AAKKTTUUEELLNNOOSSTTII IIZZ NNEEUURROOLLOOGGIIJJEE,, PPSSIIHHIIJJAATTRRIIJJEE II GGRRAANNIINNIIHH PPOODDRRUUJJAA,, GGoodd.. XXVV,, BBrr.. 33--44,, 22000077

PRIKAZ SLUAJA CASE REPORT

UDK 616.441-008.64-06:616.853

SIMPTOMATSKA EPILEPSIJA U SKLOPU HIPOPARATIREOIDIZMA-PRIKAZ

SLUAJA

SYMPTOMATIC EPILEPSY IN HYPOPARATHYROIDISM-A CASE REPORT

Nataa Petrovi, Daliborka Tadi, Milan Arbutina, Vlado aji, Ljiljana Popovi1

Saetak: Metaboliki poremeaji predstavljaju est uzrok pojave epileptinih napada. Ipak

hipoparatireoidizam se u tom spektru, u dananje vrijeme, kada je trend nehirurko lijeenje bolesti titne lijezde, rijetko identifikuje kao krivac za simptomatsku epilepsiju. Najee nastaje poslije hirurkog odstranjenja titne lijezde, te usputnog oteenja ili uklanjanja paratireoidnog tkiva, kada

njegova funkcija u produkciji parathormona postaje smanjena ili potpuno izostaje. To dovodi do poremeaja metabolizma kalcijuma i fosfata te klinikih manifestacija ovog poremeaja. Poslije

ovakvih intervencija primjenjuje se hormonska nadomjesna terapija za hormone titne lijezde, te kalcijum da bi se prevenirala hipokalciemija. Meutim, u izvjesnom broju sluajeva primjena kalcijuma izostaje, ili zbog nedovoljnih upozorenja ljekara pacijentu, ili zbog slabe komplijanse, te

simptomi hipoparatireoidizma postaju manifestni. Prikazom sluaja nae pacijentkinje eljeli smo skrenuti panju na jedan od mnogobrojnih uzroka simptomatskih epileptinih napada, i podsjetiti na druge neuroloke simptome koji nastaju zbog nedostatka ili niskog nivoa parathormona te

posljedine hipokalciemije. Kljune rijei: hipoparatireoidizam, hipokalciemija, epilepsija

Abstract: Metabolic disorders are frequent causes of epileptic seizures. However,

hypoparathyreoidism is nowadays, when thyroid disorders are mainly treated nonsurgically, rarely identified as a cause of symptomatic epilepsy. Hypoparathyroidism usually develops after surgical

removal of the thyroid gland, when parathyroid tissue is accidentally damaged or removed, reducing or stopping the production of parathyroid hormones, which leads to disordered metabolism of calcium and phosphates with clinical manifestations of the disorder. After such interventions,

thyroid hormone replacement therapy is commonly administered, along with calcium, in order to prevent hypocalcemia. However, some patients do not take prescribed calcium, either because of

insufficient warnings by the doctor, or weak compliance, which results in manifested symptoms of hypoparathyroidism. Our case report points to one of the causes of symptomatic epileptic seizures and reviews other neurological symptoms which may occur due to deficiency of parathyroid

hormones and resultant hypocalcemia. Key words : Hypoparathyroidism, hypocalcemia, epilepsy.

1 Neuroloka klin ika, KBC Banja Luka, Republika Srpska

AAKKTTUUEELLNNOOSSTTII IIZZ NNEEUURROOLLOOGGIIJJEE,, PPSSIIHHIIJJAATTRRIIJJEE II GGRRAANNIINNIIHH PPOODDRRUUJJAA,, GGoodd.. XXVV,, BBrr.. 33--44,, 22000077

Uvod

Hipoparatireoidizam je poremeaj koji nastaje kao posljedica smanjenja ili izostanka funkcije

paratireoidnih lijezda, ija je uloga produkcija parathormona koji ima ulogu regulatora metabolizma kalcijuma i fosfora.

