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ELEVACIÓN AISLADA Y MODERADA DE LAS ELEVACIÓN AISLADA Y MODERADA DE LAS

ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR,ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR,

¿Cuál es el algoritmo y la conducta? ¿Cuál es el algoritmo y la conducta?

ALCOHOL E HIGADOALCOHOL E HIGADO

*”ALCOHOLIC LIVER DISEASE”, EASL, Barcelona 2012 *”ALCOHOLIC LIVER DISEASE”, EASL, Barcelona 2012

CAUSA FRECUENTE DE ELEVACION DE TRANSAMINASAS CAUSA FRECUENTE DE ELEVACION DE TRANSAMINASAS (T(TRR))

PREDOMINIO DE AST/ALTPREDOMINIO DE AST/ALT

ALCOHOLISMO “NO CONFESO” ALCOHOLISMO “NO CONFESO” (ANAMNESIS-GGT-TG-MACROCITOSIS-ALCOHOLURIA)(ANAMNESIS-GGT-TG-MACROCITOSIS-ALCOHOLURIA)

80 GR/DIA DE ALCOHOL80 GR/DIA DE ALCOHOL 5 AÑOS 5 AÑOS CIRROSIS CIRROSIS (OMS)(OMS)

PROGRESION HISTOLOGICA: > de 60 GR/DIA PROGRESION HISTOLOGICA: > de 60 GR/DIA 60% ESTEATOSIS60% ESTEATOSIS

ESTEATOHEPATITIS ESTEATOHEPATITIS FIBROSIS ALCOHOLICA FIBROSIS ALCOHOLICA >120 GR/DIA >120 GR/DIA

ALTO RIESGO DE CIRROSISALTO RIESGO DE CIRROSIS

FACTORES DECISIVOS: GENETICA/HLA/GR DE ALCOHOL FACTORES DECISIVOS: GENETICA/HLA/GR DE ALCOHOL

DIA/COMORBIDOS (HCV-HBV-SM)DIA/COMORBIDOS (HCV-HBV-SM)

UNICO TRATAMIENTO UNICO TRATAMIENTO ABSTENCION DEL TOXICOABSTENCION DEL TOXICO

ALCOHOL E HIGADOALCOHOL E HIGADO

DOSIS HEPATOTOXICA S DOSIS HEPATOTOXICA S

DEFINICION DE LA OMS (80 gr DE ALCOHOL DEFINICION DE LA OMS (80 gr DE ALCOHOL DIA, 5 AÑOS) .DIA, 5 AÑOS) .

““AASLD DEFINITION”, “ASLD GUIDELINES”: > AASLD DEFINITION”, “ASLD GUIDELINES”: > 2 “DRINKS” DAILY O > 6 LOS FINES DE 2 “DRINKS” DAILY O > 6 LOS FINES DE SEMANA, DURANTE 5 AÑOS, RIESGO DE SEMANA, DURANTE 5 AÑOS, RIESGO DE HEPATOPATIA ALCOHOLICA.HEPATOPATIA ALCOHOLICA.

AASLD: “A STANDARD DRINK”, 12 gr DE AASLD: “A STANDARD DRINK”, 12 gr DE ALCOHOL (RANGE 9.3 – 13.2 gr) ALCOHOL (RANGE 9.3 – 13.2 gr)

““DIMENSION DEL PROBLEMA”DIMENSION DEL PROBLEMA”

NASH NASH “FOLLOW UP” “FOLLOW UP” CIRROSIS (10-20 AÑOS CIRROSIS (10-20 AÑOS 6-26% 6-26% X 15%) X 15%)

> 50% SOBREPESO> 50% SOBREPESO

20% NAFLD20% NAFLD

NASHNASH

EN USAEN USA EN EL MUNDOEN EL MUNDO

NAFLDNAFLD HG NO ALCHG NO ALC

ENDEMICOENDEMICO PANDEMIA?PANDEMIA?

