hipertensión arterial y la mujer ricardo león fernández ruiz residente cardiología clínica...
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Hipertensión arterial y Hipertensión arterial y la mujerla mujer
Ricardo León Fernández Ruiz
Residente Cardiología Clínica
Clínica Cardiovascular - UPB
Caso clínico
• Mujer, 59 años de edad.• Atendida en el servicio de consulta
externa.• MC: dolor torácico.• Sin antecedentes personales ni
familiares de importancia.• Al examen físico, buenas
condiciones generales.– Presión arterial 146/84, FC: 75 LPM,
índice de masa corporal: 26 kg/m2
– Auscultación en límites normales
Caso clínico
• Preguntas:– Desde el punto de vista
fisiopatológico que le está pasando?– Tiene hipertensión?– Cuales exámenes complementarios le
solicita?– Cuál tratamiento le inicia
inmediatamente?– Tiene riesgo de sufrir un evento
cardiovascular?– Cuando la vuelve citar?
Mortalidad cardiovascular Tendencias entre hombres y mujeres, 1979 – 2002
Mu
ert
es p
or
mile
s
Años
Hombres Mujeres
Datos OMS: - Mil millones de personas HTA.- HTA no controlada
- 62% ACV- 49% enf coronaria
Prevalencia de hipertensión arterial en americanos por edad y sexo, 1999 -
2002P
orc
en
taje
de
la p
obl
aci
ón
Edad
Hombre
Mujer
Riesgo de sufrir hipertensión en mujeres mayores de 65
añosR
iesg
o d
e h
ipe
rte
nsió
n
100
50
0
Años de seguimiento
0 4 8 12 16 20
1952 - 1975 1976 - 1998
Efecto de la menopausia en la presión arterial
150
140
130
120
110
Pre
sió
n s
istó
lica
(PA
S),
mm
Hg
85
80
75
70
65
30 40 50 60 7030 40 50 60 70
AñosAños
Pre
sió
n d
iast
ólic
a, m
mH
g
Aumento mayor de 5 mmHg por cada década en la PAS comparando pre con peri o post menopausicas
Premenopausicas
Peri o postmenopausicas
Fisiopatología
• La pérdida de estrógenos secundaria a la menopausia: – Altera la compliance arterial.– Aumenta los niveles de renina
plasmática.– Incrementa la sensibilidad al NaCl.– Aumenta los niveles de noradrenalina.– Deterioro de función endotelial.
• Independiente de los estrógenos, en la menopausia:– Aumento de peso.– Aumento de la presión arterial
relacionado con la edad.
FisiopatologíaAumento de los niveles de
noradrenalinaN
ivel
es d
e n
ora
dre
nal
ina
6.5
6.0
5.5
5.0
4.5N1 N2 H1 H2
Reposo Tilt test Recuperación
N1: normotensas premenopausicas, N2: normotensas postmenopausicasH1: hipertensas premenopausicas, H2: hipertensas postmenopausicas
FisiopatologíaDeterioro de la función endotelial
40
30
20
10
0
Flu
jo s
ang
uín
eo
Disminución de la respuesta a la vasodilataciónmediada por acetilcolina
10 30 50 70 90
2.1 %por año
1.3 %por año
2.8 %por año
1.5 %por año
MujeresHombres
Años
Efecto de la terapia de reemplazo hormonal
Pre
sió
n s
istó
lica
(PA
S),
mm
Hg 122
120
118
116
114
112
110
0 1 2 3
Años
PlaceboEstrógenosEstrógenos + progestágenos
La terapia de reemplazo hormonal en mujeres normotensas no altera la presión arterial (gráfica).
En mujeres hipertensas, no es claro el efecto, se recomienda seguimiento de la presión arterial
Cambios en la clasificación de la presión arterial
Categoría 6 JNC Categoría 7 JNC
Optima < 120/80 Normal
Normal 120-129/80-84
Limítrofe 130-139/85-90
Hipertensión > 140/90 Hipertensión
Estadio 1 140-159/90-99 Estadio 1
Estadio 2 160-179/100-109
Estadio 3 180 / 110
Estadio 2
Prehipertensión
Incidencia acumulativa de eventos cardiovasculares en
mujeres
Tiempo (años)
Inci
den
cia
acu
mu
lativ
a (
%)
Limítrofe
Normal
Óptimo
Prehipertensión:Cambios en el estilo de vida- Reducir la presión arterial- Progresión a hipertensión- Prevenir la hipertensión
Definición de hipertensión(Hypertension Writing Group)
• Síndrome cardiovascular progresivo que se origina en etiologías complejas e interrelacionadas.
