed results of 23 fractures (21 Type II, 9 Type III, 2 Type IV). He reported good/

127


excellent result (Maryland Foot Score) in 18 (78%) fractures (10 Type II, 7 Type III, 1 Type IV). He found comparable results of comminutive and Type II fractures. In this study reduction of the joint was not described.Song et al (26) in retrospective study of 28 intraarticular fractures of the calcaneus (21 Type II, 5 Type III, 2 Type IV) reported good/excellent result (Creighton Nebrasca Health Foundation Scale for Fractures of the Calcaneus) in 22 fractures (19 Type II, 3 Type III) with significantly worse results in comminutive fractures (p=0,006). In his series con-gruity of the posterior facet (evaluated by CT) was achieved in 16 fractures (57%), whe-reas in eight fractures step <2mm and in four step >2mm remained. 67% of Type II fractures and 29% of comminutive fractures (Type III/IV) were anatomicaly reduced. Results of anatomicaly reduced fractures were better, but statistically not significant.Boack et al (27) in retrospective study of 71 intraarticular fractures of the calcaneus reported good/excellent result in 47 (66%) fractures (200 Punkte-Nachuntersuchun-gs-Schema; s.c. Hannover Scale), among which 19 were comminutive. Comminutive fractures had significantly worse results (p=0,0001) using Sanders (3) or Zwipp’s (5) classification system. He found less successfully reductions in comminutive fractures. Congruency of the posterior subtalar joint facet (evaluated by CT) was achieved in 26 fractures (37%), in 30 fractures step <2mm and in 15 fractures step< 2mm remained. 69% of Type II and 18% of comminutive fractures (Type III/IV) were anatomicaly redu-ced. In this study none of fractures with step >2mm had satisfactory outcome.Geel and Flemister (28) in retrospective study of 32 intraarticular fractures of the cal-caneus (6 Type II, 18 Type III, 10 Type IV) reported good/excellent result (Functional Outcome Assessment Score) in 19 fractures (59%) of which 14 were comminutive. The-re was no correlation of type of fracture and result of treatment. Congruency of the posterior subtalar joint facet (evaluated by Broden views) was achieved in 25 fractures (76%), in six fractures step <2mm and in one fracture step was greater. In this study results of anatomicaly reduced fractures were better, but statistically not significant.Huang et al (29) in retrospective study of 32 intraarticular fractures of the calcaneus (18 Type II, 10 Type III, 4 Type IV) reported good/excellent result (Creighton Nebrasca Health Foundation Scale for Fracture of Calcaneus) in 22 (69%) fractures of which seven were comminutive. Comminutive fractures had significantly worse results (p= 0,005). Congruency of the posterior subtalar joint facet was not evaluated in this study.All these studies have shown that the results of comminuted intraarticular fractures of the calcaneus are worse. In the studies of Sanders et al (20), Song et al (26), Boack et al (27) and Huang et al (29) injured with comminutive fractures (Type III/IV) have sta-

128

tistically worse results. In studies of Loughlin et al (25) and Geel and Flemister (28) the results of comminutive fractures were comparative with the results of Type II fractures; in the first probably becouse of falling-out one-third of Type II fractures, in the second becouse of extremely high proportion of comminutive fractures included in the study (88%) and using plain radiology instead of CT to evaluate congruency of the subtalar joint (30).Only three authors evaluate the influence of congruency of the subtalar joint to results of treatment. Two have found that anatomicaly reduced fractures have better results, but without statistical significance (26,28), the third has found that none of fractures with step-off in the joint greater than 2mm had satisfactory outcome (27). The only one who found statistically significant influence of both factors, type of fracture and congruency of the subtalar joint, was Sanders in his preliminary analysis of 50 fractures (34 Type II, 10 Type III, 6 Type IV). In this study 32 Type II, two Type II and one Type IV fracture were anatomically reduced; results of comminured fractures were significantly worse (χ2 = 18.02, p< 0,0005), whereas anatomically reduced fractures had significan-tly better chances for satisfactory outcome (χ2 = 37,43; p< 0,0005) (30).Results of this study, shows that denivelation greater than 2mm is negative progno-stic factor of functional result, wheras denivelation smaller than 1mm is not. Theo-reticaly denivelation 1-2mm changes contact area of the subtalar joint (33), whereas denivelation of 2mm do not change relation of high-pressure against contact area, which could be an important factor of arthrosis (33). Practically, results of fractures with 1mm step-off in the joint are worse, as has been shown by those using artros-copy to evaluate subtalar congruency (12,34,35). Using open artroscopy at removal of the osteosynthetic material they have shown that cartilage damage is correlated with uncongruency of the joint surfaces. Same was shown also by Jansen et al (30) by computed tomography.

ConclusionThis prospective study of operatively treated intraarticular fractures of the calcaneus confirms that comminution in the subtalar joint is a negative prognostic factor for outcome irrespectless of the postreduction congruity in the subtalar joint, if step-off is less than 2mm.Open reduction and internal fixation followed by early motion is the treatment of cho-ice for the majority of displaced intraarticular fractures of the calcaneus, becouse this method maximizes the chances for good subtalar joint function, and with this … sa-

129


tisfactory outcome. An exact reduction of the subtalar joint will minimize the danger of subsequent arthrosis. Of course, some questions are still open, but at the begining of the 21st century injured with a fracture of the calcaneus should not »be done« as Cotton and Henderson wrote at the begining of the 20th century (36).

Literature1. Bezes H, Massart P, Fourquet J P. Die Ostesynthese der Calcaneus-Impressionfraktur.

Indikation, Technik und Resultate bei 120 Faellen. Unfallheilkunde 1984; 87: 363-368.

2. Melcher G. Bereiter H, Leutenegger A, Ruedi Th. Results of operative treatment for intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma 1991; 31: 234-8.

3. Sanders R. Intraarticular fractures of the calcaneus: Present state of the art. J Orthop Trauma 1992; 6: 252-65.

4. Letournel E. Open treatment of acute calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: 60-7.

5. Zwipp H, Tscherne H, Thermann, Weber T. Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus: Results in 123 cases. Clin Orthop 1993; 290: 76-86.

6. Geel CW, Flemister AS Jr. Standardized treatment of intra-articular calcaneal fractu-res using an oblique lateral incision and no bone graft. J Trauma 2001; 50: 1083-9.

7. Harvey EJ, Grujic L, Early JS, Benirschke, Sangeorzan BJ. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach. Foot Ankle Int 2001; 22: 868-73.

8. Tennent TD, Calder PR, Salisbury RD, Allen PW, Eastwood DM. The operative tre-atment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum: a two-centre study using defined protocol. Injury 2001: 32: 491-6.

9. Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, Williams J, Jaglal S, Hu R. Should calcaneal fractu-res be treated surgically? Clin Orthop 2000; 377: 217-27.

10. Bridgman SA, Dunn KM, McBride DJ, Richards PJ. Interventions for treating calca-neal fractures (Cochrane review). In: The Cochrane Library (Issue 1): Oxford: Update Software.

11. Buckley R, Tough S, Mc Cormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal frac-tures. J Bone Joint Surg 2002; 84A: 1733-44.

12. Gavlik JM, Rammelt S, Zwipp H. The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internalfixation of intra-articular calcaneal fractures. Injury 2002; 33: 63-71.

130

13. Tscherne H, Zwipp H. Calcaneal fracture. In: Tscherne H, Schatzker J eds. Major fra-ctures of the pilon, the talus and the calcaneus. Current concepts of treatment. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 155-74.

