UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA I

–“Historia Clínica” –

GRUPO 25

INTEGRANTES:

1.- REQUELME CABRERA JHAMPIE

2.- ROBLES TAPIA ALBERTO

3.- REYES FLORIAN JULIO CESAR

4.- RODRIGUEZ TARRILLO MILAGROS

5.- ROJAS PAREDES NATALÍ

6.- ROJAS ROJAS ALBERTO

DOCENTE

Dra. Hinojosa

TRUJILLO-PERU

2015-II

ANAMNESIS

Fecha y hora: 14/10/15 9:00 AM Tipo de anamnesis: Indirecta, confiable

1) DATOS DE FILIACIÓN :

Nombre y apellidos: Julián Reyes Cabrera Edad: 65 años Sexo: Masculino Etnia: Mestiza Estado civil: Casado Religión: Católico Grado de instrucción: Secundaria completa Ocupación: Agricultor Fecha y lugar de nacimiento: 16/01/1950 Procedencia: Cascas, provincia Gran Chimú Domicilio: El Milagro - Trujillo

2) PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biográficos:

Paciente nacida en Cascas por parto eutócico, sin complicaciones, familiar refiere que paciente tuvo una infancia tranquila. A la edad de 22 años paciente conoce a su pareja con quien tuvo una hija. Refiere que llevaba buenas relaciones interpersonales con sus familiares y amistades. Paciente para sustentar sus gastos personales y familiares se dedicó a la agricultura, por más de 40 años.

Modo de vida actual:

a. Hogar y familia: Actualmente vive con su hija y sus 2 nietos, con el que refiere mantiene buenas relaciones interpersonales.

b. Vivienda: De material noble, 1 piso, posee 3 dormitorios, sala-comedor, cocina y 1 baño. servicios básicos de agua, luz y desagüe.

c. Situación económica: Ingresos propios.d. Ocupación y actividades: No realiza ocupación alguna, por motivo de

salud.e. Sueño: Interrumpido por salud.f. Higiene: Regular, asistido por su hija.

Hábitos alimenticios:

Desayuno: El paciente actualmente consumo aprox. 1 taza de leche ensure.Almuerzo: Menestras, caldos, carnes, arroz.Cena: Fruta.

g. Descripción de un día rutinario:

Paciente se despierta a las 6am, posteriormente a las 7am su hija le realiza la higiene personal. Desayunan juntos, se dispone a ver televisión, a la 1 pm almuerza junto su hija y esposa. Hace una siesta de 30 min y posteriormente ve televisión. Cena 8pm y se dispone a descansar a las 10pm.

3) MOLESTIA PRINCIPAL:

-Disnea

- Náuseas y vómitos.

4) ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 2 meses. Forma de comienzo: Insidioso Curso: ProgresivoPaciente con diagnóstico en Hospital Regional de Trujillo, de cáncer de pleura hace 2 años con tratamiento morfina, metroclopramida y ranitidina, espironolactona

Hace 2 meses familiar del paciente refiere presentar fatiga y disnea al caminar 5 cuadras, desde hace un mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra, concomitantemente nota aumento de volumen de miembros inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.Desde hace 15 días refiere disnea a leves esfuerzos como lavarse y comer. Desde hace 5 días refiere náuseas y vómitos pos ingesta de alimento, cada comida paciente arroja contenido alimenticio, incrementándose su malestar, las náuseas sede con la metroclopramida, optando por no ingerir alimentos desde esa fecha.Debido al incremento de la disnea, náuseas y vómitos es llevado al servicio de emergencia del IREN.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito : Disminuido Sed : Aumentada Deposiciones : Estreñimiento Diuresis : disminuido Sueño : Disminuido

5) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores y tratamientos: Paciente con diagnóstico de cáncer de pleura hace 2 años, tratada con morfina, enoxaparina, espironolactona, ranitidina y furosemida.

Hospitalizaciones previas: Familiar de paciente refiere que fue hospitalizado en febrero del 2013 por derrame pleural realizándole una toracentesis

Eliminación de parásitos: Niega eliminación de parásitos. Accidentes y secuelas: Niega Traumatismos o fracturas: Niega Vacunaciones: protegido. Último examen radiológico: hace 2 años, No TBC Alergia a medicamentos o alimentos: No refiere alergia alguna

6) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre falleció a los 86 años, con cáncer de cuello uterino Padre falleció a los 86 años, con cáncer de estómago Hermano a los 70 años, con cáncer de estómago Refiere que el resto de sus hermanos están sanos y no presentan alguna

enfermedad de consideración.

7) REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

Generales: Orientado en tiempo y espacio, no presenta fiebre, no escalofríos, presenta fatiga, disminución de apetito, sed aumentada.

Piel y Anexos: palidez ++/+++ , no tiene erupciones, lecho ungueal pálido +/+++

Linfáticos: El paciente refiere que no ha presenciado ningún bulto en su cuerpo que pueda indicar adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

Celular Subcutáneo: El paciente presenta edema en miembro inferior derecho ++/+++

Cabeza: Cefaleas continúas tipo opresión. Ojos: Visión conservada Oídos: Buena audición Nariz: sin alteración Boca: Falta de piezas dentarias, no tiene úlceras, no refiere molestias en su

lengua. Faringe-laringe: No dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en la

fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas. Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones. Respiratorio: Dolor torácico, tos seca, disnea.

Cardiovascular: Sin signos patológicos Gastrointestinal: Presenta náuseas y vómitos, regurgitación, no disfagia, no

odinofagia, no pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no melena, no dolor abdominal, no diarrea, ligero estreñimiento.

Músculo-esquelético: No refiere dolor, no hiperestesia, no calambres, no debilidad, no traumatismo, no luxaciones.

Sistema Nervioso: Refiere no presentar mareos, no convulsiones, no parálisis, no temblor.

Emocional: Dependiente siempre de su hija quien le da la seguridad que necesita.

EXAMEN FÍSICO

1) Examen general :

Signos vitales:

Temperatura: 36.6°C Frecuencia Cardíaca: 80 pulsaciones por minuto. Presión arterial: 115/70 mmHg. Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto. SO2 92%; FiO2 (21%)

2) Apreciación general del paciente:

Paciente en mal estado general y de edad cronológica no aparente (aparenta 10 años mas), no colaborador, aparentemente enfermo y con signos de malestar, con ansiedad. Aparenta mal estado de nutrición y muestra signos de deshidratación en las mucosas, piel o lengua. Presenta un facie anémico.

Tiene una vestimenta adecuada y limpia acorde con el hospital. Muestra regular estado de higiene. El paciente presenta un hábito corporal normosómico. sin ningún trastorno en el lenguaje. El habla del paciente es coherente.

Piel: Piel pálida (++/+++), no hidratada y lisa,. No hay presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito.

Uñas:Presenta uñas cortas y limpias, color pálido, con forma simétrica, sin elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni manchas. Llenado capilar menor de 3 segundos.

Sistema piloso: Paciente tiene cabello muy frágil, fino, de tamaño corto, de color gris con y de poca cantidad.

Ganglios linfáticos:No se palpa ganglios aumentados de tamaño: occipitales, preauriculares, retroauriculares, cervicales, sub maxilares, submentonianos, supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin ninguna lesión como adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.

3) Examen regional:

Cabeza y cráneo:

Inspección: Normocéfalo, diámetro, superficie lisa y sin depresiones o abultamientos visibles. Características faciales simétricas.

Palpación: Cráneo simétrico y liso. Sin edema ni exostosis. No presenta dolor a la palpación ni deformidades. No dolor a la palpación de senos paranasales. Cabello sedoso y flexible. Pulso temporal palpable.

Auscultación: No presenta soplos en zona temporal sobre las cejas ni debajo del occipucio.

Ojos:

No dejo examinarse Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, negro,

simétrico, de escasa cantidad. Pestañas de color negro, alineadas, con dirección hacia fuera y ligeramente hacia arriba.

Párpados: Textura lisa, sin elevaciones. No presenta edema, no ptosis, no ectropión ni entropión.

Escleras: De color pálidas +/+++. Conjuntivas:

o Palpebral: pálidas (++/+++), no eritema ni secreciones.

Cornea: no se examinó. Pupilas: no se examinó Agudeza visual: No se realizó. Fondo de ojo: No se evaluó. Glándula Lacrimal: Sin presencia de hipertrofia.

Nariz:

En posición central y simétrica, con forma triangular, de color igual al resto de la cara y tamaño proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, sin pólipos, ni hemorragias.. Senos paranasales no dolorosos a la palpación y percusión.

