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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Guías para el manejo del paciente hipertenso
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL“EL ASESINO
SILENCIOSO”
Epidemiología.
HTA sistólica aislada. 10-12% edades medias30-40% en > de 60 años-
Prevalencia 30.8%
Las enfermedades cardiovascularesocupan el primer lugar demorbimortalidad del paciente adultoen todo el mundo y México no es laexcepción.
Se estima que existen en el mundo1000 millones de personashipertensas, de estos 700 millones(70%) corresponden a países envías de desarrollo.
La Hipertensión Arterial esuno los principalesfactores de riesgo paraenfermedad coronaria yAVC.
Es indispensable generarestrategias que confronten demanera directa y eficaz esteproblema de salud pública.
Para ello en México se realizala Encuesta Nacional de Salud.
La prevalencia de HTAS en México vaen aumento (30.05%), y se estiman yamás de 15 Millones de Hipertensosentre los 20 y los 69 años de edad(2002).
Después de los 50 años uno de cadados Mexicanos la padecen.
Más de la mitad de la poblaciónportadora lo ignora (61%).
De los Hipertensos de la mitadtoman medicamentos y de estos del20% está controlado.
Diabetes, Tabaquismo y Obesidad elriesgo para HTAS.
Los Estados del norte de la Repúblicatuvieron la prevalencia (34%)
La prevalencia fue directamenteproporcional a la edad.
Después de los 50 años laprevalencia supera el 50%
La mujer alcanza y supera alhombre en prevalencia a partir deesta edad.
Prevalencia de Diabetes en 2010: 14%
Prevalencia HTA: 43% (actualizada al 2010)
SI CADA QUIEN TRABAJAMOS POR: “NUESTRO LADO”...
UNA CRISIS HIPERTENSIVA...
PUEDECAMBIARLOTODO
Y mi Papá, ¿Por qué está en el Hospital?
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da
Edad
Hombres Mujeres
Estadio 2/ TratadaEstadio 1Pre HTANormal
Circulation 2006;113:791-798
Predicción del riesgo cardiovascular de por vida según la carga de factores de riesgo a la edad de 50 años: Presión arterial
%
Prevalencia de hipertensión arterial a nivel nacional. IMSS.
Am Heart J 2010:230
Definición
OENFERMEDAD
FACTOR DE RIESGO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
“La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad cardiovascular frecuente en
las poblaciones modernas y es uno de los factores de riesgo cardiovasculares en la
génesis de los desenlaces mórbidos y fatales.”Eugene Braunwald 2006
Condiciones clínica de la hipertensión arterial.
Factores de riesgo cardiovascular o Lesión a órganos diana.
dislipidemia obesidad Dieta sedentarismo tabaquismo
Daño a organos diana
Patogenia
95% su causa es multifactorial HTA esencial. 5% hipertensión secundaria.
Factores que intervienen en la producción de HTA.
Factores que inician La desregulación de la PA.
Inductores.
Inductores: determinan la Elevación de la PA
Efectores
Factores genéticosFactores ambientales
Individuo (edad, hormonal, etc)Medio. (dieta, tabaco, etc).
Mecanismos vascularesMecanismos renalesSistema nervioso simpáticoTrastornos metabólicos.
HAS secundaria.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
OBJETIVOS
DEFINIR LA GRAVEDAD.
DETERMINAR LA PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CORONARIO.
DESCARTAR CAUSAS SECUNDARIAS.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
GRAVEDAD DE LA HIPERTENSIÓN.
NIVEL DE TA. ANTECEDENTES FAMILIARES DE EVC, ENF.
CORONARIA EN MENORES DE 60 AÑOS. DIABETES MELLITUS. DAÑO A ORGANOS BLANCO
(CORAZON,RIÑON,CEREBRO).
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSIÓN.
MEDICIÓN EN EL CONSULTORIO AL MENOS EN 2 OCASIONES.
ÉNFASIS ESPECIAL EN HAS SISTÓLICA.
