hipnoterapia breve en salud

4 Encuentro Ericksoniano, Mxico, Cuernavaca Sbado 24 de Mayo, 2003; 11:30 a 13:45 hrs.

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Taller:

Hipnoterapia Breve en Psicologa de la Salud

Ps. Mario Pacheco

Mara Elena Viveros

Instituto Milton H. Erickson de Santiago de Chile

Centro Para el Desarrollo de la Psicoterapia Estratgica Breve

RESUMEN

Uno de los legados ms importantes del trabajo de Milton H. Erickson fue su concepto de

"utilizacin teraputica" y el modo peculiar en que entenda y abordaba la resolucin de los

problemas humanos; en donde el uso de las "tcnicas" queda en un segundo plano para dar

nfasis a un tratamiento individualizado. Ese acercamiento a la psicoterapia en general,

adquiere una mayor relevancia en relacin a los problemas de la salud.

Objetivos:

1) Los participantes aprendern a desarrollar una mirada clnica basada en la "fenomenologa

del problema presentado".

2) Los participantes aprendern a construir intervenciones clnicas individualizadas.

Introduccin

La revisin actualizada de las investigaciones en Psicologa de la Salud,

demuestra la relacin existente entre algunas variables psicolgicas, la salud y la

enfermedad. Esos hallazgos corresponden al rol de variables cognitivas, afectivas, del

estrs y del apoyo psicosocial.1

Por ejemplo, se sabe que los estilos atribucionales estables y globales, junto a

las expectativas pesimistas, se asocian con respuestas pobres a los tratamientos

mdicos. Un bajo locus de control interno respecto a la salud se asocia con mayor

dolor post-operatorio. La esperanza y la auto-eficacia se asocian con mejores ajustes

1 A. Scovern (1999) From Placebo to Alliance: The Role of Common Factors in Medicine. In M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.), The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington D.C.: APA, p. 259-298


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psicosociales y respuestas a los tratamientos mdic os; a la inversa, se ha demostrado

que la desesperanza es un poderoso predictor de morbilidad y mortalidad.2

Hay evidencia clara que los niveles elevados de afectos negativos y estrs

pueden influenciar el inicio y el curso de ciertas enfermedades, as como tambin su

recuperacin.3

Cmo podemos, entonces, desde una perspectiva ericksoniana ayudar a

promover los factores de la salud en nuestros pacientes?

Factores comunes de eficacia teraputica

Tradicionalmente, se ha considerado a la hipnosis y a la hipnoterapia como

poderosas tcnicas especficas para aplicar a distintos sndromes y problemas de

salud. Esta visin de la hipnosis presupone que la tcnica en si misma con

independencia de los aportes de los pacientes y los terapeutas es la variable que da

cuenta de su eficacia teraputica.4

En esta misma perspectiva, se escribi y discuti mucho en la dcada de los

aos 80 y parte de los 90, acerca de cul enfoque hipntico tradicional o

ericksoniano era el ms efectivo.

Aunque sabemos que hay diferencias importantes entre estos dos enfoques

autoritarismo vs. permisividad, prescripciones directas vs. indirectas, estandarizacin

vs. utilizacin teraputica, ambos comparten el hecho que, en general, el terapeuta

se comporta como un experto en tcnicas (ms o menos individualizadas) que aplica a

sus pacientes; ameritndose el xito teraputico al terapeuta y a su enfoque.

Las investigaciones cuantitativas de meta-anlisis realizadas en la segunda

mitad de las dcada de los 80 y la dcada de los 905, han evidenciado un conjunto de

factores que son responsables de la eficacia en psicoterapia, y que pueden aplicarse

tambin a la Psicologa de la Salud.

Para sorpresa de la psicoterapia oficial, que promova la idea que haba

enfoques de terapia ms efectivos que otros, el estudio de los factores de eficacia

teraputica muestra que toda terapia puede ser potencialmente eficaz.

Estos factores son los siguientes:

2 Ibid. 3 Ibid. 4 Por ejemplo, vase D. Hammond (Ed.) (1990) Handbook of Hypnotic Suggestion and Metaphors. New York: Norton 5 Asay, T. and Lambert, M. (1999) The Empirical Case for the Common Factors in Therapy. In M. A. Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: A P A, p. 23-55


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(1) Factores extrateraputicos o factores del cliente:

A estos factores se les ha asignado un 40% de la varianza de los resultados de la

terapia, y corresponden a todo aquello que aporta el paciente al tratamiento, y que

es independiente del enfoque de terapia usado, y que puede ser utilizado en

beneficio del propio paciente.

