hội tim mạch học việt nam vietnam national heart...

Số 89, tháng 9 năm 2019

Vietnam National Heart AssociationHội Tim Mạch Học Việt Nam

LÊ TRUNG KIÊN

PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH

TS.BS. PHAN ĐÌNH PHONGPGS.TS. NGUYỄN NGỌC QUANG

TS.BS. TRẦN VĂN ĐỒNGGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN

TS.BS. PHẠM NHƯ HÙNGTS.BS. PHẠM THÁI SƠN

TS.BS. PHẠM TRẦN LINH

24 24

3TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019

MỤC LỤC SỐ 89 - 2019

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt NamPGS.TS. Trương Thanh Hương, TS.BS. Nguyễn Thị Mai Ngọc,

ThS.BS. Kim Ngọc Thanh, BS. Lê Thanh Tùng, GS.TS. Đỗ Doãn LợiViện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội

5

Biến chứng sớm của thay van động mạch chủ qua đường ống thông ở Việt NamThS.BS. Đinh Huỳnh Linh, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội

14

Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạoBS. Phạm Hương Giang, PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi, TS.BS. Phạm Minh Tuấn

Viện Tim mạch Việt Nam

24

Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainideBS. Nguyễn Thị Thu Vịnh*, TS.BS. Trần Văn Đồng**, TS.BS. Phan Đình Phong**

Bệnh viện Đa khoa Vân Đình*, Viện Tim mạch Việt Nam**

30

Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả can thiệp sớm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

BS. Nguyễn Công Thành*, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng**Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đông Đô*

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

37

Giá trị bình thường của các thông số siêu âm phản ánh chức năng tim thai ở ba tháng cuối của thai kỳ

ThS.BS. Nguyễn Thị Duyên*, PGS.TS. Trương Thanh Hương**Viện Tim mạch Việt Nam*

Trường Đại học Y Hà Nội**

45

Đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy

BS. Bùi Thành Đạt*, ThS.BS. Phan Tuấn Đạt**, ThS.BS. Nguyễn Hữu Tuấn**ThS.BS. Phạm Nhật Minh**, PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng**

Bệnh viện Đông Đô*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

56

4 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 89.2019


Kết quả ứng dụng phương pháp đè ép cầm máu vị trí chọc động mạch đùi bằng dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp

TS.BS. Ngô Minh Hùng, ThS.BS. Nguyễn Ngọc Toàn, CNĐD. Nguyễn Văn GiápCNĐD. Nguyễn Thanh Phương, CNĐD. Hồ Tiến Chức, CNĐD. Võ Bùi Vĩnh Tùng

BS. Nguyễn Quốc Tuấn, KS. Nguyễn Hồng VũKhoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy

61

Kỹ thuật khâu đóng mép van điều trị hở van hai lá do sa van vùng mépBS. Vũ Công Hiếu, TS.BS. Vũ Anh Dũng, TS.BS. Dương Đức Hùng

Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội

68

Hiệu quả điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp bằng phương pháp cấy ghép tế bào gốc

ThS.BS. Phan Tuấn Đạt, PGS.TS. Phạm Mạnh HùngViện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

73

Đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn bằng Laser nội mạch với bước sóng 1470nm

BS. Nguyễn Thị Bích Hằng*, PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương**, ThS.BS. Nguyễn Tuấn Hải**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc*

Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

82

CA LÂM SÀNG

Ca lâm sàng: Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có tiền sử ghép thậnThS.BS. Văn Đức Hạnh*, BS. Phạm Đình Vụ**

BS. Trần Việt Dũng**, TS.BS. Phan Đình Phong*Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai*


88

HƯỚNG DẪN VIẾT BÀI 96



Hướng dẫn chẩn đoán và điều trịbệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam

TÓM TẮTBệnh tăng cholesterol máu gia đình (bệnh FH)

là bệnh rối loạn chuyển hóa lipid máu di truyền, đặc trưng bởi LDL-C máu tăng cao và bệnh mạch vành sớm. Tại Việt Nam, hiểu biết về bệnh lý này còn hạn chế. Do đó, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh FH. Đây là hướng dẫn đầu tiên về bệnh FH tại Việt Nam. Hướng dẫn này nhằm cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh FH tại Việt Nam.

Từ khóa: Tăng cholesterol máu gia đình, chẩn đoán, điều trị.

Bệnh tăng cholesterol máu gia đình (Familial hypercholesterolemia, viết tắt: FH) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa lipid máu di truyền, đặc trưng bởi lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp (low density lipoprotein cholesterol: LDL-C) trong máu tăng cao, gây xơ vữa mạch máu sớm, đặc biệt là bệnh

Trương Thanh Hương, Nguyễn Thị Mai Ngọc, Kim Ngọc Thanh, Lê Thanh Tùng, Đỗ Doãn Lợi

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai; Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội

mạch vành, hẹp trên van động mạch chủ và xơ vữa mạch não. Tỉ lệ bệnh lưu hành trong cộng đồng là 1/200-1/250, tương đương 300-500 nghìn người mắc bệnh tại Việt Nam [1]. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [2]. Tại Việt Nam, hiểu biết về bệnh lý này còn hạn chế [3-5]. Trước tình trạng này, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai đưa ra Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình. Đây là hướng dẫn đầu tiên về bệnh lý này tại Việt Nam, được xây dựng dựa trên các nghiên cứu cập nhật về bệnh lý này, bao gồm Khuyến cáo quản lý rối loạn lipid máu Châu Âu ESC/EAS 2019, nhằm mục đích cải thiện chẩn đoán và điều trị bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại Việt Nam.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG

Khuyến cáo: Chẩn đoán bệnh FH nên được xem xét ở bệnh nhân có tăng LDL-C kèm theo xơ vữa mạch máu sớm (nam <55 tuổi, nữ <60 tuổi), u vàng, vòng giác mạc trước 45 tuổi.

Khuyến cáo: Xét nghiệm gen nên được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ FH, trong đó tập chung vào gen LDLR, APOB và PCSK9.



Bệnh FH là bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể thường, biểu hiện lâm sàng là tăng LDL-C trong máu, xơ vữa mạch máu sớm, u vàng (xanthomas) và vòng giác mạc.Tăng LDL-C trong máu

Tăng LDL-C máu là dấu hiệu chính với bệnh FH. Ở người Việt Nam, nghiên cứu gần đây của tác giả Trương Thanh Hương ghi nhận bệnh nhân đồng hợp tử (HoFH) có LDL-C >13 mmol/l, và dị hợp tử (HeFH) có LDL-C là 5.22±1.30 mmol/L, cao hơn nhiều so với người không FH là 2.49±0.67 mmol/L. Hầu hết bệnh nhân FH có mức HDL-C và triglyceride bình thường [6]. Xơ vữa mạch máu sớm

Những người có tăng LDL-C máu kèm theo xơ vữa xuất hiện sớm (nam <55 tuổi, nữ <60 tuổi) nhiều khả năng mắc bệnh FH là dấu hiệu gợi ý cho bệnh FH. Các tổn thương xơ vữa mạch máu ghi nhận là bệnh mạch vành, xơ vữa mạch cảnh, hẹp trên van động mạch chủ và bệnh động mạch chi dưới [7].

Trong đó, bệnh mạch vành là biến chứng nguy hiểm của bệnh FH, gặp ở 60% các bệnh nhân FH, thường gây tử vong <35 tuổi ở HoFH và <60 tuổi ở HeFH nếu không được chẩn đoán và điều trị hạ lipid máu sớm. Chụp động mạch vành qua da, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành nên được chỉ định ở bệnh nhân được chẩn đoán FH.

Hẹp trên van động mạch chủ thường gặp ở những trường hợp HoFH và HeFH có LDL-C tăng rất cao. Siêu âm tim là công cụ hữu ích nên được sử dụng để phát hiện hẹp trên van động mạch chủ.

Xơ vữa động mạch cảnh gặp ở khoảng 30% bệnh nhân FH. Do đó, siêu âm động mạch cảnh nên được chỉ định cho các bệnh nhân FH. Độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung có giá trị theo dõi tiến triển tình trạng xơ vữa mạch máu, dự báo biến cố tim mạch ở bệnh nhân FH. U vàng

U vàng (xanthomas) là dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của bệnh FH, thường gặp ở HoFH và HeFH có mức LDL-C rất cao. U vàng do cholesterol LDL dư thừa được lắng đọng, thường gặp ở vị trí trong mí mắt, lưng, ngực, mông, mặt sau cánh tay, mặt sau đùi. U vàng có thể dạng các mảng màu vàng nhạt gờ lên trên mặt da hoặc các nốt trong da hoặc dây chằng (tendinous xanthomas). Nhiều bệnh nhân có u vàng ở vị trí khó quan sát. Do đó, khi nghi ngờ bệnh FH, thầy thuốc cần thăm khám cẩn thận.Vòng giác mạc

Vòng giác mạc là vòng cung màu trắng xung quanh mống mắt, do cholesterol máu lắng đọng. Vòng giác mạc xuất hiện <45 tuổi là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán FH.

Hình 1. Vòng giác mạc và u vàng tại mắt (A), u vàng ở bàn tay-ngón tay (B), u vàng ở bàn chân (C). Nguồn: Trương Thanh Hương [6]

A B C



XÉT NGHIỆM GEN

Khuyến cáo: Xét nghiệm gen nên thực hiện cho gen LDLR, APOB, PCSK9.

Phát hiện ra đột biến gen là tiêu chuẩn vàng xác nhận bệnh FH. Nhưng chú ý là, chỉ có khoảng 80% bệnh nhân có kiểu hình FH phát hiện được đột biến gen.

Đa số bệnh nhân (90-95%) có đột biến gen ở gen mã hóa thụ thể LDL (LDLR), trong khi có khoảng 5% bệnh nhân có đột biến ở gen mã hóa apoliprotein B (APOB) và <1% ở gen mã hóa proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9). Đột biến ở gen LDLRAP1 rất hiếm gặp [8]. Trong nghiên cứu của

tác giả Trương Thanh Hương, đột biến gen LDLR đã được phát hiện ở các bệnh nhân Việt Nam, bao gồm các dạng đột biến thường gặp và đột biến mới [6].

Kĩ thuật xét nghiệm gen cơ bản được sử dụng là kĩ thuật giải trình tự Sanger và kỹ thuật Multiplex Ligation Probe Amplification (MLPA). Hiện nay, một số trung tâm đã chuyển sang phương pháp giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) cho bệnh FH.

CHẨN ĐOÁN

Khuyến cáo: Tiêu chuẩn DUTCH nên được sử dụng để chẩn đoán FH tại Việt Nam.

Khuyến cáo: Tiêu chuẩn Starr nên được sử dụng để chẩn đoán bệnh FH cho họ hàng các ca bệnh chỉ điểm, đặc biệt là trẻ em.

Tiêu chuẩn DUTCH (Dutch Lipid Network Criteria) được sử dụng phổ biến để chuẩn đoán FH. Tiêu chuẩn này có ưu điểm là đơn giản và có độ chính xác cao. Tiêu chuẩn này áp dụng cho người trên 16 tuổi [2]. Các nghiên cứu gần đây ghi nhận tiêu chuẩn DUTCH là phù hợp để chẩn đoán FH ở Việt Nam [6, 9].

Bảng 1. Tiêu chuẩn DUTCH chẩn đoán FH

Tiêu chuẩn Điểm

Tiền sử gia đình

Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) có: Sớm mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch khác (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi) HOẶCĐã từng có kết quả LDL-C cao > 95% phân bố theo tuổi và giới

1

Họ hàng bậc 1 có hình ảnh u mỡ bám gân và/hoặc vòng giác mạc HOẶC Trẻ <18 tuổi có LDL-C cao > 95% phân bố theo tuổi và giới

2

Bệnh cảnh lâm sàng

Người sớm mắc bệnh mạch vành (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi) 2Người bị tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch ngoại biên sớm (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi) 1Khám lâm sàng

Có u mỡ bám gân 6Có vòng giác mạc từ trước 45 tuổi 4LDL-cholesterol (mmol/L)LDL-C ≥ 8.5 8



Hình 2. Tiêu chuẩn Starr cho chẩn đoán bệnh FH. Điểm cutoffs cho chẩn đoán FH ở họ hàng bậc 1 của các ca bệnh chỉ điểm (A) LDL-C ở nữ, (B) LDL-C ở nam. Màu đỏ là khả năng cao mắc FH, màu xám là nghi ngờ mắc FH, màu xanh là khả năng thấp/không phải FH.

Tiêu chuẩn chẩn đoán FH thể đồng hợp tử [11] - Xác nhận đột biến ở 2 allen với gen LDLR,

APOB, PCSK9, LDLRAP1. Hoặc - Mức LDL-C máu khi chưa điều trị >13

mmol/L hoặc sau khi điều trị ≥8 mmol/L kèm u vàng xuất hiện trước 10 tuổi hoặc cả bố và mẹ đều là dị hợp tử.

Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ emDựa vào tình trạng tăng LDL-C kèm theo tiền

sử gia đình có tăng LDL-C, bệnh mạch vành sớm, và/hoặc phát hiện đột biến gen. Mức LDL-C huyết tương đặc hiệu theo tuổi và giới cần được sử dụng để chẩn đoán lần đầu cho FH. Mức LDL-C huyết tương đơn độc có độ phân biệt rất rõ ràng giữa các

LDL-C 6.5 – 8.4 5LDL-C 5.0 – 6.4 3LDL-C 4.0 – 4.9 1Phát hiện đột biến gen LDLR, hoặc APOB, hoặc PCSK9 8Chẩn đoán dựa trên tổng điểm: Chẩn đoán chắc chắn mắc FH nếu tổng điểm >8;Chẩn đoán có thể mắc FH nếu tổng điểm 6-8Chẩn đoán nghi ngờ mắc FH nếu tổng điểm 3-5;Chẩn đoán không phải FH nếu tổng điểm <3

Tiêu chuẩn Starr dựa trên LDL-C dùng để chẩn đoán FH cho họ hàng (người lớn và trẻ em) của ca bệnh chỉ điểm dựa trên xét nghiệm lipid máu, tuổi, giới [10].

Age0 To 14 15 To 24 25 To 34 35 To 44 45 To 54 55 and Older

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.55.4 5.4 5.4 5.4 5.4 5.45.3 5.3 5.3 5.3 5.3 5.35.2 5.2 5.2 5.2 5.2 5.25.1 5.1 5.1 5.1 5.1 5.15.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.04.9 4.9 4.9 4.9 4.9 4.94.8 4.8 4.8 4.8 4.8 4.84.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.74.6 4.6 4.6 4.6 4.6 4.64.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.54.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.44.3 4.3 4.3 4.3 4.3 4.34.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.24.1 4.1 4.1 4.1 4.1 4.14.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.03.9 3.9 3.9 3.9 3.9 3.93.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.83.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.73.6 3.6 3.6 3.6 3.6 3.63.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.53.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.43.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.33.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.23.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.13.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0

Age0 To 14 15 To 24 25 To 34 35 To 44 45 To 54 55 and Older

5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.55.4 5.4 5.4 5.4 5.4 5.45.3 5.3 5.3 5.3 5.3 5.35.2 5.2 5.2 5.2 5.2 5.25.1 5.1 5.1 5.1 5.1 5.15.0 5.0 5.0 5.0 5.0 5.04.9 4.9 4.9 4.9 4.9 4.94.8 4.8 4.8 4.8 4.8 4.84.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.74.6 4.6 4.6 4.6 4.6 4.64.5 4.5 4.5 4.5 4.5 4.54.4 4.4 4.4 4.4 4.4 4.44.3 4.3 4.3 4.3 4.3 4.34.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.24.1 4.1 4.1 4.1 4.1 4.14.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.03.9 3.9 3.9 3.9 3.9 3.93.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.83.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.73.6 3.6 3.6 3.6 3.6 3.63.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.53.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.43.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.33.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.23.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.13.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0

A B



Khuyến cáo: Sàng lọc chọn lọc nên được lựa chọn để phát hiện ca bệnh chỉ điểm.

Khuyến cáo: Sàng lọc toàn bộ nên xem xét thực hiện nếu điều kiện thực tế cho phép.

Khuyến cáo: Sàng lọc theo phả hệ nên được thực hiện để phát hiện bệnh FH cho họ hàng của ca bệnh chỉ điểm.

Khuyến cáo: Sàng lọc theo phả hệ cần thực hiện tuần tự bằng phát hiện ca bệnh chỉ điểm, lập cây phả hệ, kết nối nhân viên y tế với họ hàng ca bệnh chỉ điểm, sàng lọc bệnh cho các họ hàng ca bệnh chỉ điểm.

Mô hình sàng lọc bệnh FH bắt đầu bằng tìm kiếm ca bệnh chỉ điểm (case index)

Sàng lọc chọn lọc (opportunistic screening) là phương pháp hiệu quả để phát hiện các ca bệnh chỉ điểm. Trong đó, nhóm bệnh nhân mắc bệnh mạch vành sớm (nam <55 tuổi, nữ < 60 tuổi) nên được sàng lọc bệnh FH. Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ bệnh FH ở nhóm bệnh nhân có bệnh mạch vành sớm khoảng 2-7% [9, 13]. Sàng lọc FH cũng nên thực hiện cho các bệnh nhân có dấu hiệu u vàng và vòng giác mạc.

Sàng lọc toàn bộ (universal screening) cho tất cả người dân người với xét nghiệm lipid máu cơ bản nên được xem xét thực hiện, nếu thấy có thể dễ dàng thực hiện nhằm tăng số lượng bệnh nhân được phát hiệnvà điều trị, giúp giảm biến cố tim mạch. Sàng lọc toàn bộ bằng xét nghiệm lipid máu nên thực hiện cho mọi người dân đến khám tại cơ sở y tế, cho trẻ em tùy khả năng thực hiện [14, 15]. Bước tiếp theo của mô hình sàng lọc FH là sàng lọc theo phả hệ (cascade sceening) cho các thành viên gia đình của ca bệnh chỉ điểm

Sàng lọc theo phả hệ là phương pháp rất hiệu

quả trong phát hiện mới các ca bệnh FH [16]. Sàng lọc bắt đầu từ ca bệnh chỉ điểm, tiếp đó là sàng lọc bệnh FH cho họ hàng của ca bệnh chỉ điểm. Do xác suất phát hiện các thành viên trong gia đình mắc bệnh tuân theo quy luật Menden. Sàng lọc theo phả hệ nên được thực hiện với xét nghiệm lipid máu cơ bản. Nếu có thể, xét nghiệm đột biến gen nên được thực hiện cho các họ hàng [17]. Trong sàng lọc theo phả hệ, thiết lập sự tin tưởng giữa gia đình bệnh nhân và nhân viên y tế thực hiện sàng lọc là rất quan trọng, giúp thực hiện thành công và tối đa hiệu quả sàng lọc. Một số chú ý khi sàng lọc theo phả hệ là phải đảm bảo cung cấp đầy đủ thông tin cho họ hàng nguy cơ mắc FH của họ, giáo dục sức khỏe cho họ hàng về hệ quả FH trên sức khỏe. Các họ hàng được sàng lọc cần được thảo luận về về quy trình khám lâm sàng, xét nghiệm lipid máu và xét nghiệm di truyền. Việc lập cây phả hệ và sàng lọc phả hệ nên theo trình tự bắt đầu từ họ hàng bậc 1 (cha mẹ, anh em, con đẻ) rồi sau đó mở rộng ra tới họ hàng bậc 2 (ông, bà, cô, dì, chú, bác) và bậc 3 (anh chị em họ) giúp tăng khả năng phát hiện bệnh [6].

bệnh nhân FH và người không bị FH ở độ tuổi dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, vì tình trạng biến thiên sinh học cho nên cần lấy trị số trung bình của ít nhất là 2 lần xét nghiệm LDL-C lúc đói để chẩn đoán FH. Cần tính đến tác động của các bệnh lý cấp tính làm hạ thấp LDL-C và xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết. Tiêu chuẩn chẩn đoán FH ở trẻ em bao gồm [12]:

- Mức LDL-C ≥5 mmol/L sau 3 tháng dùng chế độ ăn giảm cholesterol, ngay cả khi không có

tiền sử gia đình tăng cholesterol máu và bệnh mạch vành sớm.

- Mức LDL-C ≥4.0 mmol/L kèm tiền sử gia đình tăng cholesterol máu hoặc bệnh mạch vành sớm.

- Nếu cha mẹ trẻ được xác nhận có đột biến gen gây bệnh FH, thì ngưỡng LDL-C máu để chẩn đoán bệnh FH cho trẻ là ≥3.5 mmol/L.

MÔ HÌNH SÀNG LỌC BỆNH FH



Khuyến cáo: Mục tiêu điều trị trong FH hàng đầu là đạt đích LDL-C.

Khuyến cáo: Tất cả các bệnh nhân FH cần phải điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Khuyến cáo: Statin mạnh liều cao nên là điều trị đầu tay cho bệnh nhân FH.

Khuyến cáo: Ezetimibe nên được sử dụng phối hợp với statin trong điều trị FH.

Khuyến cáo: Thuốc ức chế có thể được sử dụng cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C.

Khuyến cáo: Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được sử dụng cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C.

Khuyến cáo: Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được sử dụng ở phụ nữ có thai.

Khuyến cáo: Trao đổi huyết tương, tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới, ghép gan có thể được chỉ định cho các trường hợp HoFH và HeFH để đạt mục tiêu LDL-C.

Mục tiêu điều trị- Bệnh nhân FH không có bệnh mạch máu do

xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi), không có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng, mức LDL-C cần giảm ≥50% so với giá trị ban đầu và đích LDL-C <1.8 mmol/L [18].

- Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi) hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng, mức LDL-C cần giảm ≥50% so với giá trị ban đầu và đích LDL-C <1.4 mmol/L [18].

- Bệnh nhân FH có bệnh mạch máu do xơ vữa (bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi) với biến cố tim mạch tái phát lần 2 trong vòng 2 năm gần đây mà đã dùng statin liều cao nhất có thể dung nạp được thì mức LDL-C cần điều trị giảm xuống <1.0 mmol/L [18].

- Với trẻ 8-10 tuổi, mức LDL-C cần giảm ≥ 50% so với giá trị ban đầu. Trong khi với trẻ >10 tuổi, mức LDL-C cần đạt <3.5 mmol/L [12, 18].Điều chỉnh lối sống, loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch

Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy

cơ tim mạch cần được thực hiện ngay khi chẩn đoán FH, bao gồm [18] :

- Bỏ thuốc lá.- Chế độ ăn kiêng, giảm tiêu thụ lượng chất béo

bão hòa, tăng khẩu phần hoa quả, rau, hạt còn lớp áo vỏ, hạnh nhân, các chế phẩm sữa ít hoặc không chứa chất béo, các loại đậu, cá.

- Tăng hoạt động thể lực: trung bình duy trì 3.5-7 giờ hoạt động thể lực mỗi tuần hoặc 30-60 phút mỗi ngày.

- Kiểm soát cân nặng, vòng bụng: BMI duy trì 20-25 kg/m2, vòng bụng <94 cm (nam) và <80 cm (nữ).

- Kiểm soát chỉ số huyết áp <140/90 mmHg.- Kiểm soát chỉ số HbA1c <7%.

Điều trị hạ LDL-CStatin mạnh

Điều trị thuốc statin cần được thực hiện sớm nhất và duy trì đều đặn ở bệnh nhân FH, ưu tiên lựa chọn statin mạnh như rosuvastatin, atorvastatin [7, 19]. Đa số bệnh nhân cần duy trì statin mạnh ở liều cao nhất mà có thể dung nạp. Trẻ em mắc FH có thể cần sử dụng statin từ 8-10 tuổi, với khởi đầu ở liều

ĐIỀU TRỊ



thấp và tăng dần liều cho ngưỡng tối đa có thể dung nạp để đạt mục tiêu LDL-C [12]. Ezetimibe

Ezetimibe có thể dùng phối hợp với statin để đạt LDL-C mục tiêu [18]. Liều ezetimibe 10 mg/ngày phối hợp với statin giúp giảm thêm 10-20% mức LDL-C [20, 21]. Thuốc ức chế PCSK9

Thuốc ức chế PCSK9 nên được dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử hoặc thể dị hợp tử có biến cố tim mạch nếu không đạt được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối đa >6 tháng hoặc không dung nạp với statin [18, 19]. Thuốc ức chế PCSK9 có thể làm giảm tới 50-70% mức LDL-C ở các bệnh nhân FH [22, 23]. Điều trị hạ LDL-C bằng thuốc ức chế PCSK9 có hiệu quả với FH có đột biến gen tăng hoạt động của PCSK9. Lomitapide

Lomitapide được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân HoFH ≥18 tuổi.Mipomersen

Mipomersen được FDA chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân HoFH ≥12 tuổi.Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C

Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C giúp cải thiện kết cục tử vong và giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân FH. Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C nên được dùng cho bệnh nhân thể đồng hợp tử nếu không đạt

được đích LDL-C sau khi điều trị bằng statin liều tối đa > 6 tháng hoặc không dung nạp với statin [11].

Lọc máu đặc hiệu cho LDL-C có thể được chỉ định ở phụ nữ có thai [11, 24, 25]. Trao đổi huyết tương

Trao đổi huyết tương xem xét chỉ định cho bệnh nhân HoFH khi không có lọc máu đặc hiệu cho LDL-C và thuốc ức chế PCSK9 [26]. Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới

Tạo shunt tĩnh mạch cửa – tĩnh mạch chủ dưới có thể hiệu quả cho bệnh nhân HoFH ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C [11].Ghép gan

Ghép gan có thể hiệu quả cho bệnh nhân HoFH ở nơi không thể thực hiện được lọc máu đặc hiệu cho LDL-C [11, 27]. Điều trị bệnh động mạch vành

Bệnh động mạch vành do xơ vữa là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất trong bệnh FH. Nhiều bệnh nhân FH cần được điều trị bằng can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành [6, 28]. Can thiệp động mạch vành có thể là giải pháp hữu ích với trẻ em. Một số báo cáo ca lâm sàng ghi nhận can thiệp động mạch vành sử dụng stent phủ thuốc có khung tự tiêu (Bioresorbable Vascular Scaffold: BVS) khả thi cho trẻ nhỏ mắc HoFH [29, 30].

SUMMARYGuideline for the diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Vietnam: update of 2019 esc/eas guidelines for the management of dyslipidaemias

Familial hypercholesterolemia (FH) is an autosomal dominant-inherited genetic disorder that leads to elevated levels of plasma LDL-C and premature coronary heart disease. In Vietnam, knowledge about FH is still limited. Therefore, Vietnam National Heart Institute, Bach Mai Hospital proposes the guideline for the diagnosis and treatement of FH. This is the first guideline for FH in Vietnam, aims to improve status of the diagnosis and treatment of FH in Vietnam.

Keyword: familial hypercholesterolemia, diagnosis, treatment.



TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Akioyamen, L.E., et al., Estimating the prevalence of heterozygous familial hypercholesterolaemia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 2017. 7(9): p. e016461.2. Vallejo-Vaz, A.J., et al., Overview of the current status of familial hypercholesterolaemia care in over 60 countries - The EAS Familial Hypercholesterolaemia Studies Collaboration (FHSC). Atherosclerosis, 2018. 277: p. 234-255.3. Watts, G.F., et al., Translational Research for Improving the Care of Familial Hypercholesterolemia: The "Ten Countries Study" and Beyond. J Atheroscler Thromb, 2016. 23(8): p. 891-900.4. Pang, J., et al., An enquiry based on a standardised questionnaire into knowledge, awareness and preferences concerning the care of familial hypercholesterolaemia among primary care physicians in the Asia-Pacific region: the "Ten Countries Study". BMJ Open, 2017. 7(10): p. e017817.5. Pang, J., et al., Comparative aspects of the care of familial hypercholesterolemia in the "Ten Countries Study". J Clin Lipidol, 2019. 13(2): p. 287-300.6. Truong, T.H., et al., Homozygous familial hypercholesterolaemia in Vietnam: Case series, genetics and cascade testing of families. Atherosclerosis, 2018. 277: p. 392-398.7. Harada-Shiba, M., et al., Guidelines for Diagnosis and Treatment of Familial Hypercholesterolemia 2017. J Atheroscler Thromb, 2018. 25(8): p. 751-770.8. Soutar, A.K. and R.P. Naoumova, Mechanisms of disease: genetic causes of familial hypercholesterolemia. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2007. 4(4): p. 214-25.9. Kim Ngọc Thanh, Trần Trung Thành, Trần Đức Huy, Lê Hồng An, Trương Thanh Hương, Nghiên cứu bước đầu về tình trạng bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình ở các trường hợp mắc bệnh mạch vành sớm. Journal of Vietnamese Cardiology. Journal of Vietnamese Cardiology, 2018. 81: p. 33-37.10. Starr, B., et al., Development of sensitive and specific age- and gender-specific low-density lipoprotein cholesterol cutoffs for diagnosis of first-degree relatives with familial hypercholesterolaemia in cascade testing. Clin Chem Lab Med, 2008. 46(6): p. 791-803.11. Cuchel, M., et al., Homozygous familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J, 2014. 35(32): p. 2146-57.12. Wiegman, A., et al., Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. European heart journal, 2015. 36(36): p. 2425-2437.13. Li, S., et al., Familial hypercholesterolemia in very young myocardial infarction. Scientific Reports, 2018. 8(1): p. 8861.14. Groselj, U., et al., Universal screening for familial hypercholesterolemia in children: The Slovenian model and literature review. Atherosclerosis, 2018. 277: p. 383-391.15. Klancar, G., et al., Universal Screening for Familial Hypercholesterolemia in Children. J Am Coll Cardiol, 2015. 66(11): p. 1250-1257.16. Lazaro, P., et al., Cost-effectiveness of a cascade screening program for the early detection of familial



hypercholesterolemia. J Clin Lipidol, 2017. 11(1): p. 260-271.17. Leren, T.P., et al., Diagnosis of familial hypercholesterolemia in general practice using clinical diagnostic criteria or genetic testing as part of cascade genetic screening. Community Genet, 2008. 11(1): p. 26-35.18. Mach, F., et al., 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal, 2019.19. Brunham, L.R ., et al., Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Familial Hypercholesterolemia: Update 2018. Can J Cardiol, 2018. 34(12): p. 1553-1563.20. Gagne, C., D. Gaudet, and E. Bruckert, Efficacy and safety of ezetimibe coadministered with atorvastatin or simvastatin in patients with homozygous familial hypercholesterolemia. Circulation, 2002. 105(21): p. 2469-75.21. Menzin, J., et al., Ezetimibe Use and LDL-C Goal Achievement: A Retrospective Database Analysis of Patients with Clinical Atherosclerotic Cardiovascular Disease or Probable Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. J Manag Care Spec Pharm, 2017. 23(12): p. 1270-1276.22. Stein, E.A., et al., Effect of a monoclonal antibody to PCSK9, REGN727/SAR236553, to reduce low-density lipoprotein cholesterol in patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia on stable statin dose with or without ezetimibe therapy: a phase 2 randomised controlled trial. Lancet, 2012. 380(9836): p. 29-36.23. Gouni-Berthold, I., et al., Systematic review of published Phase 3 data on anti-PCSK9 monoclonal antibodies in patients with hypercholesterolaemia. 2016. 82(6): p. 1412-1443.24. Blaha, M., et al., Pregnancy in homozygous familial hypercholesterolemia-Importance of LDL-apheresis. Atheroscler Suppl, 2015. 18: p. 134-9.25. Ogura, M., et al., Lipoprotein apheresis is essential for managing pregnancies in patients with homozygous familial hypercholesterolemia: Seven case series and discussion. Atherosclerosis, 2016. 254: p. 179-183.26. Thompson, G.R., et al., Assessment of long-term plasma exchange for familial hypercholesterolaemia. British Heart Journal, 1980. 43(6): p. 680-688.27. Martinez, M., et al., Effects of Liver Transplantation on Lipids and Cardiovascular Disease in Children With Homozygous Familial Hypercholesterolemia. Am J Cardiol, 2016. 118(4): p. 504-10.28. Kawasuji, M., et al., Coronary artery bypass surgery with arterial grafts in familial hypercholesterolemia. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000. 119(5): p. 1008-13; discussion 1013-4.29. Nazif, T.M., et al., Percutaneous Coronary Intervention With Bioresorbable Scaffolds in a Young Child. JAMA Cardiol, 2017. 2(4): p. 430-434.30. Ravat, H., S. Garekar, and V. Changela, Left Main coronary angioplasty of a 9-year-old child with bioresorbable vascular scaffold [corrected]. Catheter Cardiovasc Interv, 2017. 89(5): p. 867-871.



