hipertensión arterial en pacientes pediátricos

En nios o adolescentes | 03 NOV 14

Hipertensin arterial en pacientes peditricosDescripcin de estrategias para la identificacin de hipertensin arterial a travs de guas de manejo clnico.Autor: Julie R. Ingelfinger N Engl J Med 2014; 370: 2316-25.

DesarrolloEl problema clnico

La prevalencia de hipertensin arterial en nios y adolescentes ha ido en aumento en todo el mundo en forma conjunta con el marcado aumento de laprevalencia de la obesidad entre los jvenes. Sin embargo, la mejor manera de identificar la hipertensin y a los jvenes que estn en mayor riesgode hipertensin todava se est debatiendo.

Los datos normativos de presin sangunea ms recientes sobre lactantes, nios y adolescentes en los Estados Unidos provienen del cuarto informedel Grupo de Trabajo sobre Hipertensin Arterial en Nios y Adolescentes del Programa Nacional de Educacin en Hipertensin Arterial, en adelantedenominado grupo de trabajo, publicado en el 2004.

El informe present una reclasificacin de los niveles de presin sangunea y se introdujo el concepto de prehipertensin en nios y adolescentes, ascomo la prehipertensin fue aadida como una categora para adultos en el informe del 2003 del Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin,Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial 7 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure, JNC 7). La versin posterior de ese informe, el JNC 8, la cual fue lanzada hace poco, todava incluye esta categora. La presin arterial deuna persona a menudo sigue a un percentilo dado a travs del tiempo; este fenmeno se llama "seguimiento".

El grupo de trabajo considera que al cambiar la definicin de hipertensin temprana, la concientizacin acerca de la hipertensin aumentara, conesfuerzos resultantes en mejoras en la intervencin, la prevencin, o ambas.Las normas de presin arterial en nios y adolescentes (y los puntos de corte asociados para la prehipertensin y la hipertensin) varan de acuerdoa los percentilos para edad y altura.

Las normas estadounidenses se determinaron sobre la base de datos de ms de 60.000 nios, incluidos los datos de la actualizacin del grupo detrabajo ms reciente, que aade informacin de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (National Health and Nutrition Examination Survey) de1999-2000.

Por cada ao de edad (hasta los 17 aos), las tablas del grupo de trabajo enumeran los percentilos 50, 90, 95, y 99 para la presin arterial sistlica ydiastlica para los nios que estn en el percentilo 5, 10, 25, 50, 75, 90 y 95 para la altura. Debido a que algunos estudios han demostrado una faltade reconocimiento sustancial de la presin arterial elevada en los nios en la prctica de rutina, se han desarrollado versiones simplificadas de estastablas, aunque no validadas, para ayudar a los mdicos a identificar a nios y adolescentes en situacin de riesgo (Tabla 1).

La hipertensin se diagnostica en un nio o adolescente si la presin arterial sistlica o diastlica est por encima del percentilo 95 para el sexo, laedad y la altura en tres o ms ocasiones. La prehipertensin se define como una presin arterial sistlica o diastlica media en o por encima delpercentilo 90 pero por debajo del percentilo 95 (Tabla 2) o si la presin arterial es de 120/80 mm Hg o mayor, incluso si este valor est en o por debajodel percentilo 90. La hipertensin en etapa 1 se define como presin arterial entre el percentilo 95 y el 99 ms 5 mm Hg, y la hipertensin en etapa 2se define como presin arterial por encima del percentilo 99 ms 5 mm Hg.

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En un estudio que involucr tres mediciones de presin arterial en nios escolares de Houston que tenan entre 11 y 17 aos de edad, el 19% de ellostenan presin sangunea elevada (15.7% tenan pre hipertensin, y 3,2% tenan hipertensin). La presin arterial elevada es ms comn entre losnios que tienen sobrepeso u obesidad que entre los nios de peso normal.

Un estudio que compar los niveles de presin sangunea en nios y adolescentes de varios pases mostr tasas de presin arterial elevada tan altascomo 17,3% en Brasil, 12,3 al 15,1% en Grecia, y 13,8% en los Estados Unidos. Los datos disponibles sugieren que si la presin arterial elevada sedefine como presin arterial de ms de 120/80 mm Hg, aproximadamente el 15% de los adolescentes tienen esta condicin.

