Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Decana de América, Facultad de MedicinaE.A.P. de Medicina Humana

D.A. de Cirugia

Sede Docente Hospital Daniel Alcides Carrion

HISTORIA CLÍNICA

Isabel Pinedo Torres05010020

FILIACION

• Nombre: JSY• Edad: 73 años• Ocupación: Chofer• Grado de Instrucción: Primaria• Lugar de Nacimiento: Huaral• Lugar de Procedencia: Callao• Forma de Ingreso: Servicio de Emergencia

ENFERMEDAD ACTUAL

• T.E: 3 días• F.I: Brusco• Curso: Progresivo• Signos y Síntomas principales:

– Fiebre– Sonda Foley con drenaje purulento

RelatoPaciente dado de alta hace 7 días, luego de hospitalización por Uropatía obstructiva e ITU queda con Cefuroxime 500 mg VO cada 12horas y Sonda Foley. Hace 5 días paciente refiere q se le sale la sonda por lo cual acude al servicio de Emergencia donde se la colocan nuevamente y se extrae orina purulenta.Un día antes de su ingreso: fiebre (39ºC), malestar general. Acude a emergencia donde se decide su hospitalización.

Funciones Biológicas:Apetito: C Sed: C Peso: invariableDeposiciones: c/2 días Diuresis: Por S. F. + detritus

ANTECEDENTES

• HTA (hace 3 años) tratamiento con Enalapril 20 mg c /24 horas,

• DM2 (hace 7 años) tratamiento con glibenclamida 500 mg c/ 24 horas.

• Hospitalizaciones:– Hace 1 ½ año por 7 dias DX: ITU . Hosp Solidaridad– Setiembre 2009: 14 dias Dx: ITU Hosp. Maria

Auxiliadora– Octubre 2009: 7 dias Dx: IR + HBP

EXAMEN FISICO• GENERAL

– PA: 130/80– FC: 92X’– T: 37.2ºC

• REGIONAL– Cabeza: conjuntivas pálidas, mucosas húmedas– Cuello: No palpitaciones– Respiratorio: mv conservado en ambos campos

pulmonares. No ruidos agregados.– Cardiovascular: RCR. No soplos– Abd: RHA (+) B/D no doloroso

EXAMEN FISICO• GENITOURINARIO

– PPL: (+)– PRU: (+)– Región Inguinal:

• Periné: sin alteraciones• Pene: SF orina turbia + detritus• Escroto: sin alteraciones• Testículo derecho: Normal• Epidídimo derecho: normal• Cordón espermático derecho: Normal• Testículo izquierdo: Normal• Epidídimo izquierdo: normal• Cordón espermático izquierdo: Normal

– TR: próstata dolorosa

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Sepsis punto de partida:1. Urinario2. Pulmonar

2. ERC severa: Etiología UPO DM23. UPO d/c adenoma prostático4. HTA5. DM2

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

15/10 VN

Bilirrubina total 0.20 1.0 – 1.2

Bilirrubina directa 0.10 Hasta 0.3

Bilirrubina indirect 0.10

TGO 71 <= 25TGP 100 <= 43Fostatasa alcalina 520 <= 306

Gammaglutamil transpeptidasa

131 V: hasta 50 M: hasta 32

Proteinas totals 5.9 6.2 – 8.2Albumina 2.7 3.5 – 5.3globulina 3.2

PERFIL HEPATICOPERFIL HEPATICO

11/10 12/10 15/10 UNIDADES

WBC 34.23 24.85 9.67 103/uLRBC 3.75 3.46 3.33 106/uLHGB 11.3 10.2 9.8 g/DlHCT 32.4 30.5 30.3 %MCV 36.4 88.2 90.1 fLMCH 30.1 29.5 29.4 PgMCHC 34.9 33.4 32.7 g/dLPLT 22 234 381 103/uLRDW-SD 40.4 42.3 45.1 fLRDW-CV 13.2 13.7 14.1 %PDW 13.8 13.0 11.7MPV 10.1 11.0 10.5 fLP – LCR 30.4 32.6 28.2PCT 0.02 0.26 0.40Neut 37.10 22.86 6.69 10.3/uL%Lymph 0.43 0.65 1.35 10.3/uL%Mono 1.63 1.30 1.43 10.3/uL%Eo 0.03 0.04 0.17 10.3/uL%Baso 0.04 0.04 0.03 10.3/uL%

HEMOGRAMAS

• UREA: 82 md/ dl ( 20 – 40 mg/ dl)• CREATININA: 2.9ª mg/ dl ( v: 0.7 – 1.3 mg/dl)• GLUCOSA: 86 mg/dl (70 – 110 mg/dl)• HEMOGLOBINA GLICOSILADA: 3.9 (4.4 – 6.7 %)• VDRL: No reactiva

Sedimento Urinario

• Células epiteliales: 0.1/c• Leucocitos: > 100/c• Leucocitos aglutinados 3+ / C• Hematíes: 8 – 10 / c• Cristales: -• Cilindros: -• Gérmenes: 1+• Otros : -

ECOGRAFIA ABDOMINALECOGRAFIA ABDOMINAL12 -10 – 09Hígado: de tamaño incrementado (175 mm) forma y contornos

normales. Ecogenicidad aumentada, no lesiones focales.No dilatación de vías intra hepáticas.Vesícula biliar: con múltiples cálculos en su interior.Pared vesicular: 5.5 mmColédoco: 5 mm Porta: 1 mmPáncreas y estructuras del retroperitoneo: no se logran visualizar por

interposición de abundante gas intestinal.Bazo de forma, tamaño y ecogenicidad conservada.Riñones con marcada dilatación de sistemas pielocaliciales y uréteres

proximales.No liquido libre en cavidad al momento del examen.CONCLUSIONES:• Colecistitis crónica calculosa• Uropatia obstructiva bilateral• Hepatopatía crónica difusa

