hipertensión cronica y embarazo
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
Y EMBARAZODr. José Rafael Olmedo
Médico Residente de Ginecología y Obstetricia
+GENERALIDADES
Se considera que cerca del 20% de las mujeres
sufren en algun momento del embarazo elevación
de la presión arterial.
Incidencia de los trastornos hipertensivos del embarazo
Trastorno Frecuencia
Preclampsia 2-8%
Hipertensión Crónica 2-5%
Hipertensión Gestacional 2-3%
HTA Cronica + P. Sobreagregada 1-3%
Eclampsia 0.1-1,0%
+GENERALIDADES
HTACrónica
DM
Colageno
Obesidad
7.2%
+DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
Se define HTAcronica cuando existe un nivel
de presión arterial sistólica igual o superior a
140mmHg o de una presión diastólica de 90
o más mmHg.
+DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
HTACronica
Pre-Gestacional
Confirmada PostParto
Diagnosticada Durante el Embarazo
+HTACrónica Pre-Gestacional
Hipertensión (PA 140/90 mmHg) documentada antes
del embarazo.
La paciente debe ser catalogada como hipetensa
cronica aun si no esta tomando medicamentos o no
tiene un control médico sobre su enfermedad.
+HTAcrónica diagnósticada durante
el embarazo
< 20 Semanas
30%
+HTAcrónica confirmada postparto
PA elevada que persiste luego de 12 Semanas postparto
Sin diagnostico antes de las 20 Semanas
Preclampsia
+RECORDAR
Usualmente los niveles de PA en mujeres con HTAcronica disminuyen entre 10 a 15 mmHg durante el segundo trimestre del embarazo para luego en el tercer trimestre mantener presión similar a la que tenía la inicio del embarazo.
+HAY DOS FORMAS DE VER
ESTAS PACIENTES
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
+BAJO RIESGO
El uso de antihipertensivos o la suspensión
de los mismos de forma temprana en el
embarazo no afecta la incidencia de
preclampsia, desprendimiento de placenta o
partos preterminos.
Si no existe compromiso de organos
terminales, los resultados maternos y
neonatales son buenos sin tratamiento
médico de la HTAcronica de bajo riesgo.
PAD ≤ 90 mmHg
+ALTO RIESGO
No existen estudios controlados contra placebos que logren
mostrar los beneficios de la terapia antihipertesiva en este
grupo de mujeres es muy poco probable tenerlos, pues sería
anti ético hacer una investigación donde no se le administre
tratamiento a un grupo de pacientes con hipertensión severa.
Sin embargo se recomienda inicio de terapia antihipertensiva
con PAD mayor o igual a 100 mmHg. Esto basado en estudios
de menor evidencia cientifica y esta conducta debe ser
modificada de mejorar el nivel de evidencia.
PAD ≥ 100 mmHg
+COMPLICACIONES MATERNAS
Crisis Hipertensivas
DPPNI
Preclampsia Sobreagregada
+CRISIS HIPERTENSIVA
22% de las pacientes con HTAcronica
pueden desarrollar una crisis hipertensiva
después de las 20 semanas.
Importante hacer el diagnóstico diferencial
de una P. Sobreagregada.
Generalmente ocurren en pacientes que
utilizaban antihipertensivos antes del
embarazo y los suspendieron.
+PRECLAMPSIA
SOBREAGREGADA
Mujer con HTAcronica y con niveles normales
de proteínas en orina de 24 horas normales
antes de las 20 semanas.
Se considera preclampsia sobreagregada si
se presenta un inicio subito de PA
(previamente estable) con aparición de
proteínas en orina con niveles mayores a
300mg/24h, o trombocitopenia y/o sintomas
vasoespasmodicos.
1º Criterio
+PRECLAMPSIA
SOBREAGREGADA
En mujeres con HTAcronica y niveles
de proteinuria superior a 300 mg/24h
antes de las 20 semanas, cuando hay
aumento subito y mantenido de la
PA, incremento subito en su nivel de
proteinas en orina, elevacion de
enzimas hepáticas y sintomatología
vasoespasmodica.