Oídos:

o Inspección: color similar a la piel de la cara. Pabellones auriculares

normales, simétricos, implantados a la altura del canto externo de los ojos, buen estado de higiene. No deformaciones, no tofos. No se realizó otoscopia, prueba de Rinné o Weber por falta de material. Audición conservada a la voz hablada y a la prueba de susurro positiva.

o Palpación: no refiere dolor preauricular, ni mastoideo, ni dolor a la

tracción.

Boca , garganta:

Regular higiene bucal, sin masas, ni lesiones. Se observan normales los conductos de glándulas salivales y no hay aumento de tamaño en las glándulas salivales.

Labios: De color rosa pálido, medianos, húmedos, simétricos, con bordes definidos. No presencia eritema, cianosis, aftas ni pigmentaciones.

Mucosas y encía: Mucosa y encías labial de color rosado pálido +/+++, sin tumefacción, lesiones, ulceraciones, ni sangrados. No presenta supuración, ni secreciones.

Lengua: La cara inferior de la lengua presenta una superficie lisa, brillante, y sin tumoración

Lengua normoglosa, simétrica, húmeda, de color rosado opaco, y con movimiento conservado. No presenta dolor, desviación, temblor o ulceración y no lengua saburral.

Faringe , amígdalas:

No se examinó

Cuello:

Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración

similar al resto del cuerpo. Sin deformidades. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia conservados. Cartílagos laríngeos se movilizan con la deglución.

Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides palpable. No presenta dolor a la palpación. Tráquea, en posición central, simétrica, movible y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa, pulso carotideo presenta en ambos lados. Vena yugular observable en posición de decúbito dorsal. No ingurgitación yugular, ni prominencia de arterias carótidas, sin tirones traqueales. No soplos.

Tórax y pulmones: o Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que

diámetro trasversal, sin presencia de tirajes, piel de color similar al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. Movimiento respiratorio simétrico.

o Palpación: Frémito vocal disminuido en ambos hemitórax. Doloroso a

palpación en ambos hemitórax, así como costillas, arcos costales y esternón. No presenta masas.

o Percusión: Matidez de hemitorax comprometido.

o Auscultación: Disminución de murmullo vesicular. En el límite superior por

condensación secundaria a la compresión del derrame se ausculta pectoriloquia áfona y egofonía.

Cardiovascular: 1. Región Precordial:

o Inspección: Choque de la punta no visible. Se observa pulsaciones,

ondas o elevaciones en el área precordial. No presencia de deformaciones o depresiones.

o Palpación: Choque de punta no palpable.

o Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 4era costilla a la 6ta

costilla.

o Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y de tono leve. No soplos.

3er ruido audible. No ruidos cardiacos sobreañadidos: no roce pericárdico, no ruido de galope, no soplos.

Abdomen:

1. Inspección:

o Forma distendida y simétrica, piel de color similar al resto del cuerpo.

o No presencia de cicatriz

o Sin presencia de masas ni de hernias.

o No visible latido de la aorta.

o Cicatriz umbilical central, invertida, sin desplazamiento, ni

protrusión, ni elevación. No edema a su alrededor. o Movimientos peristálticos no visibles.

2. Auscultación: Ruidos intestinales se escucha chasquidos y gorgoteos de forma regular con una frecuencia de 10 por minuto aprox. de tonalidad baja (borborigmos).

3. Percusión: Predomina el timpanismo Matidez hepática en cuadrante superior derecho a nivel del reborde costal.Bazo no percutible.

4. Palpación: Piel normotérmica e hidratadaNo presenta dolor a palpación superficial ni profundaNo presenta zonas de hipersensibilidad. No contracturas musculares localizada o generalizadaAnillo umbilical: redondo, no presenta abombamiento, nódulos ni granulacionesHígado: -Palpación: Hepatomegalia, presenta dolor a la palpación.

-Percusión: Dolor leve a la percusiónRiñones:

Riñones no palpables No dolor a puño percusión

Ano, recto: No evaluados.

Musculo esquelético: o Huesos:

Ausencia de deformacionesNo inflamaciónNo superficies óseas prominentes.No dolor

o Músculos:

No pérdida de fuerza ni pérdida del tono No dolor

No se observa tumoracionesNo fasciculaciones o mioclonías.

o Articulaciones :

No atrofiaNo presenta deformaciones a ningún nivel de articulaciones en el cuerpoNo hinchazón, no presencia de edemaNo engrosamiento sinovialNo dolor a la palpación o al movimientoNo crepitaciones

o Columna :

No desviación: ligera cifosis Movilidad conservada, no es dificultosa, ni limitanteNo presenta dolor.

o Extremidades :

Inspección:Extremidades simétricasColor similar al resto del cuerpo. Presencia de edema en miembros inferiores. Se encuentra rangos de movimientos conservados en todo el cuerpo.