(2) Alianza teraputica (30% en la varianza de resultados)

Las investigaciones muestran que la relacin teraputica posee un valor

curativo en si misma; y adems de los principios expuestos por Carl Rogers acerca de

una buena relacin teraputica, se ha encontrado que esta relacin se facilita cuando:

o El terapeuta acomoda sus intervenciones a las metas de los clientes para la

terapia.

o Cuando el terapeuta se adapta a la disposicin motivacional del cliente para el

cambio.

Este concepto ha sido desarrollado, entre otros, por Prochaska6,7 y sus

colaboradores, y surgi a partir del inters por determinar por qu los pacientes

abandonaban prematuramente los tratamientos para el tabaquismo. Ese equipo

de investigacin determin que los pacientes, al momento del ingreso a un

tratamiento, presentan diversas fases en su motivacin para resolver su

problema de salud. Es decir, no todos los pacientes estn preparados para

cambiar; y los terapeutas debieran disear un tratamiento adaptado a cada

fase particular de esa motivacin. Segn esos investigadores, el abandono

prematuro de los tratamientos se debe a que los terapeutas aplican

tratamientos que estn tericamente construidos como si todas las personas

estuvieran preparadas para cambiar e iniciar un plan de accin que promueva la

salud.

Pensemos en las dificultades que encontramos habitualmente en los

tratamientos para la obesidad, el tabaquismo, y la baja adherencia de los

pacientes a los tratamientos en diabetes o hipertensin arterial esencial.

Asimismo, la motivacin para el cambio es un factor clave en el tratamiento de

las adicciones a drogas legales (alcohol) e ilegales.

6 J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. A. Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: A P A, p. 227-255 7 M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (1999) Directing Attention to What Works. In Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: APA, p. 407-447


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o La alianza teraputica tambin se facilita cuando el terapeuta en lugar de

adaptar al cliente a su propio marco terico, se adapta a los marcos tericos

de su pacientes teora del cambio del cliente; es decir, las percepciones del

cliente acerca de la formacin y solucin de sus problemas.8

Esto es especialmente relevante en el tratamiento del dolor persistente, en

donde el cliente est interesado en aliviar su dolor, y es poco probable que se

muestre motivado a explorar otros aspectos de su vida que no percibe como

relacionados con su problema. Desde este punto de vista, un cliente puede

estar preparado para el cambio, y si el terapeuta insiste en imponer su punto

de vista terico respecto a un aspecto de la terapia, lo estar movilizando hacia

la fase de precontemplacin.9

o Y por ltimo, la alianza se facilita cuando el terapeuta se acomoda a la forma

en que el cliente concibe la relacin teraputica. Desde esta perspectiva, el

tratamiento es mejor comprendido como una relacin para el cambio. Es un

proceso para que el cliente y el terapeuta lo realicen juntos, ms que algo que

es hecho al cliente [] porque el terapeuta piensa que es lo mejor. En una

alianza que funciona bien, el terapeuta y el cliente trabajan en conjunto para

construir intervenciones que estn de acuerdo a los resultados preferidos del

cliente. Bajo esta luz, las intervenciones representan un ejemplo de la alianza

en accin. No pueden ser separadas de las metas del cliente o la relacin en la

cual ocurren. No pueden ser separadas de la alianza.10

(3) Expectativa, Optimismo y Factor Placebo (15% en la varianza de resultados)

Estos factores tienen que relacin con el hecho que las terapias que promueven

expectativas de cambio y optimismo en el paciente, son ms eficaces. En Psicologa de

la Salud esto ha sido colocado de relieve a travs de la investigacin de las variables

psicolgicas de la salud.

Se han descrito las siguientes pautas para el terapeuta, que promueven estos

factores:

o Orientacin del tratamiento hacia el futuro

o Utilizacin de las experiencias previas exitosas de los pacientes

8 B. Duncan and S. Miller (2001) The Clients Theory of Change: Consulting the Client in the Integrative Process. (www.talkingcure.com) 9 Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona DeJong, P. and Berg, I. (1998) Interviewing for Solutions. Pacific Grove, Ca.: Brooks/Cole Publishing 10 M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (1999) Directing Attention to What Works. In Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.) The Heart and Soul of Change: What Works in Therapy. Washington, DC: A P A, p. 407-447


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o Las tcnicas deben poseer un valor ritual

(4) Teoras y Tcnicas (15% de la varianza de resultados)

Las tcnicas pueden ser vistas como un vehculo para aumentar los efectos de

los otros factores comunes11; es decir, podramos afirmar que las tcnicas teraputicas

son como placebos activos, que movilizan la predisposicin natural a sanar de los

pacientes: la energa, la esperanza, creatividad y potenciales auto-sanadores.

