HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: Viernes, 18-03-11 Hora: 3:00 a.m.

FECHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS: Martes 22-03-11 Hora: 11:00 am.

INFORMANTE: El propia paciente, confiable respecto a la información que brinda.

FILIACIÓN:

Nombre y apellidos: Santos Romero Rojas

Edad: 42 años

Sexo: masculino

Estado civil: conviviente

Ocupación: estibador

Grado de instrucción: Secundaria incompleta

Fecha de nacimiento: 30 de abril de 1942.

Lugar de nacimiento: Casa Grande – Provincia Ascope - La Libertad

Procedencia: La Esperanza

Domicilio actual: San Lucas # 560 – La Esperanza (Parte Alta)

Religión: Católica

Raza: Mestiza

PERFIL DEL PACIENTE:

3.1. Modo de vida actual:

Hogar y familia: La paciente vive con su pareja (conviviente), con quien refiere tener buenas relaciones interpersonales.

Condiciones de la vivienda: Refiere que la vivienda donde habita es propiedad de la paciente (herencia de sus padres); de dos piso, de aproximadamente 100 metros cuadrados de área total, está hecha de adobe, el techo es de eternit y tiene falso piso.

Cuenta con un corral en la posterior de la vivienda, donde hasta hace 1 mes criaban conejos. Cuenta con 6 habitaciones: una sala, una cocina, un comedor y un baño y dos dormitorios: la paciente comparte su dormitorio (el cual mide aprox 8 m2, está en el segundo piso, tiene paredes de adobe y dos ventanas de aprox 35x25 cm) con dos de sus nietos, y el otro dormitorio es utilizado por su hijo, su nuera y la menor de su nietos. Cuenta con los servicios básicos de luz eléctrica todo el día, agua potable todos los días en el horario de 6 – 10 am. Cuenta con el servicio de desagüe. Recolectan la basura doméstica en bolsas plásticas, que son recogidas dejando un día por un camión recolector. Tienen como mascota a un gato

Situación económica: Refiere que el sustento económico es aportado por el paciente, no refiere un ingreso promedio mensual, mas refiere que les alcanza para cubrir sus necesidades básicas

Ocupación y actividades que desempeña: trabaja diariamente como estibador en el mercado

Recreación y actividades sociales: Refiere que tiene por costumbre leer la Biblia, revistas, escucha radio, conversar con familiares y amigos que van a visitarla con poca frecuencia, mira poco televisión.

Hábitos alimenticios

1. Desayuno: 1 taza con leche o avena + 1 o 2 panes con mantequilla.

2. Almuerzo: 1 plato con arroz, menestras (2 – 3 veces por semana), papa

sancochada (1 vez por semana), papa frita (1 – 2 veces por semana), carne (pollo

4 veces por semana, res 1 vez/semana, pescado 1 vez/semana, hígado 1

vez/semana), verduras dejando un día (mayormente espinaca, tomate, pepinillo,

lechuga) y un vaso de limonada

3. Cena: Una taza con leche + 1 bizcocho.

Hábitos de sueño: Refiere dormir unas diez horas diarias continuas desde las 9:30 pm hasta las 7y30 am, refiere que duerme con una almohada, niega uso de sedantes para conciliar el sueño.

Higiene: refiere asearse todos los días y bañarse dejando un día, refiere lavarse los dientes una vez al día todos los días.

Hábitos nocivos: consumo de cerveza 3 -4 veces/mes durante muchos años hasta diciembre del año pasado. El consumo de cerveza es hasta embriagarse, asociado a consumo de cigarrillos ( 2 -3 cigarrillos en cada oportunidad)

Actividad física: refiere que no tiene por costumbre realizar ningún tipo de actividad física, ni salir a caminar.

Descripción de un día rutinario: Hasta antes del ingreso, refiere despertarse a las 7y30 am, va al baño y realiza sus necesidades biológicas (deposiciones) y se asea (dejando un día se baña, el resto de días sólo se lava) y baja a tomar desayuno con su familia, luego permanece en la sala leyendo o conversando con su nuera. Al promediar el mediodía almuerza con su familia, luego se dirige a la sala o a su habitación a continuar con su lectura, conversar o a escuchar radio. Al promediar las 6y30 pm, cena y luego se dirige a ver el noticiero con su familia. Duerme a las 9y30 pm.