Biến chứng sớm của thay van động mạch chủqua đường ống thông ở Việt Nam

Đinh Huỳnh Linh, Phạm Mạnh Hùng Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội

TÓM TẮT Đặt vấn đề. Thay van động mạch chủ (ĐMC)

qua đường ống thông (TAVI) đã được chứng minh có hiệu quả và tính an toàn không kém phẫu thuật tim hở. Tuy nhiên đây là kỹ thuật mới triển khai ở Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu. Tìm hiểu các biến chứng sớm của thủ thuật TAVI ở bệnh nhân Việt Nam.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, 48 bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng được tiến hành làm TAVI tại 5 trung tâm tim mạch trong cả nước. Chúng tôi thống kê các biến chứng trong thủ thuật và trong thời gian 30 ngày sau thủ thuật, sử dụng bảng phân loại VARC-2.

Kết quả. Trong thời gian theo dõi 30 ngày, có 4 trường hợp tử vong, tỉ lệ 8,3%. Các biến cố khác của thủ thuật bao gồm rơi dụng cụ (6,3%), nhiễm khuẩn huyết (6,3%), xuất huyết nhẹ (21,3%), xuất huyết đe doạ tính mạng (6,3%), bloc nhĩ thất cấp 3 bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (10,6%), hở cạnh chân van mức độ vừa (8,5%).

Kết luận. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các tác giả khác trên thế giới, cho thấy TAVI là một thủ thuật an toàn, với tỉ lệ biến cố chung không kém hơn phẫu thuật thay van ĐMC.

Từ khoá: TAVI, biến chứng.

ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van

tim mắc phải phổ biến, đặc biệt ở người cao tuổi. Phẫu thuật thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho những bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm sàng, tuy nhiên khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường [1].

Thay van ĐMC qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, viết tắt: TAVI) là một hướng đi mới, đem lại giải pháp thay van tim cho những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật, hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh TAVI có hiệu quả không kém phẫu thuật thay van ĐMC, trong khi tỉ lệ biến chứng lại thấp hơn [2].

Tại Việt Nam, TAVI là một kỹ thuật mới được triển khai, chưa có nhiều trung tâm thực hiện thủ thuật này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Tìm hiểu các biến chứng sớm của thủ thuật TAVI ở bệnh nhân Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại các khoa/trung tâm tim mạch tại một số bệnh viện đa khoa trên



toàn quốc trong thời gian từ tháng Bảy năm 2013 đến tháng Bảy năm 2019. Các địa điểm được lựa chọn tham gia nghiên cứu thoả mãn các tiêu chuẩn sau: (1) đơn vị tim mạch can thiệp có khả năng thực hiện kỹ thuật TAVI, và (2) đồng ý tham gia nghiên cứu. Với hai tiêu chuẩn này, nghiên cứu đã được thực hiện tại 5 khoa/trung tâm tim mạch dưới đây:

- Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai;- Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đại học Y

Hà Nội;- Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh; - Khoa Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế

Vinmec Times City; - Bệnh viện Tim Đông Đô.Lựa chọn toàn bộ các bệnh nhân hẹp van

ĐMC được điều trị bằng kỹ thuật thay van ĐMC qua đường ống thông tại các khoa/trung tâm tim mạch tham gia nghiên cứu, thoả mãn tất cả các điều kiện sau:

a. Bệnh nhân hẹp van ĐMC, có chỉ định thay van ĐMC theo bản cập nhật khuyến cáo của AHA/ACC về bệnh lý van tim năm 2017 [3]:

- Hẹp van ĐMC khít (chênh áp trung bình qua van >40mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s, diện tích lỗ van < 1 cm2) có triệu chứng lâm sàng từ NYHA II trở lên (khuyến cáo I, B).

- Hẹp van ĐMC khít không triệu chứng, nhưng chức năng thất trái LVEF<50% (khuyến cáo I, B).

- Hẹp van ĐMC chênh áp thấp, cung lượng thấp, đồng thời có triệu chứng lâm sàng (khuyến cáo IIa, B).

b. Bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật thay van ĐMC, do một trong các nguyên nhân sau:

- Có nguy cơ tử vong cao khi phẫu thuật, đánh giá theo thang điểm STS [4].

- Có bệnh lý nội khoa kèm theo không thể phẫu thuật sau khi đã hội chẩn với phẫu thuật viên tim mạch – lồng ngực.

- Bệnh nhân từ chối tiến hành phẫu thuật.Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu lâm sàng.Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng và cận lâm

sàng trước thủ thuật, đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm STS. Sau đó, người bệnh được thay van ĐMC qua đường ống thông, sử dụng van sinh học tự nở (CoreValve của hãng Medtronic, Hydra của hãng Vascular Innovations, và Evolut R của hãng Medtronic). Bệnh nhân được theo dõi trong thời gian nằm viện và 30 ngày sau thủ thuật.

Các biến cố của TAVI đánh giá phân loại theo bảng đồng thuận VARC-2 [5], bao gồm: tử vong, nhồi máu cơ tim (NMCT), tai biến mạch não (TBMN), xuất huyết, biến chứng mạch máu, suy thận cấp, rối loạn nhịp tim, rơi dụng cụ, hở cạnh chân van.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 7.2013 đến tháng 7.2019, có 48 bệnh nhân thoả mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu được trình bày trong bảng 1 và bảng 2.

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=48) Giá trịTuổi trung bình (năm) 75,3 ± 6,7Nam giới 31 (64,6%)Diện tích da cơ thể (BSA, m2) 1,55 ± 0,18Tiền sử

Đái tháo đường type 2 17 (35,4%)Tăng huyết áp 28 (58,3%)Rối loạn lipid máu 9 (18,7%)Bệnh động mạch vành 14 (29,2%)Bệnh động mạch cảnh 7 (14,6%)Bệnh động mạch ngoại biên 17 (35,6%)Bệnh thận mạn (GFR < 60mL/phút) 31 (64,6%)



Tình trạng lâm sàng NYHA III-IV 40 (83,3%)CCS III-IV 15 (29,2%)Suy hô hấp phải đặt nội khí quản 5 (10,4%)Rung nhĩ 5 (10,4%)Nguy cơ phẫu thuật STS 5,8 ± 3,7

Bảng 2. Đặc điểm siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (n=48) Giá trịCăn nguyên hẹp van ĐMCThoái hoá van ĐMC 24 (50,0%)Van ĐMC hai lá van 23 (47,9%)Bệnh van tim hậu thấp 1 (2,1%)

4

1

3

1 1 2

3

10

3

6

9

5

1 2

4

0

2

4

6

8

10

12

Đặc điểm huyết động van ĐMCChênh áp tối đa qua van ĐMC (mmHg) 91,7 ± 26,3Chênh áp trung bình qua van ĐMC (mmHg)

57,0 ± 17,8

Diện tích lỗ van ĐMC (cm2) 0,60 ± 0,19LVEF (%) 54,7 ± 17,8Chức năng thất trái bình thường EF ≥ 50% 32 (66,7%)Chức năng thất trái giảm vừa EF 30 - 49% 13 (27,1%)Chức năng thất trái giảm nặng EF < 30% 3 (6,2%)Bệnh lý van tim phối hợpHoHL ≥ 2+ kèm theo 18 (37,5%)HoC vừa – nhiều kèm theo 15 (31,3%)

Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau thủ thuật

Biểu đồ 1. Các biến chứng trong vòng 30 ngày sau thủ thuật

Biểu đồ 2. So sánh điểm STS của nhóm tử vong và không tử vong

11,5

5,5

0

3

6

9

12

Điểm STS trung bình

Tử vong Không tử vong

BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2019, có bệnh nhân TAVI tại 5 trung tâm Tim mạch trên toàn quốc được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân chủ yếu là người cao tuổi (83,3% có tuổi từ 70 trở lên). Đây là lứa tuổi cao so với tuổi trung bình của các bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC [6]. HC ở người cao tuổi thường kèm theo nhiều



bệnh lý nội khoa nặng nề, làm tăng nguy cơ của các thủ thuật hay phẫu thuật tiến hành trên bệnh nhân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh lý chuyển hoá phối hợp: 58,3% có THA, 35,4% có đái tháo đường type 2, 29,2% có bệnh ĐMV, 14,6% có tiền sử can thiệp ĐMV, 64% có suy thận với mức lọc cầu thận dưới 60mL/phút, 14,6% có bệnh lý động mạch ngoại biên. Kết quả này tương tự như nhiều

nghiên cứu khác về bệnh lý hẹp van ĐMC [7, 8].Các biến chứng của thủ thuật Tử vong

Trong tổng số 48 bệnh nhân làm TAVI, có 4 trường hợp tử vong nội viện, gồm 1 ca tử vong trong thủ thuật, và 3 ca tử vong sau thủ thuật. Tỉ lệ tử vong là 8,3%. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu nước ngoài về TAVI.

Bảng 3. Tỉ lệ tử vong trong các thử nghiệm lâm sàng về TAVI

Nghiên cứu Đối tượng Điểm STS trung bình Số ca tử vong Tỉ lệ %

PARTNER 1A [9] Nguy cơ cao 11,8 12/348 3,4%PARTNER 1B [10] Không thể phẫu thuật 11,2 9/179 5,0%

ADVANCE [11] Nguy cơ cao 5,3 45/996 4,5%PARTNER 2 [8] Nguy cơ trung bình 5,8 39/1011 3,9%SURTAVI [12] Nguy cơ trung bình 4,4 38/1746 2,2%

PARTNER 3 [13] Nguy cơ thấp 1,9 2/496 0,4%EVOLUT [14] Nguy cơ thấp 1,9 4/725 0,6%

Chúng tôi Chung 5,8 4/48 8,3%

Tỉ lệ tử vong cao có thể do các trung tâm TAVI ở Việt Nam mới triển khai kỹ thuật, trong khi các nghiên cứu ở nước ngoài đều được tiến hành ở các trung tâm hàng đầu thế giới trong lĩnh vực này, giàu kinh nghiệm, với số lượng ca TAVI hàng năm rất cao.

Ngoài ra, các ca tử vong của chúng tôi đều trong giai đoạn đầu thực hiện thủ thuật. Trong giai đoạn 2013-2016, có 23 ca TAVI thì có 4 ca tử vong nội viện (tỉ lệ 17,4%). Giai đoạn 2017-2019 có 25 ca TAVI thì không có trường hợp nào tử vong nội viện. Điều này cũng phù hợp với xu thế chung của thế giới, theo đó tỉ lệ tử vong cũng như biến chứng của thủ thuật giảm dần theo thời gian, phụ thuộc kinh nghiệm của trung tâm thực hiện kỹ thuật và số ca TAVI hàng năm [15]. Một nghiên cứu sổ bộ theo dõi 32400 ca TAVI tại Đức, giai đoạn 2008-2013, cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện là 9,1% năm 2008, giảm xuống còn 5,6% năm 2013 [16]. Một nghiên

cứu khác theo dõi 16 trung tâm tiến hành TAVI cho thấy: tỉ lệ tử vong trong 75 ca TAVI đầu tiên cao gấp 2-7 lần tỉ lệ tử vong khi đã tiến hành trên 300 ca TAVI. Số ca TAVI tử vong ở các trung tâm làm dưới 50 ca/năm cũng cao gấp 3 lần các trung tâm làm trên 50 ca TAVI mỗi năm [17].

Khi so sánh hai nhóm tử vong và không tử vong, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân tử vong có điểm STS trung bình cao hơn rõ rệt (11,5 so với 5,5, p<0,01). Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy những yếu tố tiên lượng tử vong nội viện của bệnh nhân TAVI bao gồm tuổi cao, bệnh ĐMV hay bệnh động mạch ngoại biên phối hợp, EF thấp, áp lực động mạch phổi cao, điểm STS cao [18]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoại trừ điểm STS, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan của các đặc điểm lâm sàng hay cận lâm sàng khác với tỉ lệ tử vong. Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ



nên chưa thấy được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bệnh nhân tử vong trong thủ thuật do thủng

buồng thất trái trong quá trình lái dụng cụ qua van ĐMC. Thủng thất trái là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng khi làm TAVI. Một nghiên cứu hồi cứu 963 ca TAVI, ghi nhận 11 trường hợp thủng buồng thất trái, tỉ lệ 1,1% [19], đều do dây dẫn xuyên qua thành tự do tâm thất trái. Buồng thất trái nhỏ, và thất trái co bóp mạnh là một yếu tố tiên lượng biến cố này. Bệnh nhân của chúng tôi có kích thước thất trái rất nhỏ kèm theo phì đại thất trái mức độ nhiều. Như vậy, đây là một yếu tố cần cân nhắc trước khi tiến hành thủ thuật cho người bệnh.

Hình 1. Hình ảnh MSCT buồng tim của bệnh nhân B.T.N, thủng buống thất trái trong lúc làm thủ thuật

Khi có thủng thất trái, biện pháp duy nhất cứu sống người bệnh là mở xương ức và khâu vết thương tim [19]. Kỹ thuật này chỉ có thể được tiến hành trong phòng mổ hybrid. Điều này cho thấy sự cần thiết của phòng mổ hybrid, cũng như sự phối hợp tham gia của kíp phẫu thuật tim hở, để sẵn sàng xử trí trong trường hợp có biến cố và nâng cao tính an toàn của thủ thuật TAVI.

Ngoài ra, 3 ca tử vong còn lại đều do nhiễm khuẩn huyết nặng trong quá trình hồi sức sau thủ thuật, ở các bệnh nhân nguy cơ cao (điểm STS trung bình 11,5%). Một phân tích gộp 3900 ca TAVI cho thấy ba căn nguyên tử vong nội viện hàng đầu là nhiễm khuẩn (18,5%), suy tim (14,7%), và suy đa tạng

(13,2%) [20]. Mặc dù là một thủ thuật can thiệp nội mạch, với nguy cơ nhiễm khuẩn thấp hơn phẫu thuật tim hở, các bệnh nhân TAVI thường có nhiều bệnh lý nội khoa nặng nề kèm theo như bệnh lý hô hấp, đái tháo đường, tình trạng hạn chế vận động. Đặc biệt, đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp suy hô hấp đang phải đặt ống nội khí quản. Đây là các yếu tố tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau thủ thuật. Do vậy chăm sóc hồi sức sau thủ thuật giữ vai trò rất quan trọng.Rơi dụng cụ

Rơi van nhân tạo là một biến cố hiếm gặp nhưng trầm trọng. Nếu van trôi lên ĐMC lên, có thể xử trí qua đường ống thông, còn rơi xuống buồng thất trái bắt buộc phải phẫu thuật cấp cứu [21]. Tỉ lệ rơi van dao động khoảng 1-4% tuỳ từng trung tâm [22],[23]; với ba căn nguyên chính là: đặt van quá cao, rơi van khi đang dùng dụng cụ snare kéo van lên do đặt van quá thấp, và chủ động để van trôi lên ĐMC lên khi van nhân tạo bít tắc ĐMV [22].

Chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp rơi van nhân tạo (tỉ lệ 6,3%), đều là trôi lên ĐMC lên, do vị trí đặt van quá cao. Cả ba trường hợp đều được tiến hành thả van số hai, còn giữ nguyên van đầu tiên ở vị trí ĐMC lên. Đây là cách xử trí được các tác giả nước ngoài lựa chọn, vì van ĐMC sinh học sau khi đã bung ra sẽ không thể thu lại được nữa. Kéo van ra qua đường ĐMC xuống có thể dẫn đến bóc tách nặng nề ĐMC ngực – bụng, và vẫn cần phẫu thuật để lấy van nếu đã kéo được van xuống ĐMC bụng.

Hình 2. Bệnh nhân N.T.A, Van nhân tạo trôi lên ĐMC, phải đặt van số hai



Kết quả theo dõi trên thế giới cho thấy bệnh nhân bị rơi dụng cụ phải đặt van số hai có tiên lượng tồi, với tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng lần lượt là 78,5% và 52,4%, thấp hơn các bệnh nhân không gặp biến chứng này (tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng là 90,1% và 81,9%). Nguyên nhân tử vong hàng đầu là TBMN, có thể do bong mảng xơ vữa ở van ĐMC và ĐMC lên trong quá trình thao tác [23]. Trong quá trình theo dõi, chúng tôi không ghi nhận trường hợp TBMN nào trong số 3 bệnh nhân bị rơi van.

Để tránh rơi van, cần khảo sát kỹ trước thủ thuật bằng MSCT, tránh chọn van quá nhỏ so với đường kính van ĐMC sinh học, thận trọng trong các trường hợp van ĐMC và ĐRTT vôi hoá nhiều. Các van ĐMC sinh học thế hệ mới cho phép thu lại dụng cụ nếu thấy vị trí chưa phù hợp, nhờ đó giảm nguy cơ thả van quá cao hay quá thấp [22]. Tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim

Chúng tôi ghi nhận 1 ca TBMN, là biến cố xuất huyết não do rối loạn đông máu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng. Bệnh nhân này cũng ghi nhận tăng men tim sau thủ thuật, nhưng chưa được chụp ĐMV do tình trạng lâm sàng nặng nề. Bệnh nhân cuối cùng đã tử vong.

TBMN sau TAVI thường do hai căn nguyên: rung nhĩ xuất hiện trong và sau thủ thuật, và bong mảng vôi hoá khi nong van ĐMC bằng bóng. Tỉ lệ TBMN trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. Nghiên cứu PARTNER 1B có tỉ lệ TBMN là 6,7% [10], nghiên cứu ADVANCE có 3% TBMN [11], nghiên cứu SURTAVI là 3,4% [12]. Có thể do đối tượng của các nghiên cứu trên là người phương Tây, có tỉ lệ bệnh lý chuyển hoá và xơ vữa mạch máu cao hơn, do đó tăng nguy cơ TBMN khi can thiệp van ĐMC.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 bệnh nhân rung nhĩ trước thủ thuật, các bệnh nhân này đều đang được dùng thuốc chống đông. Chỉ có 1 ca rung nhĩ mới xuất hiện (2,1%). Tỉ lệ rung nhĩ do

thủ thuật thấp có thể là một nguyên nhân khác giảm tỉ lệ TBMN. Xuất huyết và biến cố mạch máu

Nghiên cứu của chúng tôi có 13 trường hợp xuất huyết, trong đó 10 ca xuất huyết nhẹ (21,3%), 3 ca xuất huyết nặng/đe doạ tính mạng (6,3%). Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy các yếu tố tiên lượng chảy máu nặng bao gồm tuổi cao, giới tính nữ, tình trạng suy thận, điểm HAS-BLED cao, và đường vào mạch máu không phải động mạch đùi [24].

Chúng tôi chỉ nhận thấy tuổi cao là yếu tố liên quan tới nguy cơ xuất huyết. Tỉ lệ xuất huyết ở nhóm trên 80 tuổi là 41,7%, so với nhóm dưới 80 tuổi là 23,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Cả ba ca xuất huyết nặng/đe doạ tính mạng đều gặp ở người trên 80 tuổi.

7 21 7

2

6

2 0

0

3

0

5

10

15

20

25

30

< 70 tuổi 70-79 tuổi ≥ 80 tuổi

Xuất huyết nặng

Xuất huyết nhẹ

Không xuất huyết

Biểu đồ 3. Số ca xuất huyết theo từng nhóm tuổi

So với các nghiên cứu khác trên thế giới, tỉ lệ xuất huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. Trong thử nghiệm PARTNER 1B, tỉ lệ chảy máu nặng là 16% [10], trong thử nghiệm ADVANCE là 13,7% [11], trong thử nghiệm SURTAVI là 12,2% [12], còn thử nghiệm PARTNER 2 là 10,4% [8]. Có thể do các nghiên cứu trên sử dụng van nhân tạo thế hệ đầu, với kích cỡ lớn (van Sapien XT có cỡ 22-24Fr, CoreValve có cỡ 20Fr) nên tăng nguy cơ chảy máu, trong khi các van nhân tạo chúng tôi sử dụng là thế hệ sau nhỏ gọn hơn (kích cỡ 14-16Fr).

Tương tự, chúng tôi cũng ít gặp biến cố đường vào mạch máu hơn các tác giả khác. Tổng cộng có



6/47 ca có biến cố mạch máu (12,7%), trong đó 3 ca biến chứng nặng cần phẫu thuật (6,4%), không có ca nào phải hút huyết khối hay cắt cụt chi. Tỉ lệ biến cố mạch máu chung trong thử nghiệm PARTNER 1B, là 30,7% [10], trong thử nghiệm ADVANCE là 20,7% [11]. Tỉ lệ biến cố mạch máu nặng trong thử nghiệm PARTNER 2 là 7,9% [8], trong thử nghiệm SURTAVI là 6,0% [12].

Điều đáng lưu ý là tất cả các nghiên cứu về TAVI đều cho thấy tỉ lệ xuất huyết nặng ở nhóm TAVI thấp hơn đáng kể so với nhóm phẫu thuật thay van ĐMC [8, 11, 12, 25]. Tỉ lệ chảy máu và biến cố mạch máu thấp là một ưu điểm của kỹ thuật thay van qua đường ống thông. Bloc nhĩ thất

Chúng tôi gặp 9 trường hợp bloc nhĩ thất mới xuất hiện, trong đó có 6 ca bloc nhĩ thất cấp 3. Có 1 trường hợp bloc nhĩ thất cấp 3 tự hồi phục trong vòng 24 giờ sau thủ thuật, còn lại 5 ca phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (tỉ lệ 10,6%). Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu PARTNER 1B (3,4%) [10] và PARTNER 2 (8,5%) [8]. Các nghiên cứu PARTNER 1B và 2 đều sử dụng van sinh học nở bằng bóng, trong khi chúng tôi dùng van tự nở. Van tự nở có phần chân van nằm dưới vòng van ĐMC khoảng 4-8mm, sát đường dẫn truyền nhĩ thất, vì thế dễ gây nghẽn dẫn truyền. Các nguyên nhân khác gây nghẽn dẫn truyền là phản ứng viêm, hoặc chảy máu tổ chức quanh vòng van tự nhiên. Thăm dò điện sinh lý ghi điện tâm đồ trong buồng tim cho thấy khoảng AH và HV tăng lên đáng kể sau thủ thuật đặt van tự nở CoreValve [26].

Hình 4. Tương quan giải phẫu của van ĐMC nhân tạo với đường dẫn truyền trong tim

Tuy nhiên, khi so sánh với các nghiên cứu sử dụng van sinh học tự nở, chúng tôi có tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn thấp hơn. Tỉ lệ này trong nghiên cứu ADVANCE là 29,2% [11], SURTAVI là 25,9% [12], EVOLUT Low Risk là 17,4% [14]. Những nghiên cứu này đều gồm các bệnh nhân TAVI trong giai đoạn đầu, khi thủ thuật viên có xu thế đặt van thấp (dưới vòng van ĐMC khoảng 8mm) để tránh biến cố rơi dụng cụ với van tự nở. Tuy nhiên, quan điểm hiện nay là chỉ đặt van dưới vòng van tự nhiên của người bệnh khoảng 4-6mm. Đây là một khoảng cách an toàn, vừa tránh ảnh hưởng tới dẫn truyền nhĩ thất, vừa đảm bảo van không bị trôi lên ĐMC.

Tỉ lệ cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau thủ thuật là nhược điểm lớn nhất của TAVI so với phẫu thuật thay van ĐMC [25]. Các bệnh nhân phải cấy máy tạo nhịp có thời gian nằm viện lâu hơn, tỉ lệ tái nhập viện và tử vong cao hơn các bệnh nhân không phải cấy máy tạo nhịp [27]. Hở cạnh chân van

Trong số 47 trường hợp thay van nhân tạo thành công, chúng tôi gặp 33 ca hở cạnh chân van, tỉ lệ 68,1%. Tuy nhiên chỉ có 4 ca HoC mức độ vừa (2+), tỉ lệ 8,5%. Chúng tôi không có ca nào HoC nhiều (3+, 4+). Tỉ lệ hở cạnh chân van trong các nghiên cứu trên thế giới dao động từ 4-23% [28, 29]. Kết quả nghiên cứu không đồng nhất do đây là một biến cố chịu sự chi phối của rất nhiều yếu tố, như đặc điểm giải phẫu của van, mức độ vôi hoá van, quyết định chủ quan của thủ thuật viên như lựa chọn kích cỡ van nhân tạo, vị trí đặt van, có nong bóng sau đặt van hay không.

Khi so sánh giữa hai nhóm van ĐMC hai lá van và ba lá van, chúng tôi nhận thấy tỉ lê hở cạnh chân van cao hơn ở nhóm van ĐMC hai lá van so với nhóm van ĐMC ba lá van (87% và 58,3%, p=0,019). Đặc biệt, cả 4 ca hở mức độ vừa thuộc nhóm van ĐMC hai lá van. Van ĐMC hai lá van có cấu trúc elip dẹt, do đó van nhân tạo khó áp sát



vòng van tự nhiên, dẫn tới HoC ở vị trí quanh van (không phải hở trong van). Nhiều các tác giả cũng nhận thấy van ĐMC hai lá van là yếu tố tiên lượng quan trọng nguy cơ HoC sau TAVI[29].

Bảng 4. Tỉ lệ hở cạnh chân van ở hai nhóm van ĐMC hai lá van và ba lá van

Van ĐMC hai lá van

Van ĐMC ba lá van

Chung

Không hở 3 (13,0%) 10 (41,7%) 13 (27,7%)

Hở nhẹ 16 (69,6%) 14 (58,3%) 30 (63,8%)

Hở vừa 5 (17,4%) 0 (0,0%) 4 (8,5%)

Tổng số 23 (100%) 24 (100%) 47 (100%)

Các biến cố khác Chúng tôi không ghi nhận các biến cố nặng như

vỡ vòng van ĐMC, tách thành ĐMC. Mặc dù 1/3 số bệnh nhân nghiên cứu có chức năng thất trái giảm dưới 50%, và quá trình thay van cần phải tạo nhịp thất nhanh có thể dẫn tới rối loạn huyết động nặng, chúng tôi không gặp trường hợp nào suy thất tim trái cấp sau thủ thuật.

Ngoài trường hợp thủng buồng thất trái dẫn tới tử vong, chúng tôi còn gặp một ca thủng thất phải

do điện cực máy tạo nhịp tạm thời, dẫn tới tràn máu màng tim. Bệnh nhân được xử trí bằng dẫn lưu màng ngoài tim và theo dõi. Người bệnh ổn định mà không cần can thiệp ngoại khoa. Thủng tim phải liên quan TAVI là một biến cố hiếm gặp. Nghiên cứu của Ahmed Rezq và cộng sự cho thấy trong số 389 ca TAVI chỉ gặp 9 ca thủng thất phải, đều do điện cực máy tạo nhịp [30]. Để dự phòng biến cố này, tốt nhất là dùng điện cực tạo nhịp có bơm bóng ở đầu. Nếu không có dụng cụ loại này thì khi đưa điện cực vào buồng thất phải cần kiểm tra hai bình diện để đảm bảo đầu điện cực tiếp xúc với vách liên thất, thay vì tiếp xúc với thành tự do thất phải [31].

KẾT LUẬN Các biến chứng thường gặp nhất của thay van

ĐMC qua đường ống thông ở bệnh nhân Việt Nam bao gồm: xuất huyết (27,6%), biến cố mạch máu (12,7%), bloc nhĩ thất bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp (10,6%), hở cạnh chân van vừa-nhiều (10,66%), và tử vong (8,3%). Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong là nhiễm khuẩn huyết sau thủ thuật. Kết quả nghiên cứu tương đồng với các công trình nghiên cứu trên thế giới, cho thấy TAVI có thể tiến hành an toàn trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam.

ABSTRACT Background. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative for surgical aortic valve

replacement (SAVR), with similar outcomes. However, complications of this procedure in Vietnam have not been well studied.

Objectives. Evaluate in-hospital complications of TAVI in Vietnamese patients.Methods. From July 2013 to July 2019, 48 TAVI cases were performed in 5 centers in Vietnam.

Complications of the procedure were studied, using the VARC-2 criteria. Results. During hospitalization, 4 deaths were recorded (8,3%). Other complications include device

embolization (6,3%), sepsis (6,3%), minor bleeding (21,3%), major/life-threatening bleeding (6,3%), new pacemaker (10,6%), and moderate paravalvular leak (8,5%).

Conclusions. Our patients’ outcomes are comparable to those reported in the available literature. TAVI can be performed safely in Vietnamese patients.

Keywords: TAVI, complications.




1. Holmes, D.R., Jr., et al., 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2012. 59(13): p. 1200-54, Wenaweser, P., et al., Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J, 2013. 34(25): p. 1894-905.2. Svensson, L.G., et al., A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(3 Suppl): p. S11-6.3. Nishimura, R.A., et al., 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2017. 70(2): p. 252-289.4. Basraon, J., et al., Comparison of risk scores to estimate perioperative mortality in aortic valve replacement surgery. Ann Thorac Surg, 2011. 92(2): p. 535-40.5. Kappetein, A.P., et al., Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. J Am Coll Cardiol, 2012. 60(15): p. 1438-54.6. Philip, J.L., et al., Outcomes of surgical aortic valve replacement for mixed aortic valve disease. J Thorac Dis, 2018. 10(7): p. 4042-4051.7. Faggiano, P., et al., Prevalence of comorbidities and associated cardiac diseases in patients with valve aortic stenosis. Potential implications for the decision-making process. Int J Cardiol, 2012. 159(2): p. 94-9.8. Leon, M.B., et al., Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med, 2016. 374(17): p. 1609-20.9. Smith, C.R., et al., Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med, 2011. 364(23): p. 2187-98.10. Leon, M.B., et al., Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med, 2010. 363(17): p. 1597-607.11. Linke, A., et al., Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the International Multi-centre ADVANCE Study. Eur Heart J, 2014. 35(38): p. 2672-84.12. Reardon, M.J., et al., Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. New England Journal of Medicine, 2017. 376(14): p. 1321-1331.13. Mack, M.J., et al., Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. New England Journal of Medicine, 2019. 380(18): p. 1695-1705.14. Popma, J.J., et al., Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med, 2019. 380(18): p. 1706-1715.15. Alli, O.O., et al., Transcatheter Aortic Valve Implantation: Assessing the Learning Curve. JACC: Cardiovascular Interventions, 2012. 5(1): p. 72-79.16. Kaier, K., et al., Learning Curves Among All Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation in Germany: A Retrospective Observational Study. International Journal of Cardiology, 2017. 235: p. 17-21.17. Wassef, A.W.A., et al., The Learning Curve and Annual Procedure Volume Standards for Optimum Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Replacement Findings From an International Registry. Jacc-Cardiovascular Interventions, 2018. 11(17): p. 1669-1679.