14. Benirschke SK, Mayo KA, Sangeorzan BJ, Hansen ST. Results of operative treatment of calcaneal fractures. In: Tscherne H, Schatzker J eds. Major fractures of the pilon, the talus and the calcaneus. Current concepts of treatment. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 116-27.

15. Broden B. Roentgen examination of the subtaloid joint in fractures of calcaneus. Acta Radiol 1949; 31: 85-91.

16. Seyfarth H. Spaeter Ergebnisse bei Fersenbeinfrakturen. Z Orthop 1956; 44: 337-43.17. Bezes H, Massart P, Delvaux D, Fourquet JP, Tazi F. The operative treatment of intraar-

ticular calcaneal fractures: Indications, technique, and results of 257 cases. Clin Orthop 1993; 290: 55-9.

18. Letournel E. Open treatment of acute calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: 60-7.

19. Leung KS, Zuen KM, Chan WS. Operative treatment of displaced intra-articular frac-tures of the calcaneum. J Bone Joint Surg 1993; 75B: 196-201.

20. Sanders R, Fortin P, DiPasqualeT, Walling A. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fracture. Clin Orthop 1993: 290: 87-95.

21. Melcher G, Degonda F, Leutenegger A, Ruedi Th. Ten-year follow up after operative treatment for intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma 1995; 38: 713-6.

22. Monsey RD, Levine BP, Trevino SG, Kristiansen TK. Operative treatment of acute displaced intra-articular calcaneal fractures. Foot Ankle Internat 1995; 16: 57-63.

23. Bauer G, Kinzl L. “Low-contact-Platte” zur Stabilisierung der dislozierten intraarticu-laeren Calcaneusfrakturen. Chirurg 1996; 67: 1129-34.

24. Thordarson DB, Krieger LE. Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial. Foot Ankle Internat 1996; 17: 2-9.

25. Laughlin RT, Carson JG, Calhoun JH. Displaced intra-articular calcaneal fractures tre-ated with the Galverstone plate. Foot Ankle Internat 1996; 17: 71-8.

26. Song KS, Kang CH, Min BW, Sohn GJ. Preoperative and postoperative evaluati-on of intra-articular fractures of the calcaneus based on computed tomography scanning. J Orthop Trauma 1997: 435-40.

27. Boack DH, Wichelhaus A, Mittelmeier T, Hoffmann R, Hass NP. Therapie der dislozier-ten Calcaneusgelenkfraktur mit der AO-Calcaneusplatte. Chirurg 1998; 69: 1214-23.

131


28. Geel CW, Flemister AS Jr. Standardized treatment of intra-articular calcaneal fractu-res using an oblique lateral incision and no bone graft. J Trauma 2001; 50: 1083-9.

29. Huang PJ, Huang HT, Chen TB, Chen JC, Lin YK, Cheng YM, Lin SY. Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Trauma; 2002: 52: 946-50.

30. Janzen DL, Connell DG, Munk PL, Buckley RE, Meek RN, Schechter MT. Intraarticular fractures of the calcaneus: value of CT findings in determining prognosis. Am J Radiol 1992; 158: 1271-4.

31. Sanders R, Fortin P, DiPasqualeT, Walling A, Helfet D, Ross E. The results of operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures using a CT scan classifica-tion. In: Tscherne H, Schatzker J eds. Major fractures of the pilon, the talus and the calcaneus. Current concepts of treatment. Berlin: Springer-Verlag, 1993: 175-89.

32. Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM. Intra-articular calcaneal fractures: efect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint. Foot Ankle Int 1998; 19: 842-8.

33. Sangeorzian BJ, Ananthakrishnan D, Tencer AF. Contact characteristics of the subta-lar joint after a simulated calcaneus fracture. J Orthop Trauma 1995; 9: 251-8.

34. Rammelt S, Gavlik JM, Barthel S, Zwipp H. The value of subtalar arthroscopy in management of intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Internat 2002; 23: 906-16.

35. Rammelt S, Barthel S, Biewener A, Gavlik JM, Zwipp H. Kalkaneusfrakturen – offene Reposition und interne Stabilisierung. Zentralbl Chir 2003; 128: 517-28.

36. Cotton FJ, Henderson FF. Results of fractures of the os calcis. Am J Surg 1916; 14: 290-8.

132

Tab. 1. Fracture type.

Fracture type (Sanders classification)

Type II 27

A 13

B 7

C 7

Type III 13

AB 2

AC 7

BC 4

Type IV 3

Tab. 2. Subtalar congruency.

Anatomic

reduction

<= 1mm >1mm

Type II 21 (78%) 2 4

Type III 10 (83%) 3

Type IV 2 (67%) 1

Total 33 (77%) 6 4

Tab. 3. Functional result – evaluation protocol.

Points Pain Range of motion Gait0 permanent rigid in bad position two crutches1 severe with weight

bearing, moderate at restrigid in good position permanent with a

crutch

2 severe with weight bearing

eversion/inversion < 25%

limp, periodically need an add

3 moderate with weight bearing

eversion/inversion 25-50%

slight limp

4 after prolonged, walking or standing


intermittent limp

5 mild with weather changes


uncertain, without limp

6 without normal normal

17 - 18 excellent 11 - 16 good6 - 10 fair0 - 5 bad

133


Tab. 4. ANOVA - Analysis of Variance for Functional results

Source Sum of squares Df Mean square F-Ratio P- valueMAIN EFFECT A: comminution 51,4412 1 51,4412 5,94 0,0205 B: congruity 0,71896 1 0,71896 0,08 0,7751INTERACTION 1,08404 1 1,08404 0,13 0,7258RESIDUAL 277,018 3 8,65TOTAL (CORRECTED) 338,306 35

Fig. 6. ANOVA - Analysis of Variance for Functional results.

134

Fig. 1 Sanders’ classification of intraarticular fractures of the calcaneus (3).

135


Fig. 2. Osteosynthesis of the calcaneus with a plate and a lag-screw (lateral and axial view).

Fig. 3. Congruent and non-congruent subtalar joint (Broden view).

136

Fig. 4a. Functional results I.

Fig. 4b. Functional results II.

137


Fig. 5a. A comparisson of functional results of intraarticular fractures of the calcaneus (Sanders‘ Type II vs Type III/IV).

Fig 5b. A comparisson of functional results of intraarticular fractures of calca-neus (congruent vs noncongruent posterior subtalar joint)

138

POŠKODBE V LISFRANC-OVEM SKLEPU

LISFRANC INJURIESM. Andoljšek, A. FabjanJesenice

Zvini, zlomi in izpahi v Lisfranc-ovem sklepu so kompleksne poškodbe stopala, ki so (pre)pogosto spregledane ali neustrezno zdravljene. Večinoma gre za visoko-energi-jske poškodbe v prometu, na delovnem mestu in pri športu.Spregledane poškodbe Lisfranc-ovega sklepa oz. tarzo-metatarzalnega komplek-sa (TMT) praviloma zapuščajo deformacije stopala, katerim sledijo trajne funkciona-lne motnje. Natančno poznavanje anatomije in biomehanike stopala ter pravilna in pravočasna diagnostika so temelji preprečevanja teh trajnih posledic. Principi zdravl-jenja so se v zadnjih letih pomembno spremenili. Cilj zdravljenja je anatomska rekon-strukcija stopala. Če te ne dosežemo, je rezultat zdravljenja praviloma slab.Z analizo mehanizma poškodbe, z natančnim kliničnim pregledom in z ustreznimi pre-iskavnimi metodami, ki vključujejo klasično radiologijo in CT z 2D in 3D rekonstruk-cijami (izjemoma NMR in merjenje tlakov v kostno-vezivnih prostorih), ugotavljamo, v katerih primerih je konzervativno zdravljenje še ustrezno, v katerih primerih pa je potrebno kirurško zdravljenje. Načinov oskrbe je veliko, saj gre za paleto poškodb od »banalnih« zvinov, do izpahov in zlomov - ali kar je najbolj pogosto - luksativnih zlo-mov. Uspešnost zdravljenja je v prvi vrsti odvisna od uspešnosti rekonstrukcije stopala kot celote, zato vse več poškodb oskrbujemo operativno. V prispevku bodo predstavljeni sodobna diagnostika in načini zdravljenja poškodb v Lisfranc-ovem sklepu.