• Algunos marcardores tempranos del síndrome frecuentemente están presentes antes de que se presente la elevación de la presión arterial, por lo tanto la hipertensión no puede ser clasificada únicamente por unos limites de presión arterial.
• La progresión se asocia fuertemente con anormalidades funcionales y estructurales cardiacas y vasculares que dañan el corazón, los riñones, el cerebro y otros órganos que producen una morbi-mortalidad prematura
Definición de hipertensión(Hypertension Writing group)
Presión arterial > objetivo
y/o
Evidencia de EC
Presencia de FR
Presencia de marcadores
Daño de órgano blanco
No
Y
No
No
No
No
Ocasional
Y
No
>1
0 – 1
No
Sostenido
O
Progresivo
Múltiple
>2
Signos tempranos
Marcado
O
Avanzado
Múltiple
> 2
Presente
Normal Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
• Aumento en la edad (variable continua)• PA elevada 130/85*.• Fumar.• Vida sedentaria.• Glicemia > 100 mg/dl, resistencia a la insulin
o diabetes*.• Hria familiar (mujeres <50 años y hombres 60
años)• Dislipidemia (LDL >130, TGL >150, HDL <40
hombres o <50 mujeres)*.• IMC > 24• Obesidad abdominal (circunferencia de cadera
102 cm hombres, 89 cm para mujeres)*• PCR ultra sensible elevada
Marcadores de enfermedad cardiovascular
• Presión arterial– Perdida del descenso nocturno.– Respuesta exagerada al ejercicio.– Sensibilidad a la sal.– Presión de pulso amplia.
• Cardiaco– Hipertrofia ventricular leve.– Incremento de la presiones de llenado.– Disminución de la relajación sistólica.
• Oftálmico– Cambios vasculares hipertensivos.
• Renal– Creatinina elevada.– Disminución de la tasa de filtración
glomerular.– Microalbuminuria.
• Vascular– Disfunción endotelial.
Daño de órgano blanco
• Cardiaco– Hipertrofia
ventricular izquierda (moderada a severa)
– Disfunción sistólica o diastólica.
– Falla sintomática– Infarto de miocardio– Revascularización
coronaria• Enfermedad
cerebrovascular– ACV previo– AIT previo
• Renal– Albuminuria– Enf renal crónica– Previa diálisis o
trasplante
• Vascular– Enf vascular
periférica– Enf carotidea– Aneurisma aórtico– Presión de pulso >
65 mmHg
Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la
hipertensión arterial 1976 -2000
Encuesta de salud y nutrición, %
Conocimiento
Tratamiento
Control*
1976-80
51
31
10
1988-91
73
55
29
1991-94
68
54
27
1999-2000
70
59
34
* Presión sistólica menor 140 mmHg y diastólica menor 90 mmHg con tratamiento
Control de la presión arterial según la edad y la
raza
40 - 59 > 60
Edad, años
Blanca no hispánica
Negra, no hispánica
México - americanos
Ta
sas
de
co
ntro
l, %
70
35
0
Evaluación inicial de la paciente
• Tres objetivos:
1. Evaluar estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular que afecten pronóstico y para guiar el tratamiento.
2. Causas de hipertensión secundaria.
3. Evaluar la presencia o ausencia de daño de órgano blanco y enfermedad cadiovascular.
Pruebas de laboratorio
• EKG• Citoqco de
orina• Glicemia• Hematocrito• Potasio• Calcio • Creatinina• Perfil lipídico
Riesgo a 10 años de sufrir un evento cardiovascular
ColesterolHDLFumarDiabetesHVI
18050NoNoNo
24050NoNoNo
24035NoNoNo
24035SiNoNo
24035SiSiNo
24035SiSiSi
Rie
sgo
de
enfe
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adca
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vasc
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r a
10 a
ño
s (%
)
60
50
40
30
20
10
0
PAS 120 PAS 180
• Buscarlas en:
– Edad, historia, examen físico, paraclínicos sugieren tales causas.