ECOGRAFIA RENAL Y PROSTATAECOGRAFIA RENAL Y PROSTATARiñón derecho 102x50x35 mm de diámetro L, T, AP respectivamente.Riñón izquierdo 92x48x34 mm de diámetro L, T y AP respectivamente.Ambos riñones lobulados presentan contornos lobulados y parénquimas de grosor diseminados así como dilatación del sistema pielocalicial y uréter proximal. Pobre diferenciación corticomedular. No se observan formaciones litiasicas. Espacios perirenales libres.La vejiga con escaso contenido anecogenico de paredes gruesas e irregulares, con presencia de globo de sonda vesical en su interior.Próstata aumentada de tamaño de 78x66x49 mm de diámetro L, T, AP respectivamente (vol aprox 130 cc) de ecogenicidad heterogénea con presencia de imágenes nodulares hipoecogenica de hasta 41mm de diámetro en la próstata central.Vesícula seminal ecográficamente normal.CONCLUSION:• Uropatía obstructiva bilateral y signos de nefropatía crónica•D/C proceso inflamatorio vesical•Hiperplasia prostatica benigna de EAD•D/C adenoma prostatico

TRATAMIENTO

1. Dieta para diabetico VT 1500 kcal2. Ceftazidima 2g EV c/ 8 h3. Ciprofloxacino 200 mg EV c/ 12h4. Nifedipino 10 g VO c/8h5. Paracetamol 1g VO T°> 38.56. Dextrosa 33% 04 ampollas glucosa < 70

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Microbiologicamente la ITU existe cuando microorganismos patógenos son detectados en

la orina, uretra, riñón o próstata.

En términos prácticos es la identificación de 100.000 o más ufc de un microorganismo/ml. en una muestra de orina fresca de segundo chorro en un paciente

INFECCION URINARIAGeneralidades

INFECCION URINARIAGeneralidades

• Se observa en todas las poblaciones del mundo de manera más o menos similar.

• El 20 a 35% de las mujeres experimentaran al menos un episodio de ITU en algún momento de sus vidas.

• Amplio rango de manifestaciones: bacteriuria asintomática a la sepsis urinaria grave con shock séptico.

INFECCION URINARIAGeneralidades

INFECCION URINARIAGeneralidades

• Es uno de los problemas frecuentes en medicina• Es la más común de las infecciones bacterianas que

afectan al ser humano a lo largo de su vida. • Se puede presentar a cualquier edad desde neonatos a

pacientes ancianos.• Adquiere especial relevancia en hombres en las edades

extremas de la vida, en pacientes con riñón transplantado y en pacientes con alteraciones funcionales o estructurales de las vías urinarias.

• Bacteriuria: bacterias en orina.• Piuria: leucocitos en orina (>10)• IVU simple: infección en vías urinarias sanas.• IVU complicada: infección asociada a trastorno

estructurales o fisiológicos

INFECCIONES URINARIAS

ITUVía de Entrada de Gérmenes

• Ascendente• Hematógena• Linfática• Contiguidad

Clinical symptoms predictive of recurrent urinary tract Infections. American Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2007

Duthie: Practice of Geriatrics, 4th ed.

ITUManifestaciones Clínicas

• Disuria• Poliaquiuria• Pujo vesical• Tenesmo vesical

• Dolor Hipogástrico• Hematuria/Piuria• Fiebre/Calofrios• Dolor lumbar

ITUClasificación Clínica

Bacteriuria asintomáticaBacteriuria sintomática

• Cistitis Aguda• Pielonefritis Aguda• Epididimitis Aguda• Prostatitis Aguda• Uretritis Aguda

Infecciones NosocomialesSitio de Infección

Infecciones NosocomialesSitio de Infección

• Tracto Urinario 35%• Herida quirúrgica 25%• Neumonía 25%• Torrente sanguíneo 8%• Otros 7%

Goering: Mims' Medical Microbiology, 4th ed.

ITU Nosocomial

• El 80% de las ITU nosocomiales estan asociadas a procedimientos de sondaje

• El 5-10% estan asociadas a otros procedimientos invasivos de las vias urinarias

• La mayoría son monomicrobianas, pero disminuyen importantemente la E.coli como agente etiológico en relación a ITU comunitaria

ITU Nosocomial

• 900.000 días de hospitalización “extra” por año

• Mortalidad de 1/1.000 episodios

ITU NosocomialFactores de Riesgo

• Duración de la cateterización• Errores en el cuidado de la sonda• Colonización microbiana de la sonda• Enfermedades de base (Diabetes mellitus,

neoplasias, anomalías anatómicas• Insuficiencia renal

Infección Asociada a Catéter

– 3-5% de positividad de URO por c/día de permanencia de catéter.

– Vía acceso: lumen o interfase catéter-uretra.– No está indicado el tratamiento mientras el catéter

permanesca in situ.– No han dado resultado los catéteres recubiertos de plata,

los antisépticos aplicados al meato y los antibióticos profilácticos.

– SI SE INSTALA, DEJARLO POR EL MINIMO TIEMPO– SIEMPRE EL SISTEMA DEBE ESTAR CERRADO.

Gracias!Gracias!