Priporočena literaturaWelck MJ, Zinchenko R, Rudge B. Lisfranc injuries. Injury 2015; 46: 536-41.Eleftheriou KI, Rosenfeld PF, Calder JD. Lisfranc injuries. An Update. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 1434–1446.

139


Benirschke SK. Fractures and Dislocations of the Midfoot: Lisfranc and Chopart Injuries. J Bone Joint Surg 2012; 94A: 1326-37.Mulier Th, deHaan J, Vriesendorp P, Reynders P. The treatment of Lisfranc injuries: Re-view of current literature. Eu J Trauma Emerg Surg 2010; 36: 206-15.Mittlmeier Th, Haar P, Beck M. Reconstruction after malunited Lisfranc injuries. Eur J Trauma Emerg Surg 2010; 36: 217-26.Myerson MS, Cerrato RA. Current management of tarsometatarsal injuries in the ath-lete. J Bone Joint Surg 2008; 90A: 2522-33.Myerson MS. Review article. The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatar-sal joint complex. J Bone Joint Surg 1999; 81B: 756-63.

Lisfranc joint injuries are a spectrum of injuries to the tarsometatarsal joint complex of the midfoot ranging from subtle ligamentous sprains, often seen in athletes, to frac-ture dislocations mostly seen in high-energy injuries. To determine optimal type of treatment it is important to distinguish pure Lisfranc joint dislocations (LD) from Lis-franc fracture dislocations (LFD) and Chopart–Lisfranc dislocations (CLFD) since the treatment protocols differ.Injuries to the Lisfranc joint are rare (0,1-0,9% of all fractures). Unfortunately up 20% to one-third of Lisfranc joint injuries are either misdiagnosed or overlooked, and these injuries can have devastating long-term consequences due to painfull malunion and alternation of the entire foot function. Proper physical examination and imaging stud-ies (three standard foot x-rays pictures with weight-bearing or stress-testing if needed, CT with 2D&3D reconstruction, MRI) allow the physician to identify these injuries and to determine required treatment. Concepts of treatment have changed quite drastical-ly! Today, conservative treatment has only a limited role (stable midfoot sprain). Recent trend in treatment is toward open reduction, utilizing more rigid forms of internal fix-ation. The key to successful outcome in the Lisfranc joint injuries is anatomical align-ment; any displacement greater than 2mm and talo-metatarsal angle greater than 15 degrees is an indication for open surgery). Open treatment can be approached and performed in a number of ways. Although evidence to date supports the use of screw fixation (position screws for TMT1-3; K-wires for TMT4-5), some other fixation devices may avoid further articular joint damage and may have benefits (plates, rope). Recent evidence supports the use of limited arthrodesis in more complex Lisfranc joint inju-ries as well as in high-energy pure ligamentous injuries.

140

Using an appropriate and consistent therapy according to proposed protocols a satis-factory outcome can be achieved in majority of Lisfranc joint injuries.

More in Review articles:Welck MJ, Zinchenko R, Rudge B. Lisfranc injuries. Injury 2015; 46: 536-41.Eleftheriou KI, Rosenfeld PF, Calder JD. Lisfranc injuries. An Update. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21: 1434–1446.Benirschke SK, Meinberg E, Anderson SA, Jones CB. Fractures and dislocations of the midfoot. JBJS 2012; 94A: 1326-37.Mulier Th, deHaan J, Vriesendorp P, Reynders P. The treatment of Lisfranc injuries: Re-view of current literature. Eu J Trauma Emerg Surg 2010; 36: 206-15.Mittlmeier Th, Haar P, Beck M. Reconstruction after malunited Lisfranc injuries. Eur J Trauma Emerg Surg 2010; 36: 217-26.Myerson M, Cerrato R. Current management of tarsometatarsal injuries in athlete. JBJS 2008; 90A: 2522-33.Myerson MS. Review article. The diagnosis and treatment of injury to the tarsometatar-sal joint complex. J Bone Joint Surg 1999; 81B: 756-63.

141


ZLOMI V CHOPART-OVEM SKLEPU

CHOPART JOINT INJURIESM. AndoljšekJesenice

Chopart-ov sklep sestavljata talo-navikularnega sklep medialno in calcaneo-cuboidni sklep lateralno. Predstavlja mejo med t.i. zadnjim stopalom (hindfoot) in nartom (mid-foot). Zlomi, izpahi in najpogosteje luksativni zlomi Chopartovega sklepa so praviloma posledica visoko-energijskih poškodb (prometne nesreče, padci z višine, stisnjenja), pri katerih so pomembno poškodovana mehka tkiva in celo compartment sindrom ni nekaj izjemnega. V diagnostiki je poleg klasičnih rentgenskih slik stopala (AP, stranska in polstranska projekcija) nujna računalniška tomografija, ki je tudi temelj načrtovanja operacije.Cilj zdravljenja je takojšnja uravnava izpahnjenih sklepov, da preprečimo dodatno poškodbo mehkih tkiv. V nadaljevanju je glavni cilj rekonstrukcija sklepnih površin in zagotovitev anatomske dolžine ter orientacije medialne in lateralne kolumne stopala. Če je le možno, rekonstruiramo površine talo-navikularnega sklepa (»esencialni« sklep stopala, del t.i. Coxae pedis), kalkaneo-kuboidni sklep lahko tudi zatrdimo. Rekonstru-irane nestabilne sklepe za čas celjenja mehkih tkiv transfiksiramo s Kirschnerjevimi igla-mi ali dodamo zunanji fiksator. Po operaciji stopalo imobiliziramo in razbremenimo za 6 tednov. Polno obremenitev dovolimo po treh mesecih. Podporo za vzdolžni stopalni lok poškodovancem predpišemo za leto dni.Pri dveh tretjinah poškodovancev je rezultat zdravljenja ugoden, tretjina pa jih ima večje ali manjše težave. Slabše rezultate imajo poškodovanci z odprtimi zlomi in kom-pleksnimi poškodbami, zatem poškodovanci, pri katerih nismo uspeli rekonstruirati sklepnih površin ali smo spregledali poškodbe vezi (nestabilnost sklepov > artroza), in tisti z zaostalimi deformacijami stopala.V prispevku avtor na podlagi primerov opisuje sodobno zdravljenje teh sicer redkih poškodb stopala, ki nezdravljene ali nepravilno zdravljene zapuščajo pomembno in trajno invalidnost.

142

IZVLEČEKZlomi baze pete stopalnice so ena najpogostejših poškodb stopala. Na majhnem ana-tomskem področju so si zlomi, tako po etiologiji kot načinu zdravljenja in prognozi, zelo različni. Predvsem pri športnikih se za zlome, ki jih poznamo tudi pod imenom Jonesov zlom, vedno bolj uveljavlja operativno zdravljenje. V zadnjem času se vse več raziskav usmerja v raziskovanje napovednih dejavnikov za zlom in dodatnih metod, s katerimi bi skrajšali čas celjenja.

