Por: Angel D. Escarfuller

Hipoglucemiantes Orales: Control de Diabetes

Curso de Farmacología MED320-007Dr. Farmington

Diabetes Mellitus Es un conjunto de síndromescaracterizados por la presencia de hiperglucemiacrónica a la que en general se asocian, en grado variable,un conjunto de complicaciones vasculares ysistémicas.

Los objetivos individuales deben considerar:La Edad.Enfermedades Asociadas.La Capacidad de la

persona para entender y llevar el régimen de tratamiento.

Factores Socioeconómicos que puedan influir en dificultar el plan de manejo.

Tipos de Diabetes

•En la tipo 1, antiguamente denominada juvenil o dependiente de insulina (DM de tipo 1), se aprecia en el momento del diagnóstico la virtual desaparición de las células β del páncreas encargadas de producir insulina, debido a un proceso autoinmune.•La tipo 2 es mucho más frecuente y, en general, de aparición más tardía, suele asociarse a la obesidad y previamente fue denominada diabetesno dependiente de insulina (DM de tipo 2).

Tratamiento

Se basa, lógicamente,en la dieta ajustada a las necesidades vitalesde cada persona, en la insulina y en los diversos fármacos orales que, por uno u otro mecanismo, consiguen reducir los niveles de glucemia.

Insulina

Polipéptido de 51 aminoácidos, sintetizado preferentemente por las células β del páncreas.Consta de dos cadenas, la A, con 21 aminoácidos,y la B con 30, unidas entre sí por dos puentes disulfuro.

Liberación de insulina y su regulación

La liberación de insulina en el páncreas está sometida a múltiplesfactores de regulación, químicos, nerviosos y hormonales, pero, comoes lógico, son las modificaciones de los principales sustratos energéticos(glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos) los que inducen modificaciones inmediatas en la respuesta.

Mecanismo de Secreción de Insulina

El glucagón estimulala secreción de insulina y de somatostatina, mientras que la somatostatina inhibe la secreción de insulina y glucagón.

Receptor Insulínico y Mecanismo de Acción

La insulina se fija a receptores específicos de membrana situados enlas células insulino-sensibles.

Cont.•Estos receptores pertenecen al grupo de los receptores con actividad tirosín-cinasa sobre los que actúan diversos factores de crecimiento.

•El receptor insulínico es una proteína que consta de dos subunidades proteicas, la a y la b, cuyos pesos moleculares son 135 y 90 kilo Dalton, respectivamente; ambas subunidades derivan de una proteína común.

Efectos Fisiofarmacológicos

Aunque el efecto más visible de la insulina es la reducción de la glucemia, su influencia real es la de promover el almacenamiento de las fuentes energéticas (glucosa y lípidos) y su utilización en las correspondientes células especializadas.

En el hígado Favorece la actividad de la glucógeno-sintetasa, estimulandola síntesis de glucógeno a partir de la glucosa. Además inhibe la conversión de ácidos grasos y aminoácidos en cetoácidos y la de aminoácidos en glucosa (gluconeogénesis).

Cont.En el músculoAcelera el transporte de glucosa al interior de la célula por activación del sistema transportador, induce la glucógeno- sintetasa e inhibe la fosforilasa.

En el tejido adiposoFavorece el depósito de grasa en el tejido adiposo.

Tipos y formas de insulina

La insulina se caracteriza por actuar rápidamente y duranteun espacio de tiempo corto. Su semivida de eliminaciónplasmática es de 2-5 min, aunque la acción biológicase prolonga mucho más tiempo.

Reacciones Adversas•sudor•Temblor• taquicardia•palpitaciones •náuseas •Sensación de hambre)•vasodilatación

HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

SULFONILUREAS

Son derivados de las sulfamidas, en los cuales la estructura sulfonilurea constituye el grupo esencial de la actividad hipoglucemiante.

Mecanismo de acción

•A corto plazo, las sulfonilureas provocan la liberación de insulina preformada en las células b del páncreas porque aumentan su sensibilidad a la glucosa.

•A la larga, la tolerancia a la glucosa mejora, pero los niveles plasmáticos de insulina, tanto basal como después de glucosa, no permanecen altos sino que pueden ir descendiendo.

Efectos farmacológicos

•Reducción de los niveles plasmáticos de glucosa

•Inhibe la alcohol-deshidrogenasa,por lo que puede producir reacciones de tipo disulfiram en presencia de alcohol.

Cont. GLIBENCLAMIDA.Es metabolizada en el hígado.Vida media de 10-16 horas.Su duración promedio de acción es de 10 a

24 hrs.Se excreta por vía urinaria.Primera elección en pacientes no obesos

con glicemias menores a 200mg/dL.

DOSIFICACIÓNRango de Dosis: 1.5 – 20 mg por día.

Dosis inicial: 2.5 mg por día (o menos).