3.2. Datos biográficos:

Paciente nacida el 14 de abril de 1942 en Trujillo, por parto vaginal en el Hospital Regional de Trujillo sin complicaciones. Es la tercera de 6 hermanos. Menciona una infancia tranquila en compañía de su familia, dedicándose solo a estudiar, realizó sus estudios de primaria y secundaria en Casa Grande. No continuo estudios universitarios, se dedicó a la confección de prendas de vestir trabajando para una empresa textil hasta hace 20 años. Conoció a su pareja a los 35 años, luego de aprox 1 año de relación queda embarazada, su pareja le dijo que se haría cargo de su responsabilidad como padre pero que ya no deseaba continuar con la relación, por lo que ella decidió afrontar sola su embarazo. A la edad de 37 años dio a su único hijo, por parto vaginal sin complicaciones, afrontando en su condición de madre soltera la crianza de su hijo. El padre de su hijo siempre le pasó una pensión de alimentos. No volvió a tener otro compromiso. Cuando la paciente tenía 49 años fallece su padre y cuando tenía 52, fallece su madre, no especifica las causas del deceso. Los 5 hermanos de la paciente están vivos aún. Los últimos viajes que ha realizado, han sido en a a Casa Grande y en mayo a Otuzco

MOTIVO DE CONSULTA: eritema y descamación generalizada

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 1 semana (2 meses) Forma de Inicio: insidioso Curso: progresivo

2 meses antes del ingreso: refiere dolor lumbar de moderada intensidad, no irradiado, que se exacerba con la actividad y que cede al reposo, asociado a malestar general y dolor en rodillas, el cual se irradia hacia los pies. Acude a farmacia en donde le indican “tabletas de calcio”, de las cuales consume solamente 2 tabletas dicho día, sin presentar mejoría. Continúa con sus actividades, el dolor se intensifica y nuevamente acude a farmacia en donde le indican “pastillas para los riñones”, consumiendo 2 tabletas dicho día presentando mejoría parcial. Inicia reposo laboral.

1 mes antes del ingreso: se intensifica el cuadro, familiar le sugiere ampollas cuyo nombre no recuerda, se colocó 1 ampollo IM diaria por 3 días, sin presentar mejoría. Se agrega cefalea frontal de moderada intensidad, y sensación de alza térmica de predominio vespertino, asociado a malestar general. Niega tos, estornudos, rinorrea, odinofagia.

Acude a puesto de salud donde le colocan un inyectable IM por la fiebre, solicitándole exámenes auxiliares (hematometría, examen de orina y Rx de tórax) según los resultados sin alteraciones. Le indican medicamentos orales, cuyo nombre no recuerda. Al persistir la fiebre, acude nuevamente a puesto de salud, le prescriben tratamiento antibiótico, no especifica el nombre, el cual cumple por 11 días.

15 días antes del ingreso: al no presentar mejoría se somete a baños a vapor con agua de molle y eucalipto durante 15 minutos por 3 días consecutivos.

12 días antes del examen: refiere prurito en pies de moderada intensidad asociado a dolor tipo ardor, por lo cual se aplica antifúngico, no especifica el nombre, en crema una sola vez. El prurito se intensificó generalizándose a todo el cuerpo, en dirección cefálica, por dicho motivo se somete a baños con agua y jabón de lavar ropa dos veces al día, sin notar mejoría.

4 días antes del ingreso: refiere eritema generalizado asociado a prurito y malestra general, por lo que acude a emergencia del HRDT en donde le indican clorfenamna y dexametasona EV, dándole de alta con cetirizina 10 mg EV c/ 24 horas y le sugieren evaluación por dermatología.

El día del ingreso: acude a consultorio externo de dermatología, en donde se decide hospitalización.

Radiografía de tórax: se observan radioopacidades en la unión del tercio medio y tercio inferior de ambos campos pulmonares.