La utilidad de la identificacin de nios que han aumentado su presin arterial ha sido cuestionada. Sin embargo, los datos sugieren que la lesin derganos diana est presente en el momento del diagnstico en un nmero sustancial de nios con esta condicin. Por ejemplo, algunos estudiosindican que la hipertrofia ventricular izquierda est presente hasta en el 40% de los adolescentes que han recibido recientemente el diagnstico dehipertensin. El aumento de las tasas de muerte, insuficiencia cardaca prematura, enfermedad coronaria, y rigidez vascular entre las personasmenores de 55 aos de edad ha sido asociado con la presin arterial elevada en la infancia y la adolescencia.

Estrategias y evidencia

Evaluacin Muchos pediatras utilizan en sus consultorios, clnicas y hospitales dispositivos oscilomtricos en lugar de esfingomanmetros manuales para medirla presin arterial; sin embargo, las normas del grupo de trabajo proceden de mediciones obtenidas con este ltimo.

Los dispositivos oscilomtricos miden las oscilaciones en la pared arterial y luego derivan los niveles de presin sangunea sistlica y diastlica con eluso de algoritmos propios. Estos dispositivos tienden a sobreestimar el nivel de la presin arterial sistlica, aunque ocasionalmente puedensubestimarlo. Si se encuentra que los niveles de presin arterial tienden a elevarse con el uso de un dispositivo oscilomtrico, deben obtenersemediciones manuales con un manguito de tamao apropiado.

Generalmente se obtienen tres mediciones de presin sangunea durante cada consulta, y se calcula la media de las tres mediciones; para confirmarla hipertensin se requieren lecturas altas de tres encuentros separados, a menos que la presin sangunea sea extremadamente elevada, en cuyocaso se indica evaluacin rpida.

El monitoreo ambulatorio de la presin arterial est indicado si no est claro si la presin arterial est elevada la mayor parte del tiempo (y si es as, lamagnitud de la elevacin) o si el paciente tiene hipertensin de "guardapolvo blanco" (presin arterial elevada slo en el consultorio del mdico) ohipertensin "enmascarada" (presin sangunea normal en el consultorio del mdico, pero elevada en otros lugares).

El grupo de trabajo recomienda considerar el monitoreo ambulatorio de la presin arterial en estas circunstancias, as como en pacientes condiabetes, enfermedad renal crnica, hipertensin episdica, o disfuncin autonmica. Estudios realizados en clnicas de referencia para la evaluacinde la hipertensin en nios y adolescentes han indicado que alrededor del 30 a 40% de los nios que se derivan para evaluacin de la presin arterialelevada en el mbito clnico, en realidad pueden tener hipertensin de guardapolvo blanco. El alcance de la evaluacin de un nio con hipertensindebe estar guiado por la gravedad del aumento de la presin arterial y la edad del nio (Tabla 2).

Cuanto ms pequeo sea el nio, mayor es la probabilidad de que sea identificada una causa definible del aumento de la presin arterial. Entre losnios mayores de 10 aos de edad, la hipertensin primaria es mucho ms probable que la hipertensin secundaria, sobre todo si el paciente tienesobrepeso o es obeso, tiene un historial familiar de hipertensin, o ambos.


La evaluacin debe incluir la comprobacin de antecedentes, la historia clnica, medicamentos recetados, antecedentes familiares y factores deriesgo del paciente, incluyendo la dieta, los patrones de sueo, y el nivel de actividad. Los estimulantes para el tratamiento del trastorno por dficit deatencin pueden aumentar la presin arterial, aunque los datos indican que el aumento es generalmente de 5 mm Hg o menor.

Los mdicos deben preguntar sobre el uso de otros agentes que pueden aumentar la presin arterial (por ejemplo, pseudoefedrina), as como sobreel abuso de sustancias y el hbito de fumar. El examen fsico debe centrarse en los signos de una afeccin subyacente que cause hipertensin y enla evidencia de dao de rgano blanco. La presin arterial debe medirse en las extremidades superiores e inferiores para la deteccin de lacoartacin, y estas mediciones deben obtenerse mientras el paciente est sentado y mientras est en decbito o posicin de pie, para descartar loscambios posturales en la presin arterial. En la Tabla 3 se resumen las evaluaciones adicionales recomendadas por el grupo de trabajo.