ABSTRACTFifth metatarsal base fractures are one of the most common foot injuries. Fractures occuring on such a limited anatomical area differ from each other in etiology, treat-ment and prognosis. Operative treatment for fractures also known as Jones fractures is becoming a treatment of choice especially in elite athletes. Recent studies are in-creasingy focusing on assesment of risk factors for fractures or nonunion and aditional modalities of treatment that could shorten the time to union.

UVOD IN ZGODOVINARedko najdemo na tako majhnem anatomskem področju dva tako različna zloma, kot je to prav na bazi pete stopalnice. Zloma se razlikujeta ne le po mehanizmu poškodbe, ampak tudi po načinu in času celjenja in poznih zapletih.Zlom zgornjega dela pete stopalnice je ena najpogostejših poškodb stopala, je najpo-gostejši zlom stopalnic in avulzija grče pete stopalnice predstavlja skoraj tretjino vseh zlomov stopalnic.(1)Zlom je prvič opisal sir Robert Jones v Annals of Surgery leta 1902 potem, ko ga je tudi sam utrpel.(2) Kasneje so številni avtorji opažali, da so nekateri zlomi nagnjeni k počas-nejšemu celjenju in razvile so se številne klasifikacije. Sprva je bilo raziskovalno delo usmerjeno v načine zdravljenja različnih vrst zlomov, v zadnjem času pa se raziskave usmerjajo v iskanje prognostičnih dejavnikov in skrajševanje časa celjenja.

ZLOMI BAZE PETE STOPALNICEA. DolganNova Gorica

143


V zadnjih dveh letih je bilo na temo zlomov baze pete stopalnice objavljenih preko 40 člankov, kar kaže, da gre tudi za raziskovalno zelo zanimivo področje. Zlomi so zaradi svojega mehanizma, pogosti pri športnikih in tudi večina raziskav je opravljenih na tej populaciji.

ANATOMIJA IN KLASIFIKACIJEBazo pete stopalnice delimo na tri dele – grča, metafiza in proksimalna diafiza. Grča tvori sklep s kuboidom, metafiza pa z bazo četrte stopalnice. Zaradi čvrstih ligamen-tov, ki povezujejo te dve kosti s peto stopalnico, je gibljivost v sklepih le minimalna. Na plantarni del grče se narašča lateralni trak plantarne fascije, na lateralni del pa kita mišice peroneus brevis.Prekrvavitev baze poteka preko dveh območij. Proksimalni del prehranjujejo metafizar-ne artrije, ki vstopajo na narastišču peroneus brevisa, distalni del pa nutritivna arterija, ki vstopa na tibialni strani. Prav področje metafizno diafiznega stika je najslabše pre-krvavljeno in s tem nagnjeno k počasnejšemu celjenju.(3)Na področju klasifikacije zlomov še vedno obstaja velika zmeda. Sprva se je termin Jonesov zlom uporabljal za vse zlome baze pete stopalnice in nekateri ga še vedno indiskriminatorno uporabljajo. Kasneje so zlome razdelili na proksimalne, ki zajemajo grčo in se je za njih uveljavilo poimenovanje psevdo Jonesovi zlomi ter distalne, ki zajemajo metafizo in so obdržali naziv Jonesovi zlomi. Od številnih klasifikacij, ki so se kasneje razvile, se največkrat uporablja klasifikacija, ki sta jo predlagala Lawrence in Botte in deli bazo pete stopalnice v tri cone.(4) V coni 1 so zlomi ki segajo v tarzometa-tarzalni sklep, v coni 2 zlomi, ki segajo v intermetatarzalni sklep in v coni 3 zlomi, ki so distalno od tega sklepa.Redkeje se uporablja Torgova klasifikacija, ki je bolj primerna za razvrščanje stresnih zlomov in temelji na videzu lomne poke.(5)Zaradi različnih poimenovanj, pa tudi dejstva, da je zlome pogosto težko uvrstiti v po-samezne cone, saj potekajo prav na meji, je raziskave, ki primerjajo posamezne načine zdravljenja, težko primerjati med seboj.

MEHANIZEM POŠKODBEZlomi v coni 1 so avulzijske poškodbe in največkrat nastanejo pri nenadni inverziji, ko je stopalo v plantarni fleksiji. Vzrok poškodbe je najverjetneje forsirana kontrakcija kite mišice peroneus brevis in lateralnega traka plantarne fascije.Zlomi v coni 2 nastanejo zaradi vertikalne sile na bazo pete stopalnice, ko je peta dvig-

144

njena in stopalo v plantarni fleksiji (pri doskoku) ali pri addukciji stopala, ko je le-to v plantarni fleksiji (nenadna sprememba smeri).Zlomi v coni 3 so največkrat stresne poškodbe.

ZDRAVLJENJE POSAMEZNIH ZLOMOVPodobno kot pri klasifikaciji zlomov tudi na področju priporočenega zdravljenja ni splošno sprejetih načel, saj ima večina člankov, ki obravnavajo zdravljenje tovrstnih zlomov, nizko dokazno vrednost – level 4. Le malo je randomiziranih prospektivnih študij, sistematičnih pregledov in metaanaliz. Glavna težava je nedosledna klasifikacija in majhno število primerov.Kljub vsemu se je v zadnjih letih izoblikovalo mnenje, da je zdravljenje zlomov v coni 1 konzervativno, lahko tudi funkcionalno (6-11). Še posebej v primerih, ko gre le za avu-lzijo vršička grče, je bil funkcionalni rezultat pri funkcionalnem zdravljenju boljši, ocena bolečine manjša, hitrejša je bila vrnitev na delovno mesto, medtem ko ni bilo nobenih razlik v času celjenja in pojavnosti refraktur.(10)Pri zlomih v coni 3 se priporoča operativno zdravljenje, saj so zlomi zaradi anatomskih in biomehanskih razmer v tem področju večinoma stresne narave, nastanejo zaradi preobremenitev in njihovo celjenje je upočasnjeno. Konzervativno zdravljenje je ne-predvidljivo, saj lahko traja 2 do 21 mesecev, pogosto pa je tudi neceljenje in ponovni zlomi. (10-13)Glede zdravljenja zlomov v coni 2 pa ni enotnega stališča. O pomembnosti cone 2 obstajajo tudi povsem nasprotujoča si mnenja.(10, 14) Opravljene študije so pokazale, da je pri operativnem zdravljenju čas do zacelitve krajši, manjša je možnost komplikacij (neceljenje in ponovni zlomi) in hitrejša je vrnitev k aktivnostim pred poškodbo.(10, 12, 13, 15)Zlomi baze pete stopalnice so pogosti pri športnikih in prav na tem delu populacije je bilo opravljenih največ študij. Tovrstni zlomi lahko športnika za dalj časa oddalji od ak-tivnega udejstvovanja in v primeru poznih zapletov lahko pomeni tudi konec športne poti. (16)Prav zato se je prav pri profesionalnih športnikih uveljavilo operativno zdravljenje zlo-mov v coni 2 in 3, saj so raziskave pokazale, da se zlomi na ta način prej zacelijo, manj je poznih komplikacij in hitrejša je vrnitev k športu. (6,7,10,11,12,15-21)Zlati standard je intamedularna fiksacija s kanuliranim vijakom, v primeru neceljenja ali zapoznelega celjenja zloma pa je potrebna še spongioplastika. (18)

145


NAJNOVEJŠE RAZISKAVEPred leti so bile raziskave usmerjene v razvrščanje zlomov ter zdravljenje z različnimi metodami, ki so jih primerjali med seboj. V zadnjem času pa se usmerjajo v iskanje napovednih dejavnikov za nastanek zlomov ali počasnega celjenja, kot so moč palca (22), anatomske posebnosti (19,23) in merjenje 25-hidroksi vitamina D v serumu (24).Po drugi strani pa je predvsem pri športnikih pomemben čas, ki mine od poškodbe do vrnitve k polnim aktivnostim, zato se poleg operativnega zdravljenja razvijajo še dodatne metode, ki bi ta čas še skrajšale, kot je uporaba cBMA (25), terapije z udarnimi valovi in pulznimi elektromagnetnimi polj (18).