18. Wang, A., et al., PREDICTORS OF MORTALITY AFTER TAVR IN A “REAL WORLD” SETTING. Journal of the American College of Cardiology, 2017. 69(11 Supplement): p. 1342.19. Owais, T., et al., Pathophysiological Factors Associated with Left Ventricular Perforation in Transcatheter Aortic Valve Implantation by Transfemoral Approach. J Heart Valve Dis, 2017. 26(4): p. 430-436.20. Xiong, T.Y., et al., Causes of Death Following Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc, 2015. 4(9): p. e002096.21. Otalvaro, L., et al., Management of Transcatheter Aortic Valve Embolization into the Left Ventricle. Journal of Cardiac Surgery, 2015. 30(4): p. 360-363.22. Ussia, G.P., et al., Transcatheter aortic bioprosthesis dislocation: technical aspects and midterm follow-up. EuroIntervention, 2012. 7(11): p. 1285-92.23. Sarah, G., et al., Incidence and Management of CoreValve Dislocation During Transcatheter Aortic Valve Implantation. Circulation: Cardiovascular Interventions, 2010. 3(6): p. 531-536.24. Sun, Y., et al., Meta-analysis of Predictors of Early Severe Bleeding in Patients Who Underwent Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol, 2017. 120(4): p. 655-661.25. Barbanti, M., et al., Transcatheter aortic valve implantation in 2017: state of the art. EuroIntervention, 2017. 13(AA): p. AA11-AA21.26. Akin, I., et al., Surface and intracardiac ECG for discriminating conduction disorders after CoreValve implantation. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society, 2012. 101(5): p. 357-364.27. Nazif, T.M., et al., Predictors and clinical outcomes of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve replacement: the PARTNER (Placement of AoRtic TraNscathetER Valves) trial and registry. JACC Cardiovasc Interv, 2015. 8(1 Pt A): p. 60-9.28. Sinning, J.-M., et al., Evaluation and Management of Paravalvular Aortic Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Replacement. Journal of the American College of Cardiology, 2013. 62(1): p. 11-20.29. Athappan, G., et al., Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature. J Am Coll Cardiol, 2013. 61(15): p. 1585-95.30. Rezq, A., et al., Incidence, Management, and Outcomes of Cardiac Tamponade During Transcatheter Aortic Valve Implantation. A Single-Center Study, 2012. 5(12): p. 1264-1272.31. Barbash, I.M., R. Waksman, and A.D. Pichard, Prevention of Right Ventricular Perforation Due to Temporary Pacemaker Lead During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: Cardiovascular Interventions, 2013. 6(4): p. 427.



Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo

Phạm Hương Giang, Phạm Thị Hồng Thi, Phạm Minh TuấnViện Tim mạch Việt Nam

TÓM TẮTGiới thiệu: Trên thế giới, có khá nhiều các NC

về điều trị kẹt van tim NT bằng TSH. Tuy nhiên, ở Việt Nam còn có những hạn chế nhất định. Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá KQ điều trị bằng TSH ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối.

Mục tiêu: 1. Đánh giá KQ điều trị bằng TSH ở bệnh nhân

kẹt tim NT do huyết khối.2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến KQ

điều trị bằng TSH ở BN kẹt van tim NT do HK.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết

kế mô tả cắt ngang: hồi cứu và tiến cứu tại Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trên 32 BN kẹt van tim NT do HK, điều trị TSH.

Kết quả: Tuổi TB: 47.13. Nữ: 78.1%. Thời gian thay van TB: 3.6 năm. Lý do vào viện: khó thở 43.8% (cao nhất). Kẹt 2 lá van: 12.5%. INR (2.5 – 3.5): 18.8%. TC cơ năng (khó thở, đau ngực, hồi hộp) trước và sau điều trị thay đổi có ý nghĩa (p< 0.05). Sau ĐT, không còn BN có tiếng tim mờ, TS tim giảm ý nghĩa. Chênh áp TĐ, chênh áp TB, ALĐMP giảm, DT lỗ van kẹt tăng có ý nghĩa (p < 0.01). Thành công: 75%. Biến chứng: 12.5%. TV: 0%. Yếu tố liên quan KQ: kích thước HK, tổng liều thuốc TSH.

Kết luận: Tiêu sợi huyết là phương pháp hiệu quả trong ĐT kẹt van tim NT do HK.

Từ khóa: Kẹt van tim nhân tạo, tiêu sợi huyết.

ĐẶT VẤN ĐỀTại Việt Nam, số BN phải thay van NT do bệnh

lý van tim khá nhiều. Sau PT, BN có nguy cơ kẹt van NT do HK (0,1% đến 6%) [1]. Nguyên nhân hay gặp: liệu pháp chống đông không đạt hiệu quả. PT vẫn là chủ yếu nhưng chi phí cao, không phải bệnh viện cũng thực hiện được. TSH đã mang lại hiệu quả điều trị nhất định. Một số NC đánh giá KQ điều trị bằng TSH: TROIA, PROMETEE. Tại Việt Nam, các NC còn hạn chế, số BN không nhiều. Do đó, chúng tôi tiến hành “Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết trên bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối”.

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUĐối tượng NC

32 BN kẹt van tim NT điều trị tiêu sợi huyết tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.Phương pháp nghiên cứu

- NC mô tả cắt ngang: hồi cứu và tiến cứu.- Tiến hành:BN nghi ngờ kẹt van tim NT do HK được khám

LS, SA tim qua thành ngực, SA tim qua TQ, XN đông máu để chẩn đoán xác định.

Chỉ định TSH: ST cấp, suy hô hấp cấp, khó thở NYHA III – IV có: Nguy cơ cao khi PT hoặc cơ sở y tế không có khả năng PT mà tình trạng không thể di chuyển và chờ đợi. Hoặc BN khó thở NYHA I – II và HK 5 – 10 mm (nhỏ hơn 0,8 cm2), ít di động.

Chống chỉ định TSH: CCĐ tuyệt đối: XHN



hoặc ĐQ không rõ NN ở bất kì thời điểm nào, NMN trong 6 tháng, tổn thương não hoặc u tân sinh hệ TKTW, VT đầu, PT hoặc CT lớn trong 3 tuần trước đó, XHTH trong 1 tháng trước, bệnh CQ tạo máu, phình tách ĐMC. CCĐ tương đối: TIA trong 6 tháng trước, đang uống thuốc CĐ kháng vitamin K với PT < 10% và / hoặc INR > 5, đang có thai hoặc sau đẻ < 1 tuần, Chọc dò ĐM ở vị trí không ép được, CT do các thủ thuật HSCC, cấp cứu NTH > 15 phút, THA nặng chưa KS

được (HATT > 180 mmHg và/hoặc HATTR > 110 mmHg), suy gan.

Tiêu sợi huyết. Khám LS, SA tim qua thành ngực ngay sau TSH và 24 giờ sau TSH

Đánh giá kết quả: Thành công hoàn toàn, thành công một phần, thất bại.

- Xử lý số liệu: SPSS 20.0.

KẾT QUẢĐặc điểm chung

Bảng 1. Đặc điểm BN nghiên cứu

Đặc điểm Phân bố

Tuổi 47.13 ± 11

Giới nữ 78.1%

Thời gian từ thay van đến kẹt van 3.6 ± 3.27

Lý do vào viện: khó thở 43.8%

Kẹt 2 lá van 12.5%

ĐTĐ: rung nhĩ 47%

Không tuân thủ điều trị chống đông 3.1%

INR ( 2.5 – 3.5) 18.8%

Đánh giá kết quả điều trị bằng TSH ở bệnh nhân kẹt van tim NT do HK

Bảng 2. Triệu chứng cơ năng trước và sau điều trị

Triệu chứngTrước điều trị Sau điều trị

pSố BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

Suy timNYHA I 18 56.3 29 90.6

0.01NYHA II - IV 14 43.7 3 9.4

Khó thởCó 16 34.4 3 9.4

0.000Không 16 65.6 29 90.6

Đau ngựcCó 11 34.4 2 6.3

0.004Không 21 65.6 30 93.7

Hồi hộpCó 7 21.9 1 3.1

0.031Không 25 78.1 31 96.9

Nhận xét: Suy tim, khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực giảm (p < 0.05).



Bảng 3. Triệu chứng thực thể trước và sau điều trị.

Triệu chứngTrước điều trị Sau điều trị

pSố BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

Tiếng van tim NT

Nghe thấy 28 87.5 32 100*

Khó nghe 4 12.5 0 0

Rale ẩmCó 2 6.2 0 0

*Không 32 93.8 26 100

Tần số tim ( chu kì / phút) 91.13 ± 15.01 85.19 ± 7.30 0.017

Huyết ápTâm thu ( mmHg) 114.84 ± 11.74 114.06 ± 18.81 0.626

Tâm trương ( mmHg ) 71.41 ± 9.86 67.97 ± 6.46 0.658

SpO2 ( %) 96.03 ±19.09 95.66 ± 1.50 0.218

Nhận xét: Sau điều trị, tiếng van tim rõ, BN không có rale ẩm, TS tim giảm (p = 0.02).

Biểu đồ 1. Hoạt động van tim sau điều trị

0

50

100

Ngay sau điều trị bằng

TSH

Sau điều trị TSH 24 giờ

Tỉ l

ệ % Không hoạt động

Hạn chế

Bình thường

Nhận xét: Còn 9.4 % BN van hoạt động hạn chế, 25 % van không hoạt động.

Bảng 4. Một số đặc điểm trên siêu âm tim trước và sau điều trị.

Chỉ sốTrước TSH Ngay sau TSH

pSau TSH 24 giờ

pTB ± Độ lệch TB ± Độ lệch TB ± Độ lệch

Chênh áp TĐ 25.12 ± 11.28 12.49 ± 6.39 0.000 11.33 ± 5.08 0.000

Chênh áp TB 15.10 ± 7.78 9.62 ± 9.30 0.003 5.55 ± 2.90 0.000

Diện tích lỗ van 1.26 ± 0.42 1.84 ± 0.56 0.000 2.01 ± 0.66 0.000

Áp lực ĐMP 41.75 ± 11.27 33.94 ± 10.77 0.000 31.58 ± 5.36 0.000

Phân số tống máu 64.63 ± 5.86 63.34 ± 5.07 0.24 62.91 ± 3.92 0.091

Nhận xét: Chênh áp TĐ, Chênh áp TB, ALĐMP giảm và DT lỗ van kẹt tăng có ý nghĩa.



Bảng 5. Kết quả

Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Thành côngThành công hoàn toàn

2420

7562.5

Thành công một phần 4 12.5

Thất bại 8 25

Nhận xét: Tỉ lệ thành công: 75%, thất bại: 25%.

Bảng 6. Biến chứng sau điều trị.

Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Không 28 87.5

Có 4 15.4

Một số yếu tố liên quan KQ điều trị bằng TSH ở BN kẹt van hai lá NT do HK:

Bảng 7. Kết quả điều trị và kích thước huyết khối.

Kết quảSố BN

Giá trị (cm²)p

Tối đa Tối thiểu TB ± SD

Thành công HT (1) 20 0.7 0.1 0.33 ± 0.18 p(1-2)=0.617; p(1-3)=0.032

Thành công MP (2) 4 0.5 0.3 0.38 ± 0.1 p(2-1)=0.647; p(2-3)=0.269

Thất bại (3) 8 0.84 0.21 0.50 ± 0.19 p(3-1)=0.032; p(3-2)=0.269

Nhận xét: Kích thước huyết khối TB của nhóm thành công HT nhỏ hơn nhóm thất bại.

Bảng 8. Tổng liều thuốc TSH và kết quả điều trị.

Tổng liều rTPA (mg)

Số BNThành công HT Thành công MP Thất bại

pSố BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

50 4 2 50 0 0 2 50

0.45175 1 0 0 0 0 1 100

100 26 17 65.4 4 15.4 5 19.2

200 1 1 100 0 0 0 0

Nhận xét: Nhóm sử dụng tổng liều 100 mg có tỉ lệ thành công: 65.4 %.

Bảng 9. Kết quả điều trị và liều nạp trung bình.

Kết quả Tối đa (mg) Tối thiểu (mg) TB ± SD (mg) p

Thành công 10 10 100.008

Thất bại 20 10 11.56 ± 3.52



BÀN LUẬNĐặc điểm chung

Tuổi TB: 47.13 ± 11. Nữ:78.1%,đa số. Tương tự NC của Deviri. Bệnh lý VT do thấp tim liên quan yếu tố DR4 - gặp ở phụ nữ châu Á [2]. TG từ thay van đến kẹt TB: 3.6 ± 3.27 năm. 15.63% BN từ thay van đến kẹt van là dưới 6 tháng, ngắn nhất: 2 tháng. Theo Cheng, thời điểm dễ xảy ra tắc nghẽn trên van tim NT là 6 tháng đầu. 43.8% BN vào viện vì khó thở (cao nhất). Kẹt cả hai lá van: 12.5%. 46.9 % có RN. Tâm nhĩ co bóp không đều góp phần tạo nên HK [3]. Có 3.1% không tuân thủ ĐT chống đông nhưng chỉ 18.8% có INR đạt mục tiêu. thuốc TSH là Alteplase (100 %).Đánh giá kết quả điều trị bằng tiêu sợi huyết ở BN kẹt van hai lá nhân tạo

Cơ năng: BN suy tim NYHA I khi VV: 56.3% tăng lên 90.6% sau ĐT. BN NYHA II – IV (có 1 BN NYHA III (3.1%) và không có BN NYHA IV) giảm từ 43.7% xuống 9.4% (chỉ có NYHA II). Với p = 0.01 < 0.05: ST cải thiện rõ. Sự thay đổi các TC: khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh của BN trước và sau ĐT rất ý nghĩa. BN có khó thở: 34.4% xuống 9.4%. BN có hồi hộp từ 34.4% xuống 6.3% (p < 0.05).

Thực thể: 4 BN có tiếng van tim khó nghe (12.5%). TS tim TB từ 91.13 ± 15.01 xuống 85.19 ± 7.30 CK/phút. Với p = 0.017 < 0.05 rất ý nghĩa.

SA tim: sau ĐT, 8 BN (34.4%) van tim NT không HĐ (8 BN thất bại). Ngay sau TSH, chênh áp qua van giảm:VHL:12.49 ± 6.39 mmHg và 9.62 ± 9.30 mmHg, VĐMC: 58±21.25 mmHg và 37.5±16.66 mmHg. Thay đổi có ý nghĩa (p < 0.05). Sau TSH 24 giờ chênh áp qua van vẫn giảm có ý nghĩa: VHL: 11.33 ± 5.08 mmHg và 5.55 ± 2.90 mmHg, VĐMC: 59.33±25.7 mmHg và 25.7±18.39 mmHg (p < 0.05). Trước TSH, DT lỗ van kẹt TB là 1.26 ± 0.42 cm². Ngay sau TSH, tăng lên: 1.84 ± 0.56 cm² và sau 24 giờ: 2.01 ± 0.66 cm² (p = 0.00). ALĐMP: từ 41.75 ± 11.27 mmHg xuống 33.94 ± 10.77 mmHg (ngay sau TSH) và 31.66 ± 5.36

mmHg (sau 24 giờ). BN TCHT, TG nằm viện TB: 15.13 ± 11.98 ngày. KQ tương tự Roudaut và Huang và tỉ lệ TB thấp hơn của Aoyagi vì đa số BN là NYHA I–II. Roudaut đồng thuận rằng TSH ưu tiên ở BN NYHA I–II, sẽ tăng tỉ lệ TC [4]. KQ thành công HT: 62.5%, TCMP: 12.5% và TB: 25% và TV: 0% thì TSH là một khá hiệu quả và an toàn. Tỉ lệ BC chung thấp hơn Ozkan [5]. Tỉ lệ XH (15.4%) cao hơn Roudaut [4]. Trong 4 BN XH: không có XH não, 1 ca XHTH (3.125%), 2 BN XHDD và 1 BN chảy máu chân răng, không có tắc mạch và TV.Một số yếu tố liên quan đến KQ điều trị TSH ở BN kẹt van hai lá NT do HK

Thời gian TB từ có TC đến TSH ở nhóm TC: 3.79 ± 2.12 ngày, ngắn hơn nhóm TB (5.4 ± 1.95). Theo Roudaut: HK mạn tính ĐT bằng TSH có tỉ lệ TC thấp [4]. 1 BN có HK: 0.84 cm²: lớn nhất và KQ thất bại. Các BN khác: HK ≤ 0.8 cm². Theo ESC, TSH chỉ định cho HK ≤ 0.8 cm². Nhóm TCHT có HK TB là 0.33 ± 0.18 cm² nhỏ hơn nhóm TB (0.50 ± 0.19) (p = 0.032).81.4% BN có tổng liều thuốc TSH 100 mg: TCHT là 75%, TCMP: 10% và TB: 15%. Nhóm có tổng liều 50 mg: tỉ lệ TC thấp hơn (50%). Tổng liều ở nhóm TCHT (100 ± 28.1 mg) và TCMP (100 mg) cao hơn nhóm TB (84.38 ± 22.9 mg). Nhóm có BC:75 ± 28.87 mg, thấp hơn nhóm không BC 99.11 ± 24.05 mg. Nhóm TB: liều nạp TB lớn nhất: 11.56 ± .52 mg so với 2 nhóm còn lại là 10 mg (p = 0.008). Vậy liều nạp 10 mg có hiệu quả tốt hơn. Nhóm có BC: tốc độ truyền thuốc TSH TB là 35.63 ± 19.83 mg/giờ cao hơn nhóm không BC 30.13 ± 5.76 mg/giờ.

KẾT LUẬNTC của BN kẹt van tim NT rất đa dạng. ĐK

thuận lợi hình thành HK: INR không đạt mục tiêu, RN. TSH hiệu quả trên BN NYHA I – II, HK < 0.8 cm² và không có CCĐ. Kích thước HK và tổng liều thuốc TSH là các yếu tố liên quan KQ.



ABSTRACTEvaluation result of treatment obstruction prosthetic heart valve by thrombolysis

Introduce:In the world, there are many studies about treatment of thrombosis prosthetic valve. However, studies in

Viet Nam are limited. So, we evaluate result of treatment obstruction prosthetic heart valve by thrombolysis.Target:1. Evaluating result of treatment obstruction prosthetic heart valve by thrombolysis.2. Collecting plenty of related factor to result of treatment obstruction prosthetic heart valve by thrombolysis.Object and method:Descriptive cross – sectional study: prospective study and prepective in National heart hospital, Ha Noi

heart hospital and Vietnam German friendship hospital. Object: 32 patients with obstructive prosthetic heart valve thrombosis and treated by thrombolytic.

Result:Age: 47. Female: 78.1%. Time from valve replacement: 3.6 years. Reason of hospitalization: dyspnea

43.8%. Obstructive two cusp: 12.5%. Obtructive precusp: 50%. INR (2.5 – 3.5): 18.8%. Symptoms before and after therapy are real changed (p < 0.05), After therapy, no patient has soft valve sound, heart rate down a lot. The max trans-valvular gradients, the mean trans-valvular gradients, pulmonary artery ressure are downed, valve area is really improved (p < 0.01). Success: 75%. Mortality: 0. Related factor: size of thrombosis, dose of drug.

Conclusion: Thrombosis is an effective therapy for patient with obtructive prosthetic heart valve.Từ khóa: Obstruct prosthetic valve, Thrombolysis.


1. H. Hermans, T. Vanassche, P. Herijgers và các cộng sự. (2013), “Antithrombotic therapy in patients with heart valve prostheses”, Cardiol Rev, 21(1), tr. 27-36.2. Phạm Gia Khải Đỗ Doãn Lợi (2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim, Chuyên đề tim mạch học, Hội Tim mạch học Thành phố Hồ Chí Minh.3. S. Keuleers, P. Herijgers, M. C. Herregods và các cộng sự. (2011), “Comparison of thrombolysis versus surgery as a first line therapy for prosthetic heart valve thrombosis”, Am J Cardiol, 107(2), tr. 275-9.4. R. Roudaut, S. Lafitte, M. F. Roudaut và các cộng sự. (2009), “Management of prosthetic heart valve obstruction: fibrinolysis versus surgery. Early results and long-term follow-up in a single-centre study of 263 cases”, Arch Cardiovasc Dis, 102(4), tr. 269-77.5. M. Ozkan, S. Gunduz, M. Biteker và các cộng sự. (2013), “Comparison of different TEE-guided thrombolytic regimens for prosthetic valve thrombosis: the TROIA trial”, JACC Cardiovasc Imaging, 6(2), tr. 206-16.



Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide

Nguyễn Thị Thu Vịnh*, Trần Văn Đồng**, Phan Đình Phong**Bệnh viện Đa khoa Vân Đình*

Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Rối loạn nhịp thất là một bệnh

lý phức tạp và nguy hiểm, có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Hiện nay, có nhiều nhóm thuốc được chỉ định để điều trị các rối loạn nhịp thất, trong đó có flecainide (một thuốc thuộc nhóm Ic trong phân loại của thuốc chống rối loạn nhịp). Tuy không phải là thuốc điều trị đầu tay, nhưng flecainide có thể được lựa chọn đặc biệt trong các trường hợp không đáp ứng với nhóm thuốc khác hoặc thất bại với phương pháp điều trị triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông (RF).

Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của flecainide trên bệnh nhân Việt Nam có rối loạn nhịp thất.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 24 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất (không có bệnh tim thực tổn) được điều trị bằng flecainide và theo dõi sau 4 tuần tại Viện Tim mạch Việt Nam. Dùng phương pháp nghiên cứu mô tả loạt bệnh.

Kết quả: Trong tổng số 24 bệnh nhân nghiên cứu có 50 % bệnh nhân đã được điều trị bằng RF nhưng không thành công, 16,67 % đã dùng chẹn beta, 8,3 % đã dùng cordarone, và 25% chưa điều trị. Sau 4 tuần điều trị bằng Flecainide, tổng số

NTT/T giảm 61,3%, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; NTT/T nhịp đôi, nhịp ba; NTT/T chùm đôi, chùm ba; NTT/T đơn lẻ giảm lần lượt 61,45 % (p < 0,05), 63,73 % (p < 0,05), 62,27% (p < 0,05). Flecainide làm khoảng PR có xu hướng kéo dài ra với tỷ lệ thay đổi 4,3% (p < 0,05), tần số tim trung bình giảm 5,56 % với p < 0,05. Có 1 trường hợp bị rối loạn tiêu hóa thoáng qua, 1 trường hợp bệnh nhân còn chóng mặt, không thấy trường hợp nào bị dị ứng, rối loạn thị lực, thính lực hay tác dụng phụ nặng nề nào khác, các chỉ số sinh hóa cơ bản và siêu âm tim thay đổi không đáng kể.

Kết luận: Flecainide làm giảm rõ rệt số lượng ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, và có tác dụng phụ ít, chỉ thoáng qua.

Từ khóa: Flecainde, rối loạn nhịp thất, hiệu quả điều trị.

ĐẶT VẤN ĐỀRối loạn nhịp thất là một bệnh lý phức tạp, nguy

hiểm, có thể nhanh chóng gây rối loạn huyết động và tử vong. Theo thống kê tại Mỹ, mỗi năm có tới 300000-400000 người chết đột tử do các rối loạn nhịp thất [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hải tại Viện Tim mạch Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong



do rối loạn nhịp thất trong hai năm 1999-2000 là 39,2% [2].

Rối loạn nhịp thất có thể do nhiều nguyên nhân, chủ yếu là gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim thực tổn và cũng có nhiều hình thái xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch (như ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất vô căn) [3]. Việc điều trị sớm các rối loạn nhịp này sẽ dự phòng được các rối loạn nhịp nguy hiểm như rung thất, cuồng thất, và làm giảm tỷ lệ tử vong [1].

Hiện nay có nhiều phương pháp được sử dụng để điều trị rối loạn nhịp thất, trong đó có phương pháp điều trị bằng thuốc và thường được dùng là chẹn beta, cordarone. Tuy nhiên, có khá nhiều các trường hợp điều trị bằng chẹn beta kém hiệu quả, trong khi cordarone lại có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là tác dụng phụ trên tuyến giáp. Flecainide là một thuốc chống rối loạn nhịp thuộc nhóm Ic, được dùng khá rộng rãi trên thế giới để điều trị các rối loạn nhịp thất. Tại Việt Nam, flecainide cũng đã được sử dụng, đặc biệt có thể là một lựa chọn trong các trường hợp điều trị nhóm thuốc khác không hiệu quả hoặc thất bại với phương pháp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông hoặc một số trường hợp không muốn điều trị bằng can thiệp. Tuy nhiên cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nhận xét độ an toàn và hiệu quả điều trị rối loạn nhịp thất bằng flecainide” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân có rối loạn nhịp thất đang được sử dụng flecainide.

2. Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của flecainide trên bệnh nhân Việt Nam.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượng nghiên cứu

24 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được điều trị bằng flecainide và theo dõi sau 4 tuần tại Viện

Tim mạch Việt Nam, từ tháng 6/2018 đến tháng 7/2019.Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được điều trị bằng flecainide, được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ trước và sau 4 tuần dùng flecainide. Thời gian nhập viện của các bệnh nhân từ tháng 6/2018 đến tháng 7/2019.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất được dùng flecainide nhưng không được đeo Holter ĐTĐ 24 giờ trước đó.Phương pháp nghiên cứu

Mô tả loạt bệnh, tiến cứu.Cách thức tiến hành

Thu thập dữ liệu của bệnh nhân qua hồ sơ bệnh án và khai thác lâm sàng trước điều trị bằng flecainide bao gồm: hành chính, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, các chỉ số trên Holter ĐTĐ 24 giờ như tổng số NTT/T, số NTT/T nhịp đôi, chùm đôi, nhịp ba, chùm ba, nhịp nhanh thất, các rối loạn nhịp khác và các chỉ số cận lâm sàng khác.

Sau 4 tuần điều trị đánh giá lại triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, Holter ĐTĐ 24 giờ. So sánh kết quả trước và sau 4 tuần điều trị, độ an toàn sau dùng thuốc.Các phương tiện nghiên cứu

Máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo (máy Nihon Kohden), máy ghi Holter ĐTĐ 24 giờ (máy Phillip hay Scott Care), máy siêu âm tim (máy Phillip).Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu n = 24 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu.Xử lý thống kê

Nhập, quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.

KẾT LUẬNĐặc điểm chung



Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểmTuổi 52,13 ± 15,602

Giới nam (%) 20,8THA (%) 33,3

Cà phê (%) 12,5Uống rượu (%) 20,8

Hút thuốc lá (%) 20,8

Bảng 2. Tiền sử điều trị rối loạn nhịp

PP điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ %Chẹn beta 4 16,67Cordarone 2 8,33

RF 12 50Chưa điều trị 06 25

Kết quả sau 4 tuần điều trị

Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Trước điều trị Sau điều trị

Hồi hộp, trống ngực 16 (66,67%) 0

Đau tức ngực 8 (33,33%) 1(4,17%)

Mệt mỏi 12 (50%) 4 (16,67%)

Khó thở 3 (12,5%) 0

Đau đầu, chóng mặt 2 (8,33%) 1 (4,17%)

Ngất, thỉu 2 (8,33%) 0

Triệu chứng của các bệnh nhân giảm hẳn sau 4 tuần điều trị.

Bảng 4. Số lượng NTT/T trên Holter ĐTĐ 24 giờ sau 4 tuần điều trị

Chỉ số NTT/T Trước ĐT Sau ĐT p

Tổng số NTT/T 18000 ± 12296,43 6966,42 ± 10663,24 0,000

NTT/T nhịp đôi, nhịp ba 5559,21 ± 7114,56 2143 ± 6606,36 0,000

NTT/T chùm đôi, chùm ba 841,21 ± 2416,27 305,04 ± 1163,70 0,049

NTT/T đơn lẻ 10900 ± 7934,52 4111,82 ± 5751,24 0,000

Nhịp nhanh thất 551,58 ± 2595,72 403,71 ± 1971,74 0,260

Trong số 24 bệnh nhân được điều trị bằng flecainide, và theo dõi trong 4 tuần, chúng tôi nhận thấy có sự giảm rõ rệt số lượng ngoại tâm thu thất, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p= 0,000 < 0,05.

Bảng 5. Thay đổi các khoảng trên ĐTĐ trước và sau điều trị

Các khoảng Trước điều trị Trước điều trị p

PR 0,160 ± 0,029 0,167 ± 0,026 0,018

QRS 0,418 ± 0,030 0,062 ± 0,122 0,076

QTc 0,418 ± 0,030 0,428 ± 0,027 0,056

JT 0,286 ± 0,034 0,292 ± 0,027 0,421

Các khoảng PR, QRS, QTc, JT thay đổi sau 4 tuần điều trị, trong đó có khoảng PR kéo dài có ý nghĩa thống kê với p = 0,018 < 0,05. Các khoảng còn lại có xu hướng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê.



Bảng 6. Tác dụng không mong muốn của thuốc

Tác dụng phụ Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Rối loạn nhịp 0 0

Rối loạn tiêu hóa 1 4,17

Rối loạn thị lực 0 0

Ảo giác 0 0

Chóng mặt 1 4,17

Ù tai 0 0

Dị ứng, mày đay 0 0

Tác dụng phụ thoáng qua, không đáng kể.

Bảng 7. Các chỉ số cận lâm sàng khác trước và sau điều trị flecainide

Các chỉ số Trước ĐT Sau ĐT p

Ure 5,42±1,42 5,40±1,28 0,730

Creatinin 68,46±16,22 67,67±14,27 0,667

GOT 22,17±9,92 21,96±6,86 0,881

GPT 22,42±20,18 19,71±9,40 0,326

K+ 3,77±0,32 3,73±0,16 0,397

Na+ 139,12±2,79 138,62±2,03 0,377

Cl- 101,21±2,48 100,67±2,33 0,418

Dd 49,12±3,68 49,75±3,27 0,083

Ds 31,54±5,16 31,79±3,60 0,671

EF 63,42±7,08 62,38±6,34 0,065

Bảng 8. Nhịp tim trước và sau điều trị trên Holter ĐTĐ 24 giờ

Tần số tim Trước điều trị Sau điều trị p

Trung bình (chu kỳ/phút) 72,12±9,616 67,17±10,69 0,032

Cao nhất (chu kỳ/phút) 118,83±22,91 115,04±22,72 0,449

Thấp nhất (chu kỳ/phút) 53,21±8,45 51,58±7,90 0,097



BÀN LUẬNTrong số 24 bệnh nhân được điều trị bằng

flecainide có đến 50% số bệnh nhân đã được điều trị phương pháp triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua đường ống thông nhưng không thành công, có thể do vị trí khởi phát rối loạn nhịp ở tại chỗ khó tiếp cận như vùng thượng tâm mạc, gần bó His, trong buồng thất trái…; có 4 trường hợp (chiếm 16,67%) được dùng chẹn beta, 2 trường hợp (8,33%) dùng Cordarone nhưng không đáp ứng; và có 6 (25%) ca không muốn can thiệp và mong muốn điều trị nội khoa. Trước điều trị, số bệnh nhân vào viện vì hồi hộp, trống ngực có 16 bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 66,67%; có 2 bệnh nhân ngất, thỉu chiếm 8,33%.

Trong một báo cáo của Rungroj K và cộng sự, triệu chứng hay gặp nhất là hồi hộp, trống ngực chiếm 95,8%; triệu chứng ngất, thỉu chỉ chiếm 25,7% [4]; các biểu hiện khác ít gặp hơn. Theo Robert J.Kim và cộng sự, bệnh nhân có biểu hiện hồi hộp, trống ngực chiếm 82% [5]. Như vậy, các triệu chứng lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp cũng tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới.

Tổng số NTT/T trong nghiên cứu của chúng tôi sau điều trị đã giảm 61,3 %, mức giảm này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. NTT/T nhịp đôi, nhịp ba giảm 61,45 % (p < 0,05). NTT/T chùm đôi, chùm ba giảm 63,73 % (p < 0,05). NTT/T đơn lẻ giảm 62,27 % (p < 0,05). Đối với NNT sau điều trị giảm được 26,89 %, mức giảm này chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, điều này có thể do, trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 1 trường hợp có rối loạn nhịp thất khởi phát từ vùng thượng mạc, và đã được điều trị bằng chẹn beta, cordarone và RF nhưng đều không hiệu quả, và nhịp nhanh thất chủ yếu là xuất hiện ở bệnh nhân này, sau điều trị số nhịp nhanh thất không giảm mà thậm chí còn có xu hướng tăng lên.