Formas de medición de la PA.1.- Medición del consultorio
2.- Autodeterminación del pacienteEn su domicilio
3.- Monitoreo ambulatorioDe Presión Arterial MAPA
Técnicas de medida de la PAMétodo Descripción breve
En consultaDos tomas, con 5 minutos de diferencia,sentado. Si cifras altas, confirmar en elbrazo contralateral.
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)
Indicado para evaluar la hipertensión de“bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicarincremento en el riesgo cariovascular.
Automedida de la PA Proporciona información sobre larespuesta al tratamiento. Puedecontribuir a mejorar la adherencia altratamiento y a evaluar la hipertensión de“bata blanca”.
Medida de la PA en la consulta
Equipo adecuadamente calibrado y validado.
Tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla(no en una camilla de exploración), con los pies en elsuelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón.
Manguito de tamaño adecuado.
Tomar al menos dos medidas.
Se debe proporcionar al paciente sus cifras exactas deTA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente comopor escrito.
Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA)
Hipertensión de “bata blanca”.
Los valores de TA ambulatoria son generalmentemás bajos que los medidos en consulta.
Durante la vigilia, el hipertenso tienen una mediade TA >135/85 mmHg y durante el sueño>120/75 mmHg.
La TA desciende de un 10 a 20% durante lanoche; si no es así indica un posible incrementodel riesgo de eventos cardiovasculares.
Automedida de la PA Proporciona información sobre:
1. Respuesta a la terapia antihipertensiva2. Mejora de la adherencia al tratamiento3. Evaluación de la hipertensión de “bata
blanca”
Medidas en el domicilio >135/85 mmHg seconsideran generalmente como hipertensión.
Los aparatos para la medida de la TA en eldomicilio deben revisarse periódicamente.
Evaluación del paciente
Objetivos:
1. Identificar estilo de vida y otros factores de RCV o enfermedades concomitantes.
2. Investigar causas identificables de TA elevada.
3. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano blanco y/o ECV.
Pruebas de LaboratorioDe rutina:
• ECG• BH,QS,EGO,ES• Perfil de lípidos
Opcionales• Medida de la excreción urinaria de albúmina oíndice albúmina/creatinina
En general no están indicadas más pruebasdiagnósticas para identificar causas, a menosque no se consiga un control de la presión arterial
RADIOLOGÍA CARDIACA
Guías para medición de PA. Europeas y NICE
Hipertrofia Ventricular izquierda
La HVI es un factor de riesgoindependiente que incrementa elriesgo cardiovascular.
La regresión de la HVI se consiguecon un tratamiento enérgico de latensión arterial: pérdida de peso,restricción de sodio y utilización defármacos antihipertensivos.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
DAÑO A ORGANOS BLANCO CEREBRO
DATOS DE ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA. EVC ATEROTROMBOTICO O HEMORRAGIA
CEREBRAL PREVIOS. SOPLOS EN CAROTIDA
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
DAÑO A ORGANOS BLANCORIÑÓN
Asintomática.Nicturia.EGO (microalbuminuria)
EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO
FACTORES DE RIESGO VASCULAR ASOCIADOS
TABAQUISMO.OBESIDAD.
DIABETES MELLITUSHIPERLIPIDEMIA
HIPERURICEMIA
Consumo de tabaco
la incidencia de EC 18% en hombres y 31%en mujeres por cada 10 cigarrillos/día.
el riesgo de EC segun el númerode cigarrillos y la duración del hábito defumar.
los niveles de colesterol HDL. flujo coronario por vasoconstricción.
Consumo de tabaco.
Altera la función del endotelio,los niveles de fibrinógeno y
favorece la agregaciónplaquetaria.
Predispone tanto al desarrollo delesiones ateroscleróticas como ala trombosis.
Obesidad
IMC superior a 27.8 en varones y27.3 en mujeres.
La EC el doble de frecuencia enpersonas obesas menores de 50años.
El riesgo de EC parece ser debido aalteraciones que acompañan a laobesidad.