– Pobre respuesta a los medicamentos.
– PA empieza a aumentar después de estar bien controlada.
– Inicio súbito de la hipertensión.
Causas de identificables de hipertensión
Causas de identificables de hipertensión
Diagnóstico
Coartación de aortaSind. De CushingMedicamentosFeocromocitomaAldosteronismo primarioHipertension renovascularApnea del sueñoEnfermedad tiroidea
Test diagnóstico
Angio TACHistoriaHistoriaMetanefrinas y normetanefrinasNiveles de aldosterona Estudio dopplerEstudio del sueñoTSH
Asociación entre hipertensión y el uso de anticonceptivos orales
Casos, nPersonas añoRR ajustado poredad e IMCRR multivariado
Nunca
21135333
1.0 (referencia)1.0 (referencia)
1.0 (referencia)
Pasado
1193167236
1.1 (0.9 -1.2)1.2 (1.0 -1.4)
1.2 (1.0 -1.4)
Actual
16328467
1.5 (1.2 – 1.8)1.8 (1.5 – 2.3)
1.8 (1.5 – 2.3)
• El riesgo absoluto:– 41.5 casos de HTA por 10.000 mujeres tratadas.
• La presión arterial retorna a niveles pretratamiento 3 meses después de la suspensión.
• Los AO pueden precipitar hipertensión maligna o acelerada.
• Aumento de susceptibilidad a la hipertensión– Historia familiar.– HTA inducida por embarazo.– Enf renal.– Edad mayor de 35 años.– Duración del uso.– Se relaciona con el componente
progestágeno, no del estrógeno
Asociación entre hipertensión y el uso de anticonceptivos orales
Recomendaciones para el seguimiento basados en la presión arterial inicial sin daño agudo de
órgano blanco
Presión arterial inicial, mmHg
Seguimiento recomendado
Normal
Prehipertensión
Estadio 1
Estadio 2
Reevaluar en 2 años
Reevaluar en 1 año
Confirmar en 2 meses
Presiones mayores (ej, 180/110 mmHg) evalúe y trate inmendiatamente o en una semana dependiendo de la situación clínica y complicaciones
Objetivos de la terapia
• Reducir la morbimortalidad cardio – renal.
• Los > 50 años alcanzan los niveles de PAD una vez alcanzan los niveles de PAS.
• El objetivo primario es controla la PAS.
• El número mágico es 140/90 mm Hg.
• Si sufre diabetes o enfermedad renal el objetivo es 130/80 mm Hg.
Cambios en la presión arterial según edad y raza
150
130
110
80
70
015-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
Edad, años
mm
Hg
PresiónSistólica
Presión diastólica
Negras, no hispánicasBlancas, no hispánicasMéxico americanas
Efecto del tratamiento sobre la mortalidad
Reducción de PASmmHg
235
% Reducción en la mortalidadACV EC Total
- 6 - 4 - 3- 8 - 5 - 4
-14 - 9 - 7
Después de laintervención
Antes de la intervención
ReducciónPA
Tratamiento antihipertensivo
Muerte
Muerte cardiovascular
MACE
Enfermedad coronaria
ACV
Falla cardiaca
Odds ratio
0.7 0.8 0.9 1.0
Favorece medicamentos
Tratamiento de la hipertensión arterial
(JNC 7)
Modificaciones de estilo de vida
No logra las metas (<140/90 mmHg)(<130/80 para pacientes con diabetes o
enfermedad renal crónica)
Elección de droga inicial
Tratamiento de la hipertensión arterial
(HWG)
Modificaciones de estilo de vida
No logra las metas (<140/90 mmHg)(<130/80 para pacientes con diabetes o
enfermedad renal crónica)
Elección de droga inicial
No
Modificaciones del estilo de vida
Modificación
Reducción de peso
Recomendación
Peso normal (IMC 18.5-24.9)
Reducción aproximada de la Presión sistólica
5 - 20 mmHg
Dieta DASH Frutas, vegetales, lácteos bajos grasa saturada y grasa total
8 - 14 mmHg
Reducción de sodio
2.4 g de Na o 6 g de NaCl
2 - 8 mmHg
