Hipertensión Arterial CGI 2015

Dra. Ma.Laura FragaAdj. Medica C

Definición de HTA

Cifras Objetivo

Diagnostico

HTA y repercusiones

HTA y riesgo cardiovascular

Tratamiento

2013 ESH/ESC Guidelinesfor the management of arterialhypertensionGrupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la SociedadEuropea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

30-45% de la población general es

hipertensa incremento con la edad.

90% Hipertensión Arterial Primaria

Crónica

Tratable

10% Hipertensión Arterial Secundaria

Curable si se identifica y se trata su

origen.

PA >= 140/90

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

Pa ≥ 140/90 mmhg Consultorio

Ambulatoria diurna ≥ 135 y/o ≥ 85

Nocturna (descanso) ≥ 120 y/o ≥ 70

PA de 24 h ≥ 130 y/o ≥ 80

PA en el domicilio ≥ 135 y/o ≥ 85mmhg

Diagnóstico de HTA

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

Toma de la presión arterial

Toma de PA luego de descansar

2 mediciones ver promedio si es necesario

Sentado

Manguito estandar 12-13cm de ancho y 35 cm largo

Puño a nivel del corazón

En la 1er consulta medir PA ambos mmss

Tomare el valor mas alto

Hipotensión ortostáica medir al min y 3 min en bipedestación

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013)

EVALUACION DIAGNOSTICA

DIAGNOSTICO DE HTA

DESCARTAR HTA SECUNDARIA

EVALUAR RIESGO CARDIOVASCULAR

Historia Clínica

Edad: < 20 años > de 50 años

Raza: más frecuente raza negra Sexo, ocupación.

Motivo de Consulta:

Detección de PA elevada ≥ 140/90 mmHg.

Hipertensión aislada o complicada

Circunstancia detección.

Cifras habituales.

Cifras máximas.

Controles.

Internaciones.

Estudios.

Tratamientos.

Orientadores a HTA secundaria:

Consumo de drogas / tóxicos

Endocrinopatías

Enfermedad renal

Hipertensión renovascular

Coartación aorta

SAOS

10%

Repercusiones en órgano blanco: preclínica

manifiesta

Corazón

Arterias

Encéfalo

Renal

Retina

Insuficiencia

Cardíaca

Arritmias

Coronariopatía

Infarto

La ERC es causa de HTA La HTA causa y acelera el daño renal. La nefropatía secundaria a HTA es la 2ª causa de diálisis crónica .

ERC= Enfermedad Renal Crónica

ERC

Factores de Riesgoasociados

TabaquismoSedentarismo

Diabetes MellitusIntolerancia a la glucosaGlicemia de ayuno alterada

Dislipemia

ObesidadSobrepeso

•Ingesta de alcohol

•HTA en el embarazo.•Preeclampsia/Eclampsia.

•Presencia de otras enfermedades que puedan condicionar el tratamiento antihipertensivo.

•Intolerancia a fármacos.

Antecedentes familiares

HTA.

Enfermedad cardiovascular antes de 65 años en hombres y 55 años en mujeres.

Hipertensión Arterial

Examen Físico

Examen físico

General: habito sugestivo enfermedad de fondo

IMC: 20 -25 kg/m2 sobrepeso – obesidad

Perímetro abdominal: Hombre < 92cm

Mujer < 80cm

Cuello: tiroides, soplo carotídeo.

Cardiovascular Central :

Elementos orientadores a repercusión

Remodelación/ Choque de punta

Latido diagonal

R2 aumentado

R3/R4

FA

Insuficiencia cardíaca

ArterialPeriférico:

Pulsos periféricos

Toma de PA en ambos mmss.

SNC: retinopatía hipertensivaataque cerebrovascular

ABD: aneurisma aórtico

FFLL: tumoracionesnefromegaliassoplo lumbar

Medición de Presión Arterial en domicilio

• 3 medidas entre las 6 y las 9 hs

antesde la toma de medicación.•3 en la tarde entre las 18 y 21 hs•Calcular medias•Valor normal hasta PA 135/85 mmHg

Monitoreo Domiciliario de la PA

•la PA debe medirse diariamente durante al menos 3-4 días, preferiblemente durante 7 días consecutivos•por la mañana y por la noche.• La PA debe medirse en una habitación tranquila, con el paciente sentado y con la espalda y el brazo apoyados• después de 5 min de reposo•se realizarán dos mediciones cada vez, con 1-2 min de espera entre mediciones

Medición de Presión

Arterial en domicilio

•Detectar hipertensión de bata blanca•Confirmar diagnóstico de HTA leve•Confirmar sospecha de HTA refractaria•Valorar respuesta al tratamiento•Seguimiento y control•Descartar hipotensión arterial vinculada al tratamiento

Medición de Presión

Arterial en domicilio

El control domiciliario de la Pa se relaciona con el daño orgánico producido/HVI

Registro de 24 hs de Presión Arterial.