Marcadores de riesgo
La DM, colesterol HDLbajo y niveles elevados detriglicéridos parecenconferir un riesgo máselevado a las mujeres.
Diabetes mellitus
La causa de muerte en el 70-80% de lospacientes con DM es la EC, la ECV o laarteriopatía periférica.
HTA y obesidad son comunes, el aumento detriglicéridos y descenso de colesterol HDLjunto con la presencia de LDL pequeñas ydensas.
Grundy SM Adult Treatment Panel III Final Report. Circulation 2002
Hipercolesterolemia
Colesterol LDL elevadoy un HDL bajoincrementa el riesgo deenfermedad coronaria(EC).
Estratificación del riesgo cardiovascular.
Estratificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías.
Clasificaciónde acuerdo al nivel de presión
PA (mmHg)JNC 7 SEH/SEC III CNHA
<120< 80 Normal Óptima Óptima
120 -12980 – 84 Pre-
Normal Adecuada
130 – 13985 - 89
hipertensiónNormal alta Adecuada alta
140 - 15990 - 99 Grado 1 Grado 1
(leve)Grado 1
160 – 179100 – 109 Grado
Grado 2(moderada)
Grado 2
>ó= 180> ó= 110
2 Grado 3(grave)
Grado 3
TRATAMIENTO
Aspectos fundamentales para iniciar el tratamiento antihipertensivo.
Normal<120/80
Prehipertensión120-139/80-89
Hipertensión 1140-159/90-99
Hipertensión 2>160/100
RIE
SGO
TIEMPO
1.- Severidad de la HTA. Basado en las cifras.
2.- El RCV global estimado
ASH; ASC 2003.
Al menos < 140/90 mmHgTodos los pacientes
< 130/80 mmHgDiabéticos
Alto riesgo CV
< 120/75 mmHgNefropatía con Proteinuria > 1g/24h
OBJETIVOS
¿ Monoterapia ?
Medicamentos más potentes
Combinaciones fijas
Polifarmacia
ESTRATEGIA
Objetivos del tratamiento
Terapia no farmacológicaEstilo de vida saludable y efecto en la PA
MODIFICACIÓN RECOMENDACIÓNREDUCCIÓN
PAS
Disminución de peso IMC < 25 kg/m² 6-20 mmHg / 10
kg
Dietamediterránea
Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas saturadas y totales 8 – 14 mmHg
Dieta hiposódica
Dieta < 6 gr de cloruro de sodio / día 2 – 8 mmHg
Ejercicioaeróbico
Aeróbico, 30-45 min/día, la mayoría de los días de la semana 4 – 9 mmHg
Clasificación y manejo de la tensión arterial en adultos
Clasificación de TA
TAS* mmHg
TAD* mmHg
Modificación del estilo de
vida
Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones
absolutasCon indicaciones
específicas Normal <120 y < 80 Estimular Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar
fármacos antihipertensivos. Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡
Hipertensión grado 1
140–159 o 90–99 Sí Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.
Fármacos para indicaciones específicas.‡
Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)
Hipertensión grado 2
>160 o >100 Sí Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB).
*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
Elección del medicamento antihipertensivo
Potenciales efectos favorables
Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecerla pérdida de masa ósea en osteoporosis.
Betabloqueantes (taquiarritmiasauriculares/fibrilación, migraña, tirotoxicosis,temblor esencial o hipertensión perioperatoria.
Calcioantagonistas (enfermedad de Raynaud).
Alfa-bloqueantes son útiles en el prostatismo.
Elección del medicamento antihipertensivo
Efectos desfavorables potenciales
Los diuréticos tiazídicos. Precaución en gota y enhiponatremia importante.
Betabloqueantes. Evitar en pacientes con asma,hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundoo tercer grado.
IECA y ARA-II contraindicados en embarazo y enmujeres que deseen embarazarse.
IECA no usarse en personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diuréticos ahorradoresde potasio (hiperkalemia).