Adems, los enfoques y las tcnicas deben estar adaptadas a cada paciente en

particular.

Hipnoterapia breve en salud

A continuacin queremos mostrar cmo entendemos en nuestro Instituto una

terapia ericksoniana en el mbito de la salud. Es decir, acercamientos teraputicos que

incorporen y saquen el mximo de provecho a los factores comunes de eficacia en

terapia.

Erickson, defini a la hipnoterapia de la siguiente forma: La induccin y

mantencin del trance [hipntico] sirve para proveer un estado psicolgico especial

que permite al paciente re-asociar y re-organizar sus complejidades psicolgicas

internas de un modo concordante con su propia vida experiencial.

Erickson propuso que en los tratamientos teraputicos, el paciente deba ser

considerado en forma holista, prestndose especial atencin al modo particular en que

el paciente experimenta (construye) su problema en el presente, y cmo poder dirigirlo

hacia un futuro en el cual se encuentre libre del problema.

Para nosotros, esta postura de Erickson se refleja en forma magistral en el

artculo Una Introduccin al Estudio y a la Aplicacin de la Hipnosis Para el Control del

Dolor, publicado por Ernest Rossi en el volumen 4 de los Collected Papers; en donde

realiza un anlisis fenomenolgico de la experiencia del dolor; anlisis que creemos se

puede extrapolar a otros problemas de salud.

En este contexto, podramos redefinir a la hipnoterapia como un proceso de

comunicacin de influencia a travs del cual el terapeuta extrae y gua asociaciones

internas del cliente para establecer o fortalecer asociaciones teraputicas en el

contexto de una relacin de cooperacin mutua y orientada a metas12.

Las metas del tratamiento podran consistir en: 11 Duncan, B.; Miller, S.; and Hubble, M. (1998) An Uncommonly Common Therapy: Focusing on What Works. In W. Matthews and J. Edgette (Eds.), Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives. Vol. 2. New York: Brunner/Mazel, p. 203-235 12 M. Yapko (1992) Hypnosis and the Treatment of Depressions, New York: Brunner/Mazel


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o metas de los mismos pacientes;

o tambin sern metas o blanco del tratamiento aquellas pautas

personales o interpersonales que participan en la mantencin del

problema de salud, y

o el fomento de pautas asociadas con la salud.

En la etapa de la formulacin de las metas del tratamiento es cuando se

evidencia la fase de la motivacin para el cambio que trae el cliente, y la cual nos

indica como situarnos en el proceso teraputico.

Prochaska y Diclemente han distinguido seis fases en la motivacin para el

cambio:

1) Precontemplacin: El paciente no est interesado en cambiar o tomar

acciones en el futuro cercano. Ya sea porque no percibe que tenga o un problema, o

puede haberse desmoralizado por intentos fallidos previos. Es frecuente encontrar esta

fase en pacientes que han sido derivados a psicoterapia por sus mdicos debido a sus

dolencias o hbitos malsanos.

2) Contemplacin: Son pacientes que se dan cuenta que tienen un problema,

pero se muestran ambivalentes respecto a cambiar. Por ejemplo, es muy frecuente la

peticin de hipnosis para dejar de fumar o bajar de peso.

3) Preparacin: Pacientes dispuestos a tomar acciones para cambiar las cosas.

4) Accin: Fase en la cual las personas han hecho modificaciones observables

en su estilo de vida en los ltimos meses.

5) Mantencin: Las personas trabajan activamente para no recaer.

6) Finalizacin: Los individuos tienen confianza que no retomarn las antiguas

pautas.

Desde esta perspectiva, el tratamiento hipnoteraputico podr iniciarse de

inmediato con aquellos clientes que se encuentran en fase de preparacin. Para

aquellos pacientes que se encuentran en la fase de pre-contemplacin o

contemplacin, ser necesario primero usar estrategias motivacionales para ayudarlos

a alcanzar la fase de preparacin.13

Para trabajar con los clientes que estn preparados para el cambio, hemos

encontrado particularmente til el concepto de pautas subjetivas de la experiencia de

13 Prochaska, J. (1999) Ob cit. M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (1999) Ob cit.


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Michael Yapko 14; que posibilitan que el terapeuta interprete la presentacin

espontnea del cliente [queja] de acuerdo a un marco que coloca el foco en la

experiencia subjetiva del cliente, ms que en las etiquetas diagnsticas

reduccionistas.15

Segn Yapko, estas pautas reflejan el estilo individual de vivir, sentir y

comportarse de los clientes, y ayudan al terapeuta a comprender la experiencia

subjetiva del consultante, incluyendo sus fortalezas y sus limitaciones; y adems,

cules de esas pautas promueven la salud o la enfermedad; y cules pueden ser

utilizadas en el tratamiento o cules sern un blanco de la terapia.