Registro de actividad física, reposo.

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial

• tensiómetro portátil• normalmente en el brazo no dominantedurante 24-25 h•información sobre la PA durante las actividades diarias y por la noche durante el sueño

•las mediciones intervalos de 15 min durante el día cada 30 min durante la noche.

•Como mínimo, el 70% de las presiones diurnas y nocturnas deben ser satisfactorias.

Dipping: disminución de la pa durante la nocheCaida nocturna es> 10% de la PA diurna: dippers

Los sujetos con caídas de la PA nocturna muy acusadas (extreme dippers) tienen mayor riesgo de ictus

Ausencia de dipping: SAHOSObesidadERCHipotensión ortostáticaDisfunción autonómicaNeuropatía periféricaConsumo de Na en ptes Na sensibles

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial

•Variabilidad en la PA controlada en consultorio en la misma consulta o en diferentes.•Cifras muy elevadas de PA en paciente sin otro factor.•Diferencias entre valores en domicilio y consultorio.•Resistencia al tratamiento farmacológico.•Sospecha de episodios de hipotensión arterial.•Hipertensión en consultorio en embarazadas osospecha de preeclampsia.

La pa ambulatoria es un predictor mas sensible de:

RCV

Eventos vasculares coronarios e ictus

La pa nocturna es un predictor mayor

Comparación Medición Domiciliaria de PA vs MAPA

10%

Paraclínica

Fondo de ojo

ECG

RXTX

Ecocardiograma

Azoemia/Creatininemia

Ex.Orina/ Microalbuminuria

Ecografía de ap. urinario

Valoración de otros FRCV

Hipertensión Arterial

Tratamiento

Objetivo de reducción de la PA sistólica (PAS) se concreta en < 140mmHg tanto en pacientes con alto como en los que tienen un menor riesgo cardiovascular (CV). Se aquí incluyen pacientes diabéticos y con enfermedadrenal crónica (ERC).

Enfermedad crónica

Tratamiento : Crónico

No se ajusta según el control diario

de PA.

Educación y motivación del

paciente.

50% pacientes al año abandonan

el tratamiento.

HTA

Descenso de la Presión Arterial

Disminuye mortalidad cardiovascular

Disminuye tasa de ataque cerebrovascular35-40%

Eventos coronarios 20-25%

Insuficiencia cardíaca 50%

RIESGO CARDIOVASCULAR

CIFRAS DE PRESIÓNARTERIAL

RIESGOCARDIOVASCULAR

TOTAL

ENFOQUE TERAPEÚTICO EN HTA

2003 JNC 7

ESH/ ESCOMS/ISH

Factores de Riesgo Cardiovascular

60% población tiene 2 o + FR mayores.

EDADSEXOAF CARDIOPATiA

HTADiabetesDislipemiasObesidadTabaquismoSedentarismo

FR: factor de riesgo

Lesión preclínica de órgano blanco

15% o +

10 a 15%

5 a 9 %

3 a 4 %

2%

1%

<1%

MORTALIDAD A 10 AÑOS

Riesgo Cardiovascular absolutoTabla SCORE% mortalidad a 10 años eventos cardiovasculares

Abordaje terapéutico

CUANDO INICIAR TRATAMIENTO?

La decisión debe basarse en 2 criterios:

- CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL (PAS/PAD)

- GRADO DE RIESGO CV TOTAL

Recomendaciones1

En la Población general ≥ de 60 años iniciar tratamiento con cifras de 150/90 o mayores con objetivo menor de 150/90.