U prolosti je osnovni uzrok ovom stanju bio odstranjenje paratireoidnih lijezda tokom tiroidektomije, iako je znaajan broj bio i idiopatski. Danas pri uestalijoj primjeni lijekova i radijacije u lijeenju oboljenja titne lijezde, broj hirurki prouzrokovanih sluajeva je manji. U

svakom sluaju, posljedica smanjene funkcije ili nepostojanja paratireoidnog tkiva je snienje nivoa parathormona u krvi ili njegov potpuni nedostatak, to dovodi do snienja serumskog nivoa

kalcijuma i fosfora, i njihovog pojaanog odlaganja u drugim tkivima. Ovo stanje se moe javiti u tzv. neonatalnoj formi, usljed agenezije paratireoidnih lijezda,

praeno nemjerljivim nivoom paratireoidnog hormona u krvi, ili ee kao dio Di Georgeovog

sindroma, kada sa agenezijom paratireoidnih lijezda postoji i agenezija timusa zahvaljujui njihovom zajednikom embrionalnom razvoju iz treeg i etvrtog brahijalnog listia.

Hipoparatireoidizam, takoe, moe biti dio poliglandularnih endokrinopatija, nasljednih poremeaja u okviru kojih postoji oslabljena funkcija titne lijezde, jajnika i nadbubrega, te udruen sa pernicioznom anemijom i drugim poremeajima za koje se pretpostavlja da su nastali

dejstvom autoimunih mehanizama. Drugi uzroci su slabost crijevne apsorpcije, insuficijencija guterae, i nedostatak D vitamina,

nagomilavanje bakra u Wilsonovoj bolesti, infiltracije lijezda u sklopu sarkoidoze itd. Cilj

Prikaz sluaja pacijentkinje sa simptomatskom epilepsijom nastalom zbog hipoporatireoidizma, izazvanog hiurkim odstranjenjem paratireoidnog tkiva u toku totalne tireoidektomije, te

posljedinim stvaranjem kalcifikacija u bazalnim ganglijama, parenhimu velikog mozga i malom mozgu.

Metod

Za prikaz su korieni poadci dobijeni autoanamnezom i heteroanamnezom, neurolokim i konsultativnim pregledima (oftalmolog, endokrinolog, specijalista nuklearne medicine, psiholog)

biohemijskim ispitivanjima, elektrofiziolokim (EEG, EKG), te neuroradiolokim metodama (CT, UZ, scintigrafija).

Prikaz sluaja

Pacijentkinja stara 41 godinu iz Prnjavora, denjak, prvi put hospitalizovana u Neurolokoj klinici KBC Banjaluka zbog glavobolja i epileptinih napada.

Porod i rani psihomotorni razvoj su protekli uredno. U sedmoj godini ivota imala potres

mozga, druge bolesti u djetinjstvu negira. Alergina na B vitamin. U 26. godini, u KBC Banjaluka, uraena je totalna tireoidektomija zbog adenokarcinoma

titne lijezde. Dan poslije operacije imala je napade koji po opisu odgovaraju kompleksnim parcijalnim. Poslije operativnog zahvata je uzimala nadomjesnu terapiju za hormone titne lijezde ali ne i kalcijum. Par mjeseci kasnije poele su se javljati glavobolje koje po opisu odgovaraju

tenzionim. Pet mjeseci prije hospitalizacije na neurologiji pacijentkinja je imala, u toku mjesec dana, tri epileptina napada koji po opisu odgovaraju kompleksnim parcijalnim napadima sa

sekundarnom generalizacijom. Do hospitalizacije su se javila jo tri ovakva napada, glavobolje su bile svakodnevne.

AAKKTTUUEELLNNOOSSTTII IIZZ NNEEUURROOLLOOGGIIJJEE,, PPSSIIHHIIJJAATTRRIIJJEE II GGRRAANNIINNIIHH PPOODDRRUUJJAA,, GGoodd.. XXVV,, BBrr.. 33--44,, 22000077

Neuroloki nalaz pri prijemu je, izuzev sniene otrine vida na desnom oku, bio uredan. Somatski i psihiki status su, takoe, bili uredni.