Michael Yapko y Jeffrey Zeig han descrito una serie de pautas experienciales

que integran diversas perspectivas tericas y que pueden ser reconocidas a travs del

discurso del paciente.

1. Criterios perceptuales

a) Estilo de atencin:

Focalizado ________/_________ Difuso

Importante _______/_________ Irrelevante

b) Orientacin personal:

Orientacin interna _______/________ Orientacin externa

Orientacin temporal: Pasado Presente Futuro

c) Sistema representacional primario:

Visual Auditivo Kinestsico

2. Proceso de elaboracin de informacin:

Especfico (Lineal) _______/_______ Global

Amplificador __________/_________ Reductor

3. Criterios relacionales/sociales

Ambiente del desarrollo:

Absorberdor ________/________ Dador

Abierto a la experiencia __________/_______ Defensivo

Intrapunitivo _______/______ Extrapunitivo

Complaciente ______/_______ Desafiante

Orientacin hacia las tareas ______/_______ hacia las personas

Vctima __________/______ Dueo de la experiencia

Locus de control: Interno _________/______ Externo

Rigidez __________/___________ Flexibilidad

4. Capacidad de disociacin: Elevada _______/_______ Disminuida

14 M. Yapko (1988) When Living Hurts. Directives for Treating Depression. New York: Brunner/Mazel 15 Ibd., p. 39


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Ruminacin: Elevada _______/_______ Baja

5. Variables familiares/sociales relevantes

Segn Yapko, cuando se toman en consideracin esas pautas para el trabajo

teraputico puede establecerse la distincin entre hacer hipnosis y ser hipntico.16

Hacer hipnosis es el modo en que proceden muchos terapeutas, en donde aplican los

mismos mtodos de induccin de trance y procedimientos teraputicos en todos los

pacientes, sin tomar en consideracin que cada persona es nica. Ser hipntico, es

interactuar con un propsito con el paciente, aceptando la responsabilidad de ser un

agente de influencia y cambio, y usar esa capacidad en forma inteligente y con

sensibilidad. Ser hipntico implica incorporar los principios de la hipnosis en la forma

de ser del terapeuta y revelarlos a travs de las distintas interacciones con los

pacientes.

Desde la perspectiva de Yapko17, pueden distinguirse sis aspectos que hacen

til la experiencia de la hipnosis en el contexto clnico:

(1) Amplificar la experiencia subjetiva: A travs de la experiencia hipntica

se pueden amplificar aspectos de la experiencia subjetiva para hacerlas

ms fcilmente accesibles al tratamiento. Se pueden estructurar

experiencias nuevas para facilitar nuevas asociaciones en el cliente.

(2) Interrupcin de pautas de la experiencia: Objetivo de todas las

psicoterapias; para que las pautas mantenedoras de los problemas sean

reemplazadas por otras ms saludables.

(3) Posibilita el aprendizaje experiencial: El trance hipntico permite la

vivencia de experiencias que no seran posibles en trminos de la

realidad objetiva.

(4) A travs de la experiencia hipntica pueden asociarse y contextualizarse

respuestas deseadas: La contextualizacin se refiere al proceso de

asociar una respuesta deseada con una situacin especfica, lo cual se

lleva a cabo a travs de sugestiones posthipnticas.

(5) El terapeuta hbil en el uso de la comunicacin hipntica, puede

modelar flexibilidad a sus clientes: La hipnosis naturalista y el principio

16 M. Yapko (2001) Treating Depression With Hypnosis. Integrating Cognitive-Behavioral and Strategic Approaches. New York: Brunner-Routledge 17 Yapko, M.D. (1992) Hypnosis and the Treatment of Depressions. Strategies for Change. New York: Brunner/Mazel


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de utilizacin le est comunicando al cliente que hay muchas formas

distintas de abordar las cosas.