400 MILLONES OBESOS!!!400 MILLONES OBESOS!!!

300 MILLONES NAFLD300 MILLONES NAFLD

80 MILLONES NASH80 MILLONES NASH

Adams et al, J Hepatol 2005Adams et al, J Hepatol 2005P. Hussain, AASLD, San Francisco, USA 2011P. Hussain, AASLD, San Francisco, USA 2011

DIAGNOSTICO DE HIGADO GRASO DIAGNOSTICO DE HIGADO GRASO NO ALCOHOLICONO ALCOHOLICO

ELEVACIÓN AISLADA Y LEVE – MODERADA DE LAS ENZIMAS DE ELEVACIÓN AISLADA Y LEVE – MODERADA DE LAS ENZIMAS DE INJURIA HEPATOCELULAR ( ALT-AST ENTRE 1.5 Y 2-3 VECES SU INJURIA HEPATOCELULAR ( ALT-AST ENTRE 1.5 Y 2-3 VECES SU VALOR NORMAL).VALOR NORMAL).

HALLAZGO DE UN HIGADO HIPERECOGENICO O “BRILLANTE” EN HALLAZGO DE UN HIGADO HIPERECOGENICO O “BRILLANTE” EN LA ECOGRAFIA ABDOMINAL .LA ECOGRAFIA ABDOMINAL .

EN EL MARCO DE UN SINDROME METABOLICO , EN UN NO EN EL MARCO DE UN SINDROME METABOLICO , EN UN NO ALCOHOLISTA.ALCOHOLISTA.

NEGATIVIDAD DEL HCV, HBV Y MARCADORES DE NEGATIVIDAD DEL HCV, HBV Y MARCADORES DE AUTOINMUNIDAD.AUTOINMUNIDAD.

DIAGNOSTICO POR EXCLUSIÓNDIAGNOSTICO POR EXCLUSIÓN!!!!

Ig GANTI C + (RP)Ig GANTI C + (RP)

HEPATITIS “C” HEPATITIS “C” (HCV)(HCV)

ALGORTIMO PROPUESTOALGORTIMO PROPUESTO

* GENOTIPOS: GENOTIPO 1ª Y 1B (BIOPSIAS – FIBROSCAN). GENOTIPOS 2 Y 3 NO SE BIOPSIAN* GENOTIPOS: GENOTIPO 1ª Y 1B (BIOPSIAS – FIBROSCAN). GENOTIPOS 2 Y 3 NO SE BIOPSIAN** Ig GANTI “C” ( - ) ** Ig GANTI “C” ( - ) PCR (+) (HIV +/IRC) PCR (+) (HIV +/IRC)

“ “SCREENING”SCREENING”

PCR CUALITATIVA EN “TIEMPO REAL”PCR CUALITATIVA EN “TIEMPO REAL”

++ (80 - 85%) (80 - 85%) -- (15%)(15%)

GENOTIPICACION, CARGA VIRAL Y GENOTIPICACION, CARGA VIRAL Y TRATARLO (COBAS-TAQMAN)TRATARLO (COBAS-TAQMAN)

““MEMORIAMEMORIA

INMUNOLOGICA”INMUNOLOGICA”

“ “2% DE 2% DE

POBLACION GRALPOBLACION GRAL

REITERADA REITERADA

2 VECES2 VECES

EL 90% MAS DE EL 90% MAS DE LAS HBV AGUDAS LAS HBV AGUDAS

CURAN SIN CURAN SIN SECUELASSECUELAS

HEPATITIS “B” (HBV)HEPATITIS “B” (HBV)

3 - 5% *3 - 5% *

““INFECCIONES INFECCIONES CRONICAS”CRONICAS”

0.5%0.5%

HEPATITISHEPATITIS

FULMINANTEFULMINANTE

1 - 4%1 - 4%

FORMASFORMAS

SEVERASSEVERAS

TRES FASES:TRES FASES:

1.1. “ “INMUNOTOLERANCIA” INMUNOTOLERANCIA” (ALT/AST E HISTOLOGIA SIN (ALT/AST E HISTOLOGIA SIN INFLAMACION) INFLAMACION) DNA-HBV DNA-HBV

2.2. PORTADOR INACTIVOPORTADOR INACTIVO

3.3. FASE INMUNOACTIVA FASE INMUNOACTIVA HEPATITIS CRONICA, DNA-HBV HEPATITIS CRONICA, DNA-HBV , , ALT/AST ALT/AST ó HBeAg (+) ó ANTI e (+) ó HBeAg (+) ó ANTI e (+)