U toku hospitalizacije su uraena sljedea ispitivanja:

Biohemijske analize krvi: sedimentacija eritrocita 75; holesterol 7.1 mmol/l; trigliceridi 2.7 mmol/l; te jonizovani kalcijum 0.41 mmol/l (ref. 1.15-1.29); ostatak nalaza u granicama normale.

Ono dno: tee se analizira zbog obostranog zamuenja soiva. EEG: Osnovna aktivnost je usporena za ivotnu dob, mjeovita, dominacija 8, subdominacija

6 i 7. Putem HV aktivirana je neritmina, diskontinuirana i nespecifina teta hipersinhronija sa FTC

dominacijom i generalizacijom. EKG: sinusni ritam, frekvencija 75/min., produen QT interval.

Tiroidni status: T3-1.2 nmol/l i T4-129nmol/l, u granici normale, TSH u eutireotskom podruju.

UZV i scintigrafija titne lijezde nisu prikazali tireoidno tkivo u oekivanom podruju vrata.

Psihotest: senzomotorna efikasnost sniena psihoorganskom disfunkcijom. KT mozga ukazuje na difuzne kalcifikacije u modanom parenhimu obostrano fronto-

temporo-parijetalno, obostrano u bazalnim ganglijama i u obje hemisfere malog mozga. Nivo parathormona nije bilo mogue odrediti u KBC Banjaluka te je pacijentkinja, s obzirom

na dovoljan broj pozitivnih klinikih parametara i uraenih dijagnostikih procedura, pod

dijagnozom hipoparatireoidizma upuena na Institut za endokrinologiju KC Beograd gdje je ova dijagnoza i potvrena. Zahvaljujui primjeni antiepileptine terapije pacijentkinja vie nije imala

epileptine napade. Diskusija

Biohemijske manifestacije hipoparatireoidizma su hipokalciemija, hiperfosfatemija, hipokalciurija, hiperfosfaturija, nizak nivo jonizovanog kalcijuma, nizak nivo ili nedetektabilan parathormon u

krvi. Neuromuskularne manifestacije koje kliniki predstavljaju osnovne karakteristike teke

hipokalciemije su napadi tetanije, koja je stanje spontanih toninih kontrakcija muskulature. Napadu tetanije obino prethode parestezije u prstima i oko usana, a klasina miina komponenta je karpopedalni spazam u vidu ruke akuera. Ova miina kontrakcija je bolna i moe zahvatiti i

druge miine grupe, kao to su miii larinksa, ime i ivot pacijenta moe biti ugroen. Pored ovih mogu se javiti i epileptiformni kloniki grevi u vidu parcijalnih ili generalizovanaih napada.

EEG nalaz tada karakterie pojava sporih talasa, visoke voltae. Elektromiografski, tetaniju karakterie ponavljanje akcionih potencijala motornih neurona,

obino grupisanih u parovima. Manji stepen neuromuskularne razdraljivosti uzrokuje latentnu

tetaniju koja se moe dijagnostikovati prisustvom Chvostekovog i Trousseauovog znaka. Prvi se izvodi perkusijom facijalnog nerva oko 2cm ispred une resice, a ispod zigomatine kosti. Odgovor

je kontrakcija muskulature lica i rangira se od trzaja ugla usta do trzaja cijele polovine lica. Ovaj znak je pozitivan kod 25% zdravih osoba. Trousseauov znak se izvodi napumpavanjem manete za mjerenje krvnog pritiska na nadlaktici, 20mmHg iznad vrijednosti sistolnog pritiska, to traje oko 3

minuta. Pozitivan odgovor je karpalni spazam. Ovaj znak je pozitivan kod 1-4% zdravih osoba. Efekti hipokalcemije na centralni nervni sistem ukljuuju pojavu benigne intrakranijalne

hipertenzije, edema papile, konfuzije, umora i psihoorganskog sindroma. Kod djece sa hroninom hipokalcemijom u 20% razvija se mentalna retardacija (1).