Resultados de muestra de sangre venosa tomada el 15/10 la 01:00 am

Hb: 11,5 g/dL

Hematocrito: 35%

Hemograma:

Leucocitos: 22 100

Abastonados: 2

Segmentados: 92

Eosinófilos: 01

Basófilos: 00

Monocitos: 00

Linfocitos: 05

AGA:

PH: 7.492 (V.N: 7.350 – 7.450)

pCO2: 28.2 (V.N: 35.0 – 45.0)

pO2: 73.2 (V.N: 83.0 – 108.0)

Hb: 9.7 g/dL

HCO3: 21.8 (calculado)

pO2/FiO2: 348.5

Na: 132.2 (V.N: 135-145)

K: 3.15(V.N: 3.5 – 5)

Cl: 106. 7 (V.N: 96 – 106)

Ca: 1.08 (V.N: 1 – 1.3)

Úrea: 76.4 (V.N: 20 – 40)

Resultados examen completo de orina (tomado el 15/10 a la 1:00 am):

Densidad: 1.010

pH: 5

Proteínas: negativo

Células epiteliales: Regular cantidad

Leucocitos: 0 – 2

Hematíes: 0 – 1

Cristales: uratos amorfos

Cultivo: no gérmenes

EKG: de características normales (tomado el 15/10 a la 1:30 am)

A las 12: 30 am del día siguiente, agregan azitromicina (500 mg 1 tab VO c/24 h). Se hospitaliza a la paciente.

Resultados de muestra tomada el 16/10 a las 9:50 am

Na: 134.1 mEq/L (V.N: 135 – 145)

K: 3.64 mEq/L (V.N: 3.50 – 5.00)

Cl: 106. 0 mEq/L (V.N: 96 – 106)

Ca: 1.32 mEq/L (V.N: 1.00 – 1.30)

Resultados de examen tomado el 16/10 a las 8:50 pm:

Úrea: 44

Creatinina: 0.78

Proteínas totales: 5.00 g/dL

Albúmina: 2.10

Globulinas: 2.90

Hb: 9 g/dL

Hto: 28%

Reticulocitos: 1.7%

Leucocitos: 9 900 (A: 1, S:78, E:00, B: 00, M: 00, Linf: 21)

VCM: 103.1 ( V.N: 90 ± 7)

HCM: 32.2 (V.N: 29 ± 2)

CMHC: 31.3 (V.N: 34±2)

RDW: 12.6% (V.N: 12 ± 2)

IPM: 0.79

2 días antes del examen: Presenta deposiciones semilíquidas de color marrón, con presencia de moco, sin rasgos de sangre, aprox 5 veces durante el día de aprox 150 cc/vez. Refiere disminución en la intensidad (5/10) de la disnea así como del dolor torácico (5/10), dolor de garganta (5/10), tos continúa exigente, productiva con expectoración color marrón de moderada cantidad, persiste malestar general, fatiga, mialgias.

1 día antes del examen: persisten deposiciones semilíquidas de color marrón, con presencia de moco, sin rasgos de sangre, unas 10 veces/ día, de aprox 100 cc/vez,

El día del examen: persiste fatiga, malestar general, mialgias, tos con expectoración de color marrón (la intensidad del color ha disminuido), de moderada intensidad, la disnea persiste (intensidad 4/10), la cual se intensifica (6/10) cuando habla o ingiere alimentos, refiere que intensidad del dolor torácico ha disminuido (3/10)

Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido desde el inicio de la sintomatología

Sed: aumentada

Orina: sin alteraciones.

Deposiciones: heces formadas, pardas, con una frecuencia 1 vez/día

Sueño: alterado por el prurito.

Peso: disminución de aprox 10 kg desde hace 2 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES

Inmunizaciones: No ha recibido inmunizaciones en su infancia, refiere que en abril recibió vacuna contra la hepatitis B, la cual fue administrada en una farmacia en la Esperanza. Niega vacuna contra el neumococo, influenza estacional, influenza H1N1.

Enfermedades: Niega DM 2, HTA, TBC, Hepatitis

Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas: ha estado hospitalizada dos veces, la primera vez cuando dio a luz a su único hijo y la segunda en marzo del 2010 en el HRDT debido a que fue diagnosticada de Anemia, no refiere etiología, le dan como tratamiento la

aplicación de una ampolla semanal cuyo nombre no recuerda, refiera que la última ampolla se la aplicó hace 2 meses.

Alergia: No refiere alergia a medicamentos, polvo, comidas o insectos.

Traumatismos: No refiere.

Transfusiones sanguíneas: ha recibido la transfusión de 3 paquetes globulares durante su hospitalización en el mes de marzo.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuela materna falleció por Cáncer de estómago Padres y hermanos referidos como sanos.