ZAKLJUČEKZlom pete stopalnice je pogosta poškodba stopala in kmalu po opisu zloma s strani sir Roberta Jonesa so ugotovili, da se na relativno majhnem anatomskem področju pojavljajo zlomi, ki so si med seboj zelo različni. Zaradi nepredvidljivega celjenja se za nekatere zlome priporoča operativno zdravljenje, ki se je v zadnjih letih uveljavilo predvsem pri športnikih. Raziskave v zadnjem času pa so usmerjenje v preprečevanje zlomov s pomočjo napovednih dejavnikov ter zagotavljanje hitrejšega celjenja zloma s pomočjo dodatnih metod zdravljenja.

LITERATURA• Zhao HT, Wu HT, Wu WJ, Zhu L, Li BJ, Sun R, Sun T, Yu KL, Lü L, Zhang YZ. Epidemio-

logical investigation of adult metatarsal fractures. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2010 Jan 5;90(1):15-8.

• Jones R. I. Fracture of the Base of the Fifth Metatarsal Bone by Indirect Violence. Ann Surg 1902 Jun;35(6):697-700.

• Smith JW, Arnoczky SP, Hersh A. The intraosseous blood supply of the fifth metatar-sal: Implications for proximal fracture healing. Foot Ankle 1992; 143-152.

• Lawrence SJ, Botte MJ. Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Foot Ankle 1993 Jul-Aug;14(6):358-65.

• Torg JS, Balduini FC, Zelko RR, Pavlov H, Peff TC, Das M.:Fractures of the base of the fifth metatarsal distal to the tuberosity. Classification and guidelines for non-surgical and surgical management. J Bone Joint Surg Am 1984 Feb;66(2):209-14.

• Wiener BD, Linder JF, Giattini JF. Treatment of fractures of the fifth metatarsal: a prospective study. Foot Ankle Int 1997 May;18(5):267-9.

• Vu D, McDiarmid T, Brown M, Aukerman DF. Clinical inquiries. What is the most

146

effective management of acute fractures of the base of the fifth metatarsal? J Fam Pract 2006 Aug;55(8):713-7

• Egol K, Walsh M, Rosenblatt K, Capla E, Koval KJ. Avulsion fractures of the fifth meta-tarsal base: a prospective outcome study. Foot Ankle Int 2007 May;28(5):581-3.

• Van Aaken J, Berli MC, Noger M, Gambirasio R, Fritschy D. Symptomatic treatment of non-displaced avulsion and Jones fractures of the fifth metatarsal: a prospective study. Rev Med Suisse 2007 Aug 2;3(120):1792-4.

• Smith TO, Clark A, Hing CB. Interventions for treating proximal fifth metatarsal frac-tures in adults: a meta-analysis of the current evidence-base. Foot Ankle Surg 2011 Dec;17(4):300-7.

• Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC. Acute fractures to the proximal fifth meta-tarsal bone: development of classification and treatment recommendations based on the current evidence. Injury 2012 Oct;43(10):1626-32.

• Roche AJ, Calder JD. Treatment and return to sport following a Jones fracture of the fifth metatarsal: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013 Jun;21(6):1307-15.

• Dameron TB Jr. Fractures of the Proximal Fifth Metatarsal: Selecting the Best Tre-atment Option. J Am Acad Orthop Surg 1995 Mar;3(2):110-114.

• Chuckpaiwong B, Queen RM, Easley ME, Nunley JA. Distinguishing Jones and proximal diaphyseal fractures of the fifth metatarsal. Clin Orthop Relat Res 2008 Aug;466(8):1966-70.

• Mologne TS, Lundeen JM, Clapper MF, O’Brien TJ. Early screw fixation versus casting in the treatment of acute Jones fractures. Am J Sports Med 2005 Jul;33(7):970-5.

• Ekstrand J, van Dijk CN. Fifth metatarsal fractures among male professional footbal-lers: a potential career-ending disease. Br J Sports Med 2013 Aug;47(12):754-8.

• Low K, Noblin JD, Browne JE, Barnthouse CD, Scott AR. Jones fractures in the elite football player. J Surg Orthop Adv. 2004 Fall;13(3):156-60.

• Thevendran G, Deol RS, Calder JD. Fifth metatarsal fractures in the athlete: evidence for management. Foot Ankle Clin. 2013 Jun;18(2):237-54.

• O’Malley M, DeSandis B, Allen A, Levitsky M, O’Malley Q, Williams R. Operative Tre-atment of Fifth Metatarsal Jones Fractures (Zones II and III) in the NBA. Foot Ankle Int. 2016 May;37(5):488-500.

• Low K, Noblin JD, Browne JE, Barnthouse CD, Scott AR. Jones fractures in the elite football player. J Surg Orthop Adv. 2004 Fall;13(3):156-60.

• Yates J, Feeley I, Sasikumar S, Rattan G, Hannigan A, Sheehan E. Jones fracture of the

147


fifth metatarsal: Is operative intervention justified? A systematic review of the litera-ture and meta-analysis of results. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):251-7.

• Fujitaka K, Taniguchi A, Isomoto S, Kumai T, Otuki S, Okubo M, Tanaka Y. Pathogenesis of Fifth Metatarsal Fractures in College Soccer Players. Orthop J Sports Med. 2015 Sep 18;3(9).

• Yoho RM, Vardaxis V, Dikis J. A retrospective review of the effect of metatarsus ad-ductus on healing time in the fifth metatarsal jones fracture. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):215-9.

• Shimasaki Y, Nagao M, Miyamori T, Aoba Y, Fukushi N, Saita Y, Ikeda H, Kim SG, No-zawa M, Kaneko K, Yoshimura M. Evaluating the Risk of a Fifth Metatarsal Stress Fra-cture by Measuring the Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels. Foot Ankle Int. 2016 Mar;37(3):307-11

• Weel H, Mallee WH, van Dijk CN, Blankevoort L, Goedegebuure S, Goslings JC, Ken-nedy JG, Kerkhoffs GM. The effect of concentrated bone marrow aspirate in operati-ve treatment of fifth metatarsal stress fractures; a double-blind randomized control-led trial. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Aug 20;16:211.

148

UvodZlomi prstov oziroma členkov so pogoste poškodbe sprednjega dela stopala. Najpo-gosteje nastanejo zaradi udarcev padajočih predmetov, stisnjenja ali zadevanja s prsti ob trde predmete, neredko pa so spregledani v sklopu drugih hujših poškodb (npr. pri poškodovancih v prometnih nesrečah). Kot vse ostale zlome jih delimo na odprte in zaprte. Odprti zlomi v sklopu zmečkanine (crush poškodbe) prsta praviloma zahtevajo operativno oskrbo, zaprte zlome pa je možno v večini primerov zdraviti konzervativno. Posebno pozornost je potrebno posvetiti zdravljenju poškodb palca, saj so težave pri hoji zaradi nepravilnosti po slabo zaceljenih zlomih izrazito moteče, medtem ko zlomi ostalih prstov tolerirajo večje deformacije.