Trong một bài báo của Dumar Duran và cộng sự, NTT/T đa dạng giảm 96%, NTT/T chùm đôi giảm 92%, NNT giảm được 91% [6]. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ NTT/T giảm được thấp hơn so với Dumar Duran, và thấp hơn nghiên cứu khác của Muhiddin KA (số lượng NTT/T đã giảm được 85,4%) sau điều trị [7]. Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đa phần là có chọn lọc ( trước đó đa số đều đã được dùng các phương pháp điều trị khác nhưng thất bại), thứ 2 có thể là do vị trí khởi phát rối loạn nhịp ngấm thuốc kém.

Đối với các khoảng PR, QRS, QTc, JT sau 4 tuần điều trị, PR kéo dài 4,3% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, do flecainide tác động vào quá trình hoạt động điện thế làm kéo dài thời kỳ trơ và làm giảm tính dẫn truyền. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Dumar Duran và cộng sự, khoảng PR kéo dài 31% [6], các khoảng còn lại cũng có thay đổi sau điều trị, và có xu hướng kéo dài, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với các khoảng QRS, QTc, JT lần lượt là 0,076; 0,056; 0,421.

Tần số tim trung bình sau điều trị giảm đáng kể,có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tần số tim trung bình và thấp nhất có xu hướng giảm, nhưng không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Điều này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Khulood A [7], tần số tim có giảm nhẹ và trong bài báo của Duran [6], tần số tim trung bình giảm được là 10%. Do đó, tần số tim giảm sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả khác.

Trong quá trình dùng thuốc, có 1 bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa thoáng qua, không đáng kể, 1 bệnh nhân còn chóng mặt. Không thấy trường hợp nào bị rối loạn thị lực hay thính lực, dị ứng, mày đay, hay bất kỳ tác dụng phụ nào nặng nề khác, không thấy có thay đổi nhiều các chỉ số xét



nghiệm sinh hóa và siêu âm tim. Trong một báo cáo của G. Vanhaleweyk và cộng sự, nghiên cứu trên 60 bệnh nhân bị rối loạn nhịp thất mạn tính được dùng flecainide, tỷ lệ NTT/T sau điều trị giảm được 85%, tác dụng phụ xảy ra với 2 bệnh nhân, có 1 trường hợp bị giảm chức năng thất trái, 1 trường hợp có rối loạn chức năng nút xoang [8]. Theo Dumar Duran, nghiên cứu trên 9 bệnh nhân có rối loạn nhịp thất phức tạp, tác dụng phụ nhẹ, thoáng qua và có liên quan đến thần kinh trung ương, nhìn mờ là tác dụng hay gặp nhất và có 4 trường hợp đã được báo cáo. Như vậy, trong nghiên cứu này của chúng tôi, tác dụng phụ sau điều trị flecainide, theo dõi trong 4 tuần thường hay gặp

nhất là chóng mặt, và chỉ nhẹ nhàng, thoáng qua, không có trường hợp nào phải dừng điều trị.

KẾT LUẬNQua nghiên cứu 24 bệnh nhân có rối loạn nhịp

thất được sử dụng flecainide, chúng tôi nhận thấy:- Flecainide làm giảm số lượng NTT/T, nhịp

nhanh thất rõ rệt, làm cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất (không do bệnh tim thực tổn) mà trước đó đã được điều trị bằng chẹn chẹn beta, cordarone và RF nhưng không thành công.

- Tác dụng phụ mang tính chất thoáng qua và không nặng nề.

ABSTRACTSThe safety and efficacy of flecainide for the treatment of ventricular arrhythmias

Background: Ventricular arhythmias are complex clinical entities and can be life-threatening. Currently, there are many drugs groups that are indicated for the treatment of ventricular arhythmias, including flecainide (a class Ic drug in the classification of antiarrhythmias drugs). Although it is not a first-line drug, flecainide may be used espescially in cases of nonresponse to the other drug classes or failure radiofrequency catheter ablation (RF).

Objective: To study the efficacy and safety of flecainide in Vietnamese patients with ventricular arrhythmias.

Patients and method: 24 patients with ventricular arhythmias (without structural heart disease) were treated with flecainide and re-evaluated after a follow-up period of 4 weeks at the Vietnam Heart Institute.

Result: The study included 24 patients, 50% of patients were treated with RF, 16,67% were received beta blockers, 8,3% were received cordarone, and 25% did not receive any treatment. Total premature ventricular complexes (PVC) were reduced by 61.3% (statistically significant with p < 0.05); bigeminy, trigeminy PVC; couplets, triplets PVC; single PVC reduced by 61.45% (p < 0.05), 63.73% (p < 0.05), 62.27% (p < 0.05), respectively, after four weeks of treatment with flecainide. The PR interval was lengthened by 4.3% (p <0.05); flecainide slowed heart rate by 5,56% (p < 0.05). There was one case of transient gastrointestinal disorders, one case of dizziness, no case of allergies, visual disturbances, hearing disturbances or other serious side efects, no significant change in basical biochemical indicators and echocardiography.

Conclusion: Flecainide reduced the amount of PVC and ventricular tachycardia significantly, and only had few transient side effects.

Key words: Flecainide, ventricular arrhythmias, therapeutic effect.




1. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. và cộng sự. (2006). ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). Journal of the American College of Cardiology, 48(5), e247–e346.2. Nguyễn Tiến Hải (2001), Một số nhận xét về tình hình tử vong tại Viện Tim mạch việt nam trong hai năm 1999-2000, Trường Đại học Y Hà Nội.3. Ban J.E., Park H.C., Park J.S. và cộng sự. (2013). Electrocardiographic and electrophysiological characteristics of premature ventricular complexes associated with left ventricular dysfunction in patients without structural heart disease. Europace: European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology: journal of the working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology, 15(5), 735–741.4. Krittayaphong R., Sriratanasathavorn C., Dumavibhat C. và cộng sự. (2006). Electrocardiographic predictors of long-term outcomes after radiofrequency ablation in patients with right-ventricular outflow tract tachycardia. Europace, 8(8), 601–606.5. Kim R.J., Iwai S., Markowitz S.M. và cộng sự. (2007). Clinical and electrophysiological spectrum of idiopathic ventricular outflow tract arrhythmias. J Am Coll Cardiol, 49(20), 2035–2043.6. Duran D., Platia E.V., Griffith L.S.C. và cộng sự. (1982). Suppression of complex ventricular arrhythmias by oral flecainide. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 32(5), 554–561.7. Muhiddin K.A., Turner P., Hellestrand K. và cộng sự. (1985). Evaluation of the efficacy of flecainide acetate in the treatment of ventricular premature contractions. Postgrad Med J, 61(716), 489–496.8. Vanhaleweyk G., Balakumaran K., Lubsen J. và cộng sự. (1984). Flecainide: one-year efficacy in patients with chronic ventricular arrhythmias. Eur Heart J, 5(10), 814–823.



Đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành và kết quả can thiệp sớm ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hội chứng vành cấp

Nguyễn Công Thành*, Phạm Mạnh Hùng**Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Đông Đô*

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮTNghiên cứu nhằm đánh giá đặc lâm sàng, tổn

thương động mạch vành và kết quả can thiệp sớm ở bệnh nhân (BN) hội chứng vành cấp (HCVC) mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT). Phương pháp nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng, nghiên cứu trên 104 BN HCVC: 53 BN nhóm bệnh, 51 BN nhóm chứng HCVC không mắc BPTNMT, từ T1/2018 đến T5/2019. Kết quả cho thấy nhóm bệnh có triệu chứng lâm sàng đau ngực không điển hình, khó thở nhiều hơn, có sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tổn thương nhiều mạch vành hơn(n=49/53 BN, chiếm79,2 %, so với n=36/51 chiếm 70.6% p <0,05), tổn thương lỗ vào nhiều hơn (n=19/53 BN, chiếm 38.9%, p = 0,036), tổn thương chỗ chia đôi nhiều hơn (n=10/53 BN, chiếm 18,9%, p=0,001), tổn thương phức tạp hơn, mức độ vôi hóa nhiều hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về huyết khối và biến chứng sớm sau can thiệp giữa 2 nhóm. Kết luận: Khi so sánh với nhóm HCVC không mắc BPTNMT thì nhóm HCVC mắc BPTNMT có triệu chứng đau ngực không điển hình nhiều hơn, khó thở nhiều hơn, tổn thương động mạch vành phức tạp hơn, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả can thiệp sớm giữa 2 nhóm.

Từ khóa: HCVC, BPTNMT, tổn thương động mạch vành.

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh lý tim mạch và bệnh phổi mạn tính là hai

trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới. Bệnh lý tim mạch là bệnh đi kèm rất phổ biến ở BN mắc BPTNMT, chiếm khoảng 30% tổng số BN tử vong trong nhóm bệnh này[1]. Các nghiên cứu với một loạt thiết lập nghiên cứu khác nhau đã chứng minh rằng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân BPTNMT cao hơn so với nhóm bệnh nhân không mắc BPTNMT. Trong một nghiên cứu tại Anh dựa trên dữ liệu của 1,2 triệu bệnh nhân trên 35 tuổi có 30.000 bệnh nhân mắc BPTNMT cũng chỉ ra rằng tỉ lê mắc bệnh lý động mạch vành cao gấp 5 lần so với nhóm không mắc BPTNMT. Các triệu chứng của BPTNMT ưu thế hơn so với triệu chứng của nhồi máu cơ tim, có thể làm chậm lại quá trình chẩn đoán, dẫn tới kéo dài thời gian tái tưới máu hơn ở BN nhồi máu cơ tim so với BN không mắc BPTNMT. Với mong muốn đạt được tối ưu hóa trong can thiệp mạch vành và điều trị nội khoa, tiên lượng BN cũng như tìm hiểu kết quả can thiệp động mạch vành cho BN HCVC có BPTNMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu:

1. Miêu tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương động mạch vành ở BN BPTNMT có HCVC.

2. Đánh giá kết quả sớm can thiệp đông mạch vành qua da ở BN HCVC có BPTNMT.




Nghiên cứu được tiến hành trên 104 BN điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam từ T1/2018–T5/2019.

Nhóm nghiên cứu: 53 BN HCVC có BPTNMT.Nhóm chứng: 51 BN HCVC không mắc

BPTNMT, cùng tuổi, cùng giới và có ngày chụp ĐMV gần nhất so với nhóm nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN HCVC có tiền sử BPTNMT được đo CNHH.

Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được đo chức năng hô hấp, BN đang mắc các bệnh cấp tính, EF < 30%, suy kiệt, BN từ chối tham gia nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu và cách chọn mẫu và cỡ mẫu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp lâm sàng có nhóm chứng.

Cách chọn mẫu và cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận

tiện, có chẩn đoán HCVC, có tiền sử mắc BPTNMT, cỡ mẫu: Toàn bộ, chọn tất cả bệnh nhân có chẩn đoán HCVC có tiền sử BPTNMT, có thể đo được chức năng hô hấp. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Bằng phương pháp thống kê với sự hỗ trợ của phần mềm STATA 14.0, sử dụng test thống kê Khi bình phương/Fisher test, T-test, Mann Whitney test, tương quan OR, giá trị p ≤ 0.05 được coi là có ý nghĩa thống kê.Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự cho phép của Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai. Thông tin BN được mã hóa, giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểmHCVC/BPTNMT(+)

(n=53)HCVC/BPTNMT(-)

(n=51)p-values

Tuổi 71,7±8,7 71,5±8,8 0,939

NamNữ

51(96,2%) 49(96,1%)>0.05

2(3,8%) 2(3,9%)

BMI 20,4±2,3 21,5±2,7 0,037

THA 47(88,7%) 47(92,2%) 0,548

ĐTĐ 13(24,5%) 9(17,7%) 0,390

RLLP 3(5,7%) 5(9,8%) 0,428

Mãn kinh 2(3,8%) 2(3,9%) 0,969

Suy thận 4(7,6%) 2(3,9%) 0,428

Gout 3(5,7%) 10(19,6%) 0,032

Khác 3(5,7%) 6(11,8%) 0,268



Nhận xét: Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi nam giới chiếm chủ yếu, chiếm 96.2%. Các yếu tố nguy cơ của 2 nhóm (THA – ĐTĐ – RLLP – Gout – mãn kinh…) không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Nhóm nghiên cứu của chúng

tôi có tỉ lệ hút thuốc lá 92.5%, mức độ hút thuốc lá (26.3±12.4 bao năm) cao hơn nhiều so với nhóm chứng (tỉ lệ hút thuốc lá: 70,6% và 12.7±10.6 bao năm), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.Lâm sàng và tổn thương động mạch vành

Bảng 2. Phân loại và đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu

HCVC/BPTNMT(+)

(n=53)

HCVC/BPTNMT(-)

(n=51)p-values

Chẩn đoán, n (%)

0,510Nhồi máu cơ tim ST chênh 24 (45,3) 19 (37,2)

Nhồi máu cơ tim không ST chênh 19 (35,8) 24 (47,1)

Đau ngực không ổn định 10 (18,9) 8 (15,7)

LÂM SÀNG

Đau ngực, n (%)

0,007Điển hình 17 (32,1) 32 (62,7)

Không điển hình 34 (64,1) 18 (35,3)

Không đau ngực 2 (3,8) 1 (2,0)

Nhịp tim 82±19 71±14 0,002

Khó thở 31 (58,5) 13 (25,5) 0,001

Nhận xét: Tỉ lệ NMCT ST chênh, NMCT không ST chênh và ĐNKÔĐ của nhóm bệnh lần lượt là: 45.3%, 35.8%, 18.9%, nhóm chứng là 37.2%, 47.1%, 15.7%, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở nhóm bệnh là tình trạng đau ngực không đặc hiệu (Atypical) chiếm 64.1%, khó thở chiếm 58.5%, lần lượt so với

nhóm chứng là 35.3%, và 25.5%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.

Triệu chứng khó thở ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT là 58,5%, nhiều hơn so với nhóm không mắc BPTNMT là 25,5%, p=0,05.

Nhịp tim ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT nhanh hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, lần lượt là 82±19 so với 71±14, p< 0,05.

Hút thuốc 49(92,5%) 36(70,6%) 0,004

Mức độ hút (bao-năm) 26,3±12,4 12,7±10,6 <0,001



Bảng 3. Đặc điểm tổn thương động mạch vành

HCVC/BPTNMT(+)

(n=53)

HCVC/BPTNMT (-)

(n=51)p-values

Số lượng ĐMV tổn thương ≥ 2 thân 42 (79,2) 36 (70,6) <0,001

LM ≥ 50% 13 (24,5) 3 (5,9) 0,024

Lỗ vào 19 (38,9) 9 (17,7) 0,036

Chỗ chia đôi 10 (18,9) 2 (3,9) 0,029

Huyết khối 9(17) 3(5,9) 0,3

CTO 8(15,1) 1(2) 0,003

Type (AHA/ACC)

0,016B 23(43,4) 30 (58,8)

C 28 (52,8) 14 (27,5)

Mức độ vôi hóa

0,002Vừa 14 (26,4) 3 (5,9)

Nặng 5 (9,4) 0 (0)

Nhận xét: Nhóm bệnh có tổn thương nhiều ĐMV hơn, tỉ lệ tổn thương động mạch vành ≥ 2 thân ĐMV ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 79,2% so với 70,6%, tổn thương phức tạp hơn so với nhóm chứng (bao gồm: Tổn thương LM ≥ 50% ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT là 24,5% so với 5,9% ở nhóm không mắc BPTNMT, p=0,024. Tổn thương lỗ vào ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) là 38,9%, nhóm HCVC/BPTNMT(-) là 17,7%, p=0,036. Mức độ vôi hóa có ý nghĩa (vừa – nặng) ở nhóm nghiên cứu

mắc/không măc BPTNMT là 35,8% so với 5,9%, p<0,05. Tổn thương chỗ chia đôi ở nhóm HCVC/BPTNMT (+) và HCVC/BPTNMT (-) là: 18,9% so với 3,9%. Tổn thương type C ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT là 52,8% so với 28,5%, p<0.05. Tổn thương CTO ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT là 15,1% so với 2%, p=0.003. Tuy nhiên sự không có sự khác biệt về sự xuất hiện của huyết khối giữa 2 nhóm với tỉ lệ là 17% so với 5,9%, p> 0,05.Kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da

Bảng 4. Kết quả sớm can thiệp động mạch vành qua da

HCVC/BPTNMT(+)n(%)

HCVC/BPTNMT(-)n(%)

p-values

SỐ BN CAN THIỆP 48(84.9) 50(96.1) 0.102

Thành công về mặt giải phẫu 46(95.8) 48(96) >0.05



Nhận xét: Tỉ lệ thành công về giải phẫu - thủ thuật – lâm sàng nhóm HCVC mắc /không mắc BPTNMT (+) lần lượt là: 95,8% - 95,8% - 93,8% so với 96% - 96% - 94%.

Không có biến chứng chính ở cả 2 nhóm (tử vong, CABG cấp cứu, tái NMCT, Đột quỵ…).

Gặp một số biến chứng: Tụ máu vị trí đường vào mạch máu ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là: 7.6% - 7.8%.

Rối loạn nhịp khác (đã loại trừ các rối loạn nhịp nguy hiểm) xảy ra ở 7.6% nhóm HCVC/BPTNMT (+), và 5.9% HCVC/BPTNMT(-). Dòng chảy chậm

Thành công về thủ thuật 46(95.8) 48(96) >0.05

Thành công về lâm sàng 45(93.8) 47(94) >0.05

BIẾN CHỨNG 8(15.1) 8(15.7) 0.933

Tử vong 0(0) 0(0)

CABG cấp cứu 0(0) 0(0)

Tái nhồi máu cơ tim 0(0) 0(0)

Huyết khối cấp trong stent 0(0) 0(0)

Đột quỵ 0(0) 0(0)

Chảy máu lớn 0(0) 0(0)

Block nhĩ thất II-III/ Rối loạn nhịp nguy hiểm 0(0) 0(0)

Dị ứng 0(0) 0(0)

Vỡ ĐMV 0(0) 0(0)

Bóc tách nhánh ĐMV 0(0) 0(0)

Co thắt ĐMV 1(1.9) 2(3.9) 0.535

Tắc nhánh bên/đoạn xa 1(1.9) 1(2.0) 0.978

Slowflow 2(3.8) 2(3.9) >0.05

Noflow 0(0) 0(0)

Tụ máu đường vào mạch máu 4(7.6) 4(7.8) >0.05

Rối loạn nhịp 4(7.6) 3(5.9) >0.05



ở nhóm nghiên cứu mắc/không mắc BPTNMT lần lượt là 3,8% so với 3,9%.

BÀN LUẬNLâm sàng và tổn thương ĐMV ở BN HCVC mắc BPTNMTTriệu chứng lâm sàng

Đau ngực: Trong 53 BN nhóm BPTNMT có 34/53 (64.1%) BN nhập viện với cơn đau thắt ngực không điển hình cao hơn nhóm không BPTNMT là 18/51 (35.3%) BN. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Hadi (2010)[2], Trần Thị Bích Đào (2015)[3] cho thấy tình trạng đau ngực không đặc hiệu ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng. Theo Ngô Quý Châu thì triệu chứng đau ngực ở BN BPTNMT do nguyên nhân BĐMV, hút thuốc lá chiếm đến 40%[7]. Các tác giả cũng cho rằng cơn ĐTN không điển hình thường xuất hiện ở những BN tuổi cao, đái tháo đường, THA lâu năm và các triệu chứng của bệnh động mạch vành thường bị che lấp bởi các triệu chứng của BPTNMT lâu năm [3].

Khó thở: Khó thở là tình trạng xảy ra nhiều hơn ở nhóm HCVC/BPTNMT(+) so với nhóm HCVC không mắc BPTNMT, kết quả là 58.5% so với 23.5%, p < 0.05. Theo kết quả của tác giả Trần Thị Bích Đào (2015)[3], triệu chứng khó thở ở 2 nhóm này có tỉ lệ lần lượt là 64.1% và 16.7%. Triệu chứng khó thở ở nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT có thể từ nguyên nhân tim mạch, nguyên nhân hô hấp, cũng có thể là sự chồng chéo lên nhau của cả 2 bệnh lý nói trên, giải thích cho sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu.Tổn thương ĐMV

Theo nghiên cứu của chúng tôi số lượng ĐMV tổn thương ở nhóm bệnh nhiều hơn so với nhóm chứng. Số lượng ĐMV tổn thương ≥ 2 của nhóm bệnh là 42/53 BN, chiếm 79,2 %, so với 29/51 BN nhóm chứng, chiếm 56,9%. Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Trần Thị Bích Đào (2015),

Igor (2018), với tỉ lệ tổn thương nhiều mạch của Trần Thị Bích Đào (2015)[3] là 71,9% so với 54.8, cũng như 71,3% so với 32,1% trong nghiên cứu của Igor Larchet Mota[4], sự khác biệt này có thể do nhiều yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh của chúng tôi so với 2 tác giả nói trên: BN của chúng tôi có tuổi cao hơn, có tình trạng hút thuốc lá nhiều hơn…

Cũng theo nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương thân chung động mạch vành trái (LM), tổn thương vôi hóa, tổn thương lỗ vào cũng như tổn thương chỗ chia đôi ở nhóm bệnh cũng cao hơn nhóm chứng có sự tương đồng với nghiên cứu của Igor và cộng sự [4]. Tổn thương LM nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là: 24.5% và 5.9%, trong nghiên cứu của Igor kết quả này là: 17.8% và 3.7%. Mức độ vôi hóa có ý nghĩa của 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi (vôi hóa vừa – nặng) là 35.8% và 9.8%, trong nghiên cứu của Igor là: 71.4% và 10.9%.Kết quả can thiệp sớm của BN HCVC mắc BPTNMT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công về giải phẫu ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT là 95.8%, nhóm không có BPTNMT là 96%, thành công về mặt thủ thuật: 95.8% so với 96%, thành công về lâm sàng ở 2 nhóm lần lượt là: 93.8% và 94%. Kết quả của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về kết quả can thiệp sớm giữa 2 nhóm. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự so với kết quả can thiệp chung của nhiều tác giả khác trong nước, khi tỉ lệ thành công từ 93-95%. Nghiên cứu của Huỳnh Trung Cang (2014) tỉ lệ thành công về giải phẫu và lâm sàng lần lượt là: 98% - 95%. Nghiên cứu của Phạm Văn Hùng (2013) tỉ lệ thành công về thủ thuật là 92.7%, 91.3% [5].

Nghiên cứu của Rafał Januszek (2016) chỉ ra cho thấy biến chứng chính ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT nhiều hơn so với nhóm không mắc BPTNMT. Nghiên cứu của Tomas Konecny



(2010) chỉ ra tỉ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT cao hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, và tỉ lệ sống sót sau can thiệp của nhóm nghiên cứu mắc BPTNMT tỉ lệ nghịch với mức độ nặng của BPTNMT khi theo dõi lâu dài, trong khi tỉ lệ này không khác biệt nhiều trong thời gian đầu của nghiên cứu[6].

Nguyên nhân cho sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả trên là do các tác giả theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện, sau đó có theo dõi dọc sau 6 tháng – 1 năm – 3 năm – 5 năm, sau đó thống kê lại toàn bộ dữ liệu, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ dừng lại ở theo dõi trong và ngay sau can thiệp, chủ yếu để đánh giá kết quả can thiệp. Ngoài ra, các tác giả trên lựa chọn tất cả bệnh nhân đang trong tình trạng cấp tính, trong khi tình trạng cấp tính là một trong các tiêu chuẩn loại trừ chính ở nghiên cứu của chúng tôi.

Tuy không có các biến chứng lớn trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên chúng tôi vẫn gặp một số biến chứng khác: dòng chảy chậm (không đạt TIMI III) sau can thiệp ở 2 nhóm nghiên cứu có BPTNMT và không có BPTNMT lần lượt là 3.8% BN so với 3.9%, p>0.05; tụ máu đường vào mạch máu ở 2 nhóm là 7.6% so với 7.8%, rối loạn nhịp trong và ngay sau can thiệp (rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang…) chiếm 7.6% so với 5.9%, co thắt ĐMV trong khi can thiệp xảy ra 1.9% so với 3.9%. Kết quả nghiên cứu của Rafał Januszek (2016) biến chứng dòng chảy chậm xảy ra ở 8.2% ở nhóm HCVC/BPTNMT(+), Nghiên cứu của Tomas Konecny dòng chảy chậm gặp ở 6% tổng số bệnh nhân ở cả 2 nhóm, tỉ lệ chảy máu tại vị trí chọc mạch là 0.2%, hay tỉ lệ dị ứng trong can thiệp cũng chỉ là 0.02%.

KẾT LUẬNNghiên cứu trên 104 bệnh nhân HCVC mắc/

không mắc BPTNMT (53 bệnh nhân HCVC mắc BPTNMT, 51 bệnh nhân HCVC không mắc BPTNMT) chúng tôi rút ra kết luận sau:Triệu chứng lâm sàng và đặc điểm tổn thương động mạch vành

So với nhóm không có BPTNMT, BN bệnh động mạch vành có BPTNMT có đặc điểm lâm sàng thường gặp là:

BN có triệu chứng đau ngực không điển hình, khó thở nhiều hơn và tần số tim cao hơn so với nhóm không mắc BPTNMT, với con số cụ thể là: (Đau ngực không đặc hiệu: 64,1% so với 35,3%, p<0.05; khó thở: 58,5% so với 25,5%, p <0,05, tần số tim: 82 ± 19 chu kì/phút so với 71 ± 14 chu kì/phút, p <0.05).

Tổn thương động mạch vành phức tạp hơn, thể hiện qua: tỉ lệ tổn thương nhiều nhánh động mạch vành hơn (79,2% so với 70,2%), tổn thương LM có ý nghĩa nhiều hơn (24,5% so với 5,9%), tổn thương lỗ vào nhiều hơn (38.9% so với 17.7%), tổn thương chỗ chia đôi nhiều hơn (18,9% so với 3,9%) tổn thương mức độ vôi hóa có ý nghĩa nhiều hơn (35.8% so với 5.9%), tổn thương type C nhiều hơn (52,8% so với 27,5%), tổn thương CTO nhiều hơn (15,1% so với 2%).Kết quả can thiệp sớm của BN HCVC mắc BPTNMT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công về giải phẫu ở nhóm nghiên cứu có BPTNMT là 95.8%, nhóm không có BPTNMT là 96%, thành công về mặt thủ thuật: 95.8% so với 96%, thành công về lâm sàng lần lượt là: 93.8% và 94%, không có sự khác nhau giữa 2 nhóm.

Không có biến chứng chính ở cả 2 nhóm (tử vong, CABG cấp cứu, tái NMCT, Đột quỵ…).

Một số biến chứng sớm can thiệp: dòng chảy chậm, tụ máu vị trí đường vào mạch máu, rối loạn nhịp khác (loại trừ các rối loạn nhịp nguy hiểm).




1. “The top 10 causes of death”. [Online]. Available: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ the-top-10-causes-of-death. [Accessed: 09-Jun-2018].2. H. A. R. Hadi et al., “Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome,” Clin Cardiol, vol. 33, no. 4, pp. 228–235, Apr. 2010.3. Trần Thị Bích Đào (2015). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân động mạch vành có bệnh phổi tắc nghẽn mạn. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học Y Hà Nội.4. Mota et al., “Coronary lesions in patients with BPTNMT (Global Initiative for Obstructive Lung Disease stages I–III) and suspected or confirmed coronary arterial disease.5. Huỳnh Trung Cang, “Kết quả 2 năm can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang.” Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 2014.6. T. Konecny et al., “Interactions between BPTNMT and outcomes after percutaneous coronary intervention,” Chest, vol. 138, no. 3, pp. 621–627, Sep. 2010.

SUMMARYBackground: Assess the clinical characteristics, coronary artery lesions and early intervention results in

patients with acute coronary syndrome (ACS) and chronic obstructive pulmonary disease COPD. The study was carried out to assess the clinical characteristics, coronary artery lesions and early intervention results in patients with acute coronary syndrome (ACS) and chronic obstructive pulmonary disease COPD.

Subjects and methods: Clinical intervention study with control group, study on 104 patients ACS with/without COPD from January 1, 2018 to May 2019.

Results: The results showed that the group with clinical symptoms of atypical chest pain, dyspnea had the difference between the two groups with statistical significance. The rate of more coronary lesions in ACS patients with/without COPD is 79,2% - 70,6% p <0.05), more ostial lesions 38,9% - 17,7%, p = 0.036, bifurcation lesions are more 18.9% - 3.9%, p = 0.001), more complex lesions, more calcification levels, however, there was no difference between the two groups on thrombosis and early complications after percutaneous coronary intervention between the two groups.

Conclusion: Comparing ACS patients with/without COPD, the ACS group with COPD has more atypical chest pain symptoms, dyspnea, more complicated coronary artery lesions, but there is no difference about early complications after PCI.

Keyword: Acute coronary syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, coronary lesions.



Giá trị bình thường của các thông số siêu âm phản ánh chức năng tim thai ở ba tháng cuối của thai kỳ

Nguyễn Thị Duyên*, Trương Thanh Hương**Viện Tim mạch Việt Nam*


TÓM TẮTMục tiêu: Xác định trị số bình thường các chỉ

số đánh giá chức năng tim trên siêu âm của thai nhi trong ở tam cá nguyệt thứ 3 và xem xét mối liên quan của các chỉ số này với tuổi thai.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 178 thai phụ khoẻ mạnh bình thường có tuổi thai từ 28 tuần. Các biến số thu thập bao gồm: tuổi mẹ, BMI của mẹ tại thời điểm nghiên cứu, tuần thai, cân nặng thai, các chỉ số siêu âm đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương và chức năng tim thai toàn bộ.

Kết quả: 178 thai nhi trong nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: 28–31+6 tuần, 32–35+6 tuần và ≥ 36 tuần. Nghiên cứu đã đưa ra trị số bình thường của các chỉ số đánh giá chức năng trên siêu âm, biểu diễn dưới dạng TB(TV) ± SD. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính với tuổi thai cho thấy, các chỉ số phản ảnh chức năng tâm thu và tâm trương đều tăng theo tuổi thai, trong đó chỉ số VTI – ĐMC, VTI – ĐMC có tương quan chặt với tuổi thai (p<0,0001) trong khi các chỉ số còn lại chỉ số Tei có xu hướng giảm nhẹ nhưng khác biệt không có ý nghĩa giữa các thời điểm nghiên cứu (p>0,05).

Kết luận: Nghiên cứu đã đưa ra giá trị bình thường của các chỉ số chức năng tâm thu, tâm trương và chức năng tim toàn bộ của thai nhi trong tam cá

nguyệt thứ 3. Các chỉ số này có sự biến đổi theo tuổi thai phản ảnh sự trưởng thành của tim thai.

Từ khoá: Chức năng tim thai, tâm thu, tâm trương, chức năng tim toàn bộ.

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chức năng (RLCN) tim thai cũng là

một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh do một số bệnh lý trong tử cung gây ra. Việc phát hiện RLCN tim thai sớm có giá trị trong theo dõi, xác định thời điểm can thiệp lấy thai chủ động thích hợp cũng như lập kế hoạch theo dõi sau sinh. Mặc dù vậy, chẩn đoán RLCN tim thai trong tử cung là một việc không dễ dàng do những hạn chế trong tiếp cận thai nhi trong tử cung, kích thước tim thai nhỏ, nhịp tim nhanh, tim thai không ngừng trưởng thành, bên cạnh đó, thực tế còn thiếu kiểm chứng huyết động bằng các phương pháp xâm nhập tim thai [1]. Do đó, RLCN tim thai thường được phát hiện ở giai đoạn muộn với các biểu hiện nặng nề như tràn dịch đa màng, phù thai tiến triển.

