Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez

Historia clnica psiquitricaFicha de identificacinNombre: Jos Ramn Vzquez. Sexo: masculino. Edad: 24 aos. Lugar y fecha de nacimiento: 23 de abril de 1988, Azcapotzalco, Estado de Mxico. Raza: Mestiza. Religin: Catlica. Ocupacin: Bombero. Ocupacin anterior: Tornero.Domicilio: Silverio Prez, Nicols Romero Estado de Mxico # 121. Tel: 16607923Responsable: Jos Ramn Vsquez Alvarado. Relacin: Padre.Quien lo canaliza: Hospital de PEMEX Norte. Edo civil: Soltero.Tipo de interrogatorio: directo

Motivo de la consulta: Paciente masculino de 24 aos que es referido de PEMEX Azcapotzalco por presentar heteroagresividad y errores de juicio. Padecimiento actual:Inici su padecimiento actual hace 9 aos secundariamente a problemas familiares y econmicos y presentando un cuadro depresivo con sntomas de tristeza, anhedonia, aislamiento y adinamia sin tratamiento. Dos aos despus se suma a su cuadro abulia y soliloquios por lo que acude al servicio de Psiquiatra en el Hospital de Pemex Norte y se le inicia tratamiento antipsictico (Risperidona 4mg/dia por 15 das) present una mejora parcial pero present una prdida de conciencia por efecto adverso al medicamento, el cual ocurri al estar en una alberca y requiri maniobras de resucitacin por aproximadamente 5 minutos. Posteriormente despert con mascarilla para O2. El paciente estuvo hospitalizado por tres das donde se le tom un EEG que a decir del paciente estaba normal. Desde entonces ha tomado distintos tratamientos como Quetiapina, olanzapina, fluoxetina, lorazepam, risperidona y midazolam, son los que el paciente recuerda. Todos los ha suspendido por efectos adversos pero no especifica cuales fueron aunque tuvo mejora con estos.A la edad de 6 aos comenz a tener alucinaciones auditivas en las que escuchaba una voz masculina y recuerda que en el knder vea luces y sombras. Tambin presento desde temprana edad alteracin de la memoria; Se me olvidaba todo, olvidaba donde dejaba la mochila, los cuadernos, todo. As como fenmenos de lo ya vivido (Deja vu) que fue notorio al ingresar a este hospital Siento que ya haba estado en este hospital.El paciente es canalizado del Hospital de PEMEX Norte por presentar la tarde del 28 de diciembre del 2012 disruptividad en el trabajo y agresividad heterodirigida, manifestada rompiendo un vidrio con la mano derecha en su lugar de trabajo adems de tomar por el cuello a un compaero e insultar verbalmente a otros. El paciente comenta: Me despert para ir al trabajo y tuve una pelea con mi padre. Me tuve que ir solo al trabajo y al llegar me dio un ataque de ira. Refiere haber escuchado una voz femenina mientras agreda a sus compaeros (no recuerda que deca esa voz) y no recuerda con detalles todo el suceso. Fue acompaado por dos hombres de seguridad afuera de su centro de trabajo para posteriormente ser llevado al Hospital de PEMEX Norte.Durante su internamiento se encontr tranquilo, con somnolencia y niega alucinaciones, continua desorientado y con alteracin de memoria. Tras dos semanas fue dado de alta por mejora y continuar tratamiento en casa.Antecedentes heredofamiliares:Abuelo paterno con diagnstico de esquizofrenia, abuela paterna con antecedentes de glaucoma, abuela materna muri de cncer (no especifica), abuelo materno con EPOC, madre hipertensa. Antecedentes personales no patolgicos:Alimentacin adecuada en cantidad y contenido, realiza tres comidas al da, el desayuno y cena en su casa, la comida alterna entre su casa y trabajo. Carne (3/7), leche (7/7), leguminosas (2/7), tortilla (7/7), huevo (7/7). Habita en casa de su padre, localizada en una zona urbana donde vive con su madre, cuenta con todos los servicios, techo de loza, piso de cemento 1 bao. Convive con un perro.Se baa una o dos veces al da con cambio de ropa interior y exterior, se lava las manos despus de ir al bao y antes de comer. Inmunizaciones completas.Antecedentes personales patolgicos:Padeci varicela y parotiditis en la infancia, alcoholismo de los 17 a los 19 aos a base de cerveza, tequila, ron cada 8 das, llegando hasta la ebriedad y 3 veces hasta quedar inconsciente. Tabaquismo desde los 18 aos a razn de una cajetilla al da. Es alrgico al polvo. A la edad de 19 sufri un episodio convulsivo, se le dio tratamiento que no especifica. Niega antecedentes quirrgicos y transfusionales. Fractura de nariz por un golpe directo.

