Historia clínica y exploración física

ginecológicaMIP Fernanda Anívarro Castillo

Ficha de identificación

Nombre

Edad y fecha de nacimiento

Dirección

Teléfono

Afiliación

Antecedentes heredo familiares

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Preeclampsia

Cáncer

Cardiopatías

Enfermedades crónico degenerativas

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades exantemáticas de la infancia

Enfermedades actuales

Eventos quirúrgicos

Alergias

Traumáticos

Transfusiones previas

Tratamiento farmacológico

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSOrigen y residencia

Escolaridad

Ocupación

Estado civil

Vivienda

Hábitos higiénicos dietéticos

Toxicomanías• Tabaquismo• Alcoholismo• Consumo de drogas

Esquema de vacunación

• Influenza, hepatitis A y B, neumococo, toxoide tetánico, tosferina, difteria DPT

Zoonosis

• Test de Coombs (24 a 28 SDG)

Grupo ABO y Rh

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

•Menarca (8 a 16 años)•Ciclos: •Ritmo (21 a 35 días)• Proiomenorrea <21 días• Opsomenorrea >35 días

•Duración (2 a 8 días)• Oligomenorrea <2 días • Polimenorrea >8 días

• Volumen (90 – 120 ml)• Hipermenorrea• Hipomenorrea

• Dismenorrea• Coágulos•Método de planificación

familiar• Fecha de última citología

cervical

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

IVSA

Número de parejas sexuales

Enfermedades de transmisión sexual

Fecha de última regla

Amenorrea (3 ciclos ausencia de menstruación)

Fecha probable de parto

•Regla de naegele•FUM+7días-3 meses

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOSEmbarazo actual

Control prenatal

Exámenes prenatales

Enfermedades actuales

Medicamentos en el embarazo

Gesta

parto

cesárea

ectópico

aborto

mola

•Guía de Clasificación Teratogénica FDA•MEDICAMENTOS

EN EL EMBARAZO CATEGORÍAS DE RIESGO

Padecimiento actual

Motivo de consulta

Movimientos fetales• Percibidos desde

la 16 SDG o 20SDG(primigesta)< 10 movimientos en 12 horas

Control prenatal

Actividad uterina• 2 contracciones

cada 10 minutos• Reflejo de

ferguson

Dilatación del cervix

Liberación

oxitocina

Aumento de

contracciones

uterinas

Contracciones de 30 – 90

seg

Dolor obstétrico

(Suprapúbico de tipo cólico y persistente)

Datos de vaso

espasmo(cefalea, acúfenos, fosfenos,

epigastralgia)

Pérdidas transvagin

ales(líquido

amniótico, sangre o secreción anormal)

EXPLORACIÓN FÍSICACálculo de edad

gestacional•Regla de Mc Donald•(AFU(cm)*8)/ 7 = SDG

Edad gestacional por USG

•Entre la 11 y 13 semana de gestación•Longitud cráneo caudal

EXPLORACIÓN FÍSICA• Exploración física general• Peso • Presión arterial• Signos Vitales• Edema

• Exploración física ginecológica• Examen mamario• Especuloscopia• Tacto vaginal

TA < o = 140 / 90

Aumento de peso total en la embarazada 8 –

12.5 kg

3er trimestren1.5

kg/mes

2do trimestr

e 1 kg/mes

1er trimestr

e 0.5 kg/mes

Medición del fondo uterino

•Desde la sínfisis de pubis hacia parte superior del fondo uterino• Entre la 20 y 34

semanas guarda relación con edad gestacional

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA

• Presentación•  Parte del feto que se aboca en

estrecho superior de la pelvis y es capaz de desencadenar el trabajo de parto

• Situación• Relación eje longitudinal

del feto con el de la madre

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA

• Actitud o postura fetal• Relación que guardan las

distintas partes fetales entre sí

• Punto toconómico• Parte ósea de la

presentación fetal más declive en el canal de parto

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA

• Variedad de posición• Relación que

guarda el punto toconómico con pelvis materna (mitad anterior, posterior, derecha, izquierda)

MANIOBRAS DE LEOPOLD• 1ra maniobra de leopold• Presentación fetal• Cefálica/ podálica

• 2da maniobra de leopold• Posición fetal• Buscar dorso fetal

MANIOBRAS DE LEOPOLD• 3ra maniobra de leopold• Grado de encajamiento fetal• Flotante/ fijo/ encajado

• 4ta maniobre de leopold• Actitud fetal

Auscultación de Latido cardiaco fetalEcografía doppler 10 SDG

Pinard 16SDG120 – 160 lpm

Estimación del peso fetal(AFU – 11cm) * 155 si está libre

(AFU – 12cm)* 155 si está encajadoUSG

Edad gestacionalRegla de naegele

Patología concomitante

Tacto bimanual Tacto recto vaginal

BorramientoCuando la longitud del cérvix es reducida

DilataciónCuando aumenta el diámetro del orificio cervical

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE• Grupo ABO y Rh• Detección de anticuerpos• Biometría hemática• EGO• Cultivo urinario • Cultivo de estreptococo

grupo B (35-37SDG)

• Química sanguínea• Glucosa (24-28SDG)• = o > 126 en ayuno• Al azar >200

• VLDR• Serología para rubeola, sífilis, VIH,

hepatitis B• USG• Detección de defecto del tubo neural

1er trimestre

(fecundación a 14 semana)

2do trimestre (15 semana a

la semana)

3er trimestre

(29 semana a la 42

semana)

Consultas prenatales

(embarazada de bajo riesgo)

1ra antes de 12 seman

as

2da entre

22 y 24 seman

as

3ra entre

27 y 29 seman

as

4ta entre

33 y 35 seman

as

5ta entre

38 y 40 seman

as Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido.

1er trimestre (entre 10 y 12 semana)

2do trimestre (entre 18 y 29 semana)

3er trimestre (entre 32 y 36 semanas)

Ultrasonido obstétrico

Definir el estado de salud de la madre y el feto

Identificar embarazo de alto riesgo

Calcular edad gestacional

Iniciar plan de atención obstétrico

Atención prenatal

¿DUDAS?

GRACIAS