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HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia es una complicacin frecuente en las personas con diabetes, particularmente
en las que utilizan insulina o hipoglucemiantes orales que estimulan la secrecin pancratica
de insulina. Esta complicacin puede dar lugar a alteraciones estructurales y funcionales delsistema nervioso central con carcter transitorio o permanente, especialmente en los nios de
poca edad. Estas condiciones hacen que la hipoglucemia sea un evento indeseable que
requiere de su conocimiento para la prevencin y manejo oportuno.
En personas con diabetes La hipoglucemia se define como un valor de glucosa sangunea
menor a 70 mg/dL, con o sin sntomas.
Los pacientes sin diabetes En una persona sin diabetes, la presencia de un trastorno de
hipoglucemia no se pueden diagnosticar con la confianza nicamente sobre la base de una
concentracin baja de glucosa plasmtica. Aunque los sntomas neurognicos y
neuroglucopnicos puede ser muy sugerente de hipoglucemia, no pueden atribuirse a la
hipoglucemia con confianza a menos que la concentracin de glucosa en plasma es baja, al
mismo tiempo, y los sntomas se alivian cuando se eleva la glucosa. Esta trada de sntomas,
una concentracin baja de glucosa en plasma, y alivio al elevar la glucosa en plasma, fue
acuado por Whipple en 1938 y lleva su nombre, la trada de Whipple:
1. Reconocer que los sntomas del paciente podran ser causados por la hipoglucemia
2. Documento que las concentraciones de glucosa en el plasma del paciente son bajos
cuando los sntomas estn presentes
3. Mostrar que los sntomas se pueden aliviar mediante la administracin de glucosa
TRIADA DE WIPPLE
LOSSINTOMAS SE
ALIVIAN CONLA
ADMINISTRACION DE
GLUCOSA
CONCENTRACIONES DEGLUCOSABAJA ENSANGRE
SINTOMASSUGERENTES
DEHIPOGLUCEM
IA
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EPIDEMIOLOGA
La hipoglucemia es frecuente en la diabetes tipo 1, especialmente en los pacientes que
recibieron la terapia intensiva, en quienes el riesgo de hipoglucemia severa.
La hipoglucemia es menos frecuente en la diabetes de tipo 2 que en el tipo 1 la tasa deeventos en general de hipoglucemia grave (que requiere la ayuda de otra persona) en la
diabetes tratada con insulina tipo 2 es de aproximadamente 30 por ciento de los que en la
diabetes tipo 1
MECANISMOS NORMALES DE DEFENSA CONTRA LA HIPOGLUCEMIA
CONTRARREGULACIN
El sistema nervioso central requiere obligadamente de un aporte continuo de glucosa
para su funcionamiento e integridad estructural, sin embargo, no tiene capacidad para
almacenar ni sintetizar sustratos energticos. El cerebro consume aproximadamente80 mg de glucosa por minuto que la obtiene de la circulacin sangunea cerebral.
La glucosa sangunea cruza la barrera hematoenceflica por mediacin de una protena
transportadora denominada transportador 1 de glucosa (GLUT 1) y al interior de las
neuronas por el transportador 3 de glucosa (GLUT 3).
Es crucial que las concentraciones de glucosa sangunea se mantengan en lmites
normales para asegurar un adecuado aporte de glucosa al sistema nervioso central. El
descenso de la glucosa sangunea por debajo de 80 mg/dL pone en marcha una serie
de mecanismos llamados contrarreguladores, que evitan un mayor descenso de laglucosa sangunea. La evidencia derivada de estudios experimentales indica que el
descenso de la glucosa sangunea por debajo del lmite fisiolgico es detectado por
sensores localizados en el cerebro (hipotlamo y tallo cerebral). La disminucin en el
aporte, desencadenan la respuesta contrarreguladora en defensa de la hipoglucemia.
La glucorregulacin es uno de los mecanismos ms importantes con que cuenta el
cuerpo humano para mantener la glucosa sangunea dentro del rango de seguridad
(homeostasis) que se caracteriza bsicamente por:
- Inhibicin de la secrecin pancretica de insulina
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Activacin de la secrecin de las hormonas glucorreguladoras:
Glucagn
Catecolaminas (epinefrina y norepinefrina)
Hormona de crecimiento
Cortisol
La respuesta inicial normal al descenso de la glucosa sangunea es la supresin en la secrecin
de insulina por el pncreas, a la que sigue de inmediato la secrecin del glucagn y epinefrina.
El efecto combinado de estas respuestas da lugar a un aumento en la produccin heptica de
glucosa por activacin de la glucogenlisis y gluconeognesis y aumento de la glucosa
sangunea.
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Cada una de las hormonas contrarreguladoras tiene un papel particular en la glucorregulacin:
- El glucagn y la epinefrina (adrenalina) son las hormonas de la glucorregulacin
temprana, porque ejercen su actividad anti-insulina a los pocos minutos del
descenso de la glucosa sangunea.
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En contrate los efectos del cortisol y de la hormona del crecimiento sonaparentemente ms tarde
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El glucagn tiene su actividad primaria en el hgado, en donde activa inicialmente
la glucogenlisis y posteriormente ayuda a la gluconeognesis.
- La adrenalina tiene un efecto similar al del glucagn en la degradacin del
glucgeno heptico en glucosa (glucogenlisis) y efectos extrahepticos, entre los
que destacan la activacin de la liplisis, la suspensin de la secrecin pancretica
de insulina y la reduccin en la utilizacin de la glucosa por los msculos.
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Los cidos grasos, producto de la liplisis, son una importante fuente de energa
para los msculos, lo que favorece que quede ms glucosa disponible para el
sistema nervioso central
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La actividad de la hormona de crecimiento durante hipoglucemias es activar la
liplisis junto con la adrenalina y reducir la utilizacin de la glucosa por los
msculos.