Antecedentes androlgicos:Circuncisin: no Criptorquidia: negada Poluciones nocturnas: negadasIVSA: 23 aos (con una prostituta) con uso de preservativo.No. de parejas: 1 ETS: negadas

Antecedentes familiares:Su familia est conformada por 4 miembros; padre, madre, una hermana mayor. Su Es familia pertenece a un nivel socioeconmico medio. hermana en el Estado de Mxico. Vivi con sus padres y hermana hasta la edad de 18 aos, momento en que estos se separaron. Con su hermana tambin llevaba una buena relacin hasta la adolescencia, donde tuvieron problemas cuando el estaba alcoholizado e intento golpearla. Actualmente ella vive en el Edo. de Mxico y casi no tiene comunicacin con ella. El padre termino sus estudios de secundaria y era bombero en PEMEX, quien mantena a la familia. La madre estudio una carrera tcnica la cual ejerci durante un tiempo con un trabajo de secretaria, pero el cual tuvo que dejar al nacer sus hijos. Es con quien tiene buena relacin.Antecedentes escolares:En la escuela primaria tuvo buena relacin con profesores y compaeros, su desarrollo acadmico fue bueno obteniendo el primer lugar hasta 5 de primaria y en 6 obtuvo el tercer lugar. Por estos logros era recompensado por sus padres con regalos. En la escuela secundaria tambin tuvo un buen desempeo hasta que comenz a juntarse con unos amigos y se distrajo de los deberes escolares, lo que se reflejo en su promedio que fue de 7. En la escuela preparatoria tena muchos amigos, se llevaba bien con todos. Reprob materia de matemticas y en sexto semestre decidi dejar la escuela para estudiar msica. Nunca tuvo el deseo de estudiar una carrera universitaria.Historia psicosexual:Heterosexual, ha tenido 5 novias con las que tuvo relaciones estables de aproximadamente 7 meses de duracin. Las cuales terminaban por que ellas salan con alguien mas o conocan a alguien. Su primera y nica relacin sexual fue a los 23 aos con preservativo y con una prostituta.Historia ocupacional:Ha tenido 3 empleos, el primero despus de desertar de la preparatoria a los 18 aos en un Burger King, abandon este trabajo porque lo acusaron de haberse robado $200 sin ser cierto despus de 6 meses de laborar ah, despus de un ao consigui otro en un taller de torno, lo abandono despus de un ao de laborar. Por influencia de su padre entro a trabajar como bombero y actualmente sigue all aunque no le guste (porque es mucho tiempo de trabajo). Quiere seguir laborando ah para ahorrar dinero y establecer una zapatera.Tiempo libre:Ocupa su tiempo en tocar la guitarra, batera y escuchar msica. Algunas veces tambin ayuda a su madre en las tareas de la casa.Interrogatorio por aparatos y sistemas:Sntomas generales: No presenta fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso ni modificaciones del hambre.Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxsis, tos expectoracin, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor torcico, ni sibilancias.Aparato cardiovascular: No presenta palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, cianosis, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia ni edemas.Aparato digestivo: No presenta alteraciones de la masticacin, salivacin, disfagia, alitosis, nausea, vomito, rumeacion regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distencin abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal. Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia, el chorro es de fuerza norma.Aparato genital masculino: No presenta alteraciones de la libido, priapismo, disfuncin erctil, secrecin uretral, dolor testicular ni enfermedades de transmisin sexual.Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las caractersticas sexuales secundarias.Sistema hematopoytico y linftico: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.Piel y anexos: Presenta una costra serohemtica en el dorso de la mano derecha entre el primer y segundo dedo. No presenta cambios de coloracin, prurito, hiperhidrosis.Musculoesqueltico: No presenta mialgias, dolor seo, artralgias, hipotona ni disminucin de la masa muscular.Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plajias, paralisis, parestesias, vrtigo, mareos, alteraciones de la marcha o movimientos anormales. rganos de los sentidos: No presenta alteraciones de la visin, audicin, olfato, gusto o tacto.Exploracin fsica y neurolgica:Signos vitales y somatometria: Presin arterial: 120/80 Frecuencia respiratoria: 20xmin Frecuencia cardiaca: 89xmin Temp: 36.5C Peso: 70kg Talla: 1.73m ndice de masa corporal: 23.4CabezaCrneo: normocefalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto, consistencia e implantacin normales, sin exostosis.Ojos: pupilas isocoricas, normoreflecticas a la luz, fondo de ojo normal y conjuntiva plida.Odos: pabellones simtricos de insercin normal, conducto auditivo externo permeable y membrana timpnica normal.Nariz y senos paranasales: con narinas permeables, mucosa seca, tabique nasal normal.Boca: arcada dentaria superior e inferior normales, mucosa hidratada, faringe normal, amgalas palatinas sin rebasar el borde del pilar anterior.Cuello: cilndrico, trquea central, laringe desplazable a la deglucin, no se palpa tiroides, sin ingurgitacin yugular ni adenomegalias, cartidas con pulsos simtricos, normocrotos, de baja intensidad y sincrnicos con el radial.Trax: Normoline, simtrico, con adecuados movimientos de amplexacion y amplexion, choque de la punta en 5-6 espacio intercostal, dinmico, rtmico con un rea de aproximadamente 1-2cm, ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, ruidos respiratorios y vibraciones vocales normales y desplazamiento del diafragma normal.Abdomen: Plano, cicatriz umbilical normal, peristalsis presente, blando, depresible, sin hiperalgesia ni hiperbaralgesia, con reflejos disminuidos, sin viceromegalias.Extremidades superiores e inferiores: bien conformadas, simtricas, con reflejo patelar, y temperatura normales, llenado capilar de 3 segundos, piel y anexos normales y pulsos pedios de baja intensidad y sincrnicos. Tono muscular y fuerza normales.Exploracin neurolgica: funciones mentales superiores conservadas, pares craneales normales, tono muscular normal, marcha normal, coordinacin normal, reflejos osteotendinosos y cutneos normales, sensibilidad superficial y profunda normales.Examen mental:Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, se encuentra en posicin libremente escogida sin facies caractersticas, higiene y alio adecuado. Alerta, atento al entrevistador, su actitud es cooperadora sin hacer contacto visual con el interlocutor. Complexin mesomorfica, integra, marcha adecuada. Se encuentra, parcialmente orientado en la esfera del tiempo (no sabe el da, pero si el mes y el ao) orientado en lugar, persona y circunstancia. Normoprosexico con comprensin adecuada.Su lenguaje es lento de bajo volumen y tono, sin inflexiones en la voz, su discurso es coherente y congruente llegando a metas y centrado en la patologa mdica. No se identifican ideas suicidas, de muerte o delirantes. Niega alucinaciones, deja vu, jamais vu mas no se descartan. Talante eutmico. Su juicio autocritico y heterocrito estn dentro de la realidad, su inteligencia aparenta un nivel promedio de acuerdo a su escolaridad, presenta una memoria inmediata alterada con conservacin de la memoria reciente y remota. Pensamiento es organizado con capacidad de anlisis y sntesis adecuados. El paciente es parcialmente consciente de su enfermedad psiquitrica.Diagnsticos:DSM-IV-TR Eje I Trastorno esquizofreniforme orgnicoEje II AplazadoEje III Probable epilepsia de Lbulo temporalEje IV Problemas relativos al grupo primario, Sobreproteccin de los padres.Eje V 60-51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.

Fundamentacin En los adultos, la Epilepsia de Lbulo Temporal se caracteriza por crisis estereotipadas que consisten en la sensacin de malestar epigstrico, detencin de la actividad, mirada perdida, cambios en el estado de la conciencia (agitacin, desorientacin, confusin), automatismos oroalimentarios, automatismos de las manos como el rascado nasal que focalizan hacia el lbulo temporal ipsilateral, sensacin de temor con activacin autonmica manifestada por palidez de piel y mucosas, piloereccin, rubefaccin facial, midriasis, taquicardia y taquipnea; estas crisis reflejan la activacin de las estructuras temporolmbicas, as como de los circuitos de la corteza prefrontal, relacionados con la amgdala, el giro del cngulo y los ganglios basales. Igualmente, los pacientes refieren episodios squicos, como de haber vivido algo previamente (dj vu) o de no haberlo vivido antes (jamais vu). Adems, es posible encontrar alteraciones del lenguaje durante la crisis que sugieren un foco en el lbulo temporal dominante o alteraciones del lenguaje en el estado posictal que sugieren un foco del lbulo temporal no dominante. REV NEUROL 2004; 38 (7): 663-667