AnatomijaPrsti na stopalu so zgrajeni podobno kot prsti na roki in sicer ima palec le dva členka – falangi (bližnjo - proksimalno in oddaljeno - distalno), ostali prsti pa imajo praviloma po tri členke – falange (bližnjo – proskimalno, srednjo – medialno in oddaljeno – distalno), pri čemer je zgradba 5. prsta nestalna ter sta srednji in oddaljeni členek pogosto zrašče-no v enotno kost. Členki se stikajo v interfalangealnih (IF) sklepih, baza proksimalnega členka pa je v stiku z glavico stopalnice v metatarsofalangealnem (MTP) sklepu. Kita iz-tegovalka je naraščena dorzalno na bazo distalne falange, kiti upogibalki pa plantarno na bazo distalne in medialne falange. Na bazo proksimalne falange se naraščajo tudi interosalne, adduktorne in abduktorne mišice. Narastišča kit in mišic so pomembna za-radi dislokacije kostnih odlomkov ob zlomih, še posebej na palcu pa se lahko v sklopu zlomov tudi poškodujejo. V kiti upogibalki palca se nahajata dve sezamoidni kosti, ki se prav tako lahko poškodujeta, sezamoidne kosti v kitah ostalih prstov pa so redkost. Pri funkciji prstov ima posebno mesto palec, ki preko svojega MTP sklepa nosi kar tretjino telesne teže, pomembno vlogi pri odrivu pa imata tudi obe kiti upogibalki palca.

ZLOMI PRSTOV NA NOGIP. KadišSlovenj Gradec

149


Mehanizem poškodovanjaVečina zlomi prstov oziroma členkov nastane zaradi dveh mehanizmov:- zadetja (udarca) s prstom ob trdo površino, ki poleg vzdolžne (aksialne) obreme-

nitve povzroči tudi valgus/varus deformacijo prsta ali prekomerno fleksijo oziroma ekstenzijo prsta (pogosto pri zlomih mezinca);

- direktni udarec ali stisnjenje prsta s težjim predmetom, kar pogosto poleg zloma členka povzroči tudi zmečkanino in razpočno rano na prstu (pogosto pri zlomih palca).

Klinična slika in diagnostikaZlom falange se klinično izrazi z bolečino, oteklino in nezmožnostjo gibanja prsta. Pri dislociranih zlomih je pogosto očitna tudi deformacija prsta, pri odprtih zlomih pa večja ali manjša raztrganinska rana oziroma zmečkanina mehkih delov. Ob kliničnem pregledu je potrebno posebno pozornost posvetiti prekrvavitvi poškodovanega prsta (kapilarni povratek), subungvalnim hematomom in raztrganinam nohtnega ležišča in nekrozam kože zaradi otekline. Potrditev diagnoze je vedno rentgenološka in vključuje standardna rentgenska posnetka sprednjega dela stopala v anteroposteriorni in pol-stranski projekciji. Dodatne preiskave so redko potrebne in se v praksi praviloma ne opravljajo.

Klasifikacija zlomov členkovAO klasifikacija zlomov je edina klasifikacija, ki dovolj natančno opiše vrsto in tip zloma posameznega členka. Oznaka zloma členka na nogi je 82, ob številki pa je potreb-na opredelitev, na kateri prst in členek se nanaša. Palec ima oznako T1/2, drugi prst N1/2/3, tretji prst M1/2/3, četrti prst R1/2/3 in peti prst L1/2/3, pri čemer se številka na-naša na posamezni členek naraščajoče od bližnjega proti končnemu. Črke označujejo težo zloma (A-izvensklepni in enostavni diafizalni, B – delno sklepni in klinasti diafizalni zlomi, C – kompleksni sklepni in diafizalni zlomi), prva številka položaj zloma (1-bližnja metafiza, 2- diafiza, 3- oddaljena metafiza), druga števila pa označuje tip zloma. Za zdravljenje in prognozo se v praksi uporablja razdelitev zlomov na izvensklepne (diafizarne), sklepne, ki so lahko strižni ali impresijski, ter kompleksne (kominutivne), ki so lahko odprti ali zaprti.

150

Zdravljenje zlomov palcaZlome palca je mogoče uspešno zdraviti konzervativno z imobilizacijo le v primeru majhnega razmika med odlomki brez rotacijskih ali drugih nepravilnosti, sicer pa je potrebno zlome ustrezno uravnati, bodisi zaprto bodisi odprto, ter nato imobilizirati ali notranje učvrstiti. Zaprta uravnava enostavnih diafizarnih zlomov je možna z roč-no manipulacijo ali gravitacijskim vlekom. V primeru uspešne uravnave je potrebno imobilizirati palec s posebnim mavcem iz soft-casta, ki dopušča obremenjevanje zad-njega dela stopala pri hoji ali s posebnim čevljem s trdim podplatom za 3 do 4 tedne. Nestabilne prečne ali poševne zlome bližnjega členka je potrebno po uspešni zaprti uravnavi največkrat učvrstiti z eno ali dvema perkutanima žicama, s čimer se prepreči ponovna dislokacija odlomkov. Diafizarni zlomi (praviloma bližnjega členka) zahtevajo operativno oskrbo v primerih, ko jih ni mogoče ustrezno zaprto uravnati, ustrezno za-držati njihov položaj po uravnavi ali pri odprtih zlomih. Po odprti uravnavi zloma lahko zadošča učvrstitev z žicami, ki so praviloma položene perkutano, ali pa je potrebno zlom notranje učvrstiti s posameznimi priteznimi vijaki ali s ploščico in vijaki. Sklepne zlome baze bližnjega členka je zaradi velikosti sklepa in njegove pomembnos-ti pri stabilnosti stopala potrebno obravnavati kot sklepne zlome velikih sklepov. V pri-meru dislokacije odlomkov ali v kolikor odlomki obsegajo več kot 25 % sklepne povr-šine, je potrebna ustrezna uravnava odlomka in notranja učvrstitev z vijakom ali žično zanko. V kolikor so odlomki izredno majhni in močno dislocirani, je ustrezna rešitev odstranitev fragmenta in zašitje sklepne ovojnice neposredno na preostanek členka (kapsulorafija). Odprte, običajno večdelne zlome je potrebno temeljito očistiti, ekscidirati avitalne dele tkiva in avitalne močno dislocirane kostne drobce, preostale kostne odlomke pa ustrezno uravnati in učvrstiti, praviloma s perkutano položenimi žicami. Ob poškodbi končnega členka je potrebno izprazniti subungvalni hematom, natančno zašiti nohtno ležišče in nohtni matriks. V kolikor noht ni evidetno ločen od podlage, ga ni potrebno odstranjevati. V primeru obsežne zmečkanine končnega členka je ustrezna rešitev tudi amputacija členka, bližnji členek in MTP sklep pa je potrebno rekonstruirati in ohraniti, v kolikor je to le mogoče. Posebno pozornost pri zdravljenju potrebujejo izolirani zlomi sezamoidnih kosti, ki jih je potrebno podobno kot zlome členkov palca zdraviti konzervativno z mavcem za palec ali posebnim čevljem, s katerim se prepreči dorzifleksija palca v MTP sklepu. Obreme-njevanje palca je dopustno po umiritvi bolečin, ki pa lahko vztrajajo tudi do 6 mesecev po poškodovanju. Ob neuspešnem konzervativnem zdravljenju in ob vztrajanju bolečin

151


je potrebna operativna oskrba poškodbe, največkrat ekscizija poškodovane sezamoidne kosti, ob dobro ohranjeni hrustančni površini pa je možna tudi spongioplastika.