REVISION POR APARATOS Y SITEMAS

1. GENERALES: Niega sudoración nocturna e intolerancia al frío y calor, niega fiebre y escalofríos.

2. PIEL Y ANEXOS: Niega alteraciones en la textura, niega prurito. Niega alteraciones en pelo y uñas.

1. LINFÁTICOS: Niega adenomegalias, linfangitis y obstrucciones linfáticas

2. CABEZA: Niega cefalea. Niega mareos. Niega vértigo. Niega pérdida de la conciencia

3. OJOS: Niega dolor, diplopía, escotomas, fotofobia, prurito y lagrimeo. Refiere fatiga y disminución de la agudeza visual al mirar de cerca. Usa lentes.

4. OIDOS: Niega dolor, acúfenos, hipoacusia, secreciones y prurito ótico.

5. NARIZ: Niega epistaxis. Niega obstrucción nasal, traumatismos, refiere que hasta hace 8 días tuvo secreciones acuosas, blanquecinas.

6. BOCA, FARINGE Y LARINGE: Refiere dolor de garganta, niega ulceraciones, gingivorragia, halitosis, refiere cambios en la voz. Niega prótesis, sequedad de la boca.

7. CUELLO: Niega dolor y tumoraciones.

8. MAMAS: Niega dolor, tumoraciones, secreciones y aumento de tamaño.

9. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Afirma tos irritativa productiva, afirma disnea en reposo, niega ortopnea, niega hemoptisis, sibilancias, estridor, palpitaciones, soplos cardiacos, edemas, cianosis, cambios en color y temperatura en extremidades, calambres, claudicación intermitente y várices.

10. APARATO DIGESTIVO: Niega distensión abdominal, niega disfagia, regurgitación, pirosis, indigestión, flatulencia hematemesis, melena, sangrado rectal, prurito anal, emisión de parásitos, dolor en epigastrio. Afirma diarrea. Afirma tener episodios de ardor epigástrico, último episodio hace aprox 1 mes.

11. APARATO URINARIO: Niega dolor lumbar, niega poliuria, niega oliguria, nicturia, disuria, cambios en el color de la orina, micción imperiosa, retardo en la micción, retención urinaria, hematuria, incontinencia urinaria, ni enuresis.

12. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Afirma dolor muscular. Niega calambres de predominio nocturno, niega dolor óseo, dolor de espalda, dolor articular.

13. SISTEMA NERVIOSO: Niega alteración de la memoria, sensibilidad, demencia, marcha o bipedestación, convulsiones, paresia o parálisis, parestesias y coma. Refiere alteración en el carácter, estando más irritable, preocupada, con sentimiento de pena.

PROBELMAS DE SALUD

1. Eritrodermia2. Petequias3. Lumbalgia4. Bilirrubinuria5. Distrofia ungueal6. Sobrepeso7. Alcoholismo8. Hiponatremia9. Hipertrofia prostática grado I (ecografía)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

1. EritrodermiaH1: reacción medicamentosaH2: Dermatitis alérgica de contactoH3: Síndrome de sezary (micosis fungoide)

H4: dermatomiositis amniopáticaH5: VIH - SIDA

2. PetequiasH1: dengueH2: vasculitisH3: síndrome purpúrico mecónico

3. LumbalgiaH1: espondiloartrosisH2: lumbalgia mecánica

4. BilirrubinuriaH1: obstrucción de conductos biliaresH2: hepatopatía crónica

5. Distrofia unguealH1: Tiña ungueal

6. Sobrepeso7. Alcoholismo8. Hiponatremia9. Hipertrofia prostática grado I (ecografía)

PLAN DIGANÓSTICO

1. Eritrodermia Biopsia de piel Hemograma, electrolitos, creatinina, examen de orina completo Anticuerpos monoclonales para inmunofenotipificación de células T Rx tórax Ecografía abdominal EKG antiDNA, ANA, elisa para VIH

2. Petequias Recuento de plaquetas TP, TPT, hemograma, hematocrito, perfil hematológico

3. Bilirrubinuria

Ecografía abdominal Perfil hepático Hepatopatía viral

4. distrofia ungueal

Examen directo en KOH de raspado de uña Cultivo en agar Sabouraud.