TRATARLOS !!! INTERFERIR LA EVOLUCION TRATARLOS !!! INTERFERIR LA EVOLUCION

A HCr SEVERA Y CIRROSISA HCr SEVERA Y CIRROSIS

HEPATITIS AUTOINMUNE – TIPO HEPATITIS AUTOINMUNE – TIPO II

SEXO FEMENINO (JOVENES- EDAD MEDIANA- PERIMENOPAUSICAS)SEXO FEMENINO (JOVENES- EDAD MEDIANA- PERIMENOPAUSICAS)

HIRSUTISMO – AMENORREA – ASTENIA – ARTRALGIAS – HIRSUTISMO – AMENORREA – ASTENIA – ARTRALGIAS –

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

HIPERGAMMAGLOBULINA (80%) POLICLONALHIPERGAMMAGLOBULINA (80%) POLICLONAL

AUTOANTICUERPOS (+): FAN O ANA / A.M.LISO O ASMA (C/TITULOS > AUTOANTICUERPOS (+): FAN O ANA / A.M.LISO O ASMA (C/TITULOS >

A 1/80)A 1/80)

LA BX HEPATICA: NECROSIS DE INTERFASE – FORMACIONES ROSETOIDES LA BX HEPATICA: NECROSIS DE INTERFASE – FORMACIONES ROSETOIDES

(NO SIEMPRE NECESARIA)(NO SIEMPRE NECESARIA)

RTA, FAVORABLE A CORTICOTERAPIA A VECES SE DEBE AGREGAR RTA, FAVORABLE A CORTICOTERAPIA A VECES SE DEBE AGREGAR

AZATIOPRINA (JOVENES)AZATIOPRINA (JOVENES)

N ENGL J MED 2000;342:1266N ENGL J MED 2000;342:1266

HEPATOTOXICIDAD POR DROGASHEPATOTOXICIDAD POR DROGAS

ATBATB

• DROGAS – ADICCION (COCAINA) – ANABOLICOS DROGAS – ADICCION (COCAINA) – ANABOLICOS ESTEROIDESESTEROIDES

• ESTATINAS: SIMVASTATINA - ATORVASTATIN – ESTATINAS: SIMVASTATINA - ATORVASTATIN – ROSUVASTATINAROSUVASTATINA

• HIERBAS (CENTELLA ASIATICA) Y HOMEOPATICOSHIERBAS (CENTELLA ASIATICA) Y HOMEOPATICOS

• TOXICOS INDUSTRIALES: T4 DE CARBONO – TOLUENO TOXICOS INDUSTRIALES: T4 DE CARBONO – TOLUENO – TRICLOROETILENO -,CLOROFORMO – CLORURO DE – TRICLOROETILENO -,CLOROFORMO – CLORURO DE VINILO – ARSENICO INORGANICOVINILO – ARSENICO INORGANICO

AINEAINE SICONEURO-SICONEURO-FARMACOSFARMACOS

PENICILINA PENICILINA (AMOXI-CLAVULANICO)(AMOXI-CLAVULANICO)

QUINOLONASQUINOLONAS

ISONIACIDA ISONIACIDA (+ RFP)(+ RFP)

SULFAMIDASSULFAMIDAS

FLICONAZOLFLICONAZOL

KETOCONAZOLKETOCONAZOL

NITROFURANOSNITROFURANOS

NIMESULIDANIMESULIDA

DICLOFENACDICLOFENAC

PARACETAMOLPARACETAMOL

AC. VALPROICOAC. VALPROICO

CARBAMAZEPINACARBAMAZEPINA

DIFENILHIDANTOINADIFENILHIDANTOINA

HEMOCROMATOSIS HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA (HH)HEREDITARIA (HH)

ENFERMEDAD GENETICA MAS FRECUENTE EN CAUCASICOSENFERMEDAD GENETICA MAS FRECUENTE EN CAUCASICOS

FEDER Y COL EN 1996 DEMUESTRAN QUE LA HOMOCIGOSIS C282Y FEDER Y COL EN 1996 DEMUESTRAN QUE LA HOMOCIGOSIS C282Y

ES RESPONSABLE DEL 80% O MAS DE LOS CASOS DE HH. LUEGO ES RESPONSABLE DEL 80% O MAS DE LOS CASOS DE HH. LUEGO

OTRAS MUTACIONES H63D Y S65C SON FRECUENTES.OTRAS MUTACIONES H63D Y S65C SON FRECUENTES.