La evaluacin de la hipertensin en nios y adolescentes es generalmente progresiva. Adems de una historia clnica cuidadosa y el examen fsico,se recomienda una evaluacin de etapa 1 para identificar o descartar causas comunes de hipertensin secundaria en pacientes con presin arterialque est persistententemente en o por encima del percentilo 95 y en pacientes con diabetes, enfermedad cardaca, y otras enfermedades crnicas sila presin arterial est por encima del percentilo 90.

Esta evaluacin incluye pruebas bsicas de laboratorio (medicin de los niveles de nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina y electrolitos; unlaboratorio sanguneo completo, y un anlisis de orina y urocultivo y ecografa renal para evaluar cicatrices renales, asimetra renal, y anomalascongnitas. Alrededor del 80% de los casos de hipertensin secundaria en los nios se atribuyen a enfermedad renal, y otro 10% a enfermedadrenovascular.

Tambin se debe evaluar la masa ventricular izquierda; la interpretacin debe tener en cuenta la altura del paciente, la superficie corporal, y el nivel desu condicin fsica. En un estudio con pacientes de 5 a 18 aos de edad, el ndice de masa ventricular izquierdo (un ndice ajustado a la altura) fuesignificativamente mayor en aquellos con lecturas de presin arterial ambulatoria en rangos de hipertensin o prehipertensin que en los pacientesnormotensos.

Un examen oftalmolgico detallado tambin es informativo en la evaluacin de la hipertensin peditrica, ya que los resultados en cuanto a lapresencia o ausencia de retinopata hipertensiva ayuda en la toma de decisiones teraputicas. Pueden verse cambios arteriolares tempranos ennios con hipertensin. En un estudio transversal que involucr la evaluacin del dimetro de la retina en dos cohortes de base poblacional de niosescolares sanos de 6 a 8 aos de edad (una en Australia y otra en Singapur), 34 nios en los cuartiles de presin sangunea ms altos tuvieronsignificativamente mayor estrechamiento de las arteriolas que aquellos en los cuartiles ms bajos.

Los escasos datos disponibles indican un aumento de la prevalencia de problemas de aprendizaje en nios con hipertensin leve a moderada, encomparacin con los controles. Actualmente est en curso un estudio multicntrico para confirmar estos hallazgos. Otros datos indicaron aumentodel grosor de la ntima-media carotdea (que se considera que es un marcador de la aterosclerosis en adultos) en nios con hipertensin, encomparacin con los controles. Sin embargo, ni las pruebas neurocognitivas ni la determinacin del grosor de la ntima-media carotdea estnincluidas en las guas actuales para la evaluacin clnica de rutina.

Opciones de Tratamiento

El tratamiento para la hipertensin peditrica se gua por la evaluacin. La discusin del manejo de las diversas causas de hipertensin secundaria vams all del alcance de esta revisin. Si las evaluaciones sugieren que el paciente tiene hipertensin primaria, la terapia no farmacolgica esgeneralmente el primer enfoque.

Terapia no farmacolgica

Se recomiendan cambios de estilo de vida para los nios con pre hipertensin o hipertensin en etapa 1. Estos enfoques incluyen un programa de ejercicio dinmico (es decir, el ejercicio que implica el movimiento sustancial y recurrente del cuerpo, comoandar en bicicleta o correr); una dieta equilibrada con un alto consumo de frutas, verduras y productos lcteos bajos en grasa, as como unareduccin de sodio en la dieta; un programa de disminucin de peso en pacientes con sobrepeso; y el refuerzo de la adherencia a estas prcticas.Varios estudios con nios y adolescentes han sugerido que la prdida de peso con xito es eficaz en la disminucin de los niveles de presinsangunea.

Por ejemplo, un ensayo aleatorizado que involucr a adolescentes obesos demostr que una prdida de peso basada en programas familiares (conreuniones familiares enfocadas sobre el peso, el ejercicio y la nutricin), en comparacin con la atencin habitual, condujo a una mayor prdida depeso y una mayor mejora en la presin sangunea y niveles metablicos.