Eficaz para reducir la presión arterial.“el beneficio depende de la magnitud en la reducción de la presión arterial”
Farmacocinética y farmacodinamia adecuadas.“el descenso debe ser gradual, progresivo y sostenido”
Que confiera protección orgánica.“la reducción debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal,cerebral y metabólica”
Que reduzca complicaciones cardiovasculares.“la meta final es reducir morbi-mortalidad y mejorar o mantener calidad devida”.
Características del Antihipertensivo Ideal
Es muy probable que el antihipertensivo ideal sea ¡una combinación!
Grupos farmacológicos en HTA
DIURÉTICOS TIAZIDAS
CALCIO-ANTAGONISTAS
IECAS
BETA-BLOQUEADORES
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA
ARAII
Grupos farmacológicos que han demostradoreducir complicaciones cardiovasculares
TRATAMIENTO
DIURÉTICOS
Utilizados ampliamenteTx. Inicial de acuerdo al JNC-7Han demostrado en reducir
morbimortalidad.
Indicaciones grupos farmacológicos
• SHEP: 12.5 a 25 mg de clortalidona redujeron 33%, los eventos coronarios.
• EWPH: Hctz mas triamtereno, redujeron 60% los eventos coronarios.
• MRC: Reducción significativa de EVC y eventos coronarios del 44% en los pacientes tratados con 50 mg de hctz o menos), y18% en los tratados con beta-bloqueadores.
Estudios realizados con diuréticos a dosis bajas.
Indicaciones de Los IECAS.
Plasmático: captopril, enalapril, lisinopril. Plasmático y tisular: Perindopril, Quinapril y ramipril.
IECAs vs placebo
Eventos (%)
IECA Placebo14.0 17.88.0 9.9
6.1 8.13.5 4.1
9.9 12.34.8 6.2
3.4 4.91.6 1.7
0.8 1.30.1 0.2
Evento compuesto
Mortalidad CV
Infarto del miocardio
EVC
Paro cardiaco
A favorIECA
A favorPlacebo
HOPE(ramipril 10 mg)
EUROPA(perindopril 8 mg)
Indice de riesgo0.5 1.0 1.5
HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8.
Propiedades farmacológicas
Vasodilatación arterial
Incrementa la actividad de renina
plasmáticaIncrementan la Angiotensina II
en plasma
Inhibe la actividad simpática periférica
Disminuye la
resistencia periférica
Descenso de la
presión arterial
Mejora hemodiná-
micamente la actividad cardíaca
Mejora la tolerancia al ejercicio
ARAs
Eficacia comparativa de ARA2 en hipertensión de leve a moderada
Porcentaje de pacientes que se controlan*
Losa
rtán
50-
100
mg
Losa
rtán
50
mg
Val
sart
an 8
0 m
g
Irbes
arta
n 15
0 m
g
Can
desa
rtan
8 m
g
Val
sart
an 8
0-16
0 m
g
Irbes
arta
n 15
0-30
0 m
g
Can
desa
rtan
8-1
6 m
g
Losa
rtán
50
+H
CTZ
12.
5 m
g
Val
sart
an 8
0 +
HC
TZ 1
2.5
mg
Irbes
arta
n 15
0 +
HC
TZ 1
2.5
mg
Can
desa
rtan
8 +
HC
TZ 1
2.5
mg48.0
49.253.2 54.8 56.0 55.7
63.2
53.3
70.466.0 66.3
56.4
*Reducción de presión diastólica a menos de 90 mmHg o una reducción de al menos 10 mmHg contra la inicial. Am J Hypertens 2000 metaanalysis in press
Evidencias científicas de los ARA 2 en todas las fases del continuum cardiovascular
Adaptado de Dzau V y Braunwald E. Am Heart J 1991; 121:1244
Evento Cardiovascular,
ICC
Lesión subclínicade órganos diana
Hipertensióny otros factores
de riesgocardiovascular
Predisposición genéticaEstilo de vida
MUERTE
ARAs
Promedio de antihipertensivos necesarios para lograr las metas
PAS
alca
nzad
aASCOT-BPLA (137 mm Hg)
ALLHAT (138 mm Hg)
IDNT (138 mm Hg)
RENAAL (141 mm Hg)
UKPDS (144 mm Hg)
ABCD (132 mm Hg)
MDRD (132 mm Hg)
HOT (138 mm Hg)
AASK (128 mm Hg)
Número de medicamentos1 2 3 4
1 Presión arterial sistólica.
Fuente: Bakris et al. Am J Med. 2004;116 (5A):30S-8.Dahlof B. et al. Lancet. 2005;366:895-906.
