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HipotiroidismoGABRIEL CEJA ESPIRITUMEDICO INTERNISTA

Caso clnico 8Paciente femenino de 59 aos quien refiere ligera fatiga desde hace ms de 10 aos y dificultad para bajar de peso. Sus estudios de laboratorio mostraron TSH srica de 15 mU/L, T4 libre 0.6, cholesterol srico de 220 mg/dl, LDL de 140 mg/dl y anticuerpos antiperoxidasa positivos. A la exploracin fsica no se encuentran alteraciones, excepto por una tiroides firme y pequea con superficie ligeramente irregular y ndulo firme, mvil, no doloroso, en parte superior de lbulo derecho de aprox 1.5 cm.

HIPOTIROIDISMO Cual es el diagnstico?Cul es la etiologa del hipotiroidismo?

HIPOTIROIDISMOSndrome clnico que se origina por deficiencia de hormona tiroidea.

Nios: retraso de crecimiento y desarrollo.Adultos: disminucin generalizada del metabolismo. (reversibles con tratamiento).

PATOLOGASntomas Mltiples:--** Acumulacin de glucosaminoglucanos (cido hialurnico) en tejidos intersticiales. evidente en piel, msculo cardiaco y estriado

EtiologaSe clasifica en primario (insuficiencia tiroidea), secundario (deficiencia hipofisiaria de TSH) y terciario (deficiencia hipotalmica de TRH).Resistencia perifrica ala accin de hormonas tiroideas.

Factores geogrficos y ambientales.Factores genticos, edad y distribucin.

EtiologaPRIMARIO:

1.- Tiroiditis de Hashimoto: (ms comn)Con bocioIdioptico (atrofia tiroidea).Hipotiroidismo neonatal (anticuerpos bloqueadores de TSH).2.- Tratamiento con yodo radioactivo--- Graves.3.-Tiroidectomia subtotal.4.- Ingesta excesiva de yodo (Tinturas de radiocontraste)5.- Tiroiditis subaguda (Transitoria).6.- Deficiencia de Yodo.7.- Errores innatos en la sntesis de hormona tiroidea8.- Frmacos: Litio, alfa interfern, amiodarona.

SECUNDARIO:Hipopituitarismo debido a adenoma hipofisiario (tx. Ablativo).

TERCIARIO:Disfuncin hipotalmica (poco frecuente).

Presentacin clnica Recin nacidos: Cretinismo. 1:5000 C1:32000-A.Deficiencia yodo.Descenso

insuficiente tiroides ectpica o ausente.

Transferencia placentaria de anticuerpos bloqueadores de TSH Cretinismo atirticoExposicin de Yodo durante el embarazo o frmacos antitiroideos / yodo radiactivo---- contra tirotixicosis o cncer de tiroides.

--- retraso mental permanente vigilancia temprana}}} gota de sangre obtenida por puncin de taln 24-48 hrs. Postnacimiento. (T4 srica: inferior a 6ug/dl o TSH srica sobre 25 mU/L) confirmacin- repeticin de prueba.

Nios y adolescenciaRetraso en crecimiento y estatura baja.Mal desempeo escolar.Pubertad precoz, crecimiento de la silla turca debido a hiperplasia hipofisaria tirotropa acompaada de produccin aumentada de TSH.

Adultos

Signos CardiovascularesContraccin ventricular alterada--- bradicardia. de resistencia perifrica ----- gasto cardiaco.ECG: bajo voltaje en QRS ondas P y T.Cardiomegalia por edema intersticial, hinchazn miofibrilar y dilatacin de VI y derrame pericrdico no hemodinmico.FUNCIN PULMONAR:Respiraciones superficiales, lentas, respuesta ventilatoria alterada origina hipercapnea o hipoxia.

Signos Persitalis muy disiminuida estreimiento crnico (impactacin fecal o ileo)

RENAL:Disminucin de velocidad de filtracin glomerular y deterioro para excretar agua. (intoxicacin hdrica).

ANEMIA:

1.- Sntesis alterada de hemoglobina.2.- Deficiencia de hierro.3.- Deficiencia de folato por alteracin en absorcin intestinal.4.- Anemia perniciosa con megaloblstica por deficiencia de Vit. B12

NEUROMUSCULAR:Calambres musculares gravesParestesiasDebilidad muscular

SNC:Fatiga crnicaLetargoIncapacidad para concentrarse. (deprimidos o excitados).

REPRODUCTOR:Alterada conversin de precursores de estrgenos a estrgenos (secrecin de FSH Y LH). Ciclos anovulatorios e infertilidad.