En un ensayo aleatorizado que compar durante 12 semanas regmenes de ejercicio, dieta, y una combinacin de estos enfoques en niospreadolescentes que tenan sobrepeso, todos los grupos tuvieron reducciones de peso y de la presin arterial diastlica en la semana 12, y no hubodiferencias significativas entre los grupos. Otro estudio controlado de un programa nutricional de comportamiento que implica la DASH (EnfoquesAlimenticios para Detener la Hipertensin, Dietary Approaches to Stop Hypertension) en adolescentes hipertensos mostr una mayor disminucin enla presin sistlica (aunque no diastlica) en el grupo de la dieta DASH que en los controles en los 3 meses de seguimiento.

Sin embargo, a menudo es difcil efectuar tales cambios. La inclusin de la participacin familiar parece ser til, si no esencial, en particular si el nionecesita perder peso.

No est claro cunto debera ser el ejercicio recomendado y la mejor manera de fomentar la participacin. La adhesin a un rgimen de ejercicioparece mejorar con visitas frecuentes y la retroalimentacin de un mdico, consejero de aptitud fsica, o nutricionista, as como con el uso dedispositivos auxiliares, como podmetros; en estudios transversales, aquellos pacientes que ms pasos caminaron, medidos por podmetro, secorrelacionaron con presiones sanguneas ms bajas.

Farmacoterapia


Si la presin arterial no mejora con los cambios del estilo de vida, o si los esfuerzos concertados para fomentar la modificacin del estilo de vida notienen xito, la medicacin puede ser indicada. La medicacin debe iniciarse si hay sntomas o condiciones de salud coexistentes o si hay una causasecundaria de hipertensin identificada o evidencia de dao de rgano blanco en los nios o adolescentes con hipertensin en etapa 1. Adems, eltratamiento farmacolgico debe ser iniciado de forma rutinaria en los jvenes con hipertensin en etapa 2. Existe alguna evidencia de que el dao dergano blanco puede retroceder con el uso de la farmacoterapia.

Un estudio que incluy a nios y adolescentes que fueron evaluados despus de 1 ao de terapia mostraron reducciones significativas desde el inicioen el ndice de masa ventricular izquierda, la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y el grosor ntima-media carotdeo.

Otro estudio pequeo indic una regresin de la hipertrofia ventricular izquierda despus de un ao de tratamiento con un inhibidor de la enzimaconvertidora de angiotensina (ECA). El nmero de frmacos antihipertensivos que la FDA (Food and Drug Administration) tiene aprobados para usopeditrico se ha incrementado notablemente desde la aprobacin de la Ley de Modernizacin de la FDA de 1997, que subray la necesidad deevaluar los medicamentos utilizados en los nios para los que no haba indicaciones peditricas especficas. Desde entonces, muchos agentesantihipertensivos se han estudiado en nios; esto ha llevado a una mejor informacin acerca de la farmacocintica, los eventos adversos y ladosificacin apropiada.

No existe un consenso sobre la mejor terapia inicial para la hipertensin en nios y adolescentes; los ensayos comparativos son escasos en lapoblacin peditrica. Una encuesta entre nefrlogos indica que el 47% considera que los inhibidores de la ECA deben ser la terapia de primera lnea,el 37% eligi bloqueantes de los canales clcicos, el 15,3% opt por diurticos, y el 6,6% opt por beta-bloqueantes (algunos eligieron ms de unmedicamento como agentes de primera lnea).

JNC 7 favoreci el uso de diurticos tiazdicos en los adultos, y JNC 8 sugiri cuatro clases potenciales como agentes de primera lnea demedicacin antihipertensiva en adultos. Sin embargo, los datos para informar el uso de tiazidas u otras clases de medicamentos para el tratamientode la hipertensin peditrica son limitados, y se consideran opciones aceptables varias clases diferentes.


reas de incertidumbre

Los datos longitudinales con respecto a los resultados en nios y adolescentes con hipertensin son escasos. Los datos tambin carecen deensayos clnicos sobre los efectos a largo plazo de las intervenciones del estilo de vida y farmacolgicas en los pacientes de este grupo de edad.Lograr y mantener los cambios de estilo de vida y adherencia a la medicacin son un reto, sobre todo en los adolescentes, y las estrategias eficacespara mejorar el cumplimiento siguen siendo inciertas.