Sa dugotrajnim hipoparatireoidizmom esto postoje kalcifikacije bazalnih ganglija, nukleus

dentatusa i malog mozga, to se registruje KT-om. Kao posljedica toga moe se javiti unilateralni tremor, horeoatetotini pokreti ruku, obostrana

zakoenost, usporenost pokreta i nagnutost trupa naprijed kao kod Parkinsonove bolesti, ataksija trupa i hoda u razliitim oblicima, te epileptini napadi.

AAKKTTUUEELLNNOOSSTTII IIZZ NNEEUURROOLLOOGGIIJJEE,, PPSSIIHHIIJJAATTRRIIJJEE II GGRRAANNIINNIIHH PPOODDRRUUJJAA,, GGoodd.. XXVV,, BBrr.. 33--44,, 22000077

Jo jedno stanje koje je praeno odlaganjem kalcijuma u bazalnim ganlijama mlaih ljudi je Farov sindrom. Radi se o poveanom odlaganju eljeza i kalcijuma u zidovima malih krvnih sudova navedenih struktura, to se registruje KT-om. Do sada su objavljeni mnogi sluajevi s ovim

poremeajem, meutim uzrok je i dalje nepoznat. Kod osoba starijih od 50 godina ovakvo stanje se smatra posljedicom procesa starenja i nema kliniki znaaj (2).

Ove kalcifikacije bazalnih ganglija mogu se u nekim sluajevima pripisati i porodinim, nasljednim sluajevima, koji se nasljeuju po autozomno dominantnom tipu (3). Heterogenost simptoma koji se pri tome ispoljavaju govori da se, vjerovatno, radi o grupi razliitih bolesti ija je

zajenika karakteristika ektopina kalcifikacija bazalnih ganglija (4). Zanimljivo je da se mnogobrojne skeletne i druge razvojne abnormalnosti (kratak trup,

okruglo lice, kratak vrat, kratke metakarpalne i metatarzalne kosti) koje karakteriu druga dva stanja praena smanjenjem koncentracije serumskog kalcijuma, pseudohipoparatireoidizam i pseudo-pseudohipoparatireoidizam, veoma rijetko viaju u istom hipoparatireoidizmu.

Efekti hipokalcemije na srce manifestuju se usporenjem repolarizacije te produenim QT intervalom, a rijetko AV blokom drugog stepena ili kongestivnom sranom insuficijencijom.

Na oima je kod hronine hipokalcemije uobiajeno stvaranje subkapsularne katarakte, i njena teina korelie sa duinom trajanja i teinom hipokalcemije.

Koa je suva, perutava a nokti krti. Dermatitis poznat kao impetigo herpetiformis ili

pustularna psorijaza mogu pratiti hipokalcemiju (5). RTG kostiju pokazuje osteosklerozu. Terapija akutne hipokalcemije obuhvata primjenu kalcijum hlorida, kalcijum glukonata ili

kalcijum gluceptata. Terapija hronine hipokalcemije ima za cilj odravanje nivoa kalcijuma u rasponu od 2.12-2. 29 mmol/l, jer sa niim vrijednostima pacijent ne mora imati simptome ali je izloen riziku da dobije kataraktu, a sa viim dolazi do hiperkalciurije i posljedinih komplikacija.

Daju se kalcijum karbonat i kalcijum citrat u kombinaciji sa vitaminom D (6). Literatura:

1. Shoback D. Marcus R et all. Mineral metabolism and metabolic bone disease in basic and

clinical endocrinology. A Lange Medical Books. New York: McGraw-Hill; 2001.p. 273 2. Weiner WJ, Lang AE. Movement disorders. Mount Kisco: Futura Publ Co; l989. 3. Moskowitz MA, Winikoff RN, Heinz ER. Familial calcification of the basal ganglions. N

Engl J Med 1971; 285: 72-77 4. Harati Y, Jackson JA, Benjamin E. Adult onset idiopathic familiar brain calcification. Arch

Intern Med 1984;144: 2425-2427 5. Strewler G and Rosenblat Mineral metabolism in endocrinology and metabolism, 3d ed. New

York: McGraw-Hill; 1994. p.1407

6. Reber PM, Heath H. Hypocalcemic emergencies. Med Clin North Am;1995. p. 79-93.