Cmo se sintetiza, transporta y se metaboliza la hormona tiroidea?

SntesisTrasporte activo de yodo a travs de la membrana basal (Atrapamiento)Oxidacin del yoduro y yodacin de los residuos tirosilo en tiroglobulina (Organificacin)Pares unidos de moleculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar yodotironinas T3 y T4 (Acoplamiento)Proteolisis de tiroglobulinaDesyodinacin de yodotirosinas dentro de la clula tiroidea con reciclamiento del yoduro conservadoDesyodinacin -5 intratiroidea de T4 a T3

El yodo es indispensable para la biosntesis de las hormonas tiroideas. La sntesis comprende 6 etapas*

AtrapamientoEl yodo se transporta al interior de la clula folicular a travs de la membrana basolateral mediante un trasportador de membrana (Simporte de sodio-yodo: NIS)

En el borde apical del tirocito, la pendrina lo transporta a la membrana coloide

*La accin del NIS es estimulada por la TSH*Cantidades grandes de yodo inhiben la actividad de NIS

TSH: tirotropina*

OrganificacinDentro de la clula tiroidea, el yodo se oxida con rapidez por el perxido de hidrogeno producido en una reaccin catalizada por TPO (tiroperoxidasa)El yodo resultante se une a la tiroglobulina

Despues de que se traduce la tiroglobulina mRNA en el RER, la proteina es glucosilada durante el transporte a traves del aparato de Golgi, donde luego se incorporan en vesculas. Estas se fusionan con la membrana apical, donde son liberados a la luz y ah los residuos de tiroglobulina son yodados.

AcoplamientoDentro de la molcula de tiroglobulina la peroxidasa cataliza el acoplamiento de dos molculas de diyodotirosina (DIT) para formar T4 y moleculas de monoyodotirosina (MIT) y DIT para formar T3

Proteolisis y desyodinacinEn la membrana apical del tirocito, las vesculas engloban coloide y lo absorben dentro de la clula. Los lisosomas con enzimas proteolticas se fusionan y esto libera T3, T4 y yodotirosinas.T3 y T4 activas entran a la circulacin y DIT y MIT son desyodinadas por la desyodinasa tiroidea y su yodo es conservado.La 5 desyodinasa que convierte T4 en T3 tambien se encuentra en la glndula tiroides. Cuando hay deficiencia de yodo la actividad de esta enzima aumenta la cantidad de T3 secretada por la glndula

TransporteGlobulina transportadora de tiroxina (TBG)Cada molcula tiene un solo sitio de unin para T4 o T3

TrastiretinaEs rpida la disociacin

AlbuminaSe une a T4 y T3 con menos afinidad que la TGB o la trastiretina, pero sus altas concentraciones plasmticas permiten el transporte de 19% de la T4 y 10% T3 circulantes.Disociacin rpida lo que la hace una fuente principal de hormona libre a los tejidos

MetabolismoLa glndula secreta 100nmol de T4 y slo 5 de T3De la secrecin diaria de tiroxina, el 35% se convierte en la periferia en triyodotironina. La actividad biolgica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos metablicos ms rpidos..

Tipo de desyodinasaD1 se encuentra en hgado, rin, msculo, esqueltico y tiroides suministra T3D2 Cerebro e hipfisis Regula T3 cerebralD3 Cerebro, placenta, tejidos fetales Degrada T3

*T4 vida media de 7 das *T3 vida media de 18 horas

Cmo se hace el diagnstico de hipotiroidismo?

Qu estudios de gabinete pueden utilizarse?

Presentacin y EFInsidiosa y variable Px con fatiga, letargia, aumento de peso (a pesar de hiporexia), intolerancia al frio, estreimiento, debilidad, mialgias, parestesias, piel seca y perdida de cabello

Goldman: Goldman's Cecil Medicine,24th ed.

*

Presentacin y EFPiel y anexos MixedemaAcumulacin de acido hialuronico Fra y plida (vasoconstriccin) y seca (disminucin en secrecin sudorpara y sebcea)Macroglosia y engrosamiento de membrana mucosa farngea y larngea

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology,12th ed.

Cardiovascular Crono- e inotropicamente disminuidoSevero Derrame pericardicoRespiratorio Derrame pleural asintomaticoGastro estreimiento Mixedema megacolon e ileoNeuro Lento (bradipsiquia, -kinesia y lalia)Amnesia y depresionROT disminuidosHemato anemia normo-normo

Presentacion y EFMelmed: Williams Textbook of Endocrinology,12th ed.