HISTORIA NATURAL: ASINTOMATICA HASTA LOS 20 AÑOS (0-5 GR HISTORIA NATURAL: ASINTOMATICA HASTA LOS 20 AÑOS (0-5 GR

DE Fe ACUMULADO). ENTRE 20 Y 40 AÑOS ENTRE 10-20 GR/Fe, NO DE Fe ACUMULADO). ENTRE 20 Y 40 AÑOS ENTRE 10-20 GR/Fe, NO

SE OBSERVA ENF. MAS DE 20 GR/Fe: DEPOSITO MULTIORGANICO SE OBSERVA ENF. MAS DE 20 GR/Fe: DEPOSITO MULTIORGANICO

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TERAPEUTICA: flebotomias Y LLEVAR LA FERRITINA A MENOS DE TERAPEUTICA: flebotomias Y LLEVAR LA FERRITINA A MENOS DE

50 Ugr/l50 Ugr/l

ENFERMEDAD DE WILSONENFERMEDAD DE WILSON

NO EXISTE UN EXCLUSIVO DATO CLINICO DIAGNOSTICONO EXISTE UN EXCLUSIVO DATO CLINICO DIAGNOSTICO

““SUMATORIA DE DATOS” (DX): 5 – 25 AÑOS A VECES A LOS SUMATORIA DE DATOS” (DX): 5 – 25 AÑOS A VECES A LOS

4040

ASINTOMATICO – EXTRAPIRAMIDALISMO – INSUF. ASINTOMATICO – EXTRAPIRAMIDALISMO – INSUF.

HEPATICA AGUDA (TX)HEPATICA AGUDA (TX)

ES UN DESORDEN GENETICO EN LA EXCRECION DEL ES UN DESORDEN GENETICO EN LA EXCRECION DEL

COBRE BILIAR CON HAPLOTIPOS CARACTERISTICOS COBRE BILIAR CON HAPLOTIPOS CARACTERISTICOS

(ATP7B MUTACION)(ATP7B MUTACION)

ENFERMEDAD DE WILSONENFERMEDAD DE WILSON

1.1. CERULOPLASMINA BAJA (85% DE LOS CASOS) CERULOPLASMINA BAJA (85% DE LOS CASOS) CUPREMIA CUPREMIA

(<20) + ANILLOS DE KAYSER – FLEISCHER (<20) + ANILLOS DE KAYSER – FLEISCHER

2.2. CUPRURIA > 100 MCR DE COBRE EN ORINA /24 HSCUPRURIA > 100 MCR DE COBRE EN ORINA /24 HS

3.3. CONFIRMA LA BX (NECROSIS DE INTERFASE – FIBROSIS – CONFIRMA LA BX (NECROSIS DE INTERFASE – FIBROSIS –

TINCION PARA CU + - > 250 MCR DE CU X GR / HIGADO, TEJIDO TINCION PARA CU + - > 250 MCR DE CU X GR / HIGADO, TEJIDO

SECO)SECO)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

– D. PENICILAMINA (1GR/DIA)D. PENICILAMINA (1GR/DIA)

– DIETA POBRE EN CU, RICA EN ZINC + TRIENTINEDIETA POBRE EN CU, RICA EN ZINC + TRIENTINE

– TX HEPATICO – TX DE HEPATOCITOS AISLADOSTX HEPATICO – TX DE HEPATOCITOS AISLADOS

M.SCHILSKY, “STATE OF THE ART”. DDW, SAN DIEGO 2008M.SCHILSKY, “STATE OF THE ART”. DDW, SAN DIEGO 2008

DEFICIT DE DEFICIT DE ANTITRIPSINA ANTITRIPSINA

CAUSA MUY INFRECUENTE DE HEPATOPATIA EN CAUSA MUY INFRECUENTE DE HEPATOPATIA EN

ADULTOS ADULTOS

ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICAENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA

PROTEINOGRAMA: PROTEINOGRAMA: GLOBULINA “INDOSABLE” GLOBULINA “INDOSABLE”

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Muchas Gracias !!!Muchas Gracias !!!Robert Michel "Bridge on the Mississipi River" Robert Michel "Bridge on the Mississipi River"