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El cortisol participa fundamentalmente en la gluconeognesis, favoreciendo la
degradacin de las protenas musculares en aminocidos para transformarlos en
glucosa.
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SECUENCIA EN LA RESPUESTA GLUCORREGULADORA
La hipoglucemia es un estado que resulta siempre de un exceso absoluto o relativo de insulina
que baja las concentraciones de glucosa sangunea. El desvanecimiento de la actividad de la
insulina y el incremento de la disponibilidad de glucosa sangunea son los elementos centrales
para la recuperacin de un episodio hipo glucmico. La respuesta glucorreguladora tiene estosdos propsitos.
La respuesta glucorreguladora tiene una secuencia jerrquica al descenso progresivo de la
glicemia en condiciones normales, pero en personas con diabetes puede estar alterada.
- Cuando la glucosa sangunea desciende por debajo de 80 mg/dL, se inhibe la
secrecin pancretica de insulina y baja alrededor de 70 mg/dL se activa la
secrecin de glucagn, seguida de inmediato por la epinefrina.
- La hipoglucemia progresa cuando el glucagn y ola epinefrina son insuficientes
para contrarrestar la hiperinsulinemia.- Los sntomas de hipoglucemia (autonmicos y de neuroglucopenia) aparecen
generalmente cuando la glucosa sangunea desciende a valores alrededor de 55-60
mg/dL
- La funcin cognitiva se deteriora cuando los valores de glucosa sangunea son
menores a 50 mg/dL.
- En personas con diabetes tipo 1 los umbrales para la activacin de la respuesta
glucorreguladora no son fijos, ya que pueden ser ms altos o ms bajos a los
anteriormente mencionados, en funcin del antecedente inmediato del grado de
control glucmico.
SNTOMAS DE HIPOGLUCEMIA
Las manifestaciones clnicas de la diabetes se pueden dividir en dos categororas:
1.
Sntomas y signos neurognicos o autonmicos
2. Sntomas y signos de neuroglucopenia
LOS SNTOMAS NEUROGNICOS O ADRENOGNICOS
Incluyen las manifestaciones adrenrgicas y colinrgicas, que resultan respectivamente de la
liberacin de las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) y de la acetilcolina.
La epinefrina (adrenalina) se libera de la mdula suprarrenal y la norepinefrina en las neuronas
post ganglinicas del sistema nervioso cromafn. La acetilcolina se libera en las neuronas post
ganglinicas parasimpticas. Particularmente importantes en la glucorregulacin son la
norepinefrina y la acetilcolina (neurotransmisores) que dan lugar a los sntomas de alarma o
aviso que est en proceso un episodio de hipoglucmia
Sntomas neurognicos
a) Colinrgicos (acetilcolina): Diaforesis (sudoracin fra), hambre, ansiedad
b)
Adrenrgicos (epinefrina y norepinefrina): temblor, palpitaciones, ansiedad,nerviosismo, debilidad, estremecimiento, palidez, hormigueo alrededor de la boca.
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SNTONAS DE NEUROGLUCOPENIA
Las manifestaciones resultan de la privacin de glucosa en el sistema nervioso central
(cerebro) y comprenden:
Confusin, desorientacin, incoordinacin motora, lenguaje arrastrado, visinborrosa, cambios en el comportamiento, dificultad en la concentracin,
somnolencia, mareo, desmayo, convulsiones y prdida de conocimiento
(coma).
Algunas manifestaciones como cefalea y nuseas no pueden ser incluidas en
algunas de las categoras antes sealadas
Tradicionalmente se ha considerado a los sntomas autonmicos como los
signos de alarma ms precisos de hipoglucemia y en contraste los signos de
neuroglucopnia como de poca utilidad en la identificacin temprana de
hipoglucmia
Investigaciones ha demostrado que los signos neurognicos y deneuroglucopenia se presentan con umbrales glucmicos similares y que los
pacientes los presentan con la misma frecuencia.
Los signos tempranos de neuroglucopenia incluyen decaimiento en el
desempeo de las actividades habituales y dificultad para comprender una
lectura.
Conforme progresa la hipoglucemia aparecen los sntomas de confusin
mental, desorientacin, lenguaje arrastrado y comportamientos inusuales.
La neuroglucopenia puede causar cambios emocionales y en el
comportamiento social: humor negativo, nerviosismo, irritabilidad, frustracin,enojo y pesimismo.
Los sntomas de inicio y su magnitud difieren grandemente entre las personas y de un episodio
a otro.
Algunos pacientes se mantienen alertas con pocos sntomas con valores de glucosa de 50
mg/dL, mientras que otros se encuentran soporosos e inconsistentes con esta mismaconcentracin de glucosa.
CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA
1. La hipoglucemia severa
La hipoglucemia severa es un evento que requiere ayuda de otra persona para
administrar activamente los hidratos de carbono, el glucagn, o tomar otras medidas
correctivas. Concentraciones plasmticas de glucosa pueden no estar disponibles
durante un evento, pero la recuperacin neurolgica tras el regreso de la glucosa
plasmtica a la normalidad se considera prueba suficiente de que el evento fueinducida por una baja concentracin de glucosa en plasma.
LA PRESENTACIN DE LAS HIPOGLUCEMIAS NO TIENEN UN PATRN DEFINIDO
EN LAS PERSONAS CON DIABETES.
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2. Documentacin de hipoglucemia sintomtica.Hipoglucemia sintomtica
documentada es un evento durante el cual los sntomas tpicos de la hipoglucemia son
acompaados por una medida de concentracin de glucosa en plasma < 70 mg / dL (