Diagnostico y LaboratoriosDe Primera Linea: niveles de TSH (0.4-4.2mU/L)Las guias americanas describen que muchos factores modifican con facilidadVariacion en 50% diurna; menor en la tarde y mayor a la hora de dormirT4 (5-11ug/dL) y fT4 (0.7-2.5ng/dL)Solo el 0.02% de T4 es libre

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology,12th ed.Garber, JR. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS: COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology,12th ed.

AnticuerposAntiperoxidasa

Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO)

Tiroiditis Crnica (Hashimoto).

Sensibilizacin de Linfocitos

a antgenos tiroideos

p.275*

Hipotiroidismo subclnico

Leve aumento de TSH y T4 libre normal con sntomas sutiles o asintomticoSi de anticuerpos antitiroideos, la progresin hacia hipotiroidismo manifiesto es 4% al aoTx: Se inicia si TSH >10 mU/lBocioEmbarazo o infertilidadConsiste en:Darle seguimiento Mejorar sintomatologa leve o dislipidemia

Papel del colesterolSintesis y degradacin aumentadas por hormonas tiroideas.

Incremento en el numero de receptores de LDL heptica, acelerando su depuracin.

Consecuencia, Niveles total de LDL y Colesterol elevados.

El mecanismo primario para la hipercolesterolemia en el hipotiroidismo es la acumulacin de colesterol LDL debido a una reduccin en el nmero de receptores de superficie celular para LDL, lo que resulta en el catabolismo disminuido de LDL

Lipolisis esta aumentada liberando acidos grasos y glicerol en el plasma circulante.*

Tratamiento

Hipotiroidismo T4Vida media (T4): 7 das, tomar 1 al daPosterior a la toma del frmaco niveles de T4 libre aumentan ligeramenteDosis de reemplazo (T4): Adultos 0.05-0.2 mg/da (p: 0.125 mg/da)Dosis de T4 varia con la edad y pesoSupresin de TSH en px postiroidectoma por cncer: 2.2g/kg/da

Dosis de reemplazo de levotiroxinaEdadDosis (g/kg/d)0-6 m10-157-11 m6-81-5 a5-66-10 a4-511-20 a1-3Adulto1-2 (1.5-1.7)Adulto mayor1.6

Despus de 4-6 semanas, la dosis inicial se ajusta por el nivel srico de TSH (0.5-4 mU/L)Ancianos o cardipatas: Iniciar con 0.025 mg/da y aumentar dosis en intervalos de 4-6 semanasDisminuyen absorcin de T4: soya, anticidos (hidrxido de aluminio), resinas fijadoras de cidos biliares (colestiramina, colestipol), calcio, sucralfato, compuestos de hierroAlgunos anticonvulsivantes (carbamazepina) incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan su metabolismo

Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina) incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan su metabolismoEl reemplazo de estrgenos incrementa requerimientos de T4 por aumento en la unin de T4-TGBPx hospitalizado con tx IV: Se administra 70-80% de la dosis oral utilizada Suele ser necesario aumentar dosis en caso de embarazo (30% ms dosis a las 8 semanas)

Estudio de ndulo tiroideo

Lesin o aumento focal del volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parnquima.Palpacin o estudios de imagen.3-7%20-76%Excluir la posibilidad de una lesin maligna y evaluar la funcin tiroidea.

Prevalencia Objetivo fundamental*

Mayor frecuencia de ndulosMujeresEdad avanzadaZonas con deficiencia de yodoRadiacin en cuelloMalignidad 5-7%

Abordaje diagnstico

1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfuncin tiroidea*

Evaluacin clnica

Abordaje diagnstico


Medicin de TSHTSH suprimidaRealizar gammagrafa tiroideaNdulos isofuncionantes o hiperfuncionante Probabilidad de malignidadTSH elevadaNormalizar niveles antes de realizar estudiosTSH superior a la media del rango normalMayor riesgo de malignidad

0.4 a 4.0 mlU/L

No requieren evaluacin citolgicaNormalizar TSH ya que un porcentaje elevado de casos el ndulo disminuye o desaparece al quitar el estmulo*

Abordaje diagnstico

*

Ac. Anti-tiroideosTSH elevadaAnticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulinaApoya el diagnstico de tiroiditis autoinmune como causa de disfuncin tiroideaContinuar con la ruta diagnstica

Para apoyar el dx de tiroiditis autoinmune como causa de disfuncin tiroideaTiroiditis autoinmune no excluye la posibilidad de malignidad pero la hace menos probable*

Abordaje diagnstico

*

Estudios de gabineteUltrasonidoNdulo palpableInformacin DimensionesCaractersticas Necesidad de estudio citolgico Gold standard evaluacin del volumen glandular y presencia de ndulos