Actividad física
Caminar (por lo menos 30 min/día, la mayoría de los días de la semana
4 - 9 mmHg
Consumo moderado de alcohol
1 bebida por día (360 ml de cerveza, 150 ml vino)
2 - 4 mmHg
Total = 21- 55 mmHg
Estadio 1Diurético tipo tiazida para la mayoría. Considere IECA, BRA, CA, o combinación
Estadio 2Combinación de dos medicamentos (usualmente tiazida-IECA, o BRA, o CA
Medicamento para la comorbilidad
Tratamiento de la hipertensión arterial
(JNC 7)
Elección de droga inicial
Sin comorbilidad Con comorbilidad
Tratamiento de la hipertensión arterial
(HWG)
Comorbilidad o condición que se beneficie de un
antihipertensivo específico
Diurético dosis baja (clortralidona)
Si PA >20/10 mmHg sobre la meta, combine con
IECA o BRA O
Calcioantagonista O
Betabloqueador
Si PA todavía no está en la meta con 2 o 3 de estos, adicione
Alfa-bloqueador Bloq. aldosterona
Si PA todavía no está en la meta con 1 o 2 de estos, adicione
Alfa-agonista Vasodilatador
Medicamento para la comorbilidad u otro anti-hipertensivo de la izda si la PA no está en los límites
No Si
O
O
Uso de antihipertensivos en la población mayor de 18 años,
19999 - 2002
Cualquierantihipertensivo
Diurético BB CA IECA
Politerapia
Monoterapia
70
50
30
10
0
Po
rce
nta
je
Tratamiento antihipertensivo
• Por lo general no hay diferencia de respuesta entre los géneros.
• Consideraciones especiales:– IECA´s y BRA´s son contraindicados en
mujeres que desean quedar en embarazo.– Diuréticos disminuyen riesgo de fractura de
cadera.– Las mujeres pueden desarrollar más efectos
adversos.• Hipokalemia e hiponatremia por diuréticos.• Tos por IECA.• Edema de miembros inferiores por
calcioantagonistas.• Hirsutismo inducido por minoxidil
Medicamentos para tratamiento de hipertensión arterial y las
comorbilidades
Comorbilidad
Falla cardiaca
Post IM
Alto riesgo de EC
Diabetes
Falla renal crónica
Prevención de recurrencia de ACV
Diurético BB IECA BRA CA Ant Aldos
Tratamiento de la hipertensión arterial (JNC
7 y HWG)
No logró la meta de la presión arterial
Optimizar la dosis, usar medicamentos adicionales hasta alcanzar las metas.Considere evaluación por especialista.
Monitoreo ambulatorio de presión arterial
• Situaciones clínicas en las cuales tiene utilidad:
– Sospecha de hipertensión de bata blanca.– Resistencia aparente a los medicamentos.– Síntomas de hipotensión secundaria a
medicamentos.– Hipertensión episódica.
– Asegurar la eficacia de la terapia.– Identificar hipertensión nocturna– Evaluar hipertensión con disfunción
autonómica.– Diagnóstico de prehipertensión sin daño
de organo blanco.
Hipertensión arterial y embarazo
• Hipertensión crónica:– Mayor de 140/90– Antes de la semana 20.– Persiste más allá de la semana 12
postparto.• Preeclampsia
– Mayor de 140/90 con proteinuria.– Después de la semana 20.– Puede progresar a eclampsia.
• HTA crónicas más preemclampsia– Proteinuria después de la semana 20
en pte con HTA crónica.• Incremento de proteinuria > 2 a 3
veces.• Trombocitopenia.• AST o ALT elevadas
• Hipertensión gestacional– HTA sin proteinuria después de la
semana 20.– Diagnóstico temporal.– Puede llegar a preeclampsia.
• Hipertensión transitoria– Diagnóstico restrospectivo– PA normal después de la semana 12
postparto.– Puede recurrir en futuros embarazos.– Predice hipertensión en un futuro.
Hipertensión arterial y embarazo