Trong hai thập kỷ qua, vai trò của SATT trong đánh giá chức năng tim thai ngày càng trở nên quan trọng và phổ biến, không chỉ chức năng tâm thu mà ngay cả chức năng tâm trương - đại diện cho dấu hiệu sớm của suy tim [2]. Các kỹ thuật siêu âm thông thường như M-mode và Doppler thường quy



giúp đánh giá chức năng tâm thu và chức năng tâm trương. Gần đây, kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim ngày càng phổ biến trong đánh giá chức năng tâm trương ở người lớn, cũng đã giúp xác định những thay đổi tinh tế trong chức năng tim thai trong giai đoạn cận lâm sàng một cách độc lập với kích thước tâm thất, hình học và tần số tim [3]. Tuy nhiên, việc sử dụng chỉ số này còn bị hạn chế do thiếu giá trị tham chiếu bình thường cũng như nhận định sự biến đổi của nó trong các tình trạng bệnh lý thai nhi trong buồng tử cung.

Dữ liệu về chức năng tâm thu và tâm trương của thai nhi trên siêu âm tim còn ít được quan tâm tại Việt Nam. Nghiên cứu này được thực hiện để xác định các giá trị bình thường của chức năng tim thai nhi ở tam cá nguyệt thứ 3, và xem xét mối liên quan giữa các thông số này với tuổi thai.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPĐối tượng nghiên cứu

Là những thai phụ đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Là thai phụ khoẻ mạnh bình thường, ≥ 18 tuổi tại thời điểm nghiên cứu.

- Có tuần thai từ 28 đến 40 (được xác định bằng ngày đầu của kỳ kinh cuối hoặc theo kết quả siêu âm thai 3 tháng đầu).

- Đơn thai. Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai nhi bị bệnh tim bất thường cấu trúc: tim bẩm sinh (các bất thường tim thai theo định nghĩa của Mitchell), u tim, bệnh cơ tim.

- Thai nhi đang bị rối loạn nhịp. - Thai chậm phát triển trong tử cung.

Phương pháp nghiên cứuThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được lấy theo phương pháp thuận tiện trong thời gian 1/2017 đến 12/2018. Địa điểm và phương tiện nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1/2017 đến 12/2018. Thông số siêu âm được thu thập trên máy siêu âm nhãn hiệu Philips với đầu dò 2- 4MHz.Biến số và chỉ số nghiên cứu

Số liệu được thu thập theo một biểu mẫu thống nhất, bao gồm:

- Các biến số về thai phụ: tuổi mẹ, chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Các biến số về thai nhi: tuần thai, cân nặng thai nhi, và các chỉ số chức năng tim:

+ Chức năng tâm thu: phân số rút ngắn sợi cơ (FS); tích phân vận tốc qua van động mạch chủ (VTI-ĐMC), động mạch phổi (VTI-ĐMP); thời gian co đồng thể tích (IVCT); vận tốc mô cơ tim tại vị trí vòng van hai lá (Sm-VVHL), vòng van ba lá (Sm-VVBL).

+ Chức năng tâm trương: Vận tốc sóng đổ đầy sớm (E-VHL, E’-VHL, E-VBL, E’-VBL); vận tốc sóng đổ đầy muộn (A-VHL, A’-VHL, A-VBL, A’-VBL), tỷ lệ sóng E/A, E’/A’, E/E’; thời gian giãn đồng thể tích (IVRT).

+ Chức năng tim toàn bộ: Tei-TP, Tei-TT.Phân tích số liệu

Số liệu được đưa vào bằng phần mềm Excel; được xử lí và phân tích bằng phần mềm Stata 13.1. Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội. Bệnh nhân đồng ý và chấp nhận tham gia nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUĐặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018, có 178 thai nhi của 178 thai phụ thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu với phân bố tuổi như sau:



Biểu 1. Phân bố tuổi mẹ

Tuổi mẹ (năm)

Biểu 2. Phân bố tuổi thai

Tuổi mẹ trong nghiên cứu có TB (TV) ± SD là 28,3 (27,5) ± 4,5 (năm), lớn nhất là 42 và thấp nhất là 18 tuổi. Tuổi mẹ có phân bố chuẩn với phần lớn thai phụ dưới 35 tuổi với phân bố chính ở độ tuổi 25 → 29 tuổi (46,1%), tuy nhiên có 10,7% thai phụ từ trên 35

tuổi là nhóm tuổi có nguy cơ thai sản cao (biểu 1).Tuổi thai trong nghiên cứu có TB(TV) ± SD

là 32,41(32) ± 2,52 (tuần). Phân bố tuần thai từ 28 – 39 tuần, trong đó thường gặp nhất là 32 tuần (30,9%) (biểu 2).

Biểu 3. Phân bố BMI của mẹ tai thời điểm nghiên cứu

Biểu 4. Phân bố trọng lượng thai nhi tai thời điểm nghiên cứu

Chỉ số BMI của mẹ tại thời điểm nghiên cứu lần lượt là 23,34(24,03) ± 2,89 (17,6 - 36,6), trong đó tỉ lệ thai phụ có cân nặng bình thường trong lúc mang thai chiếm chủ yếu (66%), tuy nhiên có 30% thai phụ thừa cân.

Trọng lượng thai nhi trong nghiên cứu là 1961,62 (1900) ± 613 (700 – 3650), có tương quan tuyến tính chặt với tuổi thai với R2=0,7714, p<0,001 (biểu 5), trong đó 75,8 % thai nhi đạt cân nặng chuẩn, chỉ có

13% thai to có trọng lượng >95th percentile và 11% thai bé với trọng lượng <5th percentile.Đặc điểm chức năng tim thai trên siêu âm

Để mô tả tốt hơn sự biến đổi của chức năng tim theo tuổi thai, đối tượng nghiên cứu được chia thành 3 nhóm: 28–31+6 tuần, 32–35+6 tuần và ≥ 36 tuần. Đặc điểm chức năng tim được mô tả trong bảng 1 và mối tương quan với tuổi thai thông qua đường thẳng tuyến tính trong biểu 6, biểu 7.

Tuổi thai (tuần)

Chỉ số BMI của mẹ tại thời điểm nghiên cứu Trọng lượng thai nhi tại thời điểm nghiên cứu



Biểu 5. Tương quan giữa tuổi thai và trọng lượng thai Biểu 6. Tương quan giữa tuổi thai và tần số tim thai

Bảng 1. Chức năng tim thai theo tuổi thai

Thông số

28–31+6 tuần (n = 55)(1)

32–35+6 tuần (n = 92)(2)

≥ 36 tuần (n = 31)(3) P

(1-2)P

(1-3)P

(2-3)TB(TV) ± SD TB(TV) ± SD TB(TV) ± SD

Nhịp tim 146,1(146) ± 7,9 145,5(145) ± 8,7 144,1(145) ± 9,4 0,717 0,315 0,448

Chức năng tâm thu

VTI (cm)

ĐMC 8,0 (8,0) ± 0,4 9,6 (9,3) ± 1,3 11,2 (11,2) ± 1,2 <0,005 <0,005 <0,005

ĐMP 7,1 (7,1) ± 0,4 7,8 (7,8) ± 0,5 9,2 (9,5) ± 0,8 <0,005 <0,005 <0,005

IVCT (ms)

TT 36,2 (35,0) ± 3,6 37,2 (37,5) ± 5,9 37,3 (37) ± 3,2 0,264 0,139 0,887

TP 38,3 (39,0) ± 5,0 38,8 (39) ± 5,9 38,4 (38,0) ± 6,7 0,540 0,897 0,741

Sm (cm/s)

TT 3,8 (3,8) ± 0,5 3,9 (4,0) ± 0,5 4,3 (4,2) ± 0,6 0,085 <0,005 <0,005

TP 5,2 (5,2) ± 0,8 5,4 (5,4) ± 0,9 6,0 (5,9) ± 1,1 0,205 <0,005 0,004

FS thất trái (%) 35,1 (34) ± 4,7 36,6 (35,5) ± 5,4 35,2 (35,0) ± 4,7 0,087 0,874 0,219



Chức năng tâm trương

Vận tốc sóng E (cm/s)

VHL 37,0 (37) ± 4,8 40,4 (40) ± 4,0 44,6 (44) ± 4,8 <0,005 <0,005 <0,005

VBL 41,9 (41) ± 3,9 45,9 (45) ± 4,7 47,6 (48) ± 7,2 <0,005 <0,005 0,145

Vận tốc sóng A (cm/s)

VHL 54,6 (54) ± 5,6 54,3 (55) ± 5,4 57,4 (57) ± 5,5 0,754 0,024 0,006

VBL 56,3 (56) ± 4,7 60,3 (59) ± 5,9 60,1 (60) ± 8,4 <0,005 0,008 0,874

Tỉ lệ E/A

VHL 0,6 (0,6) ± 0,05 0,7 (0,7) ± 0,06 0,8 (0,8) ± 0,05 <0,005 <0,005 0,015

VBL 0,7 (0,7) ± 0,04 0,7 (0,7) ± 0,1 0,8 (0,8) ± 0,08 0,049 <0.005 0,012

Vận tốc sóng E’ (cm/s)

VHL 4,6 (4,5) ± 0,4 5,1 (5,1) ± 0,5 5,2 (5,2) ± 0,4 <0,005 <0,005 0,204

VBL 5,4 (5,4) ± 0,4 6,0 (6,0) ± 0,7 6,1 (6,1) ± 0,8 <0,005 <0,005 0,585

Vận tốc sóng A’ (cm/s)

VHL 6,2 (6,3) ± 0,5 6,4 (6,4) ± 0,7 6,4 (6,3) ± 0,5 0,101 0,239 0,777

VBL 7,5 (7,5) ± 0,8 8,2 (8,2) ± 1,0 8,0 (8,0) ± 1,4 <0,005 0,050 0,370

Tỉ lệ E’/A’

VHL 0,7 (0,7) ± 0,07 0,8 (0,8) ± 0,08 0,8 (0,8) ± 0,07 <0,005 <0,005 0,085

VBL 0,7 (0,7) ± 0,06 0,7 (0,7) ± 0,09 0,8 (0,8) ± 0,1 0,213 0,007 0,079

Tỷ lệ E/E’

VHL 8,1 (7,7) ± 1,1 8,0 (7,8) ± 1,0 8,6 (8,6) ± 1,1 0,675 0,064 0,018

VBL 7,7 (7,6) ± 0,6 7,6 (7,5) ± 0,7 7,7 (7,7) ± 0,6 0,467 0,676 0,331

IVRT (ms)

TT 38,8 (39) ± 4,8 39,9 (41) ± 7,1 40,8 (42) ± 5,9 0,312 0,081 0,490

TP 39,9 (40) ± 6,3 40,6 (42) ± 6,5 42,1 (42) ± 5,1 0,530 0,093 0,227



Nhịp tim thai trung bình trong nghiên cứu là 145,3(145) ± 8,5(120 – 167) (nhịp/phút), nhịp tim thai có xu hướng giảm dần từ 28 đến 39 tuần, khác biệt không đáng kể giữa 3 thời điểm nghiên cứu (p > 0,05) (bảng 2) (biểu 6).

Các chỉ số phản ảnh chức năng tâm thu đều tăng theo tuổi thai. Chỉ số VTI – ĐMC, VTI - ĐMP, Sm-VVHL, Sm – VVBL khác biệt đáng kể tại 3 thời

điểm trong nghiên cứu (p< 0,005)(bảng 1).Tương tự, các chỉ số chức năng tâm trương cũng

tăng dần theo tuổi thai. Các chỉ số có E-VHL, E/A-VHL, E’-VHL, E’/A’-VHL, E-VBL, E/A-VBL, E’-VBL, E’/A’-VBL giữa 3 thời điểm nghiên cứu khác biệt thật sự có ý nghĩa (p<0,05) (bảng 1).

Chức năng tim toàn bộ (Tei) gần như không thay đổi trong quý 3 của thai kỳ (p<0,05) (bảng 1).

Biểu 7. Ảnh hưởng của tuổi thai lên chức năng tâm thu của tim thai

Chức năng tim toàn bộ

Tei thất trái 0,37(0,37) ± 0,04 0,36(0,4) ± 0,05 0,38(0,38) ± 0,05 0,390 0,452 0,150

Tei thất phải 0,40(0,39) ± 0,04 0,39(0,38) ± 0,04 0,40(0,41)±0,05 0,067 0,764 0,089



Biểu 8. Ảnh hưởng của tuổi thai lên chức năng tâm trương của tim thai



Biểu 9. Ảnh hưởng của tuổi thai lên chức năng tim thai toàn bộ

BÀN LUẬNNhận xét đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu gồm 178 thai phụ khoẻ mạnh, có độ tuổi trung bình là 28,3 trong đó chỉ có 10,7% thai phụ trên 35 tuổi là tuổi có yếu tố nguy cơ thai sản cao. Đa phần, thai phụ có cân nặng bình thường trong khi mang thai tại quý 3 của thai kỳ. Tuy nhiên, có 30% thai phụ bị thừa cân tại quý 3. Nghiên cứu trên 178 thai nhi của những thai phụ trên cho thấy phân bố tuần thai tương đối chuẩn, hay gặp nhất là tuần 32. Trọng lượng thai nhi có tương quan tuyến tính chặt với tuần thai (R2=0,7714, p<0,0001) (biểu 5), trong đó 75,8% thai nhi đạt trọng lượng chuẩn, chỉ có 11,2% là nhẹ cân và 13% thừa cân, nhưng không có trường hợp nào bị hạn chế phát triển trong tử cung và thai to theo tiêu chuẩn. Như vậy, các đối tượng nghiên cứu có chỉ số phát triển bình thường đảm bảo độ tin cậy cho mục tiêu nghiên cứu.Đặc điểm chức năng tim thai theo tuổi thai.

Trong buồng tử cung, tim thai nhi liên tục hoàn thiện về cấu trúc và chức năng giống như các cơ quan khác [8]. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện nhằm đánh giá trị số bình thường về chức năng tâm thu, tâm trương và chức năng tim toàn bộ của thai nhi bằng kỹ thuật siêu âm tim thường quy và Doppler mô cơ tim. Nghiên cứu

thực hiện ở quý 3 của thai kỳ, do đây là tuần thai mà tim thai có kích thước đủ lớn, đảm bảo tính khả thi và giảm bớt sai số cho các thăm dò trên siêu âm. Bên cạnh đó, đây cũng là thời điểm phát hiện các bệnh lý cơ tim cũng như xuất hiện các ảnh hưởng đến chức năng của các nhóm bệnh lý khác như tim bẩm sinh, hạn chế phát triển trong tử cung, hội chứng truyền máu song thai..., việc nghiên cứu giá trị bình thường của các chỉ số này là rất cần thiết cho thực hành lâm sàng cũng như để đưa ra cơ sở tham chiếu cho các nghiên cứu về sau.

Một trong những khó khăn khi đánh giá chức năng tim bằng kỹ thuật siêu âm tim Doppler là nhịp tim thai nhanh. Tuy nhiên, tần số tim thai trong nghiên cứu tương đối ổn định, khoảng dao động không lớn (145,3(145) ± 8,5 (120 – 167) (nhịp/phút) và khác biệt không đáng kể giữa 3 thời điểm nghiên cứu (p > 0,05) (bảng 2). Điều này cho phép kết quả đo chức năng năng tim thai trong nghiên cứu là đáng tin cậy.

Các chỉ số phản ảnh chức năng tâm thu trong nghiên cứu đều tăng theo tuổi thai. Nhất là các chỉ số VTI – ĐMC, VTI - ĐMC, Sm-VVHL, Sm – VVBL tại 3 thời điểm trong nghiên cứu khác biệt đáng kể (p< 0,005) (bảng 2). Vận tốc dòng chày qua van ĐMC và van ĐMP tăng theo tuổi thai, trong đó VTI-ĐMC cao hơn VTI-ĐMP do sức



cản của ĐMC cao hơn, điều này cũng được quan sát thấy trong nghiên cứu của một số tác giả khác Sutton MS và cs[4]

Cũng giống như một số nghiên cứu khác, vận tốc mô cơ tim tại vị trí vòng van (Sm-VVHL, Sm-VVBL) cũng tăng dần theo tuổi thai nhất là ở thời điểm sau 36 tuần điều này phản ánh sự trưởng thành về mặt chức năng của tế bào cơ tim. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh chỉ số Sm là một yếu tố dự báo tử vong chu sinh ở thai nhi trong một số điều kiện bệnh lý đặc biệt.

Chỉ số FS trong nghiên cứu ổn định trong kỳ tam cá nguyệt thứ 3 (khoảng giá trị là 35 ± 6%), gần tương tự nghiên cứu của các tác giả khác [5]. Đây là chỉ số ước lượng rất thô sơ về co bóp của tâm thất, phản ánh chức năng tâm thu xuyên tâm và thường chỉ thay đổi trong giai đoạn muộn.

Đánh giá chức năng tâm trương trên SATT là một phần không thể thiếu trong quy trình đánh giá chức năng tim thường quy ở thai nhi nhất là các trường hợp có mẹ bị ĐTĐ trong thai kỳ, hội chứng truyền máu song thai, chậm phát triển trong tử cung…

Kết quả nghiên cứu cho thấy vận tốc sóng E-VHL, E-VBL, E’-VHL, E’-VBL, tỷ lệ E/A-VHL, E/A-VBL, E’/A’-VHL, E’/A’-VBL tăng lên theo tuổi thai phản ánh sự trưởng thành khả năng thư giãn cơ tim tích cực thay vì thay đổi áp lực làm đầy thất theo tuổi thai. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chỉ ra rằng, vận tốc sóng E’ không chỉ tăng dần theo tuổi thai, mà còn tăng với tốc độ nhanh hơn E. Do đó, tỷ lệ E/E’ của tâm thất cũng tăng, tương quan tốt với áp lực làm đầy thất giảm để đạt được mối quan hệ E/E’ ổn định trong tam cá nguyệt thứ 3 [6]. Tỷ lệ E/E’ cũng được sử dụng để hiệu chỉnh tác động của thư giãn tâm thất do đó có tác dụng tiên đoán áp lực đổ đầy thất. Bên cạnh đó, vận tốc E’-VVHL đo được ở VLT thấp hơn một chút so với E’-VVBL đo ở vị trí thành bên TP, điều này được lý giải do có sự khác

nhau trong bản thân hướng của sợi cơ tim.Mặc dù khi tuổi thai càng tăng, tốc độ thư giãn

tâm thất càng được cải thiện, nhưng tâm thu nhĩ vẫn là yếu tố quan trọng phụ lưu trong tâm thất đến cuối thai kỳ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng như tác giả Arduini D và cs [7] cho thấy sự thay đổi vận tốc dòng chảy tâm trương muộn (A, A’) theo tuổi thai là rất ít hoặc không có. Bên cạnh đó, sự cải thiện vận tốc sóng A, A’ của thất phải tốt hơn thất trái, điều này phản ánh vai trò chủ đạo của thất phải trong tuần hoàn thai nhi với nhiệm vụ đóng góp nhiều hơn khoảng 30% so với bên trái cho tổng cung lượng tim thai kết hợp.

Bên cạnh đó, nghiên cứu này cũng cho thấy, tỷ lệ E/A và E’/A’ cũng tăng theo tuổi thai, đây được coi là dấu hiệu của sự trưởng thành của cơ tim bình thường (bớt cứng), tuy nhiên, sự gia tăng này không thật sự có ý nghĩa giữa các thời điểm trong nghiên cứu. Mặc dù đây là chỉ số có thể đo được khá dễ dàng, khả thi và dễ lặp lại nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu để đánh giá chức năng tâm trương khá thấp do bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các chuyển động hô hấp và cơ thể thai nhi cũng như hoạt động hô hấp của người mẹ và nhịp tim thai nhi cao thường dẫn đến các sóng E/A tạm thời hợp nhất [8].

Thời gian IVCT và IVRT trong nghiên cứu cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Tsyvian P và cs [9]. Tuy nhiên, chỉ số này biến đổi không có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm trong nghiên cứu.

MPI là một chỉ số phản ánh chức năng tim toàn bộ được đánh giá bằng siêu âm Doppler mô cơ tim. Chỉ số này độc lập với kích thước tâm thất, hình học và nhịp tim. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đưa ra trị số bình thường cho chỉ số MPI đo trên siêu âm Doppler mô tại vị trí vòng van của VHL và VBL. Điểm đáng tin cậy trong nghiên cứu này là sử dụng các tiêu chí rõ ràng để tính toán MPI, bao gồm: chọn tư thế tim thai, cách đặt cửa sổ đo, vận tốc. Có nhiều nghiên cứu từ năm 1999 đến nay, do còn thiếu



sự thống nhất về kỹ thuật đo dẫn đến sự khác biệt đáng kể với các giá trị MPI được báo cáo nằm trong khoảng từ 0,35 đến 0,60 [10]. Trong nghiên cứu này, chỉ số Tei-TT, Tei-TP gần như không biến đổi đáng kể trong kỳ tam cá nguyệt thứ 3, giao động từ 0,37-0,38 và 0,39-0,4 gần tương tự với nghiên cứu của tác giả Hernandez-Andrade và cs [11]. Độ tin cậy của MPI thất trái và thất phải cũng đã được đánh giá bởi hai nghiên cứu gần đây dao động từ 0,70 đến 0,94 [12]. Do đó, chỉ số ngày càng được áp dụng phổ biến trên lâm sàng trong đánh giá chức năng tim thai.

KẾT LUẬNNghiên cứu đã đưa ra giá trị bình thường của

các chỉ số chức năng tâm thu, tâm trương và chức năng tim toàn bộ của thai nhi trong tam cá nguyệt thứ 3. Các chỉ số này có sự biến đổi theo tuổi thai phản ảnh sự trưởng thành của tim thai. Nghiên cứu được thực hiện với mong muốn giúp ích cho việc theo dõi sức khoẻ thai nhi trong thực hành lâm sàng cũng như làm cơ sở đối chiếu cho các nghiên cứu tiếp theo về các bệnh lý ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng tim thai.

SUMMARYNormative data for functional assessment of fetal heart during the third trimester on fetal echocardiography

Objective: To establish normative data for functional assessment of fetal heart during the third trimester on fetal echocardiography and to assess the variation of these parameters with gestational age.

Materials and Methods: A prospective study involving 178 healthy singleton pregnancies during the third trimester and their 178 fetuses diagnosed as having normal cardiac structure and function. Maternal variables included maternal age, gestational age, BMI before pregnancy. The data on fetal conventional and tissue doppler echocardiography, including systolic, diastolic cardiac function and overall cardiac function.

Results: Normative data for conventional parameters and tissue doppler velocities for functional assessment of fetal heart were derived from the 178 normal fetuses, which represented by mean(median) ± SD. The results of scatter regression analysis with gestational age showed that the parameters of systolic and diastolic function increased with gestational age, in which the VTI - PV, VTI - AV were closely correlated with gestational age (p<0,0001) while the Tei index tended to decrease slightly but the difference was not significant between the study periods (p> 0.05).

Conclusion: The study had given the normal value of all fetal diastolic, systolic and overall cardiac function of the fetuses in the third trimester when evaluating on fetal echocardiography. These parameters had changes in gestation that reflected the maturity of the fetal heart function before birth.

Keywords: Fetal heart systolic function, diastolic function, overall cardiac function.


1. Louis Yik-si Chan, MmedSc. Reference charts of gestation-specific tissue Doppler imaging indices of systolic and diastolic functions in the normal fetal heart. American Heart Journal Volume 150, Number 4.



2. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part II. Causal mechanisms and treatment. Circulation 2002;105:1503-8.3. Tsutsumi T, Ishii M, Eto G, Hota M, Kato H. Serial evaluation for myocardial performance in fetuses and neonates using a new Doppler index. Pediatr Int 1999;41:722-7.4. Sutton MS et al (1991). Assessment of right and left ventricular function in terms of force development with gestational age in the normal human fetus. Br Heart J 66: 285–289.5. Sikkel E et al (2005). Fetal cardiac contractility before and after intrauterine transfusion. Ultrasound Obstet Gynecol 26: 611–617.6. Nagueh SF et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527-33.7. Arduini D et al. Fetal cardiac output mea- surements in normal and pathologic states. In: Copel JA, Reed KL, editors. Doppler ultrasound in obstetrics and gynecology. New York: Raven Press; 1995. p. 271-90.8. Godfrey ME et al (2011). Functional assessment of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 39:131–144.9. Tsyvian P et al (1995). Assessment of fetal left cardiac isovolumic relaxation time in appropriate for gestational age fetuses. Ultrasound Med Biol. 1995;21:739-43.10. R. Cruz-Martínez. Normal Reference Ranges from 11 to 41 Weeks’ Gestation of Fetal Left Modified Myocardial Performance Index by Conventional Doppler with the Use of Stringent Criteria for Delimitation of the Time Periods. Fetal Diagn Ther 2012;32:79–86 DOI: 10.1159/000330798.11. Hernandez-Andrade E. Gestational-age-adjusted reference values for the modified myocardial performance index for evaluation of fetal left cardiac function. Ultrasound Obstet Gyne- col 2007; 29:321–325.12. Harada K et al (1999). Tissue Doppler imaging in the normal fetus. Int J Cardiol 1999;71:227–234.



Đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Bùi Thành Đạt*, Phan Tuấn Đạt**Nguyễn Hữu Tuấn**, Phạm Nhật Minh**, Phạm Mạnh Hùng**

Bệnh viện Đông Đô*

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai**

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Đánh giá mức độ canxi hóa động

mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn (ICA) có ý nghĩa quan trọng trong lựa chọn kỹ thuật tái thông động mạch vành.

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành trên ICA đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) - được coi là tiêu chuẩn.

Đối tượng và phương pháp: 84 bệnh nhân trải qua chụp MSCT động mạch vành sau đó là chụp động mạch vành xâm lấn tại Viện Tim mạch Việt Nam. Dùng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

Kết quả: Qua đánh giá 336 nhánh động mạch vành, tỷ lệ phát hiện canxi hóa mức độ nhẹ và trung bình trên ICA lần lượt là 11.3% và 12.8%, tỷ lệ này trên MSCT là 28.6%, 19.0% với p=0,000 và 0,027. Tỷ lệ canxi hóa nặng phát hiện trên ICA là 8.0%, tỷ lệ này trên MSCT là 5.1% với p=0,119.

Kết luận: ICA bỏ qua một số tổn thương canxi hóa mức độ nhẹ và trung bình nhưng khả năng phát hiện canxi hóa mức độ nặng là tương tự so với MSCT.

Từ khóa: Canxi hóa, động mạch vành, chụp động mạch vành xâm lấn.

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ là những

nguyên nhân tử vong lớn nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 15 triệu người năm 2015 [1].

Can thiệp động mạch vành qua đường ống thông vẫn đang là phương pháp điều trị quan trọng giúp giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Một trong những trường hợp khó khăn trong can thiệp chính là tổn thương canxi hóa [2]. Để đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành, chụp cắt lớp vi tính đa dãy là biện pháp đánh giá không xâm lấn khách quan, có giá trị cao. Nhưng trong thực hành lâm sàng, rất nhiều trường hợp tổn thương động mạch vành có canxi hóa không được hướng dẫn bằng MSCT trước đó. Hơn nữa, quyết định chiến lược can thiệp vẫn dựa chủ yếu vào đánh giá qua chụp động mạch vành xâm lấn [3]. Do đó, việc đánh giá đúng mức giá trị của chụp mạch vành xâm lấn trong phát hiện canxi hóa động mạch vành



là rất quan trọng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:

1. Đánh giá mức độ canxi hóa động mạch vành trên chụp động mạch vành xâm lấn đối chiếu với cắt lớp vi tính đa dãy.


84 bệnh nhân được chụp động mạch vành xâm lấn xét can thiệp tại Viện Tim mạch Việt Nam sau khi được chụp MSCT tại Trung tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 7/ 2018 đến tháng 5/ 2019.Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chụp MSCT động mạch vành sau đó được chụp động mạch vành xâm lấn xét can thiệp. Thời gian nhập viện và được làm chẩn đoán từ 7/2018 – 5/2019.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành, bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.Bệnh nhân có hình ảnh MSCT hoặc chụp mạch vành xâm lấn không đủ rõ để đánh giá tổn thương.Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu. Đánh giá mức độ canxi hóa đông mạch vành qua ICA lấy MSCT làm tiêu chuẩn tham chiếu.Kết quả chụp MSCT đánh giá CAC

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá mức độ canxi hoá động mạch vành dựa vào điểm Agatston. Chúng tôi chia điểm canxi hoá (điểm Agatston) làm 4 mức độ [4]: Điểm canxi hóa 0 : không canxi hoá, 1 – 99: canxi hoá nhẹ, 100 – 399: canxi hoá trung bình, ≥ 400: canxi hoá nặng.Kết quả chụp động mạch vành qua da đánh giá mức độ CAC

Canxi hóa được đánh giá và chia thành 4 mức độ theo nghiên cứu của Mintz và cộng sự [5]. Mức độ Canxi hóa được đánh giá trên phim ICA ở thời

điểm trước khi bơm thuốc cản quang:+ Không có canxi hóa.+ Canxi hóa nhẹ: Chỉ phát hiện nhờ tìm kiếm kỹ

lưỡng sau khi chạy hình chu chuyển tim.+ Canxi hóa trung bình: Phát hiện ngay khi chạy

hình chu chuyển tim.+ Canxi hóa nặng: Phát hiện khi dừng hình,

thường tổn thương cả hai bên thành mạch.Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện. Cỡ mẫu: n = 84 bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu.Công cụ và quy trình thu thập số liệu

Bệnh nhân chụp MSCT động mạch vành có đánh giá điểm canxi hóa, sau đó được chụp ICA đánh giá mức độ canxi hóa. Các kết quả thu nhận được sẽ được ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu và xử lý thống kê bằng phần mềm STATA14.0.Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu

Bằng phần mềm STATA 14.0. Giá trị P ≤ 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự cho phép của Ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai. Thông tin bệnh nhân được mã hóa, giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

KẾT QUẢĐặc điểm chung

Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm

Tuổi (năm) 66.4 ± 9.4Giới nam (%) 64.3

THA (%) 82.1ĐTĐ (%) 27.4

RLLM (%) 90.5Hút thuốc lá (%) 34.5

BMI (kg/m2) 2.2 ± 3.1



Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và Điểm Agaston

Biểu đồ 1. Tương quan mức dộ canxi hóa trên ICA với điểm Agaston ở mức hệ động mạch vành

Biểu đồ 2. Tương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và điểm Agaston ở mức nhánh động mạch vành

Nhận xét: Phân tích 84 trường hợp, điểm canxi hóa tăng dần theo mức độ từ không đến nặng trên ICA . sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0.0001. Điểm Agaston trung vị và khoang tứ phân vị của các mức độ từ không có canxi hóa đến canxi hóa nặng trên ICA lần lượt là: 2[0-23], 110 [62-175], 358 [296-442], 778 [531-1067].

Nhận xét: Phân tích trên 336 nhánh mạch vành gồm 4 nhóm mức độ canxi hóa trên ICA cho thấy điểm Agaston tăng dần theo mức độ canxi hóa trên ICA. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.0001. Trung vị và khoảng tứ phân vị của điểm Agaston theo mức độ từ không đến nặng lần lượt là: 0[0-2.3], 85 [46-126], 215 [133-266], 462 [225-716].

Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA với MSCT

Bảng 2. Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA với MSCT

Mức độ MSCT ICA P

Không 159 (47.3)228

(67.9%)0.000

Nhẹ 96 (28.6) 38 (11.3) 0.000

Trung bình 64 (19.0) 43 (12.8) 0.027

Nặng 17 (5.1) 27 (8.0) 0.119

Tổng 336 (100) 336 (100)

Nhận xét: tỷ lệ không phát hiện canxi hóa và phát hiện canxi hóa nhẹ và trung bình trên ICA là thấp hơn so với MSCT và sự khác biệt này có ý ng-hĩa thống kê với P<0.05. Tỷ lệ phát hiện canxi hóa ở mức độ nặng trên ICA cao hơn trên MSCT, tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với P=0.119.

BÀN LUẬNTương quan giữa mức độ canxi hóa trên ICA và điểm Agaston.

Phân tích 84 trường hợp với 336 nhánh động mạch vành, kết quả đều cho thấy có một mối tương quan đáng kể giữa điểm Agaston và mức độ canxi hóa trên ICA. Điểm canxi hóa tăng dần theo mức độ từ không đến nặng trên ICA. sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0.0001.