Zdravljenje zlomov manjših prstov V veliki večini zlomi manjših prstov prizadenejo bližnji členek, še posebej pogosto bliž-nji členek najmanjšega prsta. Večino zlomov je mogoče zdraviti konzervativno z obliž-no imobilizacijo ob sosednji prst za 2 do 3 tedne in nošnjo obuvala s trdim podplatom. Diafizarni zlomi zahtevajo uravnavo le v primerih očitne deformacije prsta in jo je mo-goče izvesti manualno, pri kateri je pomembna fiksacija bližnjega odlomka s pomočjo palčke, vstavljene v medprstni prostor, ali z gravitacijsko trakcijo. Kriterij uspešne urav-nave sta oblika in položaj prsta, ne pa toliko položaj odlomkov na rentgenskem po-snetku. Po uspešni uravnavi največkrat zadošča obližna imobilizacija ob sosednji prst, le v primeru izrazite nestabilnosti je potrebna učvrstitev z vzdolžno položeno žico. Sklepni zlomi v primeru večje dislokacije fragmentov zahtevajo natančnejšo uravnavo, še posebej ob pridruženi luksaciji ali subluksaciji MTP sklepa, nato pa tudi ustrezno učvrstitev odlomkov s perkutano položenimi žicami, le redko z vijaki. V primeru uniče-nja večjega dela sklepne površine je ustrezna rešitev tudi artrodeza prizadetega sklepa, ki prepreči bolečine ob obremenjevanju noge, nima pa bistvenega vpliva na funkcijo prednjega dela stopala. Odprte večdelne zlome je potrebno oskrbeti podobno kot na palcu, pri čemer je ob obsežnejši zmečkanini pogosto najustreznejša rešitev amputacija poškodovanega členka ali prsta v celoti.

Uporabljena literatura1. Rockwood CA, Bucholz RW eds. Rockwood and Green‘s fracture in adults. Phila-

delphia: Lippincott Williams &Wilkins. 2006.2. Smrkolj V, Antonič J et al. Kirurgija. Celje : Grafika Gracer, 2014.3. Durst J. Traumatologische Praxis in einem Band. Stuttgart-New York: Schattauer.

1997.4. Dandy DJ, Edwards DJ. Essential Orthopaedics and Trauma, 5th ed. Elservier. 2009.5. Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. Second

Expanded Edition. Thieme. 2007. (e-book)

152

Eden izmed izzivov, s katerimi se srečujemo travmatologi v regijskih bolnišnicah, je obravnavanje kompleksnih poškodb. Še posebej v sklopu dežurne službe lahko ob manjšem številu osebja, omejeni razpoložljivi diagnostiki in omejeni možnosti konzul-tacije zahtevni primeri postanejo še težji. Zaradi nestabilnosti pacienta ali potrebe po hitri oskrbi se urgentna primarna oskrba največkrat opravi že v regijski bolnišnici. Dvom pa se pojavi, ko je pacient stabilen in že primarno oskrbljen. Sprašujemo se, ali pacienta premestiti v terciarni center ali pa nadaljevati zdravljenje v domači bolnišnici.

V našem predavanju bomo predstavili primer politravmatiziranega mlajšega moškega, ki je med drugim utrpel tudi kompleksno poškodbo stopala. Po urgentni oskrbi v naši bolnišnici smo skupaj z dr. Andoljškom iz Splošne bolnišnice Jesenice oblikovali načrt zdravljenja in poškodovanca nato večkrat operirali. Pri zdravljenju so sodelovali tudi ki-rurgi plastiki. Končni rezultat je estetsko in funkcionalno dober, tako da lahko normalno opravlja svoje vsakodnevne aktivnosti.

Želeli smo prikazati, da lahko v regijskih bolnišnicah ob dobrem sodelovanju z drugimi strokovnjaki in s timskim pristopom uspešno zdravimo tudi bolj kompleksne poškodbe.

KOMPLEKSNA POŠKODBA STOPALA - PRIKAZ PRIMERAM. Kramer, Ž. Gradecki, G. TratarNovo mesto

153


Poškodbe stopala so - v primerjavi s poškodbami drugih kosti in udov - pogosto odri-njene iz rehabilitacijskih postopkov, posebno zdraviliškega zdravljenja. Prav to pa vodi pogosto v komplikacije ali kronične degenerativne spremembe prizadetih struktur. Posledično se razvijejo tudi druge anomalije na velikih sklepih spodnjih udov (artro-za kolena ali kolka) in ne nazadnje se spremeni tudi statika hrbtenice, kar prav tako povzroča težave.

Poškodbe srednjega in sprednjega dela stopala predstavljajo poškodbe os naviculare, os cuboideum in osea cuneiforme ter poškodbe stopalnic.

1. Poškodba navikularne in kuboidnih kosti : Navikularna kost je ključna kost medial-nega longitudinalnega loka. Nanjo se pripenja m. tibialis posticus. Največkrat gre za abrupcijo zg. roba in avulzijo narastišča tetive m.tibialisa posticusa. Značilnost poškodbe so precejšnje otekanje, večji hematomi, deformira se medilani del sto-palnega loka. Če je zdravljenje operativno, se napravi OS ali zatrditev stopalnega loka. Če se zlom zdravi konzervativno, se pogosto razvije deformacija stopalnega loka. Posledica so težave pri hoji in izbiri obutve zaradi razobličenja stopal. Ker je kost slabše prekrvljena, se pogosto pojavljajo zapleti: slabše celjenje, razvoj kronič-nega regionalnega bolečinskega sindroma, globoka venska tromboza.

2. Poškodbe stopalnic: Baze stopalnic so čvrsto vezane v Lisfrancovem sklepu. Po-škodba tega lahko zajema dislokacijo zaradi rupture ligamentov ali zlomov stopal-nic v tem delu. Najpogosteje se to zgodi v predelu druge in tretje stopalnice. Po-sebno poglavje predstavljajo stres frakture pete stopalnice, ki se tudi najbolj počasi celi. Posledica zlomov so manjše ali večje dislokacije. Posebno slednje je – če gre za

PRINCIPI REHABILITACIJE PO POŠKODBAH STOPALAM. Kozlevčar Živec, P. Kotnik Šmarješke Toplice

154

zlom prve ali pete stopalnice - potrebno zdraviti operativno. Pogosti so večji hema-tomi in otekline. Zgodnji zapleti so redki, kasni - v obliki metatarzalgij, nevrinomov, otekanja in hiperkeratoz – pa so pogosti.

Rehabilitacija poškodb srednjega in sprednjega dela stopala: Cilj rehabilitacije poškodb stopala so predvsem boljša funkcija. To namreč omogoča normalno hojo po ravnem in neravnem terenu, tek, statične in sunkovite obrmenitve. Poleg zagotovitve dobre funkcije je nujno tudi učinkovito zmanjšanje bolečine in zmanjšanje otekanja, ki je pogosto prisotno tudi dalj časa po poškodbi oz. posegu.