¿ Qué hacemos en la práctica diaria?
Media 2,8 fármacos
(dosis mod/alta)
* P<0.007 vs. IECAs
38%
43%
50%
58%
64%*
(%)
65
60
55
50
45
40
35Diuréticos BB BCCa IECA ARA
adherencia a 1 año
Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681.
Terapia farmacológica
1. Registro inadecuado de la TA.2. Tratamiento insuficiente o inadecuado.3. Falta de apego a tratamiento (efectos adversos, otros).4. Uso concomitante de fármacos hipertensivos.
(AINEs, simpaticomiméticos, eritropoietina anticonceptivos orales,ciclosporina, tracolimus, cocaina, etc.)
5. Efecto de bata blanca.6. Percepción errónea del significado de “control” de la
HAS.7. Hipertensión refractaria.8. Ingesta excesiva de alcohol.9. Hipertensión secundaria.
Causas del descontrol
Comentarios finales
La HTAS es un problema de salud públicagrave, con mal control en un porcentaje muyalto de pacientes.
El control inadecuado de esta enfermedadcontribuye al desarrollo de una serie decambios estructurales y funcionales queelevan el riesgo de muerte por complicacionescardiovasculares.
No hay dosis altas,sino dosis óptimas.
Aunque existe el efectode clase, cada fármaco, aun mismo nivel de presiónarterial, tiene diferenteefecto.
Comentarios finales
En mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica(TAS) es más importante que la diastólica comofactor de riesgo cardiovascular.
A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascularse dobla con cada incremento de 20/10 mmHgpara cualquier rango de Tensión arterial.
Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TADde 80–89 mmHg requieren de modificaciones enestilo de vida.
Mensajes clave
Los diuréticos tipo tiazidas deben ser la opciónterapéutica inicial para la mayoría de loshipertensos, solos o combinados.
Condiciones de alto riesgo son indicacionesobligatorias para medicamentos de otrascategorías.
La mayoría de los pacientes requerirán dos omás medicamentos para conseguir el objetivo.
Mensajes clave
Seguimiento y control
La vigilancia periódica es indispensablepara llegar al objetivo.
Visitas frecuentes en el estadio 2 ocuando existan condiciones decomorbilidad.
El potasio sérico y la creatinina se debenmonitorizar 1-2 veces al año.
Seguimiento y control
Una vez que se ha llegado al control sesugieren visitas cada 3 a 4 meses.
La presencia de insuficiencia cardiaca,diabetes u otras comorbilidades obligan a lanecesidad de pruebas de laboratorio yvisitas más frecuentes.
Adherencia al tratamiento
La empatía con el médico incrementa laconfianza del paciente, su motivación y elcumplimiento terapéutico.
Los médicos deberían tener en cuenta lascaracterísticas culturales de los pacientesasí como sus actitudes individuales alseleccionar el régimen terapéutico.
Estrategia en Salud Pública y Programas Comunitarios
Orientadas en disminuir la obesidad,dieta, ejercicio físico, evitar eltabaquismo.
Difusión masiva en todos los mediosdisponibles
De lograrse ayudara en reducir y prevenirel costoso manejo de la hipertensión y suscomplicaciones.
La terapia más efectiva, solo funciona siel paciente esta suficientementemotivado.La motivación mejora cuando lospacientes confían en su médico.El buen juicio del médico continuasiendo primordial.
Mensajes clave
Beneficios de la reducción de la TA
Reducción porcentual en promedio
Incidencia Ictus 35–40%
Infarto de miocardio 20–25%
Insuficiencia Cardiaca 50%