UltrasonidoIdentificacinEstructuras 2mmFlujo sanguneoLinfadenomegalias existentesNo identifica malignidadCaractersticas especficas

Caracteristicas que se asocian al Ca tiroides*

Abordaje diagnstico


GammagramaEvaluacin de la funcin tiroidea y deteccin de reas de tejido tiroideo funcionante autnomo Hiperfuncionantes (caliente)IsofuncionantesHipofuncionantes (fro)

Estudio en TSH inhibida y complementacin diagnstica en tumores foliculares*

Abordaje diagnstico


Citologa por aspiracinDistingue ndulo maligno y benignoRealizar en ndulos >10 mm

Categoras diagnsticas

Categoras diagnsticas*

Requiere de repeticin de CTALesin contina creciendo o no disminuye de tamao con tratamientoNuevas manifestaciones clnicas que sugieren malignidadDiagnstico citolgico previo indeterminado o insatisfactorio.Material insuficiente para el diagnstico

Precauciones en el embarazo

Se diagnostica raramente Alta incidencia de malformaciones congnitas, mortalidad perinatal, retraso mental y somticoComplicacin Hipertensin inducida por el embarazo

Hipotiroidismo durante la gestacinMujeres con hipotiroidismo diagnosticado por primera vez durante el embarazoHipotiroideas que abandonan el tratamiento al momento de la concepcinPacientes bajo tratamiento que necesitan dosis ms altasPacientes previamente diagnosticadas que no cumplan con tratamientoPacientes con dosis excesivas de antitiroideosTratamiento con litio o amiodarona

Precauciones Ajustar dosis de tiroxina de forma tempranaPruebas de funcin tiroidea en mujeres con riesgo de desarrollar hipotiroidismoNormalizar las pruebas tiroideasPacientes en tratamiento previo a la gestacinCuantificacin TSHDosis de levotiroxina ajustadaRepetir TSH srica 20 y 24 SDG28 y 32 SDGPosterior al parto retornar a la dosis previas al embarazo

Coma Mixedematoso

Coma MixedematosoEtapa final del hipotiroidismo no tratado.Extremadamente raro.

Debilididad, Estupor, Hipotermia, Hipoventilacin, Hipoglucemia e Hiponatremia

Choque y Muerte. Mortalidad > 50%

FisiopatologaRetencin de CO2 e HipoxiaDesequilibrio HidroelectrolticoHipotermia

Factores Exacerbantes: Ins. Cardaca, neumona o frmacos sedantes.

SospechaHistoria previa: Enf. Tiroidea.Presencia de tiroidectoma.Tratada con Yodo radioactivo.

A la EF Bradicardia, Hipotermia (24 C).

Cuadro ClnicoMujer de mayor edad.ObesaPiel AmarillentaVoz roncaLengua grandeCabello delgadoParpados hinchadosReflejos lentos

LaboratoriosT4 TSHAnticuerpos AntitiroideosEKG

El dx se puede hacer de manera clnica sino se dispone con los laboratorios.

TratamientoUrgencia MdicaVigilar los gases sanguneosPuede requerir intubacin u/o ventilacinEvitar admin. Excesiva de Aguda libreAdmin T4 va intravenosa

-Carga inicial 300 a 400 mcg -80% Dosis total de reemplazo

El yodo es indispensable para la biosntesis de las hormonas tiroideas. La sntesis comprende 6 etapas*TSH: tirotropina*

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p.275*El mecanismo primario para la hipercolesterolemia en el hipotiroidismo es la acumulacin de colesterol LDL debido a una reduccin en el nmero de receptores de superficie celular para LDL, lo que resulta en el catabolismo disminuido de LDL

Lipolisis esta aumentada liberando acidos grasos y glicerol en el plasma circulante.*Prevalencia Objetivo fundamental*1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfuncin tiroidea*1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfuncin tiroidea*0.4 a 4.0 mlU/L

No requieren evaluacin citolgicaNormalizar TSH ya que un porcentaje elevado de casos el ndulo disminuye o desaparece al quitar el estmulo*

*Para apoyar el dx de tiroiditis autoinmune como causa de disfuncin tiroideaTiroiditis autoinmune no excluye la posibilidad de malignidad pero la hace menos probable*

*Caracteristicas que se asocian al Ca tiroides*1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfuncin tiroidea*Estudio en TSH inhibida y complementacin diagnstica en tumores foliculares*1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfuncin tiroidea*Resultados de citologa *Categoras diagnsticas*

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