Uspeh rehabilitacije je odvisen od številnih dejavnikov. V ospredju so teža okvare oz. poškodbe, začetna oskrba poškodbe, izid operativnega posega, pravočasna in kvalite-tna zgodnja medicinska rehabilitacija, možnost zagotovitve nadaljevanja rehabilitacij-skih postopkov tudi v nadaljevanju, ustrezna analgezija in motivacija pacienta.

Zgodnja medicinska rehabiltacija zajema hlajenje, pozicijsko drenažo, kontinuirano pasivno razgibavanje ročno ali s kinematično opornico do meje bolečine, vstajanje s povitimi nogami, učenje razbremenjevanje in tromboprofilakso. Po odstranitvi drenov je že treba pričeti s šolo hoje. Ob vseh teh aktivnostih pa je nujna pogosta in ponavlja-joča pozicijska drenaža. Ta preprečuje slabšanje mikroklime v poškodovanem delu, po-spešuje celjenje in zmanjša možnost za razvoj kroničnega regionalnega bolečinskega sindroma ali kroničnega popoškodbenega edema.

Ob odpustu v domačo nego je za nadaljni uspeh zdravljenja in dober napredek reha-bilitacije potrebno pacientu dobro pojasniti njegovo stanje. Le dobro poučen bolnik bo tudi primerno motiviran za sledenje navodilom in izvajanje terapij. Doma mora na-daljevati z razbremenjevanjem še 6 do 8 tednov. Predel stopala mora še naprej hladiti, izvajati pozicijsko drenažo, redno izvajati vaje za gleženj in stopalo ter trenirati hojo s pripomočki. K hitrejšemu celjenju kosti in mehkih tkiv takrat veliko prispevajo razne fizioterapevtske tehnike (laser, magnetoterapija), kar pa mu je dosegljivo le v fiziotera-pevtski enoti v zdravstvenem domu ali zdravilišču.

Ključnega pomena pa je nato kineziterapija. Z uporabo sklepne mobilizacije omogo-čimo razteg zakrčenih ligamentov in vezivnega tkiva ter povečujemo možnosti za izboljšanje obsega gibanja. Pasivno razgibavanje z večanjem obsega giba pripravlja

155


sklep na vključitev okolnih mišic in prepreči morebitne nepravilne gibe in dodatne po-škodbe. Velikega pomena pri poškodbah sprednjega stopala je optimizacija dorzalne fleksije nožnega palca, ki mora doseči vsaj 20 do 30 st., in zgornjega skočnega sklepa, ki mora doseči vsaj ničen položaj, saj le-to lahko omogoči dobro hojo brez šepanja. Funkcionalna sklepna stablizacija in vaje za moč pa omogočajo povratek koordinacije prizadetih mišic in popravo sheme hoje.

Velikega pomena je, da so vaje izvedeno varno in brez možnosti dodatnih poškodb. Pri izvajanju vaj je za dober napredek treba stalno kontrolirano izzivati in rušiti ravnotež-je. Vaje je treba primerno stopnjevati in povečevati število ponovitev v samem ciklu, kasneje pa povečati tudi število ciklov. Vsi ti postopki morajo biti spremljani s strani terapevta, ki mora sproti ugotavljati anomalije in jih odpravljati, sicer se lahko razvijejo patološki vzorci hoje, ki negativno vplivajo tudi na ostale sklepe spodnjih udov.

Takšen pristop zahteva kompleksno obravnavo , ki je mogoča le v zdravilišču. Zago-tovitev takšne obravanave prepreči sedaj prepogost hitrejši razvoj degenerativnih sprememb v gležnju in stopalu, zaradi spremenjene mehanike hoje pa tudi prezgodnji razvoj artroze kolena in kolka .

Literatura: 1. Kisner C., Colby L.A, Therapeutic exercise: Foundation and techniques, 5th Edition,

F.A. Davis 2007, Philadelphia2. Wyss J.,Patel A.D., Therapeutic Programs for Muskuloskeletal disorder, 2013,Demos

Medical publishing

TERM

OLA

K d.

o.o.

Pr

vom

ajsk

a 37

::

5000

Nov

a G

oric

aT:

05

333

25 5

4 :

: F

: 05

333

25 5

5 in

fo@

term

olak

.si

:: w

ww

.term

olak

.si

morphology

MATCHPATIENT

SCIENCEthe ofMOVEMENT

www.limacorporate.com

Društvo travmatologov SlovenijeSplošna in učna bolnišnica dr. F. Derganca Nova Gorica

www.go-travma.si


Kongresni center PerlaNova Gorica,4. in 5. november 2016


Načrt raziskave: V 24-urni, naključni, dvojno-slepi, s placebom- in aktivno substanco-kontrolirani, paralelni raziskavi, kjer so preučevali različne odmerke, je bilo vključenih 398 moških in žensk, starih 16 let ali več, z zmernimi do hudimi bolečinami po kirurški odstranitvi dveh ali večih kočnikov, od katerih je bil vsaj eden delno zagozden v man-dibularno kost. Zdravljenje je potekalo z zdravilom ARCOXIA 60 mg (N=75), 120 mg (N=76), 180 mg (N=74) in 240 mg (N=76) enkrat na dan, ibuprofenom 400 mg (N=48) enkrat na dan ali placebom (N=49). Primarni opazovani dogodek je bil celokupno zmanjšanje bolečine pri 8 urah (TOPAR8=Total Pain Relief at 8 hours).1

Literatura: 1. Malmstrom K s sod. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a randomized, double-blind, placebo- and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther 2004; 26(5):667-679. 2. Povzetek glavnih značilnosti zdravila Arcoxia.** Analgezija je nastopila 24 minut po odmerku in je trajala celih 24 ur v

skupini, ki je dobila zdravilo Arcoxia v odmerku 120 mg.

Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila d.o.o. Šmartinska cesta 140, 1000 Ljubljana; telefon: 01/ 520 42 01, faks: 01/ 520 43 49/50 Pripravljeno v Sloveniji, september 2015

Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih značilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelovcih ali na sedežu družbe. Zdravilo se izdaja le na zdravniški recept. Samo za strokovno javnost.

MOČ ZA GIBANJE!

V klinični raziskavi, kjer so ugotavljali hitrost delovanja (glejte načrt raziskave).

• Arcoxia® (etorikoksib) odpravi bolečino že 24 minut po odmerku**

• Lajšanje bolečine traja celih 24 ur**

1 tableta / 1-krat na dan

HITROIN DOLGOTRAJNO

DELOVANJE1,2

ŠIROK SPEKTER INDIKACIJ 2

Arcoxia® je indicirana za simptomatsko lajšanje bolečine in znakov vnetja pri zdravljenju naslednjih bolezni:

/ 60 mg / 30 mg /

/ 90 mg /

/ 90 mg /

/ 90 mg /

/ 120 mg /

* Pri akutni bolečini se zdravilo ARCOXIA lahko uporablja samo v obdobju akutnih simptomov - po posegih na zobeh 90 mg največ 3 dni, pri uričnem artritisu 120 mg največ 8 dni.2

Odmerki za vsako indikacijo so tudi maksimalni priporočeni dnevni odmerki.2

24 MINUT

HITRO **

24 UR

DOLGOTRAJNO**

MUSC-1082539-0003 EXP: 09/2017

Osteoartroza

Revmatoidni artritis

Ankilozirajoči spondilitis

Bolečina po kirurških posegih na zobeh

Akutni urični artritis*

Za ogled celotnega Povzetka glavnih značilnosti zdravila

skenirajte QR kodo.

hitro Širok spekter in dolgotrajno indikacij delovanje

Documents