Grado A

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recomendaciones

2

En los menores de 60 años iniciar tto con PAD mayor de 90 mmhg30-59 años recomendación Grado A18-29 años Opinión de expertos Grado E

3

En los menores de 60 años iniciar tto para descender PAS < 140 mmhgOpinión de expertos Grado E

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recomendaciones

4 Mayores de 18 años y ERC iniciar tto farmacológico con PA

140/90mmhg Grado E

5 Mayores de 18 años diabéticos iniciar tto para lograr PA menor

de 140/90mmhg Grado E

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recomendaciones

6

•En HTA no raza negra incluyendo diabéticos en tto inicial debiera incluir una tiazida, calcio antagonista, IECA o ARA II.Moderada-Grado B

7

•En pacientes de raza negra el tratamiento inicial debiera incluir una tiazida o un calcio antagonistaModerada-Grado B

8• Mayor de 18 años con ERC el tto debe incluir un IECA o ARA IIModerada-Grado B

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Recomendación 9

Si no se alcanzar objetivos terapéuticos aumenta la dosis del 1er fármacoo asociar segundo de los recomendados en punto 6

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

• Intentar valores inferiores (óptimos) siempre que sean bien tolerados. El riesgo de hipoperfusión de órganos vitales es bajo

• A pesar del empleo de tratamiento combinado lograr una PAS < 140 puede ser difícil (aún más en diabéticos y ancianos)

• Costo-Efectividad: la reducción de enfermedades CV y muertes compensa el costo del tratamiento en una enfermedad crónica

Metas del tratamiento

Hipertensión Arterial

TRATAMIENTO

Todos los pacientes

Objetivos

- Reducir la PA (o riesgo de desarrollar)

- Control de otros factores de riesgo

- Reducir número y dosis de fármacos que es posible tengan que utilizarse (costo/efectos colaterales)

La mayor dificultad es lograr la adhesión del paciente (asintomático) a los cambios en forma sostenida

Equipo multidisciplinario

MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA

Abandono del tabaco

Enfermedad crónica / Recaidas

Mortalidad 5000000/año Mundial

Mortalidad 5650/año Nacional

-Aumenta PA

-Potente factor de riesgo CV.

RCV cae al 50% al año de cesación

Iguala al del no fumador a los 10 años de abstinencia

MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA

Consumo de alcohol

30% HTA esta relacionada al consumo de alcohol

-Limitado a 20-30g/día hombres; 10-20g/día mujeres

-Mayor riesgo de ictus en episodios de borrachera.

-Atenúa efecto farmacológico.

Alcohol and Heart Disease Thomas A. Pearson, MD, PhD; From the Nutrition Committee of the American Heart Association

Circulation. 1996;94:3023-3025

Wine and Your HeartA Science Advisory for Healthcare Professionals From the NutritionCommittee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council onCardiovascular Nursing of the American Heart AssociationIra J. Goldberg, MD; Lori Mosca, MD, PhD Circulation. 2001;103:472-475.

Reducción de peso

La obesidad es una epidemia mundial y debido a ello se ha incrementado el número de pacientes hipertensos.

IMC: 25-29.9 sobrepeso

: >30 obesidad

Por cada 10kg

PA 5 a10 mmHG

Dieta

Sal 9-12gr/día 3-6gr/día

Dieta Dash

Rica vegetales-frutas

consumo de grasa total y % saturadas

Lácteos descremados

Rica en Ca y K

Effects of Dietary Patterns on Blood PressureSubgroup Analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)Randomized Clinical TrialLaura P. Svetkey, MD, for the DASH Research Group

PAS 8 -14mmHg

PAS 8 -11,4 mmHgPAD 5,5 mmHg

Dietary Approaches to Prevent and Treat HypertensionA Scientific Statement From the American Heart AssociationLawrence J. Appel, MD, MPH; Michael W. Brands, et al.

Tratamiento farmacológico

Gradual.

Iniciar con 1 o más fármacos.

60% de los pacientes según OMS requerirán más de un fármaco.

Fármacos de fácil posología.

ERC: enfermedad renal crónica

Individualizar metas/ Motivar al paciente

Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

2014 Hypertension Guideline Management AlgorithmSBP indicates systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; and CCB, calcium channel blocker.aACEIs and ARBs should not be used in combination.bIf blood pressure fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on

the current individual therapeutic plan.

Date of download: 3/24/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)

JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs

Enalapril

Amlodipina

Losartán

Furosemide

Atenolol

Alfa metildopa

Elección del fármaco debe ser ajustada al paciente

Hipertensión arterial secundaria

Hipertensión arterial secundaria

Prevalencia: 10-15 % del total de

hipertensos.

Hechos inapropiados de Kaplan:

Edad de inicio < 20 (F) ó > 50 años (M)

PA > 180/110 mmHg

Daño de órgano blanco (retinopatía hipertensiva, creatininemia > 1,5 mg/dl, cardiomegalia)

Datos indicativos de HTA 2ª (hipopotasemia, soplo lumbar, presión variable c/ temblor, sudor y taquicardia, historia familiar de nefropatía)

Pobre respuesta a la terapia.