Palpación: No se encuentran puntos dolorosos en músculos y ni en articulaciones de miembros superior e inferior.

Miembros Superiores:Hombros:

Inspección: Contorno de los hombros y cintura escapular sin alteraciones observablesNo signos de inflamación ni luxaciónSimetría al encogerse de hombros

Palpación: No dolor a la palpación en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, así como en escápulas, apófisis coracoides, trocánter mayor del húmero.

Movimiento activo y movimiento pasivo conservado. Movimientos conservados en ambos brazos

Manos y Muñecas :

Inspección: Simétricas en ambos lados. No hay desviación cubitalNo presencia de deformidades en dedos: en cuello de cisne, en ojalNo signos edematosos.

Palpación: Ligero dolor en articulaciones.

Miembros inferiores:

Rodillas no presentan edema.

1. Sistema nervioso:

Estado de conciencia: lúcido, desorientado en tiempo, espacio y persona Facies: facie anémica. Actitud: no presenta ninguna actitud ni posición patológica. Bipedestación: Intolerante Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y

Brudzinski ausente.

FUNCIÓN MOTORA:

M. Activo: Conservado. M. Pasivo: Tono muscular conservado. Reflejo osteotendinosos: Conservado

REFLEJOS:

Reflejos Patológicos:Hoffman: ausenteBabinsky: ausenteClonnus: ausente

Reflejos Osteotendinosos: R. Orbicular: normalR. Bicipital: normalR. Tricipital: normalR. Rotuliano: normal R. Aquiliano: normal

Reflejos Cutáneos:

R. Abdominal normal

Reflejos Mucosos:R. Conjuntival: normalR. Corneal: normal

SENSIBILIDAD: Conservado.

Función Sensitiva: No colabora

NERVIOS CRANEALES:

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:Agudeza visual: visión conservada

III, IV, VI. Oculomotor, Troclear y Abducens:Pupilas: anisocóricasReflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados. No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis.

V.-Trigémino: Sensibilidad superficial conservada en región oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior en ambos lados de la cara Presencia de reflejo corneal Respuesta esperada en reflejo de arcadaNo alteraciones al palpar maseteros, temporalesMovimientos de masticación conservada, tono y fuerza muscular de músculos de la masticación conservada

VII.-Facial: Inspección: cara simétrica, sin desviación de la comisura labial, ni en abertura y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos nasolabiales simétricos.Examen de parte Sensitiva: Conservado.Examen de parte Motora: Conservado.Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua para la identificación de sabores, por falta de materialReflejos corneal y palpebral están presentes

VIII.- Vestibulococlear:Conducción aérea de sonidos: Conservada.Conducción ósea de sonidos: No se evaluó

IX.-Glosofaríngeo: Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: conservadosNo se evaluó el sentido del gusto por falta de material

X.-Neumogástrico:Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y reflejo de arcadaNo dificultades para deglutir

XI.-Espinal: Tamaño, forma y fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideos conservados

XII.-Hipogloso: Inspección: lengua simétrica localizada en línea media que presenta una ligera palidez, no temblor y no atrofia, no desviación al sacar lengua de la boca.Examen de la movilidad lingual: Conservado

Funciones Nerviosas Superiores: Conservado Lenguaje: Espontáneo y canto conservado. Además comprende órdenes

simples. Praxis: Conservada Gnosias: no evaluada Examen Psíquico:

Buena higiene personalPosee una conversación espontánea pero no coherente. Desorientado, con problemas de memoria, y con deterior cognitivo.

BASE DE DATOS

1. Paciente varón de 65 años

2. TE: 2 meses I: Brusco C: progresivo

3. Diagnóstico hace 2 años de Cáncer de Pleura.

4. Disnea

5. Palidez

6. Edema en los miembros inferiores.

7. Náuseas y vómitos.

8. Anorexia

9. Asténico

10. Adelgazamiento

11. Sueño disminuido.

12. Estreñimiento.

PROBLEMA DE SALUD

1. Dolor torácico

2. Disnea

3. Síndrome Emético.

4. Anemia

5. Matidez en ambas bases pulmonares

6. Disminución de murmullo vesicular

7. Diagnóstico de Cáncer de Pleura

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Derrame pleural bilateral por neumonía

2. Metástasis parenquimal

3. Descartar cáncer Gástrico

4. Cáncer Pleural

Plan Diagnostico

1. Exámenes de sangre: Gracias a los recientes pasos que se han dado en los biomarcadores específicos en la sangre, los médicos ahora pueden detectar el mesotelioma en sus primeros estadíos. Se ha dicho, que ciertos biomarcadores elevados en la sangre del paciente tiene porque significar necesariamente que el cáncer está presente.