Ở mức hệ động mạch vành, trung vị và khoang tứ phân vị của điểm Agaston theo các mức độ từ không có canxi hóa đến canxi hóa nặng trên ICA lần lượt là: 2[0-23], 110 [62-175], 358 [296-442], 778 [531-1067].



Ở mức nhánh động mạch vành, Trung vị và khoảng tứ phân vị của điểm Agaston theo mức độ từ không đến nặng lần lượt là: 0[0-2.3], 85 [46-126], 215 [133-266], 462 [225-716].

Kết quả này của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu của Vandjk và cộng sự [4]. Mặc dù trong nghiên cứu của Vandijk không chỉ ra sự tương xứng về mức độ, nhưng vẫn thấy có tương quan đáng kể với điểm Agaston. Trong nghiên cứu của Alexopoulus và cộng sự cũng thấy có một mối tương quan đáng kể giữa mức độ canxi hóa trên phép chiếu tia dưới màn huỳnh quang tăng sáng không xâm lấn với điểm Agaston [6].Tương quan mức độ canxi hóa trên ICA với MSCT

Ở mức độ nhẹ và trung bình, tỷ lệ phát hiện trên ICA lần lượt là 11.3% và 13.8%, trên MSCT là 26% và 19.0%. Như vậy, tỷ lệ phát hiện tổn thương canxi hóa nhẹ và trung bình trên MSCT là cao hơn so với ICA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0.00 và 0.027. Kết quả này cho thấy ICA có thể bỏ qua một số tổn thương canxi hóa mức nhẹ và trung bình so với MSCT.

Ở mức độ nặng, tỷ lệ phát hiện canxi hóa mức độ nặng trên ICA là 8.0%, trên MSCT là 5.1%, dường như tỷ lệ phát hiện trên ICA là cao hơn, tuy nhiên, sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với P = 0.119. Kết quả này cho thấy, Tỷ lệ phát hiện canxi hóa mức độ nặng trên ICA là tương tự với MSCT.

Hình 1. Canxi hóa mức độ nặng nhánh LAD trên MSCT (vị trí mũi tên màu trắng)

Hình 2. Canxi hóa mức độ nặng nhánh LAD trên DSA (mũi tên màu đen). Canxi hóa thấy ngay cả khi dừng hình trước khi bơm cản quang, tổn thương cả hai bên thành mạch tạo hình ảnh “đường ray” điển hình.

Như vậy có thể thấy, ICA có thể bỏ qua một số tổn thương canxi hóa mức dộ nhẹ và trung bình, nhưng phát hiện chính xác các tổn thương mức độ nặng so với MSCT. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định trong nghiên cứu của Tuzcu và cộng sự, tác giả sử dụng siêu âm trong lòng mạch làm tiêu chuẩn tham chiếu, kết quả cho cũng cho thấy ICA có thể đánh giá tốt ở mức độ canxi hóa nặng [7]. Năm 2012, Alexopoulos và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu khả năng đánh giá canxi hóa mạch vành dựa trên phép chiếu tia dưới màn huỳnh quang tăng sáng mà không xâm lấn đối chiếu với MSCT. Kết quả trong nghiên cứu của tác giả có độ nhạy lên tới 100% và độ đặc hiệu là 88.7% ở tổn thương canxi hóa nặng [6]. Như vậy, hai nghiên cứu trước đây, dù lấy siêu âm trong lòng mạch hay MSCT làm tiêu chuẩn tham chiếu, kết quả đều cho thấy khả năng đánh giá canxi hóa mức độ nặng rất tốt của ICA. Trong nghiên cứu của Vandjk và cộng sự cho kết quả có sự khác biệt giữa MSCT và ICA trong phát hiện canxi hóa có ý nghĩa (điếm CACs > 100) [4]. Tuy nhiên, tác giả không đánh giá riêng nhóm có mức canxi hóa nặng. Đây là mức đánh giá quan trọng trong vấn đề quyết định kỹ thuật can thiệp khoan phá mảng xơ vữa. Với ý nghĩa đó, kết quả của chúng tôi phù hợp với đề xuất của Matthew. I Tommey



và cộng sự về chỉ định sử dụng kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa. Nếu đánh giá canxi hóa mức độ nặng, ta có thể chỉ định ngay khoan phá mảng xơ vữa mà không cấn thiết thêm đánh giá nào khác. Nếu mức độ đánh giá là trung bình, chúng ta cần có biện pháp đánh giá tiếp theo như siêu âm trong lòng mạch hoặc cắt lớp quang tuyến trong lòng mạch để quyết định. Trong trường hợp canxi hóa nhẹ hoặc không có, bỏ qua ngay phương pháp khoan phá mảng xơ vữa mà không cần thêm thăm dò khác [2].

Sơ đồ 1. Sơ đồ đề xuất sử dụng kỹ thuật khoan phá mảng xơ vữa [2]

KẾT LUẬNICA bỏ qua một số tổn thương canxi hóa mức

độ nhẹ và trung bình nhưng khả năng phát hiện canxi hóa mức độ nặng là tương tự so với MSCT.

SUMMARYBackground: Assessment of coronary artery

calcification (CAC) plays a fundametal role in selecting revascularization strategy.

Objectives: Assessment of coronary artery calcification on ICA compared to MSCT as reference standard.

Subjects: The study comprises of 84 patients who were referred for MSCT coronary angiography and subsequently underwent invasive coronary angiography at the Vietnam National Heart Institute.

Methods: prospective, descriptive study.Results: ICA detected calcium in 336 native

vessel target lesions: 11.3% mild CAC and 12.8%

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Nguyễn Lân Việt (2014). Nhồi máu cơ tim cấp. thực hành bệnh tim mạch. 3, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 20–34.2. Tomey M.I., Kini A.S., and Sharma S.K. (2014). Current status of rotational atherectomy. JACC Cardiovasc Interv, 7(4), 345–353.3. Tomey M.I. and Sharma S.K. (2016). Interventional Options for Coronary Artery Calcification. Curr Cardiol Rep, 18(2), 12.4. Van Dijk J.D., Shams M.S., Ottervanger J.P., et al. (2017). Coronary artery calcification detection with invasive coronary angiography in comparison with unenhanced computed tomography. Coron Artery Dis, 28(3), 246–252.5. Mintz G.S., Popma J.J., Pichard A.D., et al. (1995). Patterns of calcification in coronary artery disease. A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions. Circulation, 91(7), 1959–1965.6. Alexopoulos D., Papathanasiou M., Kalogeropoulou C., et al. (2012). Coronary artery calcium detection using flat panel digital cinefluoroscopy: comparison to coronary artery calcium score assessed with multiple detector computerized tomography. Int J Cardiol, 158(3), 370–375.7. Tuzcu E.M., Berkalp B., De Franco A.C., et al. (1996). The dilemma of diagnosing coronary calcification: angiography versus intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol, 27(4), 832–838.

moderate. These number in MSCT are 28.6% and 19.0% respectively (p=0,000 and 0,027). In regard to severe CAC, 8.0% was detected on ICA, com-pared to 5.1% on MSCT (p=0.199).

Conclusion: Assessment of CAC by ICA missed some mild and moderate calcification lesions; however, the detection of severe CAC by ICA is similar to MSCT.

Keywords: Calcification, coronary arteries, invasive coronary angiography.



Kết quả ứng dụng phương pháp đè épcầm máu vị trí chọc động mạch đùi bằngdụng cụ Ngo’s Femoral Clamp

Ngô Minh Hùng, Nguyễn Ngọc Toàn, Nguyễn Văn GiápNguyễn Thanh Phương, Hồ Tiến Chức, Võ Bùi Vĩnh Tùng

Nguyễn Quốc Tuấn, Nguyễn Hồng VũKhoa Tim mạch Can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Đóng đường vào động mạch đùi là

công đoạn cuối sau thủ thuật tim mạch can thiệp. Việc đè ép bằng tay được áp dụng rộng rãi do chi phí thấp nhưng tốn kém nhân lực có kinh nghiệm, việc đóng mạch bằng dụng cụ có nhiều điểm ưu việt, tuy nhiên, chi phí cao và không phải lúc nào cũng thực hiện thành công. Đóng mạch bằng cách đè ép bằng dụng cụ đã chứng minh hiệu quả, an toàn, tiết kiệm được nguồn nhân lực và đồng thời tiết kiệm chi phí.

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tính hiệu quả, an toàn và hiệu quả kinh tế y tế của dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp (NFC).

Đối tượng và phương pháp: Ứng dụng dụng cụ tự chế NFC để đè ép chỗ đâm kim động mạch đùi có sheath từ 5 – 10Fr sau thủ thuật chẩn đoán và/ hoặc can thiệp cho tất cả các bệnh nhân tại khoa Tim mạch Can thiệp. Phương pháp nghiên cứu can thiệp, không có nhóm chứng.

Kết quả: Có 46 bệnh nhân đã được ứng dụng dụng cụ NFC để rút sheath động mạch đùi trong đó 21 bệnh nhân nam (46%) và 25 bệnh nhân nữ

(54%). Tuổi trung bình là 62,37 ± 15,43 (năm), 34 (73,91%) có tuổi từ 60 và người lớn tuổi nhất là 88. Chiều cao trung bình là 1,59 ± 0,05 (m) và cân nặng trung bình là 58,83 ± 9,27(kg) với BMI là 23,51 ± 3,29 (kg/m2). Tỉ lệ thành công thủ thuật là 100%. Không ghi nhận có bất cứ biến chứng tại chỗ đâm kim, biến chứng tưới máu chi cùng vùng hạ lưu vị trí đâm kim liên quan đến việc rút sheath bằng dụng cụ này. Bệnh nhân và nhân viên y tế đều cảm giác thỏa mái hơn việc đè ép bằng tay. Tiết kiệm triệt để nhân lực y tế và chi phí y tế khi so sánh với đè ép bằng tay hoặc đóng mạch bằng dụng cụ.

Kết luận: Đóng mạch bằng cách đè ép bằng dụng cụ NFC đã chứng minh hiệu quả, an toàn, tiết kiệm được nguồn nhân lực và đồng thời tiết kiệm chi phí. NFC cũng mang lại sự thỏa mái cho nhân viên y tế và bệnh nhân. Dụng cụ NFC nên được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng cho các bệnh nhân chụp và/hoặc can thiệp qua động mạch đùi.

Từ khóa: Động mạch đùi, ép bằng tay, đè ép cơ học.

ĐẶT VẤN ĐỀ Các thủ thuật chẩn đoán và can thiệp bệnh lý



tim mạch qua ống thông (bao gồm cả bệnh lý mạch máu, thăm dò và cắt đốt bằng điện sinh lý) đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng tại các phòng thông tim mạch ở bệnh viện lớn trong rất nhiều năm qua [1].

Đối với chụp và/hoặc can thiệp mạch vành qua da, Hội Tim mạch Can thiệp Châu Âu (EUROPCR) ưu tiên tiếp cận động quay hơn động mạch đùi [4], trong khi đó Phân hội Tim mạch Can thiệp/ Trường môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ (SCAI/ACC/AHA) tiếp cận qua động mạch đùi hoặc động mạch quay tùy theo kinh nghiệm của thủ thuật viên.

Ưu điểm khi tiếp cận qua động mạch đùi là ứng dụng các kỹ thuật khó để can thiệp các bệnh lý phức tạp hơn, dễ thực hiện thủ thuật hơn vì kiểm soát ống thông tốt hơn, thời gian chiếu tia ngắn và hiếm khi bị co thắt mạch so với các đường khác. Giai đoạn khởi đầu chụp và can thiệp mạch, các biến chứng tụ máu trung bình tới nặng được ghi nhận khoảng 4% [8]. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng liên quan đến tiếp cận động mạch đùi dao động từ <1% đến 20% tùy loại biến chứng, trong đó các biến chứng phần lớn liên quan đến rút sheath động mạch đùi [10].

Đóng đường vào động mạch đùi là công đoạn cuối sau thủ thuật tim mạch can thiệp qua đường này. Việc đè ép bằng tay được áp dụng rộng rãi do ít tốn kém chi phí nhưng tốn kém nhân lực có kinh nghiệm, việc đóng mạch bằng dụng cụ có nhiều điểm ưu việt, tuy nhiên chi phí mắc và không phải lúc nào cũng thực hiện thành công [5]. Đóng mạch bằng cách đè ép bằng các loại dụng cụ đã chứng minh hiệu quả, an toàn, tiết kiệm được nguồn nhân lực và đồng thời tiết kiệm chi phí. Các dụng cụ đè ép sheath động mạch đùi điển hình đã được ứng dụng trên thế giới gồm Femostop (Hình 1) và Compressar (Hình 2) [6], [11]. Femostop ít được ưa chuộng do tỉ lệ thất bại cao và chi phí cũng khá cao.

Hình 1. Hệ thống FemoStop [11]

Hình 2. Hệ thống Compressar [6]

Trước nhu cầu an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí và nguồn nhân lực y tế cũng như mang lại thêm sự thoải mái cho cả người bệnh và đội ngũ y tế, tại phòng thông tim khoa Tim mạch Can thiệp Bênh viện Chợ Rẫy chúng tôi đã thiết kế ra một dụng cụ đè ép sheath động mạch đùi có tên là Ngo’s Femoral Clamp (NFC) (Hình 3).

Hình 3. Hệ thống Ngo’s Femoral Clamp (NFC)



ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐối tượngDụng cụ

Dụng cụ ép sheath động mạch đùi (Tên viết tắt NFC: Ngo’s Femoral Clamp) bao gồm các bộ phận cấu thành như sau (Bảng 1):

Bảng 1. Các thông số kỹ thuật của dụng cụ

Thành phần Chất liệu Kích thước Công dụng

Đế Inox 28x15x1,5 Làm đế

Trụ đứng vuông góc Inox 35 Gánh lực ép

Tay ngang Inox 25 Gánh lực ép

Các khóa trượt Inox

Khóa trượt 1 Inox Khóa quay tay ngang

Khóa trượt 2 Inox Khóa lên xuống tay ngang

Khóa trượt 3 Inox Khóa trong ngoài

Đĩa ép mạch Nhựa Ép vị trí đâm kim

Bệnh nhânSheath từ 5 – 10Fr tại chỗ đâm kim động mạch

đùi sau thủ thuật chẩn đoán và/hoặc can thiệp ở tất cả các bệnh nhân. Bệnh nhân hiểu và đồng ý để nhân viên y tế thực hiện thủ thuật. Sheath được rút ngay nếu máu tụ chân sheath lớn. Trong trường hợp bình thường thì chỉ rút khi có chỉ định và ACT nhỏ hơn 180 giây. Không có tiêu chuẩn loại trừ.Phương pháp

Phương pháp nghiên cứu can thiệp, không có nhóm chứng.Quy trình thực hiệnChuẩn bị bệnh nhân

- Kiểm tra hồ sơ thời gian rút sheath, thời gian sử dụng kháng đông lần cuối, công thức máu, đông máu.

- Bệnh nhân được giải thích trước khi rút sheath.- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng

và thả lõng.- Kiểm tra mạch, huyết áp, đường dịch truyền.

- Mắc SpO2 theo dõi ở đầu ngón bàn chân cùng bên rút sheath.Chuẩn bị dụng cụ

- Dụng cụ đè ép (Ngo’s Clamp).- Lidocain 2%, 10cc.- Atropoin 0.25g.- Băng ép (thực hiện như quy ước).

Tiến hành rút sheath và băng ép- Bọc lộ vị trí sheath động mạch đùi.- Kiểm tra máu tụ trước rút sheath, nếu có máu

tụ nên nặn máu tụ bớt và làm mềm bằng tay rồi khoanh làm dấu để theo dõi sau rút sheath.

- Sát khuẩn quanh chân sheath.- Gây tê bằng lidocain 2% 10ml.- Đặt đế dụng cụ dưới tấm nệm và trên mặt

giường hoặc băng ca, đưa dụng cụ chèn ép vào đúng vị trí chân sheath, tiến hành ấn thanh ngang đè ép và rút sheath ra khỏi da, tiếp tục đè ép đến khi nào không thấy máu chảy ra lỗ rút sheath (Hình 4).



- Theo dõi mạch, huyết áp, SpO2.- Giảm áp lực đè ép 25% mỗi 5-10 phút, giảm áp

lực bằng 0 mà không thấy máu chảy ra thì tiến hành băng ép.

- Trước khi băng ép cố định kiểm tra lại máu tụ hoặc kiểm trả sự lan rộng của máu tụ trước đó nếu có.

- Thời gian đè ép trung bình tùy theo kích cỡ loại sheath, theo quy luật đè ép 5 phút cho mỗi Fr.

- Lau rửa dụng cụ Ngo’s Femoral Clamp, riêng đĩa ép mạch là dụng cụ có thể tiếp xúc trực tiếp máu và lỗ đâm kim của bệnh nhân nên được ngâm Cidex 2h để tiệt khuẩn và ngăn lây mầm bệnh.

Hình 4. Các sử dụng dụng cụ NFC

Theo dõi sau rút sheath- Hướng dẫn bệnh nhân giữ thẳng chân bên rút

sheath, hạn chế vận động trong 12-24 giờ. Tháo băng ép sau 24h.

- Hướng dẫn bệnh nhân không nâng đầu cao, khi ho dùng tay cố định vị trí băng ép.

KẾT QUẢ Dụng cụ bước đầu được áp dụng cho các bệnh

nhân sau chụp và/hoặc can thiệp mạch qua động mạch đùi. Có 32 bệnh nhân đầu tiên đã được ứng dụng dụng cụ NFC để rút sheath động mạch đùi. Kết quả áp dụng dụng cụ (Bảng 2).

Bảng 2. Kết quả áp dụng dụng cụ NFC để rút sheath động và hoặc tĩnh mạch đùi

Thông số N=46

Tuổi (năm) 62,37 ± 15,43 (23 – 88)

Giới

Nam 21 (45,6)

Nữ 25 (54,4)

Cân nặng (kg) 58,83 ± 9,27

Chiều cao (m) 1,59 ± 0,05

BMI 23,51 ± 3,29

Sheath (Fr)

5 4 (8,70%)

6 34 (73,91%)

7 7 (15,22%)

8 1 (2,17%)

Chỉ định

Chụp mạch vành 3 (6,52%)

Chụp và can thiệp 34 (73,91%)

Thông tim 5 (10,87%)

Chụp và can thiệp ngoại biên 4 (8,70%)

Biến chứng 0%

Thành công 46/46 (100%)

Nhận xét: Tỉ lệ nữ và nam giới tương đương nhau, nam 21 ca (45,6%) và nữ giới có 25 ca (54,4%). Tuổi trung bình là 62,37 ± 15,43 (năm), tuy nhiên, phần lớn (73,91%) có tuổi từ 60 và người lớn tuổi nhất là 88. Thông số nhân chủng học cho thấy phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không béo phì, chiều cao trung bình là 1,59 ± 0,05 (m) và cân nặng trung bình là 58,83 ± 9,27(kg) với thông số BMI là 23,51 ± 3,29 (kg/m2). Tỉ lệ thành công thủ thuật là 100%. Không có biến chứng tại chỗ đâm kim cũng như liên quan đến tưới máu chi cùng bên vùng hạ lưu vị trí đâm kim liên quan đến việc rút sheath bằng dụng cụ này ghi nhận.



Các bệnh nhân và nhân viên được hỏi về sự thoải mái của thủ thuật và tất cả đều trả lời rất thoải mái. Ngoài ra nhân viên y tế còn nhiều thời gian để có thể làm các công việc khác trong thời gian chờ đến giờ để rút dụng cụ.

Có 46/46 (100%) số bệnh nhân này có sử dụng thuốc chống huyết khối (gồm aspirin, clopidogrel và/hoặc kháng đông). Các bệnh nhân được theo dõi cho đến lúc xuất viện đều ghi nhận không có biến chứng liên quan vị trí đâm kim và bên dưới chi được đâm kim.

BÀN LUẬNTrong nghiên cứu này, dụng cụ được sử dụng

ngẫu nhiên và tỉ lệ nam nữ tương đương nhau, 45,6% ở nam so với 54,4% ở nữ giới. Có đến 73,91% bệnh nhân có tuổi từ 60 và người lớn tuổi nhất là 88, đây là nhóm bệnh nhân dễ bị tụ máu nhất khi thực hiện đâm kim qua động mạch đùi và đồng thời đang có sử dụng các thuốc chống huyết khối. Nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này có thông số BMI là 23,51 ± 3,29 (kg/m2) rất thuận lợi cho việc rút sheath và đè ép. Dụng cụ sẽ phát huy tác dụng cao hơn khi bệnh nhân béo phì bởi vì đây là nhóm khó cho nhân viên y tế khi rút sheath và đè ép. Trong nước ta hiện chưa có nghiên cứu trên các dụng cụ ép ngoài mạch hoặc đóng mạch được báo cáo.

Tỉ lệ thành công thủ thuật rút sheath và đè ép bằng NFC rất thuyết phục. Tất cả các trường hợp tham gia đều thành công. Không có biến chứng tại chỗ đâm kim cũng như liên quan đến tưới máu chi cùng bên vùng hạ lưu vị trí đâm kim liên quan đến việc rút sheath bằng dụng cụ này ghi nhận. Thủ thuật được theo dõi oxy đầu ngón chân cùng bên giúp kiểm soát tưới máu hoàn toàn. Điều này giải thích bệnh nhân không than phiền khó chịu nhiều như rút sheath bằng tay. Trong các nghiên cứu ở nước ngoài áp dụng dụng cụ đè ép ngoài mạch không ghi nhận sử dụng oxy theo dõi đầu ngón. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thành công tương tự như của Simon A khi so sánh sử dụng dụng cụ cơ học và ép bằng tay [9].

So sánh với việc đè ép bằng tay như truyền thống, thì việc ép bằng dụng cụ mang lại sự thoải mái cho bệnh nhân và nhân viên y tế rất nhiều. Đối với bệnh nhân, bệnh nhân không cảm thấy đau vùng rút sheath và hoàn toàn không có trường hợp nào bị đau và biến chứng do đau gây ra. Đối với nhân viên y tế, việc rút sheath bằng dụng cụ mang lại sự nhẹ nhàng rất nhiều vì công việc bây giờ chỉ là đặt dụng cụ và thực hiện giảm lực mỗi 5 – 10 phút theo phác đồ đã có. Bởi vì không tiếp xúc trực tiếp như đè ép bằng tay nên rủi ro do lây nhiễm do tiếp xúc hay lây nhiễm cho bệnh nhân qua vết thương sẽ được giảm tối đa. Ngoài thời gian chăm sóc bệnh nhân và để mắt đến dụng cụ, nhân viên y tế có thể làm nhiều việc để giúp các bệnh nhân khác trong tình trạng quá tải như ở nước ta. Trong các nghiên cứu trước điển hình là tác giả Bogatt MA cũng ghi nhận rằng ép bằng tay tốn nhân lực và mang lại sự mệt mõi nhất là hai tay cho người đè ép sheath khi so sánh với đè ép bằng dụng cụ [2].

So sánh với thủ thuật đóng mạch bằng dụng cụ như Proglide hay AngioSeal, thì công cụ đè ép sheath NFC này mang lại chi phí rẻ hơn trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay. Thời gian đạt được cầm máu của các dụng cụ đóng mạch nhanh hơn, tuy nhiên, không có sự khác biệt về tử vong và chấn thương mạch giữa phương pháp đóng mạch bằng dụng cụ và đè ép từ ngoài [7],[3]. Những ưu và nhược điểm của dụng cụ NFC của chúng tôiƯu điểm

- Dễ thực hiện và tiết kiệm sức lao động trực tiếp cho nhân viên y tế, nhất là khi sheath kích thước lớn, bệnh nhân khó cầm máu (bệnh nhân quá mập, ốm hoặc bất thường đông cầm máu, có sử dụng các thuốc chống huyết khối…). Tỉ lệ thành công thủ



thuật 100%.- Kiểm soát tốt biến chứng tại chỗ khi so sánh với

quá trình rút sheath bằng tay tạo ra, kiểm soát tưới máu phần xa chi cùng bên khi thực hiện rút sheath bằng dụng cụ NFC khi kết hợp theo dõi SpO2 đầu ngón cùng bên rút sheath.

- Thoải mái cả cho người bệnh và nhẹ nhàng cho nhân viên y tế.

- An toàn về mặt lây nhiễm cho nhân viên vì không phải trực tiếp tiếp xúc với vết thương và trong thời gian lâu.

- Tiết kiệm về mặt kinh tế rất nhiều khi so với các dụng cụ đóng mạch khác.Nhược điểm

- Dụng cụ còn hơi nặng (do inox đặc khối).- Phải rửa dụng cụ và sát trùng đĩa ép mạch.- Chi phí (chưa được tính, giai đoạn nghiên cứu

chỉ tập trung hoàn thiện các đặc tính kỹ thuật).- Sheath có kích thước lớn hơn 10 Fr trở lên chưa

được thử nghiệm. Do đó, trong tương lai gần sẽ tiến hành thực hiện trên các bệnh nhân này để đánh giá thêm hiệu quả trong các can thiệp sử dụng sheath lớn.

Triển vọng ứng dụng: - Đề xuất ứng dụng rộng rãi cho các khoa khác

(Phẫu thuật mạch máu, X-quang can thiệp, Loạn nhịp) có can thiệp qua động mạch đùi với sheath

lớn (5F – 8F) khó cầm máu và thời gian rút bằng tay lâu.

- Có thể sử dụng cho các sheath có kích thước lớn hơn (< 10 Fr – 12 Fr) nhưng phải cân nhắc yếu tố bệnh nhân thích hợp (mô vùng đặt sheath, bệnh nhân có hợp tác hay không và các bệnh lý đi kèm có cho phép hay không…).

- Có thể sử dụng để đè ép vùng thượng nguồn trong phẫu trường vùng động mạch đùi hoặc lúc can thiệp động mạch đùi có máu tụ chân sheath lớn với mục đích giảm áp lực dòng máu thượng lưu.

KẾT LUẬNDụng cụ đè ép cầm máu vị trí đâm kim động

mạch đùi NFC là dụng cụ thay thế công việc ép mạch bằng tay trực tiếp và liên tục của nhân viên y tế. NFC có thể thay thế phương pháp đóng mạch bằng dụng cụ mắc tiền khác. NFC bước đầu đã cho thấy hiệu quả và an toàn cao cho cả người bệnh và nhân viên y tế. Dụng cụ NFC cũng vừa tiết kiệm sức lao động vừa mang lại sự thoải mái cho người bệnh và nhân viên y tế bên cạnh tính kinh tế khi so với các phương pháp đóng mạch khác. Dụng cụ NFC nên được sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng cho các trường hợp chẩn đoán và/hoặc can thiệp có tiếp cận mạch qua đường động mạch đùi.

ABSTRACTNgo’s Femoral Clamp for hemostasis after transfemoral artery procedures: our initial results

Background: Femoral artery closure is a final step of every interventional cardiology procedure. Manual compression performed by experienced medical staff is used worldwide because of lower cost comparing with closure devices. Mechanical compression (MC) have proved efficacy and safety and lower cost comparing with closure devices. MC also brings more comfortable for patients and less work for medical staff.

Object: To evaluate efficacy, safety and cost of the device which is named Ngo’s Femoral Clamp (NFC). Method: Applying the NFC for all patients who underwent the transfemoral diagnostic or interven-

tional procedures at Department of Interventional Cardiology with femoral sheath size from 5 – 10Fr. This is an intervention study without controlled group (uncontrolled trial).



Result: Forty-six patients were applied the NFC to remove femoral sheath, in which 54% of patients were female. Average age was 62.37 ± 15.43 (year), 34 patients (73.91%) were over 60 years of age (the oldest was 88 years). Average height, weight and BMI were respectively 1.59 ± 0.05 (m); 58.83 ± 9.45(kg) and 23.51 ± 3.29 (kg/m2). Success rate was 100%. There were no complications relating to puncture site or distal perfusion of the leg. By applying the NFC, both patients and medical staff were comfortable comparing with manual compression. Besides NFC brought less work for staff and also lower cost for patients comparing with closure devices or manual compression.

Conclusion: Mechanical compression with NFC device proved efficacy, safety, lower cost for patients and less medical work for staff. NFC also brought comfort for patients and medical staff. The NFC device should be routinely applied in clinical practice for patients with trans-femoral artery procedures.

Key words: Femoral artery; Manual compression; Mechanical compression.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Tuan NQ (2017), “Kỹ thuật làm đường vào qua động mạch đùi”, Chụp và can thiệp động mạch vành qua da NXB Y học, tr. 186-204. Nhà Xuất bản Y học, 186-204.2. Bogart MA (1995), “Time to hemostasis: a comparison of manual versus mechanical compression of the femoral artery”. Am J Crit Care, 4(2), 149-156.3. Cox T, B. L., Huntington C, Lincourt A, Sing R, Heniford BT, (2015), “Systematic Review of Randomized Controlled Trials Comparing Manual Compression to Vascular Closure Devices for Diagnostic and Therapeutic Arterial Procedure”. Surg Technol Int, 27, 32-44.4. Ibanez B, J. S., et al (2017), “ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation”. Eur Heart J, 00, 1-66.5 Lucatelli P, F. F., Cannavale A, Corona M, Cirelli C, D’Adamo A, Salvatori FM, Catalano C, (2017), “Angioseal VIP® vs. StarClose SE® closure devices: a comparative analysis in non-cardiological procedures”. J Cardiovasc Surg (Torino), 58(1), 80-86.6. Nazir SA, H. L., Ganeshan A, Hoey E, Warakaulle D, (2011), “The CompressAR StrongArm 6000XL for Hemostasis in Day-case Peripheral Angioplasty Patients: Our Initial Experience”. Canadian Association of Radiologists Journal 62 (2011) 135e140, 62, 135-140.7. Robertson L, A. A., Colgan F, Jackson R, (2016), “Vascular closure devices for femoral arterial puncture site haemostasis”. Cochrane Database Syst Rev, 7(3).8. Sigstedt B, L. A. (1978), “Complications of angiographic examinations”. Am J Roentengol, 130, 455-460.9. Simon A, B. B., Clark K, Israel S, (1998), “Manual versus mechanical compression for femoral artery hemostasis after cardiac catheterization”. am J Crit Care, 7(4), 308-313.10. Sripal Bangalore (2016), “Vascular Access and Closure”, Cardiovascular Intervention A Companion to Braunwald’s Heart Disease (1st edition ed.). Elsevier - Health Sciences Division, Philadelphia, United States, 1-51.11. Walker SB, C. S., Higgins M, (2001), “Comparison of the FemoStop device and manual pressure in reducing groin puncture site complications following coronary angioplasty and coronary stent placement”. Int J Nurs Pract, 7(6), 366-375.



Kỹ thuật khâu đóng mép van điều trị hở van hai lá do sa van vùng mép

Vũ Công Hiếu, Vũ Anh Dũng, Dương Đức HùngĐơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Sa van hai lá vùng mép van đặt ra

nhiều khó khăn cho các kỹ thuật sửa van phục hồi giải phẫu theo nguyên tắc của Carpentier do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của vùng này.

Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật khâu đóng mép van (commissural closure) để điều trị sa van hai lá vùng mép van tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch - Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Kết quả: 20 bệnh nhân hở van hai lá nặng do sa

van vùng mép, trong đó có 1 trường hợp do viêm nội tâm mạc, đã được sửa van bằng phương pháp khâu đóng mép van. Sau mổ, 18/20 (90%) van được sửa không còn hở hoặc hở rất nhẹ, 2/20 (10%) hở nhẹ (1+), không có trường hợp nào hở trên 1+. Không có bệnh nhân nào bị biến chứng hẹp hai lá sau mổ , diện tích lỗ van trung bình là 3,31 ± 0.51 cm2, chênh áp trung bình qua van hai lá là 3.7 ± 1mmHg.