Dosis de mantenimiento: 5-10mg por día.Administrado una sola vez al día por la

mañanas.

Dosis efectiva máxima: 20 mg por día.

REACCIONES ADVERSASHipoglucemia.

Insuficiencia renal Insuficiencia hepática.

Molestias gastrointestinales ligerasReacciones de hipersensibilidad.Toxicidad medular

Anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia.

Aumento de peso.

Los factores que predicen una buena respuesta al medicamento son:

a. Diagnóstico reciente de DM2b. Niveles de hiperglucemia de 220 a 240

mg/dLc.Función conservada de las células beta del

páncreasd. Pacientes sin antecedentes de terapia con

insulina.

BIGUANIDAS

Son derivados biguanídicos de los que el único actualmente aceptado es la metformina.

Cont. Mecanismo de acción y acciones farmacológicas

No provoca liberación de insulina.Aumento del memetabolismo de la glucosa en

los tejidos.Como consecuencia de su actividad metabólica,aumentan los niveles de lactato y piruvatoA largo plazo, disminuyen los niveles de

colesterol y triglicéridos, lo que puede ser útil en diabéticos con valores aumentados de LDL.

Los beneficios secundarios del tratamiento incluyen: disminución de peso y mejoría en los perfiles lipídicos.

Características Farmacocinéticas

La metformina se absorbe bien por vía oral; no se fija a las proteínas plasmáticas y no sufre biotransformación, eliminándose casi por completo por orina en forma activa(el 90 % de una dosis oral en 12 horas).

DOSIFICACIÓNSu semivida de eliminación plasmática

es de 2-4 horas, por lo que debe administrarse 2-3 veces al día.

Rango de dosis: 500mg – 2.5 grs/día.

Dosis inicial: 500mg por día.

Se recomienda un inicio gradual hasta alcanzar una dosis tope de 3 grs. divididos en tres dosis al día.

EFECTOS ADVERSOSOcurren en cerca del 20% de los pacientes.

Diarrea.Molestias abdominales.Náusea.Sabor metálico.Anorexia.Decremento de la absorción intestinal de

vitamina B12 y folato.

TIAZOLIDINEDIONASSon una nueva clase de fármacos

hipoglucemiantes que se caracterizan por sensibilizar o incrementar la acción de la insulina sin que aumente su secreción

Actúan reduciendo la resistencia a la insulina.Su acción primaria es la regulación nuclear de

los genes involucrados en el metabolismo de los lípidos y la glucosa y en la diferenciación de los adipocitos.

Estos receptores se encuentran en el músculo, la grasa y el hígado.

Se metabolizan en hígado.

Vida media plasmática de 2-3 hrs.

Los efectos biológicos tardan varias semanas en ser significativos. (6 a 12).

Dosificación o Tratamiento

La dosis de troglitazona recomendada es de 400 mg, una vez al día, pero se pueden alcanzar los 600 mg/día. Es mejor iniciar con una dosis de 200 mg y aumentarla pasadas 2-4 semanas.

Efectos Adversos•Puede producir molestias gastrointestinales de diverso carácter.• En asociación con otros hipoglucemiantes, puede ocasionar cierta hipoglucemia.• En ocasiones ha reducido ligeramente los niveles de hemoglobina• Se han descrito algunos casos de intolerancia hepática.•Puede reducir los niveles de etinilestradiol y noretindrona, terfenadina, inhibidoresde la HMGCoA-reductasa y ciclosporina. No altera,en cambio, el metabolismo de la warfarina.

ROZIGLITAZONA

PIOGLITAZONA

EFECTOS ADVERSOS

•Anemia.

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA αLa actividad de las α- glucosidasas es muy

variable de un individuo a otro.Se conocen varios inhibidores de estas

enzimas (acarbosa, voglibosa y miglitol), pero el más conocido y utilizado en clínica es la acarbosa.

Su acción primaria es la de disminuir la hiperglucemia postprandial.

Disminuyen la tasa de absorción de los carbohidratos del tracto intestinal.

Cont. ACARBOSAOligasacarido con alta afinidad por la

glucosidasa alpha.

Poca absorción sistémica (- 2%)

Se excreta sin cambios por las heces.

Lo absorbido se excreta vía renal.

Mecanismo de acción

La acarbosa apenas se absorbe en el intestino (< 2 %),pero es metabolizada por las enzimas digestivas y sus metabolitos son absorbidos y eliminados por el riñón y porlas heces.

Dosificación o Tratamiento

En pacientes con DM de tipo 2, se aconseja empezar el tratamiento con 25 mg al principio de una comida, durante cuatro a ocho semanas, seguidos por aumentos a intervalos de cuatro a ocho semanas, hasta 75 mg antes de cada comida).

EFECTOS ADVERSOS

Se pueden prevenir iniciando con dosis bajas avanzando la dosis mientras se desarrolla tolerancia.