3er Consenso Uruguayo sobre Hipertensión arterial

Etiologías de la HTA 2ª

Nefrológicas (5 - 10 % del total):

parenquimatosas y renovasculares.

Endocrinológicas 5%

Exógena ( ACO, corticoides, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos)

Coartación de aorta, aortitis

Hipertensión inducida por el embarazo

Neurógena (SAOS, encefalitis, tumor cerebral)

Otras (policitemia, quemados, abuso de alcohol)

feocromocitoma

0,2-0,4% hta

Incidencia 2-8/1000000 hab/año

70% ptes HTA

Crisis: palidez, cefalea, temblor, piloerección, palpitaciones, HTA.

Diagnóstico: Catecolaminas en orina/ plasma

Ac.Vanidilmandélico.

Eco/Tac abdominal

Bbloq/ quirurgico.

Hiperaldosteronismo primario

Sospechar: HTA severa con hipopotasemia

Causa: 30% adenoma suprarrenal

70% hiperplasia adrenal

Estudios: Aldosterona pl y actividad de renina pl. Ionograma K sérico y urinario.

TAC/RNM abdominal.

Cushing

<0,1% 80% HTA 50% niños/adolescentes Causa: tumor hipofisario

tumor productor de simil acthtumor suprarrenal

Biotipo característico:HabitoVergetures rojo vinosasDistribución grasaGibaHirsutismo

Estudios: CLU, prueba de Nuguent y cortisol salival a la medianoche. ACTH.TAC/RNM craneo/abdomen

Coartación de aorta

Soplo mesosistólico AP

Ausencia de pulso femoral y retardo del radial

HTA detectada en MMSS

ERC

HTA renovascular 2%

Displasia fibromuscular 25% jovenes

Renal

Nefroangioesclerosis

Glomerulopatías

Nefropatía tubulointersticial

Poliquistosis renal

Vasculorrenales

Vasculorrenales

Estenosis ateromatosa

Displasia fibromuscular

Menos frecuentes:

Aortitis, Takayasu, neurofibromatosis, Pan

Sospechar:

inicio antes 30 años

hta resistente al administrar iecao ara II respuesta hipotensora o agravación de la FR

soplo abdominal o lumbar

HTA con hipopotasemia

asimetría renal

HTA acelerada o maligna

SAHOS

Causa frecuente dado su prevalencia

Causa frecuente de HTA nocturna y resistencia al tto.

Clínica: Biotipo

Mallampati

Roncador

Somnolencia diurna

Descanso no reparador

Alt. Concentración/carácter/libido

Determina desaturación, activación simpática, stress oxidativo, disf.endotelial.

Diagnóstico: Polisomnografía

Indice de apneas/hipopneas

5-15 leve

15-30 moderado

+30 severo

Descenso de peso

CPAP

Fármacos y drogas:

glucocorticoides mineralocorticoides AINES ACO simpaticomiméticos Antidepresivos IMAO Litio Eritropoyetina Tacrolimus Ciclosporina Ergotamínicos abuso de OH Anfetaminas cocaína.

HTA refractaria

10 a 15%

Aquella que requiere al menos 3 drogas e incluya un diurético a dosis adecuadas

Se asocia

Obesidad

Exceso de consumo de Na

Diabetes

ERC

Afroamericanos

Dietas ricas en grasas y bajas en fibras

Consumo de alcohol

Confirmar la adhesión adecuada del TTO

Descartar causas secundarias

Documentar lesión en órgano blanco

VS

Verificar adecuado método de control de PA

Verificar cumplimiento adecuado

HTA de bata blanca

Tratamiento

Bajar de peso

Ejercicio regular (al -30 min diario)

Bajar consumo de Na a menos de 100meq/dia

Bajar consumo de alcohol

Tiazida mas: Ieca 0 ARA II

calcioantagonista

considerar antagonista mineralocorticoide

si clearence crea menor de 30 ml/min considerar diuréticos de asa

Hipertensión en fase acelerada

HTA severa

Hemorragias y exudados /edema de papila

Insuficiencia renal

Anemia hemolítica microangiopática

Insuficiencia cardiaca

Trast. neurológicos

Emergencia hipertensiva

HTA con repercusión aguda en órgano blanco

Conducta:descenso inmediato de la PA

Urgencia hipertensiva

Pas mayores de 180/120mmhg asintomático o síntomas inespecíficos

Descenso de la PA en 24-48 hs