Kết luận: Sửa van bằng phương pháp khâu đóng mép van là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, rất thích hợp áp dụng cho các thương tổn sa van hai lá vùng cận mép van không do thấp, đạt được hiệu quả sửa van cao, không gây hẹp lỗ van hai lá.

Từ khoá: Sa van hai lá vùng mép, khâu đóng mép van.

ĐẶT VẤN ĐỀHở van hai lá do sa van (mitral valve prolapse)

có nguyên nhân thoái hoá là một bệnh rất thường gặp ở các nước Âu – Mỹ. Ở Việt Nam bệnh lý này cũng ngày càng gặp nhiều ở các trung tâm tim mạch. Điều trị ngoại khoa hiện nay trên thế giới cơ bản là sửa van, có tới 95 % bệnh nhân loại này có thể sửa được van, thay van chỉ áp dụng cho trường hợp sửa van thất bại. Đối với các thương tổn sa van vùng thân lá trước (A2) và thân lá sau (P2), các kỹ thuật sửa van gần như đã được tiêu chuẩn hoá theo nguyên tắc của Carpentier hoặc sử dụng dây chằng nhân tạo thay thế dây chằng đứt. Tuy nhiên đối với thương tổn sa van vùng mép van, rất nhiều kỹ thuật khác nhau đã từng được áp dụng. Phần lớn các kỹ thuật này đều khó khăn, phức tạp về mặt kỹ thuật, tốn thời gian để thực hiện, và không phải lúc nào cũng thành công. Alfieri (1) đã giới thiệu phương pháp khâu cố định bờ lá van (edge-to-edge technique) là một kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả, xử lý được nhiều hình thái thương tổn sa van. Gillinov (2) đã áp dụng nguyên tắc này bằng kỹ thuật khâu đóng mép van để xử trí thương tổn sa van vùng mép trên hơn 100 bệnh nhân với kết quả rất tốt. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá hiệu quả bước đầu của kỹ thuật khâu đóng mép



van (commissural closure) trong phẫu thuật sửa van hai lá cho các bệnh nhân bị sa van vùng mép tại Viện Tim mạch Việt Nam.

PHƯƠNG PHÁPThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Bệnh nhân

Bao gồm các trường hợp hở van hai lá do sa van vùng mép đơn thuần được điều trị bằng phương pháp khâu đóng mép van. Các bệnh nhân sa van không phải vùng mép hoặc không phải được điều trị bằng khâu đóng mép van bị loại trừ.Siêu âm Doppler tim đánh gía thương tổn và mức độ hở van

Siêu âm Doppler tim được làm qua thành ngực hoặc qua đường thực quản trước mổ. Khu trú vị trí thương tổn và đánh giá cơ chế hở van theo phân loại của Carpentier. Siêu âm Doppler màu được sử dụng để đánh giá theo phương pháp bán định lượng mức độ hở van hai lá bằng chỉ số tỷ lệ diện tích dòng hở chia cho diện tích nhĩ trái. Chỉ số dưới 15% tương ứng mức độ hở nhẹ (1+/4+), 16 đến 35% là hở vừa (2+/4+), 36-55% là vừa đến nặng, trên 55% là hở nặng. Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi trước mổ đều bị hở nặng. Kỹ thuật mổ

- Gây mê, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, đường vào nhĩ trái, bảo vệ cơ tim được thực hiện giống như các phẫu thuật van tiêu chuẩn khác.

- Phẫu thuật viên cần đánh giá kỹ tình trạng van, khu trú vùng lá van bị sa, tình trạng thương tổn dây chằng (thiếu, giãn dài, đứt..) gây nên sa van, tình trạng giãn của vòng van.

- Trường hợp xác định hở hai lá do thương tổn sa van vùng mép van (có thể vùng sa thuộc lá trước A1, A3 hoặc thuộc lá sau P1, P3, hoặc sa mép cả hai lá), chúng tôi áp dụng kỹ thuật khâu đóng một phần mép van như hình 1 .

Hình 1. Kỹ thuật khâu một phần mép van.

Thường thường, chúng ta hay thấy thương tổn điển hình là các dây chằng vùng mép bị giãn dài, hoặc đứt, hoặc một vùng bị thiếu dây chằng gây nên sa van. Ta tìm một dây chằng bình thường đầu tiên cạnh vùng bị sa để xác định điểm giới hạn cho vùng mép van sẽ được khâu đóng lại. Chúng tôi dùng chỉ prolen 5/0 khâu vắt hai lượt, nút buộc ở đầu sát vòng van.

- Đặt vòng van hai lá theo kỹ thuật thường quy.- Sau khi sửa xong, kiểm tra lại mức độ kín của

van hai lá bằng cách bơm nước với áp lực cao vào buồng thất trái.Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬTTừ tháng 10/2012 đến 11/ 2015, 20 bệnh nhân

bị hở hai lá do sa van vùng mép đơn thuần đã được phẫu thuật sửa van bằng kỹ thuật khâu đóng mép van. Đặc điểm lâm sàng trước mổ và các dữ liệu trong mổ được liệt kê trong bảng 1. Tuổi trung bình là 41,4 ± 17,5 ( 22 – 66), tất cả đều bị hở HL mức độ nặng và có triệu chứng, NYHA II 60% và NYHA III 40%, 15 % bị rung nhĩ. Nguyên nhân gây sa van có 19 trường hợp (95%) do thoái hoá và 1 (5%) do viêm nội tâm mạc. 3 bệnh nhân có hở ba lá vừa đến nhiều, 1 bệnh nhân có thông liên nhĩ phối hợp.



Bảng 1. Đặc điểm BN trước mổ và các thông số trong mổ

Giới nữ 12 (40%)Tuổi trung bình 41,4 ± 17,5NYHA:

II 12 (60%)III 8 (40%)

Rung nhĩ 3 (15%)Diện tích dòng hở hai lá

Trục dọc 12,2 ± 4,14 buồng 12,9 ± 4,4

Thất trái cuối tâm trương 59,5 ± 7,6Thất trái cuối tâm thu 36,2 ± 6,5Phân số tống máu (%) 68.7 ± 6,6Áp lực động mạch phổi tâm thu 41,6 ± 14,6Hở ba lá vừa/nhiều 4 (20%)Bệnh phối hợp

Hở van chủ 1Thông liên nhĩ 1

Mép van bị saTrước 8 (40%)Sau 12 (60%)

Phần lá van bị sa nằm ởLá trước 12 (60)Lá sau 4 (20)Cả hai 4 (20)

Thương tổn gây sa vanGiãn dây chằng đơn thuần 4 (20)Đứt dây chằng 8 (40)Thiếu hụt dây chằng 8 (40)

Nguyên nhân sinh bệnhThoái hoá 19 (95%)Viêm nội tâm mạc 1 (5%)

Thời gian cặp động mạch chủ 58,8 ± 13Thời gia chạy máy CPB 75,8 ± 13,9Xử trí thương tổn phối hợp Sửa van chủ (1), vá

thông lien nhĩ(1), sửa ba lá (3)

Không có trường hợp nào tử vong trong và sau mổ. Ngoại trừ một trường hợp bị viêm xương ức sau mổ đã được đóng lại với kết quả tốt, không có biến chứng lớn nào khác. Trước khi ra viện tất cả các bệnh nhân được kiểm tra siêu âm Doppler tim để đánh giá kết quả sửa van. 18/20 bệnh nhân không còn hở hoặc chỉ hở rất nhẹ, 2/20 chỉ còn hở 1(+), không trường hợp nào hở trên 1(+). Không trường hợp nào bị hẹp lỗ van hai lá. Kết quả phẫu thuật sớm được tóm tắt trong bảng 2.

Bảng 2. Kết quả sớm sau mổ

Tử vong 0 (0%)Biến chứng viêm xương ức 1 (5%)Siêu âm Doppler đánh giá KQ sửa van

Mức độ còn hở van

Không hở/ hở rất nhẹ 18 (90%)Hở nhẹ (1+) 2 (10%)Hở > (1+) 0 (0%)

Diện tích lỗ van (PHT) 3,31 ± 0.51 cm2 (2,59 – 4,48)

Chênh áp trung bình qua van 3,7 ± 1 mmHg (1,6 – 5.8)

Áp lực ĐM phổi tâm thu 32,5 ± 6,4

BÀN LUẬNNguyên nhân thoái hoá có thể gây nên tình

trạng sa van (prolapse) ở các vùng khác nhau của lá van dẫn đến hở hai lá.

Với thương tổn sa van vùng trung tâm lá sau (xung quanh P2), kỹ thuật kinh điển cắt hình tứ giác vùng van bị sa, sau đó khâu lại, có/không làm sliding, và đặt vòng van đã được chứng minh hiệu quả thành công gần như 100% và là kỹ thuật mổ được lựa chọn cho loại thương tổn này. Gần đây khuynh hướng sử dụng dây chằng nhân tạo PTFE cho vùng van bị sa được cổ vũ vì vẫn bảo tồn được tổ chức van với kết quả tốt. Với các trường hợp sa



van xung quanh vùng A2, kỹ thuật xử lý thường được lựa chọn là dùng dây chằng nhân tạo hoặc chuyển vị dây chằng.

Tuy nhiên các thương tổn sa van vùng mép van và cận mép van thì các kỹ thuật sửa chữa giải phẫu kinh điển như trên rất khó áp dụng do đặc thù giải phẫu và tổ chức vùng mép van. Rất nhiều kỹ thuật khác nhau đã từng được áp dụng để sửa sa van vùng mép, có thể kể ra như sau :

• Dùng dây chằng nhân tạo (3) hoặc chuyển vị dây chằng (4).

• Kỹ thuật sliding rộng các lá van (5).• Đặt lại bó cơ nhú trung gian (papillary muscle

repositioning)(6).• Thay thế vùng mép van bằng một phần homograft

van hai lá (7).• Thay thế vùng mép van bằng lá sau van ba lá tự

thân (8).Các kỹ thuật kể trên đều khá khó thực hiện về mặt

kỹ thuật và đòi hỏi thời gian mổ tương đối lâu và nhiều khi không đạt kết quả chắc chắn. Ví dụ như việc dùng dây chằng nhân tạo gặp khó khăn trong việc điều chỉnh chiều dài dây chằng vì các dây chằng vùng mép có dạng hình nan quạt, khác với cấu trúc dây chằng vùng thân van. Thêm nữa, tổ chức van vùng mép rất mỏng mảnh làm cho việc cố định dây chằng nhân tạo hoặc chuyển vị dây chằng không được chắc chắn. Kỹ thuật cắt bỏ vùng mép bị sa và làm sliding rộng lá sau có thể làm biến dạng lá van và tổ chức dưới van, ảnh hưởng chức năng van. Dùng homograft có thể bị thoái hoá mảnh ghép dẫn đến kết quả lâu dài không tốt. Chuyển vị lá sau van ba lá sang thay thế vùng mép van hai lá có thể ảnh hưởng chức năng van ba lá.

Phương pháp khâu đóng mép van bị sa kèm thêm đặt vòng van mà chúng tôi đã áp dụng là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian mổ nhanh, có thể xử lý được mọi hình thái thương tổn của sa van vùng mép dù là mép trước hay sau, thành phần bị sa thuộc lá trước hay sau hoặc cả hai. Kết quả sửa đạt được tốt và chắc chắn. Các bệnh nhân của chúng tôi kiểm tra siêu âm sau mổ cho thấy tỷ lệ van kín sau sửa rất cao,

tỷ lệ và mức độ hở tồn dư thấp, không có hẹp van hai lá thứ phát với chênh áp tâm trương trung bình thấp. Kết quả này cũng hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu tương tự của Gill (2) và Lapenna (9).

Tuy nhiên, sau khi kỹ thuật sửa van này mới được công bố, một số tác giả cũng đặt ra một số câu hỏi về các nhược điểm có thể có của phương pháp mổ này. Đó là việc khâu một phần các lá van với nhau làm nhỏ lỗ van lại và giảm vận động của lá van có gây nên hẹp hai lá về lâu dài không? Sức căng của đường khâu của vùng lá van mà không có dây chằng chịu lực có đảm bảo kết quả sửa van lâu dài không? (6)

De Bonis (10) đã công bố kết quả theo dõi lâu dài tới 15 năm trên 125 bệnh nhân bị sa van vùng mép đơn thuần được mổ bằng kỹ thuật khâu đóng mép van như trên. Theo đó tỷ lệ sửa van tốt không phải mổ lại là 97,4% sau 11 năm. Chỉ có 3 bệnh nhân (2,5%) phải mổ lại vì tình trạng thoái hoá van tiến triển. Không có trường hợp nào bị bung đường khâu hoặc sa lại mép van đã sửa. Như vậy kết quả sửa van về lâu dài rất tốt và ổn định. Tác giả cũng không quan sát thấy trường hợp nào bị hẹp hai lá , chênh áp trung bình qua van hai lá là 3,4 ± 1,1mmHg. Điều đó cho thấy nguy cơ gây hẹp lỗ van thấp vì tổ chức van trong bệnh lý thoái hoá thường vẫn mềm mại, thêm nữa lỗ van hai lá cũng to hơn bình thường do giãn vòng van. Trái lại, kỹ thuật này không nên áp dụng cho các thương tổn hậu thấp khi mà lá van, dây chằng bị xơ dày, co rút. Chúng tôi cũng như các tác giả khác cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phải đặt vòng van hai lá trong khi sửa van.

KẾT LUẬN20 bệnh nhân hở hai lá nặng do sa van bệnh lý

không do thấp đã được phẫu thuật sửa van bằng kỹ thuật khâu cố định các bờ lá van với kết quả sớm rất tốt. Đây là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, rất thích hợp áp dụng cho các thương tổn sa van cận mép van. Các nỗ lực sửa van sẽ tránh cho bệnh nhân phải thay van, giảm chi phí và nhất là tránh được các biến chứng của việc mang van nhân tạo.



SUMMARYCommissural closure technique for the treatment of commissural mitral valve prolapse

Background: The commissural prolapse of the mitral valve may cause difficulties for traditional surgical repair techniques according to Carpentier's principle due to the special anatomical structure of this area.

Objectives: To evaluate the early results of the commissural closure to treat commissural mitral valve prolapse at Cardiovascular Surgery Department – Vietnam Heart Institute - Bach Mai Hospital.

Method: Descriptive cross-sectional study.Results: 20 consecutive patients with severe mitral valve regurgitation due to commissural prolapse (19

cases) and due to endocarditis (1 case), were repaired by means of commissural closure technique. After surgery, in 18/20 (90%) patients, residual mitral regurgitation was absent or trivial, in 2/20 (10%) cases it was mild (1+), no cases had grade (2+) or greater. No patients had mitral stenosis after surgery, the mean transmitral gradient was 3.7 ± 1mmHg and the mean valve area was 3,31 ± 0.51 cm2.

Conclusion: The commissural closure method followed by annuloplasty is a simple, easy surgical technique which is suitable to treat the degenerative mitral valve prolapse at the commissure. The approach is rapid and reliable and does not cause mitral stenosis.

Keywords: Commissural mitral valve prolapse, commissural closure.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Alfieri O, Maisano F. An effective technique to correct anterior mitral leaflet prolapse. J Card Surg 1999;14:468.2. A. Marc Gillinov, MD, Kevin G. Shortt, MD, and Delos M. Cosgrove III, MD: Commissural Closure for Repair of Mitral Commissural Prolapse. Ann Thorac Surg 2005;80:1135– 6.3. Zussa C, Frater RW, Polesel E, Galloni M, Valfr e C. Artificial mitral valve chor- dae: experimental and clinical experience. Ann Thorac Surg. 1990;50:367-73.4. Aubert S, Barreda T, Acar C, Leprince P, Bonnet N, Ecochard R, et al. Mitral valve repair for commissural prolapse: surgical techniques and long term results. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:443-7.5. Van Herwerden LA, Taams MA, Bos E. Repair of commissural prolapse by extended leaflet sliding. Ann Thorac Surg. 1994;57:387-90.6. Dreyfus G, Aubert S. Should mitral valve prolapse, even though commissural, be treated by suturing both leaflets together? Ann Thorac Surg. 2006; 81:2339-40.7. Zegdi R, Khabbaz Z, Flecher E, Latr emouille C, Noghin M, Chauvaud S, et al. Management of commissural lesions in native mitral valve endocarditis: long- term results of valve repair and partial homograft replacement. J Heart Valve Dis. 2006;15:356-9.8. ElKhoury G, d’Udekem Y, Noirhomme P, Verhelst R, Rubay J, Dion R. Transfer of the posterior leaflet of the tricuspid valve to the mitral valve. J Heart Valve Dis. 2000;9:350-2.9. Lapenna E, DeBonis M, Sorrentino F, LaCanna G, Grimaldi A, Torracca L, et al. Commissural closure for the treatment of commissural mitral valve prolapse or flail. J Heart Valve Dis. 2008;17:261-6.10. De Bonis M, Lapenna E, Taramasso M, et al. Is commissural closure associated with mitral annuloplasty a durable technique for the treatment of mitral regurgitation? A long-term (15 years) clinical and echocardiographic study. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1900–6.



Hiệu quả điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp bằng phương pháp cấy ghép tế bào gốc

Phan Tuấn Đạt, Phạm Mạnh HùngViện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀNhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh thường

gặp và là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch. Những tiến bộ mới trong điều trị nhồi máu cơ tim, nhất là tái thông động mạch vành thì đầu (nong và đặt Stent) cùng sự ra đời của nhiều thuốc điều trị mới đã cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh. Tuy vậy, vẫn có từ 10-15% bệnh nhân tiến triển thành suy tim sau NMCT mặc dù bệnh nhân đó có thể được tái tưới máu thành công do tâm thất trái của những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp thường trải qua quá trình tái cấu trúc âm (đặc trưng bởi sự thay thế vùng cơ tim bị hoại tử bằng tổ chức sẹo được tạo bởi nguyên bào sợi và collagen). Hậu quả cuối cùng là bệnh cảnh suy tim do suy giảm chức năng thất trái. Đối với các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) nhồi máu cơ tim cũng đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Đối với bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, thì lựa chọn để cứu sống bệnh nhân hiệu quả nhất hiện nay là cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim hoặc ghép tim. Tuy nhiên, sự lựa chọn này lại gặp nhiều trở ngại ở nhiều vùng trên thế giới do chỉ định còn hạn chế hoặc vấn đề người

hiến tim và chi phí còn cao. Trong bối cảnh đó, điều trị tế bào gốc đang là

một sự lựa chọn có hiệu quả cho những bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim. Một số phát hiện cho thấy các tế bào cơ tim có thể tái sinh, điều này đã thắp lên ngọn lửa hy vọng trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim. Sau đó, những nghiên cứu cận lâm sàng và một số thử nghiệm lâm sàng bước đầu cũng cho các kết quả ủng hộ phát hiện trên.

TẾ BÀO GỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPKhái niệm và phân loại tế bào gốc

Tế bào gốc là một loại tế bào duy nhất có cả hai khả năng đặc biệt:

1. Có thể tự tái tạo mới, sinh ra những tế bào giống hệt chúng.

2. Có thể biệt hoá thành những loại tế bào chuyên biệt trong những điều kiện nhất định.

Tế bào gốc được chia làm 3 loại: tế bào gốc phôi, tế bào gốc trưởng thành và tế bào gốc cảm ứng vạn năng.

Tế bào gốc phôi (embryonic stem cell): Các tế bào này lấy từ phôi 3-5 ngày tuổi. Ở giai đoạn này phôi được gọi là blastocyst và có khoảng 150 tế bào.



Các tế bào này là tế bào gốc vạn năng, nghĩa là chúng có thể phân chia thành nhiều tế bào gốc hơn hoặc biệt hóa thành bất kỳ loại tế bào nào của cơ thể.

Tuy nhiên có nhiều nghi ngờ về khả năng biệt hoá của dòng tế bào này, về nguy cơ xung đột với vật chủ theo cơ chế thải ghép và miễn dịch mạn tính, về khả năng tạo u quái khi cấy vào những cơ thể nhậy cảm, về sự không đồng bộ điện học và rối loạn nhịp tim khi biệt hoá thành cơ tim.

Tế bào gốc trưởng thành (adult stem cell): Tế bào gốc trưởng thành có mặt với số lượng ít ở hầu hết các tổ chức của cơ thể, như tủy xương và mô mỡ. Khi so sánh với tế bào gốc phôi, tế bào gốc trưởng thành hạn chế hơn về khả năng tạo ra các loại tế bào khác nhau của cơ thể.

Các dòng tế bào gốc trưởng thành đã được sử dụng trên thực tế bao gồm: tế bào gốc tuỷ xương (bone marrow stem cells), tế bào trung mô gốc (mesenchymal stem cells), nguyên bào cơ vân (skeletal myoblasts), tế bào cơ tim gốc (cardiac stem cells). Trong số đó, tế bào gốc không chọn lọc từ tủy xương (bone marrow stem cells) là nguồn tế bào gốc được ưu chuộng và sử dụng nhiều nhất là do đây là nguồn chứa sẵn nhiều dòng tế bào rất đa dạng, chưa biệt hoá như tế bào tạo máu gốc, tế bào nội mạc mạch non và tế bào trung mô gốc, do khả năng lấy tuỷ dễ dàng, không cần những thiết bị đắt tiền, phức tạp để sử dụng trên lâm sàng, rất phù hợp để cấy vào cơ tim nhờ khả năng phát triển theo nhiều kiểu khác nhau (theo đường trung mô) để hình thành tế bào cơ trơn, cơ tim, mạch máu non - vốn là ba loại tế bào chủ chốt của quả tim. Tế bào gốc từ tuỷ xương cũng rất phù hợp để ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng do: khả năng tách trực tiếp từ dịch chọc tủy hoặc thu thập từ máu ngoại vi truyền hoàn hồi đều dễ dàng, mức độ tăng sinh cao trong môi trường nuôi, đặc tính sinh lý/hoá sinh có thể xác định chi tiết trước khi đem cấy.

Tế bào gốc cảm ứng vạn năng (induced pluripotent

stem cells (iPSC)): Các kỹ thuật mới cho phép các nhà nghiên cứu tái lập trình bộ gen của các tế bào trưởng thành để tạo ra loại tế bào gốc có khả năng tương tự như tế bào gốc phôi. Đây là dòng tế bào gốc rất hứa hẹn với đặc tính biệt hoá vạn năng của chúng mang lại. Tuy nhiên, các yếu tố sao chép tham gia trong quá trình tạo tế bào mới như cMyc, Oct4 và Klf4 được phát hiện có liên quan đến quá trình hình thành u quái. Ngoài ra, hiệu lực sản sinh của tế bào gốc cảm ứng vạn năng không cao, và không đồng nhất giữa các dòng tế bào gốc dẫn đến hiệu quả không tiên đoán được. Mặc dù vậy, với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ, các nhược điểm này có thể sẽ sớm được khắc phục và mang lại những ứng dụng vô cùng triển vọng của dòng tế bào gốc cảm ứng vạn năng.Các phương thức cấy ghép tế bào gốc trong điều trị suy tim sau NMCT cấp

Mục đích của bất kỳ phương thức cấy nào đều nhằm đưa đến mô đích một lượng tế bào đủ lớn và duy trì tối đa hiện diện của chúng tại chỗ, vì thế rất cần tính tới vị trí cấy ghép (ảnh hưởng đến khả năng sống ngắn hạn và cả khả năng biệt hoá), khả năng kết dính, xuyên thành mạch và vào mô. Thực tế, các nghiên cứu hiện nay thường áp dụng các đường cấy ghép tế bào gốc như sau:Truyền qua đường động mạch vành

Truyền qua đường động mạch vành chọn lọc được thực hiện bằng cách bơm căng một bóng nong ĐMV (over-the-wire balloon) để gây tắc tạm thời ĐMV thủ phạm NMCT (vị trí đã được can thiệp), sau đó truyền tế bào gốc qua lòng của quả bóng nong nói trên nhằm kéo dài tối đa thời gian tiếp xúc giữa các tế bào gốc và mạng lưới vi mạch tận của ĐMV thủ phạm. Số lượng mỗi lần truyền khoảng 3-5 ml, chứa khoảng 10 triệu tế bào gốc đơn nhân. Trong một lần tiến hành thủ thuật có thể tiến hành truyền nhiều lần, với mỗi lần lên bóng khoảng 3 phút và nghỉ 3 phút.



Hình 1. Các nguồn tế bào gốc được sử dụng và cơ chế hiệu quả trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Kỹ thuật này tương đối đơn giản, có thể thực hiện nhanh chóng trong chưa đầy một giờ. Các nghiên cứu hiện nay cho thấy đây là phương pháp hiệu quả, khá đơn giản và tiện dụng.

Tuy nhiên, nhược điểm là tỷ lệ tế bào gốc cư trú lại được cơ tim thấp, tác giả Hofman đã tiến hành đánh dấu các tế bào gốc tuỷ xương bằng 18 - fluorodeoxyglucose trước khi tiêm vào động mạch

vành, kết quả cho thấy chỉ có khoảng 1,3% đến 2,6% số lượng tế bào này đến và cư trú lại được vào cơ tim. Có thể có hiện tượng tắc vi mạch khi nguồn tế bào gốc là những tế bào có kích thước lớn như tế bào trung mô gốc hoặc nguyên bào cơ vân, và không thể truyền tế bào gốc với những mạch đã tắc mà không thể tái thông.

Hình 2. Truyền tế bào gốc qua đường động mạch vành chọn lọc



Tiêm trực tiếp vào thành tâm thấtĐây là cách thức cấy được ưa chuộng đối với

bệnh nhân ở giai đoạn muộn, khi ĐMV tắc ngăn cản quá trình phân tán tế bào gốc theo đường mạch máu (bệnh ĐMV mạn tính) hoặc khi chỉ còn rất ít tế bào còn sót lại (mô sẹo) đồng thời rất phù hợp với những dòng tế bào gốc có kích thước lớn như tế bào trung mô gốc hoặc nguyên bào cơ vân, vốn dễ hình thành các cục nghẽn nhỏ gây tắc mạch vành. Biện pháp này chỉ phù hợp với bệnh nhân có bệnh ĐMV mạn tính. Tuy nhiên, khi nguồn tế bào gốc được tiêm vào những vùng cơ tim mà nguồn tưới máu nghèo nàn cũng làm giảm tỷ lệ sống sót cuả các tế bào này.

Đối với bệnh nhân NMCT cấp thì khó khăn hơn về kỹ thuật nhất là khi cần cấy vào vùng ranh giới của ổ nhồi máu cũng như nguy cơ gây thủng tim khi tiêm vào vùng cơ đang tổn thương sau NMCT. Bản thân phương pháp này cũng có các cách là: Tiêm xuyên qua ngoại tâm mạc:

Thường được kết hợp thực hiện trong khi bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cho phép nhìn trực tiếp cơ tim, xác định rõ vùng sẹo nhồi máu và/hoặc vùng ranh giới sẹo nhồi máu. Tiêm xuyên qua nội tâm mạc:

Cấy tế bào gốc trực tiếp vào thành thất trái, xuyên qua nội tâm mạc bằng một hệ thống ống thông-kim tiêm, theo đường động mạch qua van ĐMC vào thất trái, tiêm vào vùng cơ tim còn sống (thiếu máu hoặc sẹo hoá) xác định bằng bản đồ điện-cơ học bề mặt nội tâm mạc (hệ thống NOGA). Hệ thống này có thể phân định vùng thiếu máu, vùng sẹo nhưng có cơ tim còn có khả năng hồi phục. Tế bào gốc sẽ được tiêm vào các vùng này hoặc vùng ranh giới, tế bào gốc sẽ được phân bố vào vùng sẹo mặc cho động mạch vành nuôi dưỡng nó bị tắc hoàn toàn. So với phương pháp xuyên qua ngoại tâm mạc thì phương thức này ít xâm lấn hơn. Thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá tính an toàn và hiệu quả của

liệu pháp này trong cải thiện tình trạng suy tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính được công bố năm 2003. Nhờ những ưu điểm mà đây là phương thức được ứng dụng rộng rãi nhất hiện nay trong các thử nghiệm lâm sàng.

Tuy nhiên, đây là phương pháp đòi hỏi bác sĩ và kỹ thuật viên phải có kinh nghiệm về lập bản đồ điện – cơ học, các biến cố có thể gặp là tiêm sai vị trí, rối loạn nhịp thất và tràn dịch màng tim.

Hình 3. Hệ thống NOGABản đồ điện-cơ học bề mặt nội tâm mạc. Các điểm đen là vị trí tiêm tế bào gốc vào lớp nội tâm mạc

Hình 4. Catheter NOGA MyostarCatheter được đưa qua van động mạch chủ vào thất trái. Tế bào gốc sẽ được tiêm vào lớp nội tâm mạc nhờ hệ thống kim ở đầu Catheter

Cơ chế hoạt động của tế bào gốc trong điều trị suy tim sau NMCT cấp Biệt hoá thành các tế bào cơ tim

Về mặt lý thuyết, sự biệt hoá của tế bào gốc thành tế bào cơ tim, mạch máu có vẻ là cách giải



thích hợp lý nhất. Tuy nhiên, qua theo dõi, 90% tế bào sẽ bị rửa trôi trong vòng 24 giờ đầu, và có tới 90% các tế bào còn bám trụ lại được sẽ bị chết trong tuần đầu. Vì vậy, chỉ có dưới 1% các tế bào gốc được tiêm vào có thể được gắn kết vào vùng cơ tim tổn thương trong thời gian dài sau đó.

Tương tự, tế bào cơ tim gốc – là tế bào gốc đa năng, có thể biệt hoá thành tế bào cơ tim, tế bào nội mô và tế bào cơ trơn mạch máu qua các thử nghiệm in vitro. Tuy nhiên, trên các thử nghiệm trên chuột và lợn là các đối tượng nghiên cứu bị suy tim mãn tính sau NMCT, kết quả cho thấy sự cải thiện chức năng thất trái và số lượng tế bào được biệt hoá là không tương xứng. Chính vì vậy, các cơ chế khác đóng vai trò chủ chốt hơn được trình bày ngay sau đây.Hiệu ứng cận tiết

Hiệu ứng cân tiết được coi là cơ chế quan trọng nhất tạo ra hiệu quả của tế bào gốc trong điều trị các bệnh lý tim mạch bằng cách tiết ra các chất tín hiệu như cytokin, chemokine, các yếu tố tăng trưởng (growth factors), exosome và các tiểu phân tử trong tuần hoàn (microparticles) ra các mô xung quanh. Điều này giúp hoạt hoá quá trình tân tạo bao gồm hoạt hoá các tế bào cơ tim gốc nội sinh, tân tạo mạch máu, ức chế quá trình tự chết của tế bào theo chương trình (apoptosis), tái cấu trúc chất nền ngoại bào (extracellular matrix). Kết quả, chức năng thất trái được cải thiện, cơ tim được sửa chữa.Hoạt hoá các tế bào cơ tim gốc nội sinh

Tang và cộng sự trong thử nghiệm lâm sàng với đối tượng nghiên cứu là chuột bị suy tim sau NMCT, đã tìm thấy tế bào cơ tim gốc được hoạt hoá không những ở vùng bị nhồi máu và cả vùng lân cận. Từ đó cho thấy giả thiết hiệu quả cận tiết giúp hoạt hoá các cơ tế bào cơ tim gốc. Chính các tế bào cơ tim gốc này lại tiết ra các yếu tố tăng trưởng làm thu hút các tế bào khác đến cư trú và biệt hoá thành cơ tim, mạch máu. Khởi phát quá trình tân sinh mạch

Các tế bào gốc có thể khởi phát quá trình tân sinh mạch bằng cách tiết ra các chemokine - yếu tố bắt nguồn từ tế bào đệm (stromal cell–derived factor-1) và các yếu tố tăng sinh mạch máu (proangiogenic factors). Các tế bào tiền thân nội mạc (endothelia progenitor cells) di cư đến vùng cơ tim bị thiếu máu sẽ tiết ra enzyme tổng hợp Nitric oxide cảm ứng (inducible nitric oxide synthase) tại nội mô và kéo dài thời gian sống của tế bào này.

