Diana Castellanos RodríguezMédico Internista

Adscrito al Servicio de Medicina InternaHospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

HIPERTENSIÓN ARTERIALVariabilidad y Monitoreo

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Enfermedad CoronariaEvento Vascular Cerebral Enfermedad renal crónicaEnfermedad aórticaEnfermedad arterial periférica

TRATABLE

Reducir la incidencia de daño a órgano blanco yprevenir la enfermedad cardiovascular y muerteprematura en pacientes hipertensos

Korean J Fam Med. 2012;33:330-335

Factor de riesgo mayorindependiente deenfermedad cardiovascular

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL

FACTORES EXTRÍNSECOSTemperatura ambiental

Humedad relativaEjercicio físico

Estado emocionalConsumo de alcoholConsumo de cafeínaIngesta de alimentos

Ciclo de actividad y descanso

FACTORES INTRÍNSECOSEtnia, GéneroSistema nervioso autónomoCiclo circadiano de:Variables hematológicas yrenales, actividad de renina,ECA, angiotensina, aldoterona,péptido natriurético auricular,catecolaminas

La presión sistólica ydiastólica puede variar hasta50mmHg a lo largo del díacomo resultado de cambioscircadianos

4h 12h

Hipertensión 2004;21:256-70

presión

tiempo

De acuerdo al comportamiento nocturno de la presión arterial, los pacientes hipertensos se clasifican en :

Dipper

No- dipper

Dipper extremo

Hipertensión 2004;21:256-70

Reverse dipper

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

ALTERACIÓN NOCTURNA DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES HIPERTENSOS

PACIENTE DIPPER

El descenso en la media nocturna de presión arterial es >10% de la media diurna

Hipertensión 2004;21:256-70

No- DIPPER

Descenso de la media nocturna es menor de 10%

Hipertensión 2004;21:256-70

DIPPER EXTREMO

Cuando el descenso nocturno de la presión arterial sistólica es mayor del 20% de la media diurna

Hipertensión 2004;21:256-70

Reverse dipper

Media nocturna de la presión arterial es superior a la media diurna

Hipertensión 2004;21:256-70

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

OTROS FACTORES QUE MODIFICAN EL RITMO CIRCADIANO

Citocinas proinflamatorias

Sobrepeso

Factores procoagulantes

Especies reactivas de oxígeno

Dislipidemia

Alteración en tolerancia a la glucosaPrediabetes

Diabetes

Cardiovascular diabetology 2011,10:104

SINDROME METABÓLICO

IMPORTANCIA:

PACIENTES NO- DIPPER

Mayor probabilidad de infarto a miocardioMayor hipertrofia de ventrículo izquierdoMayor microalbuminuriaAumenta riesgo mas de 3 veces de tener eventos cardiovasculares

Hypertens 2002;20:2183-9

Riesgo relativo de enfermedad cardiovascular en normotensos no-dipperes comparable al de hipertensos dipper

Riesgo cardiovascular tiene 2 componentes:

Aumento de tensión arterial

Alteración del ritmo circadiano

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

Patrón no- dipper se asocia a la necesidad de agregar más antihipertensivos y se asocia a la gravedad de la hipertensión

Resistencia a la insulina se ha asociado a patrón no-dipper

Estrés oxidativo es mayor evidenciado por aumento en producción de dimetil-arginina

Volumen plaquetario es mayor lo que predispone a mayor agregación plaquetaria

Aumento de proteína C reactiva

No dippers

Tienen los peores resultados a largo plazo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares

Hay 20% mayor riesgo de mortalidadcardiovascular por cada 5% de aumentoen el descenso habitual

J Hypertens 2002;20(11):2183-2189

Aún cuando el promedio de presión arterialde 24 horas se mantiene en rango de118/69mmHg, la disminución nocturnaalterada aumenta el riesgo de enfermedadcardiovascular

*Por cada 10mmHg de aumento en lapresión nocturna sistólica el riesgo demortalidad aumenta 21%

*Hypertension 2007;49(4):769-770

MONITOREO CONVENCIONAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

FACTORES ASOCIADOS A LA MEDICIÓN QUE LA MODIFICAN

Instrumento utilizado (aneroide, mercurio, electrónico)

Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)

Journal of Hypertension 2003;21:821-848

Procedimiento usado para la medición

Muy pequeño: Aumento de la lectura de TA 12/8mmHgPuede sobreestimar hasta 30mmHg en obesos

Muy grande: Medir hasta 10-30mmHg menos de la real

British Hypertension Society 2013

American Heart Association recomienda colocar la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial y no el diafragma

BRAZALETE

Medición del personal de salud:

Hacerlo a una velocidad apresurada disminuye la lectura de la presión sistólica y aumenta la diastólica

Posición

Al menos 5 minutos después de estar sentado tranquiloBrazo que no se apoya al hacer la medición puede aumenta 5mmHg la medición diastólicaBrazo a altura media esternal, por debajo de este nivel aumenta la medición sistólica

En adultos mayoresDisfunción autonómicaDisminución postprandial mayor a la habitual

Journal of Hypertension 2003;21:821-848

¿Cómo identificar a estos pacientes?

Dipper y no-dippers se identificanrealizando prueba de monitoreo de presiónambulatoria continua en 24 horas

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

ÚNICA manera objetiva de documentar el comportamiento nocturno de la presión arterial

INDICACIONES DE LA PRUEBA:

Evaluación del perfil arterial (dipper y nondipper)

Situaciones en las que existe gran diferencia entre lascifras registradas en consulta y las que se realiza elpaciente fuera del entorno clínico

Evaluación de la medicación de pacienteshipertensos de alto riesgo cardiovascular

Hipertensión en el paciente anciano

Journal of Hypertension 2003;21(5)

Se coloca el equipo electrónico en el brazo NO dominante siempre ycuando la presión del brazo dominante no exceda 15mmHg, si existieratal diferencia, entonces se coloca en el brazo de mayor presión)

Programación de mediciones:

Cada 15 minutos en el dia (6-22h)

Cada 20 minutos en la noche (22-6h)

Realizar en un día representativo deactividades diarias del paciente

Journal of Hypertension 2003;21(5)

ESTUDIO NORMAL

HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA

POSIBLES RESULTADOS

Journal of Hypertension 2003;21(5)

HIPERTENSO DIPPER

HIPERTENSO NO - DIPPER

Journal of Hypertension 2003;21(5)

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

RELEVANCIA:

Cronoterapia de la hipertensión es una nueva opción terapéutica

ESTUDIO INTERVENCIÓN RESULTADO

Hermida 2005 Valsartán 160mg en la mañana vs nocturna

Reducción de la excreción de proteínas 41% en los de dosis nocturnas75% de los que recibieron tratamiento nocturno convirtieron a dipper con reducción de proteinuria

HOPE (2010) Ramipril nocturno Disminuye 22% riesgo de muerte cardiovascular, infarto o EVC

MAPEC study (2011) Incluir en el tratamiento un medicamento nocturno

Disminuye el 0.39 el riesgo relativo de eventos cardiovasculares comparados a quienes toman dosis matutinas Disminuye en 62% la prevalencia de nondippers

Vascular Health and Risk Management 2013;9:125-133

CRONOTERAPIA

Nueva opción terapéutica

Beneficios al paciente

Mejoría de daño a órgano blanco

Disminución en mortalidad cardiovascular

gracias