(6) Permite la construccin de un foco de atencin en el cliente: En la

induccin de trance, formal o no formal, se busca focalizar la atencin

del cliente en una realidad externa o interna para debilitar sus esquemas

conscientes Ciertos desrdenes se caracterizan, en parte, por una

dificultad del foco de atencin. La ansiedad extrema, el dolor fsico y la

depresin, son desrdenes que, por su naturaleza, dificultan la habilidad

del cliente para concentrarse con provecho18 y la hipnoterapia como

una tcnica de focalizacin puede ayudar en el proceso teraputico.

Analicemos, desde la perspectiva de esas pautas vivenciales, las variables que

son relevantes en enfermedades o trastornos de tipo crnico o recurrente en donde el

dolor es uno de los sntomas ms urgentes.

El sentido de control sobre su experiencia en aquella persona que padece la

enfermedad se debilita o incluso se lo puede vivenciar como una prdida absoluta de

control. Desde una perspectiva cognitiva diramos que el paciente presenta un locus de

control externo respecto a su enfermedad, a la vez que presenta un estilo atribucional

de estabilidad respecto a sta.

Cuando una intervencin hipnoteraputica es exitosa, en el sentido de alterar

mnimamente esa experiencia, el paciente estar experimentando en forma innegable

la evidencia que la experiencia es inestable (es decir, que no siempre ser lo mismo),

lo cual se traducir en una actitud de esperanza y expectativa positiva hacia el futuro.

La esperanza experimentada permitir, entonces, que el paciente sea capaz de

comenzar a apropiarse de su experiencia, lo cual posibilitar que est ms dispuesto

a realizar ciertas prcticas que lo ayuden a mejorar su condicin (como ocurre con la

autohipnosis en el control del dolor); es decir, un tratamiento bien diseado para ese

paciente en particular, le permitir comenzar a desarrollar un locus de control interno

respecto a su bienestar. Asimismo, esa actitud ms positiva tambin puede

desarrollarse en la familia o quienes cuidan al enfermo, lo cual puede facilitar su rol

como co-terapeutas que le ayuden a experimentar trance hipntico cuando el propio

paciente no puede administrarse autohipnosis.

En el caso de enfermedades terminales donde el dolor aparece como el primer

blanco de las intervenciones, el terapeuta tendr que tener en consideracin que una

18 Ibid.


10

vez que la experiencia del dolor se haya modificado, comenzarn a emerger otras

necesidades que tienen relacin con las prdidas personales-familiares y el dolor

emocional derivados del largo proceso de la enfermedad. El terapeuta tendr que estar

capacitado para ayudar y apoyar emocionalmente al enfermo y su familia.19

En aquellas demandas de atencin en donde se busca el alivio de un dolor

anticipado inevitable (como ocurre en la preparacin hipntica para el parto o en las

intervenciones dentales), Erickson demostr que el paciente es mejor ayudado cuando

se toma en consideracin la personalidad total de aquel, sus creencias y temores.

Puede ocurrir que antes de iniciar algn tratamiento hipntico especfico, el

terapeuta tendr que acoger y ayudar a resolver los temores del paciente, o tratar

primero experiencias traumticas anteriores.

Desde el punto de vista del afrontamiento de la experiencia temida, la actitud

del paciente cambiar en la medida que tenga la vivencia que su experiencia puede

alterarse (ratificacin), y el terapeuta tendr que disear un acercamiento teraputico

que considere las habilidades que necesita desarrollar ese paciente para modificar su

experiencia en la situacin real futura. El diseo de abordajes teraputicos

individualizados implica que el terapeuta necesitar conocer en detalle la biologa del

evento (como ocurre con el parto y sus fases) y los procedimientos mdicos por los

cuales atravesar su paciente.

Existen alteraciones de salud que se sabe estn relacionadas con el estrs; en

estos casos es obvio que un tratamiento hipnoteraputico no slo debe apuntar a la

modificacin de la sintomatologa aguda, sino que el tratamiento debe abarcar aquellas

pautas experienciales del paciente que contribuyen al problema de salud.

19 Fontanegra, I (1992). Asistencia psicolgica al paciente terminal. En P, Bejarano e I, de Jaramillo; Morir con Dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo. Atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Fundacin Omega, Bogot. Gerlein, C (1992). La familia del paciente que muere: duelo antcipatorio. En P, Bejarano e I, de Jaramillo; Morir con Dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo. Atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Fundacin Omega, Bogot. Villamizar, E; Gerlein, C. (1992). La comunicacin con el paciente terminal y su familia.. En Bejarano, P; y Jaramillo. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo. Atencin interdisciplinaria del paciente terminal. Fundacin Omega, Bogot.

hipnoterapia breve en salud

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