historia clinica

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

Estudiante: WILSON JAVIER MAMANI MAMANI

HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS.-

1.1. FILIACION

Nombre:

Edad:

Sexo:

Raza:

Idioma:

Estado Civil:

Grado Instrucción:

Nacionalidad:

Lugar y fecha de Nacimiento:

Religión:

Lugar de Procedencia:

Residencia actual:

Teléfono:

Ocupación Actual:

Fecha de Ingreso:

Admisiones Previas:

Informante:

Informante confiable:

Sala:

Cama:

Persona Responsable:

-Domicilio: Telf.:

-D.N.I.:

Responsable de elaboración de Historia Clínica:-Estudiantes de Medicina:

Fecha:

1.2. ENFERMEDAD ACTUAL

Síntomas Principales (Características Semiológicas):

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

Tiempo de enfermedad.-…………………………………………………………………………….

Forma de Inicio:…………………………………………………………………………………………….

Curso de la enfermedad:…………………….………………………………………………………..



Relato Cronológico.-……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………….........................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito: Deposiciones:

Sed: Sueño:

Orina: Color: Frecuencia: Ritmo:

Peso:

1.4. ANTECEDENTES

1.4.1. Personales

1.4.1.1.Socioeconómicos.-

Vivienda: Material de construcción: Pisos: Techo:

Servicios Básicos: agua ( ) luz ( ) desagüe ( )

Crianza de animales:

Tipo de alimentación:

Hábitos Nocivos: Alcohol( ) Tabaco ( ) café ( ) Drogas ( )



1.4.1.2. Fisiológicos.-

Parto:

Lactancia:

Desarrollo psicomotriz:

1.4.1.3. Gineco obstétrico

F.U.M………………………………Menarquia………………………..

N° Gestaciones…… Partos a término…… Partos prematuros:……. Abortos:………….. Hijos vivos:…………….

Anticonceptivos…………………………………..

Ultimo examen ginecológico:

Ultimo examen de Papanicolaou:

1.4.1.4. Patológicos.-

Enfermedades Congénitas:

Enfermedades Anteriores:

DM ( ) TBC ( ) HTA ( ) asma ( ) Hepatitis B ( ) fiebre tifoidea ( )

Hospitalizaciones:

Intervenciones Quirúrgicas:

Traumatismos:

Alergia:

Intolerancia a Alimentos:

Transfusiones sanguíneas:

Inmunizaciones:

1.4.2. Familiares.-

Padre:

Madre:

Hermanos:

Cónyuge:

Hijos:



2. EXAMEN FISICO.-

2.1. EXAMEN REGIONAL:

2.1.1. Funciones vitales Temperatura: Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Pulso: Presión arterial: Somatometria: Peso: Talla: IMC:

2.1.2. Aspecto General

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.1.3. Piel

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.1.4. Uñas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.1.5. Sistema piloso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.1.6. Tejido celular subcutáneo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.1.7. Sistema Osteomioarticular

Columna: Miembro superior: Miembro inferior: Signo del tempano ( ) signo del cajón ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( ) Signo de Neri ( )

2.1.8. Sistema linfático.......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………........................



2.2. EXAMEN REGIONAL:

2.2.1. Cabeza Cráneo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Parpados: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ojos:………………...………………………………………………………………………………………………………………………….Conjuntiva…………………………………………………………………………………………………………………………………… Esclerotica…………………..Cornea……………………………………………………………….. Pupilas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodación ( ) Cristalino (cataratas)………………………………. Nariz: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oídos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Boca: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.2. Cuello ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tiroides ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tráquea ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, soplos)………………………………………

2.2.3. Mamas ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.4. Tórax y pulmones

a) Inspección Inspección estática

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Inspección dinámica

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) Palpación

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c) Percusión:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d) Auscultación:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.5. Cardiovascular

Región del cuello

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Región precordial

Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Palpación: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Percusión ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Auscultación: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Región epigástrica

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Región Examen del pulso arterial periférico …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Examen del sistema venoso

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.6. Abdomen

Inspección …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Palpación

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Percusión

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.7. Genitourinario

Inspección

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Palpación:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Percusión:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



2.2.8. Sistema nervioso Exploración de la función mental

General ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Exploración de los nervios craneales

I PAR (OLFATORIO) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II PAR (ÓPTICO)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V PAR (TRIGEMINO)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII PAR (FACIAL)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII PAR (ACUSTICO) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX PAR (GLOSOFARINGEO)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

X PAR (NEUMOGASTRICO)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XI PAR (ESPINAL)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XII PAR (HIPOGLOSO)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



Evaluación de la función motora: Fuerza Muscular

Cabeza y cuello: Fuerza muscular………………….. ( /5) Tronco: Fuerza muscular………………….. ( /5) Cinturón escapular y brazo: Escapula, Hombro, codo ( /5) FM………………………….. Muñeca y dedos ( /5) FM………………………………………. Cinturón iliaco y pierna: Cadera y rodilla ( /5) FM……………………………………….. Tobillo, dedos del pie ( /5) FM………………………………. Tono muscular: MMSS y MMII………………………………………………………………………………………………………

Prueba de función cerebelar Coordinación estática Prueba de Romberg ( ) Coordinación dinámica Prueba índice – nariz ( ) Prueba talón – rodilla ( ) Diadococinesia ( )

Reflejos Reflejos osteotendinosos

Osteotendinosos (monosinápticos) Maseterino ( /++++) Bicipital ( /++++) Tricipital ( /++++) Estiloradial ( /++++) Rotuliano ( /++++) Aquiliano ( /++++) Reflejos Superficiales (polisinápticos): Cutáneo abdominal ( /++++) Cremasteriano ( /++++) Plantar ( /++++)

Reflejos anormales Reflejos de liberación piramidal

Babinski ( ) Chaddock ( ) Oppenheim ( ) Schaeffer ( ) Gordon ( ) Hoffman ( )

Signos de Frontalización Succión ( ) Prehensión ( ) Palmomentoniano ( )

Evaluación de la sensibilidad



Sensibilidad superficial

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sensibilidad profunda

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Sensibilidad discriminativa

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signos meníngeos

Rigidez de nuca ( ) Kernig ( ) Brudzinsky ( )

3. PRESUNCION DIAGNOSTICA.-

4. PLAN DE TRABAJO.-

5. INDICACIONES.-



6. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES.-

7. NOTAS DE EVOLUCION.-

8. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.-

9. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA.-

I. Hoja de funciones vitales

II. Anamnesis

III. Examen físico

IV. Resumen de historia clínica

V. Impresión diagnostica

VI. Nota de ingreso

VII. Plan de trabajo

VIII. Hoja de exámenes auxiliares

IX. Evolución medica

X. Consentimientos informados

XI. Orden de hospitalización

XII. Anotaciones de enfermería

XIII. Hoja de estadística

XIV. Epicrisis

historia clinica

Documents