2. Radiografía de tórax: radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película que muestra una imagen del interior del cuerpo. Se pueden evidenciar: retracción, derrame pleural, desplazamiento mediastinico o engrosamiento pleural

3. Tomografía Axial Computarizada: procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del pecho y el abdomen desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una

máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.

4. Biopsia por aspiración con aguja fina: extracción de tejido o líquido mediante una aguja fina. Se usa un procedimiento de imágenes para localizar el tejido o líquido anormales en el pulmón. Se puede realizar una pequeña incisión en la piel donde se introduce la aguja de biopsia hacia el tejido o líquido anormales, y se extrae una muestra.  El mesotelioma normalmente origina que se cree un líquido en la zona afectada, como puede ser el mesotelio o en el revestimiento de la cavidad pectoral. Para llevar a cabo la aspiración el médico usará una aguja extremadamente fina y larga que le permitirá extraer una muestra del líquido.

5. Pruebas de inmunihistoquímica: prueba para la que se usan anticuerpos en busca de ciertos antígenos en una muestra de tejido. El anticuerpo por lo general se enlaza con una sustancia radiactiva o un tinte que hace que el tejido se ilumine bajo el microscopio. Este tipo de prueba se puede usar para establecer la diferencia entre tipos diferentes de cáncer.Usamos marcadores tumorales: marcadores de angiogénesis, estado de p21, estado de p53

6. Linfagiograma: Es una radiografía especial de los ganglios y vasos linfáticos. Los ganglios y vasos linfáticos no se observan en una radiografía normal, de tal manera que se inyecta un medio de contraste o radioisótopo (compuesto radiactivo) en el organismo para resaltar el área a ser estudiada. Una linfangiografía se utiliza junto con la biopsia de ganglio linfático para determinar la posible diseminación del cáncer y la efectividad de la terapia para esta enfermedad.

PLAN TERAPÉUTICO:

- En general, los tumores pleurales no se pueden extirpar con cirugía.- Se realiza la quimioterapia y la radioterapia.- El tratamiento de quimioterapia mejor estudiado es la combinación de

pemetrexed y cisplatino. Estos medicamentos se administran por vía intravenosa cada tres semanas. Los efectos secundarios más comunes incluyen, aunque no son los únicos, náuseas, vómitos, daño a los riñones, entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos o de los pies, disminución de la audición, erupción cutánea, cansancio, bajada del recuento sanguíneo de leucocitos (lo que provoca una aumento de la susceptibilidad a infecciones) o bajada del recuento sanguíneo de hematíes (anemia).

- Estos efectos secundarios desaparecen habitualmente cuando finaliza el tratamiento. Los pacientes que reciben este tratamiento deben tomar

vitaminas (B12 y ácido fólico) para disminuir el riesgo de estas toxicidades. Otros medicamentos, como el tratamiento contra las náuseas, están también disponibles para neutralizar muchos de estos efectos secundarios. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente.

- El médico puede recomendarle una toracocentesis si el paciente tiene mucha acumulación de líquido alrededor de los pulmones y tiene dificultad para respirar o niveles bajos de oxígeno en la sangre. Con este procedimiento, se extrae líquido y se permite que el pulmón se expanda más, lo que facilita la respiración.

- Para evitar que el líquido se acumule de nuevo, se puede poner un medicamento directamente en el espacio torácico a través de una sonda, llamada catéter, o el cirujano puede rociar un medicamento o talco sobre la superficie pulmonar durante el procedimiento. Esto ayuda a sellar el espacio alrededor de los pulmones para evitar que el líquido reaparezca.

La Terapia Paliativa

El objetivo de terapia paliativa es la de aliviar los síntomas resultantes del cáncer o del tratamiento del mismo. Ejemplos de cuidados paliativos para un mesotelioma incluyen el drenaje del líquido que se ha formado en el tórax o en el abdomen del paciente, o el uso de radioterapia o quimioterapia para aliviar síntomas.