2º Criterio
+INCIDENCIA DE PRECLAMPSIA
SOBREAGREGADA
50 -78 %
10-25 %Aumento de 3.9 veces el riesgo
de parto pretermino
+DPPNI
El riesgode DPPNI en la población general es de
0.5%, en la paciente con HTAcronica este aumenta
a 1.5%, cuando hay una P. Sobreagregada este
valor puede llegar a 4-8.4%
COMPLICACIONES MATERNAS EN MUJERES CON HTAcronica
ESTUDIO P.Agregada (%) DPPNI (%)
Sibai y col (n=211) 10 1.4
Rey y Couturier (337) 21 0.7
Sibai y col (n=763) 25 1.5
Vanek y Col (1807) 8.9 0.8
Sibai y Anderson (n 44) 52 2.3
McCowan y col (155) 46 4.0
Vigil-De Gracia y col (n=154) 78 8.4
+COMPLICACIONES FETALES Y
NEONATALES
1. MUERTE PERINATAL
El riesgo de muerte perinatal se incrementa de
dos a cuatro veces en mujeres con HTAcronica
y es siginificativamente mayor en casos de P.
Sobreagregada o pacientes de alto riesgo.
+COMPLICACIONES FETALES Y
NEONATALES
2. NACIMIENTO PRETERMINO
33% con PP < de 37 semanas
18% < 35 semanas
Vigil-De Gracia y col encontraron que
cuando existe HTAc de alto riesgo luego de
las 20 semanas el 60% de los embarazos
termina antes de las 37 semanas
+COMPLICACIONES FETALES Y
NEONATALES
3. Restricción del crecimiento fetal
HTAcronica de Bajo Riesgo 8-15%
Alto riesgo (1º trimestre) 31-40%
Alto Riesgo (2º trimiestre) 13.6%
+ TRATAMIENTO
+DIURETICOS
No deben considerarse como 1º
opción, sobre todo despues de las 20
semanas.
En los casos donde sea dificil el control de la
PA con medicamentos de 1º línea se puede
utilizar FUROSEMIDA y la dosis a utilizar
máxima es de 20 -40 mg VO c/día
Hay que dar seguimiento con ultrasonido del
crecimiento fetal y medidad de líquido
amniotico.
+BLOQUEADORES
ADRENERGICOS
Acción central: Clonidina y Alfametildopa
Acción Periferica: Propanolol, labetalol
La dosis minima efectiva de aldomet es 250mg via oral cada 6
a 8 horas, con una dosis ideal de 500mg vo c/6h
La dosis de Labetalol oral es de 100mg C/12h hasta un
máximo de 2400 mg/día dividido en dos o tres dosis
+Bloqueadores de Canales de Ca2+
No hay mucha experiencia con estos
medicamentos durante el embarazo.
(Dihidropiridina, Verapamilo,
Nifedipina)
El más usado es Nifedipina dosis de
10-20 mg por Vo cada 4-6 horas
+VASODILATADORES
La hidralazina actua relajando el musculo liso arterial. No se
recomienda su uso como monoterapia por vía oral en
pacientes con hipertensión arterial cronica por su leve efecto.
Util para el manejo de crisis hipertensivas en la via
intravenosa.
+IECA
Serios efectos fetales, no se recomienda su uso durante el
embarazo.
MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS HIPERTENSIVA
LABETALOL 3-5 dosis cada 10-20 min, IV
20-40-80-80-80 mg
HIDRALAZINA 3-5 dosis cada 10-20 min IV
Todas las dosis de 5-10 mg
NIFEDIPINA 3-5 dosis cada 10-20 min Sub Lingual
Todas las dosis de 10 mg
+¿CUANDO DAR EGRESO?
En la HTA cronica usualmente en los primeros 4 días postparto
la PAS se eleva en aproximadamente 6 mmHg y la Diastolica
en 4 mmHg, estas pacientes pueden ser egresadas cuando
sus niveles de PA sean menores a 160/100 mmHg.
Cuando existe P. Sobreagregada los niveles de PA pueden
persistir elevados entre una y cuatro semanas.
El objetivo es tener PA inferiores a 140/90 mmHg
+
+BIBLIOGRAFÍA
Obstetricia de alto riesgo, Embarazo de alto
riesgo y sus complicaciones. Paulino Vigil De
Gracia. 2011
Hypertension in Pregnancy, Report of the
American College of Obstetricians and
Gynecologists’ Task Force on Hypertension
in Pregnancy. VOL. 122, NO. 5, NOVEMBER
2013.