HISTORIA CLINICAFICHA CLINICANombre: Delia Muoz tejadaEstado civil: SolteraEdad: 23 aosOcupacin: Teje mantelesReligin: CatlicaLugar de origen: San Sebastin, Jalisco.Ingreso: 1 diciembre 2005Interrogatorio: DirectoMOTIVO DE CONSULTA:Fiebre,Cefalea,Emesis,Prdida de estado de alerta.EVOLUCIONRefiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenz con fiebre no cuantificada y hace 2 das con vomito no en arcada, visin borrosa, rigidez del cuello, alteracin del estado de alerta hacia la somnolencia y agitacin, por lo que fue ingresada ha esta hospital.ANTECEDENTESMadre con hipertensin, 10 aos de evolucin.Hermana, problemas tiroideos.Su vivienda cuenta con todos los servicios bsicos, no cuenta con todas sus inmunizaciones, no transfundida, no alergias, desconoce su tipo sanguneo, mascotas: 3 perros, 2 gatos,No toxicmanas, no diabetes, hipertensa 10 aos de evolucin, diagnosticada hace 4 meses, recetada 10mg de propanolol, no fracturas, no cirugas, presenta hipertiroidismo, diagnosticada hace 4 meses.M=12 aos ciclos regulares, 28x 3, IVSA negada,IPAYSCABEZARefiere cefalea desde que inicio su actividad escolar, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesin.OJOSUtiliza anteojos diagnosticada miopa al inicio actividad escolar, aadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.OIDOSNo presenta malformaciones, dolor en pabellones, hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes, sintinitus, vrtigo, ni infecciones.NARIZSin problemas sinusales.CUELLOPresente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.RESPIRATORIODisnea de medianos esfuerzos das previos a su ingreso, refiere tos, con expectoracin verdosa, no recuerda su inicio, dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.MAMASNo presenta dolor, masas y sin secreciones, no se practica autoexploracin.CARDIOVASCULARRefiere hipertensin, no ortopnea, no palpitaciones.DIGESTIVONo presenta buen apetito, sin nauseas, vomito o indigestin, no meteorismo, no diarrea, evacuacin intestinal 3-4 veces al da, coloracin caf, estreimiento desde su ingreso, no presenta hemorragia, ictericia, no problemas; vesiculares o hepticos.URINARIOMicciones 5 veces al da, muy amarrilla, no disuria, no hematuria, sin poliaquiuria.GENITALESSin infeccin vaginal o plvica, refiere ardor en los labios y prurito.VASCULAR PERIFERICONo venas varicosas, no edema, sin antecedentes de flebitis o dolor de piernas.MUSCULOESQUELETICONo deformidades, sin dolor articular.NEUROLOGICORefiere desmayo desde los 13 aos de edad, tenido aproximadamente 4 hasta su edad actual, no convulsiones, no prdida motora o sensorial, mala memoria.HEMATOLOGICOPresenta anemia, desde el comienzo con su problema hipertiroideo.ENDOCRINOHipertiroidismo, sin sntomas o antecedentes de diabetes, perdida de peso desde julio del presente, 6 kilos cuantificables asocindose cansancio y debilidad.PSIQUIATRIATRICOAntecedentes de depresin, no recuerda inicio, no tratamiento para trastornos psiquiatriaticos.EXPLORACIO FISICA:Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO 60 x mim TEMP 35.5CPIELPlida sin angiomas, uas sin deformidad, no cianosis.CABEZASin calvicie, cabello bien implantado, no masas, piel cabelludo sin lesiones, normocefalica.OJOSConjuntiva rosada, esclerticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes ntidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos.OIDOSSe observa membrana timpnica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades.NARIZMucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin sensibilidad sinusal.BOCAMucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color amarrillo, no hiperemia, mltiples piezas dentarias cariadas, sin lesin amgdalas, faringe sin exudados.CUELLOPoco flexible, se palpa glndula tiroidea con hipertrofia del lbulo izquierdo, pulsos presentes, sin masas, no adenomegalias, no soplos.TORAX Y PULMONESSin lesiones, simtrico, buena excursin, campos pulmonares resonantes, ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado.CARDIVASCULARSin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos agregados, no arritmias, no taquicardia.MAMAS:Simtricas, sin masas, pezones sin secrecin.ABDOMENEctomorfica, sin cicatrices y estras, ruidos intestinales activos, sin sensibilidad ni masas, borde heptico a 2 centmetros del reborde costal derecho.GENITALESNo explorados.EXTREMIDADESTibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3 segundos, presencia de tatuajes en pierna izquierda, presencia de pulsos, no varices, no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.LABORATORIALES:Glu= 11, crea=0.7,BH: leu= 4.39, linf= 600m, hb= 8.59, VCM= 79, HCM= 26PL: glu=24, cl= 116.70, cel=70, PNM y 30 MN, PA=28, cmh2o.RX de torax= sin alteraciones.TAC: de craneo con edema cerebral y atrofia cortical.TAC.IMPRESIN DX:Hipertiroidismo secundario a bocio multinodular de lbulo izquierdoAnemia hipocromica y microcitica secundaria a desnutricinDesnutricinAlteracin del estado de alerta, descartar meningitis bacteriana, fngica vs. pseudotumor cerebral vs. encefalopata metablica vs. trastorno electroltico.Posible infeccin de vas urinariasABORDAJESe da vanco/ceftriaxona para probable meningitis, dexametasona y manitol. Se deja tiamina por el estado desnutricin, protector gstrico, vigilancia de la fiebre. BH, Qs, Es, PL, con tinciones, cultivos y antigenos capsulares.TAC crneo y RX PA de trax,Manejo de hipertiroidismo con tapazol 30mg vo qd y propanolol 80 mg qdvo, ego, Gram., urocultivosperfil tiroideoREALIZADA POR:1.SILVA LOPEZ DULCE CITLALLI2.GUERRERO ALVAREZ BLANCA3.LIMON LIMON FRANCISCO JOSE