Gua

El Grupo de Trabajo sobre Hipertensin Arterial en Nios y Adolescentes brind la ltima actualizacin de sus recomendaciones en el 2004. Las guasms recientes de la Sociedad Europea para la hipertensin, que se emitieron en el otoo de 2009, son similares a las recomendaciones del grupo detrabajo de Estados Unidos. Las recomendaciones presentes son consistentes con estas guas. Adems, las guas europeas proporcionan algunos valores normativos para elcontrol ambulatorio de la presin arterial.

Un informe recientemente publicado en EE.UU. concluy que "la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y losdaos de la deteccin de la hipertensin primaria en nios y adolescentes asintomticos para prevenir la enfermedad cardiovascular posterior en lainfancia o la edad adulta". Sin embargo, algunos mdicos, especialistas e investigadores han criticado ese reporte, como ignorar los datosdisponibles que sugieren que la lesin de rganos diana puede ser revertida con el tratamiento. Por otra parte, si bien el informe considera los daosasociados con la medicin de la presin arterial, los nios con hipertensin no detectada pueden tener complicaciones que incluyen crisishipertensiva, que el informe no considera.

Conclusiones y Recomendaciones

El nio de 13 aos de edad, que se describe en el comienzo tiene presin arterial elevada que puede ser categorizada como hipertensin en etapa 1,y tambin es obeso. Probablemente tiene hipertensin primaria, pero debera someterse a una cuidadosa historia y examen fsico (que incluye unexamen de la retina), pruebas bsicas de laboratorio, ecocardiografa y ecografa renal para la deteccin de enfermedad renal subyacente.

Los autores prefieren, en primer lugar, establecer un juicio de cambios de estilo de vida, incluyendo ingesta baja en sal, rica en potasio, dieta decontrol de peso y ejercicio, y hacer un gran esfuerzo para conseguir el apoyo de su familia, maestros y otros adultos. Recomiendan el seguimientofrecuente para controlar su peso, estado fsico, y la presin arterial, y a animar un programa de ejercicio dinmico. Si su presin sangunea nodisminuy a niveles no hipertensos despus de 6 a 12 meses de terapia no farmacolgica, debera considerarse la institucin de la farmacoterapia.

En ausencia de un nmero suficiente de ensayos cabeza a cabeza de medicacin en adolescentes y nios para orientar la eleccin del tratamiento,cualquiera de las varias clases de medicamentos estudiados en nios sera aceptable. El autor sugiere empezar con un inhibidor de la ECA, siempreque no haya contraindicaciones, ya que es poco probable que esta clase de medicamentos afecte su funcionamiento o resistencia.

Comentario:

La hipertensin arterial en nios y adolescentes se ha incrementado en forma universal conjuntamente con un marcado aumento de la prevalencia dela obesidad entre los jvenes. A pesar de que se desconoce la mejor manera de identificar la hipertensin y los jvenes que estn en mayor riesgo dehipertensin, esto an est en discusin.

Los datos carecen de base en ensayos clnicos sobre los efectos a largo plazo en cuanto a modificacin de hbitos de vida o tratamientofarmacolgico en pacientes peditricos. Lograr y mantener hbitos saludables y adherencia a la medicacin son un desafo y las mejores estrategiaspara mejorar el cumplimiento siguen siendo inciertas.De todos los puntos de vista planteados, queda claro que la identificacin de pacientes hipertensos o prehipertensos sera importante ya que se hasugerido que la lesin de rganos diana podra ser revertida con el tratamiento y que tendran su inicio en la infancia o adolescencia.

Puntos clnicos clave Presin arterial elevada en un nio o adolescente La prevalencia de presin arterial elevada entre los nios y adolescentes se ha incrementado en conjunto con el marcado aumento de laobesidad entre los jvenes. Las normas de la presin arterial (y puntos de corte asociados para la prehipertensin y la hipertensin) para nios y adolescentes varansegn los percentilos para talla y edad. La evaluacin de la presin arterial elevada en nios y adolescentes est diseada para detectar la hipertensin secundaria, que puedeser curable. El manejo comienza generalmente con la terapia no farmacolgica, seguido de la farmacoterapia si el primer enfoque no es correcto; sinembargo, la farmacoterapia se inicia tempranamente si la hipertensin es severa o si hay condiciones concomitantes como la diabetesmellitus. La hipertensin sostenida en los jvenes puede estar asociada con dao de rgano diana. Los datos disponibles sugieren que la terapia para disminuir la presin arterial puede revertir el dao de los rganos diana.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Jos Chiolo


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