Đây là cơ chế đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp tắc mạn tính động mạch vành, khi mà vùng cơ tim bị thiếu máu nhưng vẫn còn khả năng sống sót. Sự tăng sinh mạch giúp cải thiện tình trạng hệ thống mạch máu nghèo nàn ở những bệnh nhân này. Trên lâm sàng, việc cải thiện tuần hoàn bàng hệ này giúp cải thiện chức năng co bóp của cơ tim. Ức chế quá trình tự chết của tế bào theo chương trình (apoptosis)

Hàng loạt các nghiên cứu đã cho thấy các yếu tố cận tiết như yếu tố tăng trưởng insulin-1 (insulin growth factor-1) được tiết ra bởi các tế bào gốc có thể giúp ức chế quá trình apoptosis. Nghiên cứu của Bonaros và cộng sự cho thấy khi kết hợp nguyên bào cơ vân và tế bào AC133+ giúp cải thiện chức năng cơ tim thông qua hạn chế apoptosis [1].

KẾT QUẢ CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG SỬ DỤNG LIỆU PHÁP TẾ BÀO GỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPTrên thế giới

Các thử nghiệm về hiệu quả của tế bào gốc trong điều trị các bệnh lý tim mạch đã được tiến hành trên động vật cách đây hơn 20 năm. Một trong những nghiên cứu bản lề là của tác giả Orlic và cộng sự được công bố năm 2001 [2]. Trên 30 con chuột biến đổi gen, được thắt động mạch vành để tạo vùng cơ tim bị nhồi máu, sau đó các tế bào gốc tuỷ xương được tiêm vào vùng cơ tim ngay cạnh vùng nhồi máu. Sau 9 ngày, mười hai trên tổng số 30 con



chuột thấy có sự hình thành mô cơ tim mới bao gồm tế bào cơ trơn, tế bào nội mạc, tế bào cơ tim và các tế bào mạch máu non đã làm thay thế khoảng 68 ± 11% vùng cơ tim bị nhồi máu trước đó.

Sau thành công trên đối tượng động vật thí nghiệm, nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đầu tiên áp dụng trên người được công bố năm 2002 tại Đức. Tác giả Strauer và cộng sự đã tiến hành cấy ghép tế bào gốc tủy xương tự thân tiêm vào động mạch vành cho 10 bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim, so sánh với 10 bệnh nhân nhóm chứng chỉ được can thiệp ĐMV qua da thường quy. Kết quả sau 3 tháng theo dõi, ở nhóm được cấy ghép tế bào gốc diện nhồi máu được cải thiện trên kỹ thuật chụp thất đồ (từ 30 ± 13 giảm còn 12 ± 7%, p=0,005), và sự cải thiện ở nhóm bệnh nhân này nhiều hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê (p=0,04) [3].

Cũng trong năm 2002, thử nghiệm TOPCARE- AMI [4], tiến hành trên 59 bệnh nhân nhồi máu cơ tim được tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân sau khoảng 4,9 ± 1,5 ngày sau can thiệp ĐMV. Sau 4 tháng theo dõi, BN được chụp buồng thất trái và cho kết quả phân số tống máu thất trái (EF) cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê (50 ± 10% tới 58 ± 10%; p<0.001) và thể tích cuối tâm thu thất trái giảm (từ 54 ± 19 ml xuống còn 44 ± 20 ml; p<0,001). Qua chụp cộng hưởng từ tim, cũng cho thất kết quả cải thiện phân số tống máu thất trái (p<0,001) và vùng nhồi máu cơ tim được thu nhỏ hơn. Tuy nhiên, thiết kế nghiên cứu không có nhóm chứng để so sánh nên phần nào cũng làm hạn chế kết luận của thử nghiệm này.

Năm 2004, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng BOOST [5] thực hiện trên 30 bệnh nhân được cấy ghép tế bào gốc tự thân sau can thiệp NMCT và 30 bệnh nhân nhóm chứng. Cộng hưởng từ tim cũng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá sự thay đổi của chức năng tâm thu thất trái sau 6 tháng. Kết quả cho thấy:

EF tăng thêm 6,7% so với nhóm chứng chỉ tăng 0,7% (p=0,0026). Mặc dù sự cải thiện chức năng thất trái là rõ ràng ở nhóm được cấy ghép tế bào gốc, nhưng không có sự khác nhau giữa 2 nhóm về tỷ lệ xuất hiện các biến cố tim mạch. Những lợi ích quan sát được đã mất sau 18 tháng trừ trường hợp có diện nhồi máu lớn (>60%) và LVEF thấp < 50% tại thời điểm tiêm tế bào gốc.

Trong số những thử nghiệm sử dụng tế bào gốc từ máu hoặc tủy xương, thử nghiệm có đối chứng, mù đôi REPAIR – AMI [6] đã mang lại một dấu ấn quan trọng cho những thử nghiệm về liệu pháp tế bào trên lâm sàng. Đây là một trong những thử nghiệm có số lượng bệnh nhân lớn với 204 bệnh nhân nhồi máu cơ tim đã được can thiệp ĐMV qua da thành công. Sau 3-7 ngày, người bệnh sẽ được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm được tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành hoặc nhóm chỉ tiêm giả dược. Phân số tống máu thất trái được đánh giá lại sau 4 tháng, kết quả cho thấy ở nhóm được cấy ghép tế bào gốc tự thân sự cải thiện khoảng 2,5% hơn so với nhóm chứng (5,5 ± 7,3% so với 3,0 ± 6,5%, 95% CI, 0,5-4,5, p=0,01). Và ở nhóm bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều, được cấy ghép tế bào gốc tự thân thì sự hồi phục lại nhanh hơn và nhiều hơn so với nhóm còn lại. Kết quả sự cải thiện phân số tống máu ở những bệnh nhân được cấy ghép tế bào gốc tiếp tục được duy trì sau 4 năm qua đánh giá bằng chụp cộng hưởng từ tim. Tương tự như nghiên cứu BOOST, những ca có LVEF < 50% là hưởng lợi nhiều nhất.

Năm 2010, Piepoli và cộng sự [7] đã tiến hành nghiên cứu trên 38 bệnh nhân, được chia ngẫu nhiên nhóm tế bào gốc và nhóm chứng. Sau thời gian theo dõi 12 tháng cho thấy phân số tống máu thất trái cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê ở nhóm được cấy ghép tế bào gốc tự thân tủy xương (13,1 ± 1,9) so với nhóm chứng là 5,3 ± 2,0. Qua kết quả chụp SPEC gắng sức cũng cho thấy sự cải thiện



sự tưới máu và chức năng tâm thu thất trái rõ rệt hơn ở nhóm được cấy ghép tế bào gốc.

Trong năm 2014, tác giả Jay H. Traverse và cộng sự [8] đã tiến hành cấy ghép tế bào gốc vào động mạch vành ở 67 bệnh nhân và có 53 BN được tuyển chọn vào nhóm chứng. Sự cải thiện thông số LVEF ở nhóm tế bào gốc đã thể hiện rõ ngay sau 6 tháng (46.2% (95% CI, 43.9%-48.5%) - 50.1% (95% CI, 47.2%-53.0%)), nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (46.3% (95% CI, 43.3%- 49.3%) - 51.5% (95% CI, 47.5%-55.5%) (p < 0,001)).

Một số nghiên cứu gộp đã được thực hiện để tổng hợp các kết quả nghiên cứu lâm sàng về tác dụng của liệu pháp tế bào trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Đại đa số các báo cáo cho thấy tiêm tế bào tủy xương trong mạch vành là an toàn và cải thiện tương đối phân số tống máu (2-3%) và làm giảm thể tích thất trái.

Bên cạnh các nghiên cứu cho kết quả dương tính thì cũng có một số nghiên cứu cho kết quả âm tính về hiệu quả điều trị của tế bào gốc trong điều trị suy tim sau NMCT. Một tổng quan hệ thống dữ liệu Cochrance công bố năm 2015 [9] với 41 nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, sử dụng tế bào đơn nhân tủy xương trên 2732 bệnh nhân cho thấy liệu pháp này an toàn nhưng không cải thiện chất lượng cuộc sống hay LVEF ngắn hạn và dài hạn. Mức khác biệt trung bình của LVEF giữa nhóm điều trị và nhóm chứng là 2-5%. Mức khác biệt này tương đương với sai số thường gặp trong các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh và không có ý nghĩa lâm sàng.

Vì chỉ có một số rất nhỏ tế bào đơn nhân tủy xương là tế bào gốc thật sự (khoảng 2-4% tế bào gốc tạo máu/tế bào tiền thân nội mô và <0,01% tế bào gốc mô đệm) nên một vài nghiên cứu đã sử dụng các dưới nhóm có tính chọn lọc hơn của tế bào đơn nhân tủy xương là tế bào CD34+ và tế bào gốc mô đệm để loại bỏ các biến đổi sinh học cũng như tăng thêm hiệu quả bằng cách bỏ đi các tế bào không liên quan. Trong một nghiên cứu so sánh

hiệu quả của tiêm vào động mạch vành tế bào đơn nhân tủy xương hoặc tế bào CD34+/CXCR4+ từ tủy xương trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có LVEF < 40%, Tendera và cộng sự [10] thấy không có sự khác biệt về LVEF cũng như tỉ lệ gặp các biến cố tim lớn, bao gồm tử vong, tái nhồi máu, đột quỵ hoặc can thiệp lại động mạch thủ phạm.

Makkar và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu CArdiosphere-Derived aUtologous stem CElls to reverse ventricUlar dysfunction (CADUCEUS), một nghiên cứu ngẫu nhiên, pha I đầu tiên đánh giá hiệu quả của tế bào gốc tim nội sinh trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp [11]. Trong đó, các bệnh nhân mới nhồi máu cơ tim cấp có LVEF 25-45% được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tế bào gốc tim nội sinh (n=23) hoặc sử dụng liệu pháp thông thường (n = 8). Các liều tế bào gốc khác nhau đã được tiêm vào động mạch vành sau nhồi máu cơ tim xấp xỉ 65 ngày. Sau 6 và 12 tháng nghiên cứu, không thấy có bệnh nhân tử vong hay xuất hiện khối u tim. Tuy nhiên, sau 12 tháng có 1 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và một ca khác phải can thiệp mạch vành. Mặc dù diện tích sẹo nhồi máu giảm đáng kể, kèm theo tăng khả năng sống còn và cải thiện chức năng vận động vùng sau điều trị tế bào gốc nhưng không có sự cải thiện đáng kể về chức năng tâm thu toàn bộ hay chất lượng cuộc sống.

Một số nghiên cứu về thời gian tối ưu để tiêm tế bào ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp chưa mang lại kết quả như mong đợi. Đặc biệt, các nghiên cứu TIME, lateTIME và gần đây là REGENERATE-AMI đã không thể chứng minh lợi ích của việc tiêm sớm (3-7 ngày) và/hoặc muộn (2-3 tuần) tế bào gốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp.

Với mong muốn tìm những chiến lược khác để nâng cao tác dụng của liệu pháp tế bào, các nhà nghiên cứu đã sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt từ tủy xương (G-CSF). Trong nghiên cứu STEM-AMI thì liệu pháp sử dụng G-CSF đơn



độc làm giảm tái cấu trúc thất trái sau 3 năm ở BN nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lênh thành trước. Nghiên cứu này đã cung cấp nền tảng cho một nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng lớn nhất để đánh giá tác dụng của tiêm sớm G-CSF ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có rối loạn chức năng thất trái dai dẳng sau khi được can thiệp tái tưới máu thành công (nghiên cứu STEM-AMI OUTCOME, NCT01969890).

Liệu pháp tế bào gốc bắt đầu đạt được những kết quả ban đầu nhưng kết quả của các nghiên cứu còn chưa thống nhất do vẫn còn nhiều câu hỏi về những vấn đề mấu chốt như nên lựa chọn loại tế bào gốc nào (nguồn tế bào gốc từ tủy xương hay từ máu ngoại vi, tế bào gốc tạo máu hay trung mô), mật độ/số lượng tế bào tối ưu, đường cấy (qua ĐMV chọn lọc, qua nội mạc hay ngoại mạc cơ tim), thời gian cấy (giai đoạn NMCT cấp hay mạn tính), vùng mô đích (đúng vào vùng nhồi máu hay xung quanh vùng nhồi máu, vùng cơ tim thiếu máu hay vùng cơ tim đông miên) hiện đang được nghiên cứu, thử nghiệm. Tại Việt Nam

Năm 2007, Trường Đại học Y Hà Nội đã chủ trì nghiên cứu một đề tài cấp Nhà nước KC01/06 với nội dung “Ứng dụng tế bào gốc trong điều trị một số bệnh tim mạch, giác mạc và cơ quan tạo máu” do GS.TS. Đỗ Doãn Lợi làm chủ nhiệm. Đề tài đã đến giai đoạn nghiệm thu với kết quả đạt được đáng khích lệ. Trong đề tài này, một loạt các hướng nghiên cứu cận lâm sàng và lâm sàng đã được triển khai như nghiên cứu nuôi cấy tế bào gốc, biệt hóa tế bào cơ tim từ phôi thai, nghiên nuôi cấy mảnh giác mạc, ứng dụng trong điều trị bệnh tạo máu, và đặc biệt đã triển khai bước đầu trên một số bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp.

Đề tài nhánh (thuộc đề tài cấp Nhà nước KC01/06): “Điều trị thử nghiệm tế bào gốc tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân suy tim nặng do nhồi máu cơ tim” do GS.TS. Nguyễn Lân Việt làm chủ nhiệm đề

tài đã bước đầu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này. Nghiên cứu được công bố trên Tạp chí Tim mạch Việt Nam số 52 và 54 năm 2010, do với số lượng BN còn hạn chế (6 BN) nên đề tài mới chỉ có thể có những kết luận sơ bộ ban đầu. Kết quả sơ bộ: có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng cơ năng, chỉ số BNP và phân số tống máu thất trái (EF) của người bệnh ở thời điểm 1 năm sau tiêm tế bào gốc so với trước điều trị [12].

Tiếp nối thành công, vào năm 2014, đề tài nghiên cứu khoa học công nghệ độc lập cấp nhà nước (mã số: ĐTĐL.2011T/09): “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim” do GS.TS. Nguyễn Lân Việt làm chủ nhiệm đề tài, thực hiện trên 100 bệnh nhân (50 nhóm bệnh và 50 nhóm chứng) tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, đã được nghiệm thu. Một lần nữa cho thấy hiệu quả của liệu pháp điều trị này, cụ thể kết quả cho thấy: tại thời điểm sau 12 tháng, tình trạng suy tim được cải thiện đáng kể hơn ở nhóm bệnh nhân được cấy ghép tế bào gốc tự thân so với nhóm chứng (p<0,05), thể hiện qua sự cải thiện phân độ NYHA, proBNP và phân số tống máu (EF) đo trên siêu âm tim (Nhóm tế bào gốc: trước: 36,19 ± 9,30 – sau 12 tháng: 43,83 ± 4,01, p=0,00001; Nhóm chứng: trước: 38,14 ± 7,29 – sau 12 tháng: 41,12 ± 10,82, p=0,14; P giữa 2 nhóm = 0,04), chụp buồng thất trái (Nhóm tế bào gốc: trước: 36,89 ± 11,72 – sau 12 tháng: 43,97 ± 4,74, p=0,0002; Nhóm chứng: trước: 38,65 ± 10,65 – sau 12 tháng: 41,09 ± 5,38, p=0,16; P giữa 2 nhóm = 0,01) và cộng hưởng từ tim (Nhóm tế bào gốc: trước: 35,89 ± 11,74 – sau 12 tháng: 44,32 ± 4,39, p=0,00002; Nhóm chứng: trước: 38,65 ± 9,74 – sau 12 tháng: 41,02 ± 7,89, p=0,14; P giữa 2 nhóm = 0,03) với p<0,05. Tỷ lệ tử vong sau 12 tháng ở nhóm bệnh nhân được cấy ghép tế bào gốc tự thân là 8% (nhóm chứng: 10%, p=0,34). Tỷ lệ các biến cố cộng gộp (tử vong, tái NMCT, tái can thiệp ĐMV và tái nhập viện do suy tim) ở nhóm



bệnh nhân được cấy ghép tế bào gốc tự thân thấp hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa thống kê (12% so với 26%, p=0,041) [13].

KẾT LUẬNLiệu pháp tế bào gốc là một hướng tiếp cận có

rất nhiều hứa hẹn trong điều trị các bệnh tim mạch

nan giải. Trong đó, liệu pháp tế bào gốc trong điều trị suy tim nặng sau NMCT cấp là hướng có nhiều nghiên cứu và có kết quả khả quan nhất, hầu như đã sẵn sàng cho thực hành thường quy và đã được ứng dụng trên lâm sàng tại một số nước. Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy lợi ích ở nhóm bệnh nhân này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Bonaros, N., et al., Combined transplantation of skeletal myoblasts and angiopoietic progenitor cells reduces infarct size and apoptosis and improves cardiac function in chronic ischemic heart failure. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006. 132(6): p. 1321-8.2. Orlic, D., et al., Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature, 2001. 410(6829): p. 701-5.3. Strauer, B.E., et al., Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. Circulation, 2002. 106(15): p. 1913-8.4. Assmus, B., et al., Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction (TOPCARE-AMI). Circulation, 2002. 106(24): p. 3009-17.5. Wollert, K.C., et al., Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: The BOOST randomised controlled clinical trial. Lancet, 2004. 364(9429): p. 141-8.6. Schachinger, V., et al., Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2006. 355(12): p. 1210-21.7. Piepoli, M.F., et al., Bone marrow cell transplantation improves cardiac, autonomic, and functional indexes in acute anterior myocardial infarction patients (Cardiac Study). Eur J Heart Fail, 2010. 12(2): p. 172-80.8. Traverse, J.H., et al., One-year follow-up of intracoronary stem cell delivery on left ventricular function following ST-elevation myocardial infarction. JAMA, 2014. 311(3): p. 301-2.9. Fisher, S.A., et al., Stem cell treatment for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev, 2015(9): p. CD006536.10. Tendera, M., et al., Intracoronary infusion of bone marrow-derived selected CD34+CXCR4+ cells and non-selected mononuclear cells in patients with acute STEMI and reduced left ventricular ejection fraction: results of randomized, multicentre Myocardial Regeneration by Intracoronary Infusion of Selected Population of Stem Cells in Acute Myocardial Infarction (REGENT) Trial. Eur Heart J, 2009. 30(11): p. 1313-21.11. Makkar, R.R., et al., Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial infarction (CADUCEUS): a prospective, randomised phase 1 trial. Lancet, 2012. 379(9819): p. 895-904.12. Nguyễn Lân Việt, Đ.D.L., Phạm Mạnh Hùng và cộng sự Đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được điều trị bằng ghép tế bào gốc tự thân tử tuỷ xương Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, 2010. 54: p. 96-111.13. Nguyễn Lân Việt, Đ.D.L., Phạm Mạnh Hùng và cộng sự, Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim Tạp chí Khoa học và công nghệ Việt Nam 2015. 1(2): p. 1-7.



Đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn bằng Laser nội mạch với bước sóng 1470nm

Nguyễn Thị Bích Hằng*, Đinh Thị Thu Hương**, Nguyễn Tuấn Hải**Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc*

Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam**

TÓM TẮTĐặt vấn đề: Mục đích của nghiên cứu là đánh

giá về tính an toàn và hiệu quả của Laser 1470nm trong điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8/2018 đến tháng 6/2019. 46 chân của 35 bệnh nhân được điều trị bằng Laser 1470nm. Bệnh nhân được phân loại lâm sàng bằng phân độ CEAP, đánh giá mức độ nặng về lâm sàng theo thang điểm VCSS. Siêu âm đánh giá mức độ suy tĩnh mạch trước can thiệp và theo dõi hiệu quả sau can thiệp ở thời điểm 1 và 3 tháng.

Kết quả: Ngay sau can thiệp 100% các tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) được can thiệp tắc hoàn toàn, kết quả tương tự sau 1 và 3 tháng. Phân độ CEAP cải thiện rõ rệt không còn bệnh nhân bị loét tĩnh mạch C5,C6. Thang điểm đánh giá mức độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng( VCSS) từ 7,6 điểm trước can thiệp giảm còn 4,7 điểm và 1,6 điểm tại thời điểm 1 và 3 tháng(p<0,001). Chỉ gặp các biến chứng nhẹ như bầm tím và tê bì dọc các tĩnh mạch được can thiệp với tỉ lệ 15,2%. Không có các biến chứng nặng như huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi hay bỏng da.

Kết luận: LASER nội tĩnh mạch sử dụng bước sóng 1470nm là can thiệp tối thiểu, an toàn với nhiều lợi điểm là thời gian trở lại hoạt động thường ngày

nhanh, thẩm mỹ và tránh được nguy cơ phẫu thuật.Từ khóa: LASER nội tĩnh mạch, suy mạn tính

tĩnh mạch hiển lớn.

ĐẶT VẤN ĐỀSuy tĩnh mạch mạn tính là 1 vấn đề sức khỏe khá

phổ biến với tỉ lệ mắc bệnh cao.Trong các thập kỉ trước, phẫu thuật là biện pháp kinh điển điều trị suy tĩnh mạch.Ngày nay, sự xuất hiện các kĩ thuật can thiệp nội mạch tối thiểu ít xâm lấn đang dần thay thế phương pháp phẫu thuật cổ điển [1]. Tại Việt Nam có rất nhiều các nghiên cứu về can thiệp nội mạch bằng LASER với các bước sóng khác nhau như 810nm, 980nm, 1320 nm và đạt hiệu quả gây tắc tĩnh mạch từ 90-98% [2]. Tuy nhiên, dữ liệu ở Việt Nam về điều trị suy tĩnh mạch sử dụng bước sóng 1470nm còn hạn chế. Đó là lí do chúng tôi thực hiện nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn bằng Laser nội mạch với bước sóng 1470nm.

Mục tiêu nghiên cứu:1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler

mạch máu ở bệnh nhân suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn được chỉ định điều trị bằng Laser.

2. Đánh giá hiệu quả sau 1 tháng,và sau 3 tháng của phương pháp can thiệp nội mạch bằng Laser trong điều trị suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn.




Nghiên cứu được tiến hành trên 35 bệnh nhân được chẩn đoán suy mạn tính tĩnh mạch hiển lớn điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 8/2018 đến tháng 6/2019.Tiêu chuẩn lựa chọn

BN có triệu chứng của SMTTM chi dưới theo phân loại lâm sàng CEAP từ C2 đến C6, có thời gian dòng trào ngược TM kéo dài > 0,5 giây trên siêu âm doppler mạch.Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không thể vận động, phụ nữ có thai, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, dị dạng động tĩnh mạch.Phương pháp nghiên cứu và cách chọn mẫu, cỡ mẫuThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc.Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện.Xử lý thống kê

Sử dụng phần mềm STATA 14.0, test Anova đo lường lặp lại, hệ số tương quan r(pearson), giá trị p< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự cho phép của ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai. Thông tin bệnh nhân được mã hóa, giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNĐặc điểm chung

Bảng 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Giá trịSố bệnh nhân 35Số chân can thiệp 46Giới tính

Nam 8

Nữ 27Tuổi (năm)

Trung bình± độ lệch chuẩn 52,1 ± 10,8BMI,kg/m2

Trung bình ± độ lệch chuẩn 22,7 ± 2,2Tiền sử gia đình có người STM (%) 31,4Thời gian phát hiện STM (năm) 12,5 ± 10,8Phân độ CEAP (%)

C2 74,2 C3 2,86 C4 17,1 C5 2,86 C6 2,86

Thang điểm VCSS Trung bình ± độ lệch chuẩn 7,6 ± 3,5

BMI: body mass index, CEAP: clinical, etioligical, anatomical, pathological, VCSS: venous clinical severity score .

Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là nữ, chiếm 77% Tỉ lệ nữ/nam là 3,3/1. Tương đồng với hầu hết các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Evans về phân bố bệnh suy tĩnh mạch theo giới nữ/nam là 3/1 [3]. Độ tuổi thường là trung niên với thời gian phát hiện bệnh lâu năm(trung bình là 12 năm). Có 35 chân trước can thiệp là ở mức độ chưa có biến chứng (C2-C3) chiếm tỉ lệ chủ yếu là 77,06%. Tỉ lệ các chân có biến chứng (C4, C5, C6) trước can thiệp là 22,82%. So với nghiên cứu của Hồ Khánh Đức tỉ lệ các chân có biến chứng (C4, C6) có thấp hơn là 10,8% và hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn C2, C3 là 85% [2]. Điểm VCSS trước can thiệp của chúng tôi là 7,6 điểm có tương quan rất chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê với phân độ nặng trên lâm sàng CEAP(r = 0,83 và p < 0,05). Tương quan này là do các tiêu chí chấm điểm VCSS và CEAP đếu đều đánh giá về độ nặng trên lâm sàng của suy tĩnh mạch. Suy tĩnh mạch càng nặng thì điểm số VCSS và phân độ CEAP càng cao [4].



Cải thiện về lâm sàng sau can thiệp

0

4 5

0

23 22

26

0 0 1 0 0

6 8 8

1 0 0 1 0 0 0

5

10

15

20

25

30

Trước CT Sau 1 tháng Sau 3 tháng

c0

c1

c2

c3

c4

c5

c6

Hình 1. Cải thiện về phân độ lâm sàng CEAP

Nhận xét: Phân độ lâm sàng được cải thiện rõ rệt ở các mức độ. Tại thời điểm theo dõi ở tháng thứ 3 với 35 bệnh nhân có đến 27 bệnh nhân đã trở về giai đoạn C0 và chỉ còn các tĩnh mạch giãn dạng mạng nhện và dạng lưới (C1). Trước can thiệp có 2 bệnh nhân ở giai đoạn C5 và C6 đã trở về giai đoạn C4 từ ngay sau can thiệp 1 tháng và do đó số lượng bệnh nhân trong nhóm C4 tăng hơn so với trước can thiệp là 8 bệnh nhân (trước can thiệp là 6 bệnh nhân).

Phân độ CEAP càng ở độ cao thì mức độ bệnh càng nặng và thời gian để hồi phục sẽ càng kéo dài. Kết quả này so với nghiên cứu của Rathod và cộng sự trên 70 chân sau 12 tháng đều có cải thiện có ý nghĩa thống kê (p<0,001). 25 chân trong nghiên cứu này ở giai đoạn C2 thì có đến 16 chân trở về C0 và 9 chân cải thiện về giai đoạn C1. 14 chân ở giai đoạn C3 đều trở về C1. Tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn C4 sau can thiệp đều trở về C1, C2 [5].

Bảng 2. Sự thay đổi thang điểm độ nặng trên lâm sàng VCSS

Thời điểm Trước can thiệp Sau 1 tháng Sau 3 tháng p

Giá trị 7,6 ± 3 4,7 ± 1 1,6 ± 1 < 0,001

Nhận xét: Điểm đánh giá mức độ nặng trên lâm sàng của các bệnh nhân sau 3 tháng giảm về mức thấp với 1,6 điểm so với 7,6 điểm ở thời điểm trước can thiệp. Sự cải thiện này là có ý nghĩa thống kê khi dùng phương pháp thống kê Anova đo lường lặp lại

với p<0,001. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Trung Anh với điểm VCSS trước can thiệp là 5 giảm còn 3,4 và 3,1 ở tháng thứ 1 và 3 sau can thiệp(p<0,001) [6].Cải thiện về siêu âm doppler mạch

Bảng 3. Đặc điểm siêu âm doppler mạch của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Trước can thiệp Sau 1 tháng Sau 3 tháng p

Đường kính TMHL(mm)

Tại quai 9,6 ± 1,1 6,8 ± 1,2 4,8 ± 1 <0,001



Tại thân TMH trên gối 6,2 ± 1,2 4,3 ± 1 2,9 ± 0,8 <0,001

Tại thân TMH dưới gối 5,2 ± 1 3,6 ± 0,7 2,3 ± 0,6 <0,001

TMHL không có dòng chảy 0/46(100%) 46/46(100%) 46/46(100%)

TMHL có dòng trào ngược>0,5 giây 46/46(100%) 0/46(0%) 0/46(0%)

TMHL tắc hoàn toàn 0/46(0%) 46/46(100%) 46/46(100%)

Nhận xét: Sau can thiệp nội nhiệt suy tĩnh mạch bằng Laser các tĩnh mạch hiển lớn đều tắc hoàn toàn với tỉ lệ 100% và không có dòng trào ngược khi theo dõi tại thời điểm 1 và 3 tháng. Đồng thời đường kính tĩnh mạch hiển lớn cũng nhỏ, teo dần theo thời gian và không còn dòng chảy ngay sau can

thiệp có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả này hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu của Pannier và cộng sự trên 104 bệnh nhân với 134 chân thì tỉ lệ tắc sau 1 tháng và 1 năm là 100% [7].Tính an toàn và hiệu quả của can thiệp bằng LaserTính an toàn

Bảng 4. Thời gian và mức năng lượng can thiệp

Đặc điểm Giá trịThời gian can thiệp(phút)

Trung bình ± độ lệch chuẩn 50,4 ± 12,3 Khoảng 31- 115

Mức năng lượng (J/cm) Trung bình ± độ lệch chuẩn 79 ± 14,1 Khoảng 59- 119

Nhận xét: Tổng thời gian trung bình của can thiệp được tính từ lúc khởi đầu siêu âm mạch để xác định chính xác vị trí chọc mạch cho đến lúc bệnh nhân xuống khỏi bàn can thiệp là 50,4 ± 12,3 phút. Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra 1 trong các yếu tố tiên lượng thành công của can thiệp nội nhiệt bằng

Laser là mức năng lượng cần thiết để đạt hiệu quả tắc 100% và giảm thấp nhất tỉ lệ tái phát sau nhiều năm theo dõi là 80J/cm [8]. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng mức năng lượng trung bình là 79 ± 14,1 J/cm và hiệu quả gây tắc tĩnh mạch cũng đạt 100% trong suốt thời gian theo dõi.

Bảng 5. Tính an toàn của phương pháp can thiệp bằng Laser

Ngay sau can thiệp Sau 1 tháng Sau 3 tháng

Biến chứng nặng n % N % N %

Huyết khối TM sâu 0 0 0 0 0 0

Nhồi máu phổi 0 0 0 0 0 0

Bỏng da 0 0 0 0 0 0

Biến chứng nhẹ

Nhiễm trùng tại chỗ 0 0 0 0 0 0



Bầm tím trong cơ 5 10,8 % 0 0 0 0

Viêm/Huyết khối TM nông 0 0 0 0 0 0

Dị cảm 7 15,2 % 5 10,8 % 5 10,8 %

Rối loạn sắc tố 0 0 0 0 0 0

Nhận xét: Không ghi nhận bất kì trường hợp nào trong nghiên cứu có các biến chứng nặng (huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi, bỏng da). Một vài trường hợp có bầm tím trong cơ và 1 số cảm giác tê bì dọc chỗ tĩnh mạch bị đốt nhưng sau đó sẽ tự hết hoặc giảm dần theo thời gian. So với 1 số tác giả trên thế giới như của Pannier nghiên cứu trên 117 chân cũng không xuất hiện các biến chứng nặng, chỉ có khoảng 9,5% bệnh nhân bị dị cảm nhưng sau đó giảm chỉ còn 7,6% sau 1 năm theo dõi. Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ dị cảm là 15,2% và giảm còn 10,8% sau 3 tháng.Tính hiệu quả

Như đã trình bày trong bảng 3, hiệu quả của phương pháp được đánh giá dựa trên sự tắc hoàn toàn tĩnh mạch hiển lớn trên siêu âm sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng. Tỉ lệ này là 100% ở cả 2 lần theo dõi. Không có dòng trào ngược tĩnh mạch ở tất cả các chân đã được can thiệp. Không có ca nào tái thông dòng chảy tĩnh mạch trong suốt thời gian theo dõi. Các tĩnh mạch tắc hoàn toàn không còn

dòng chảy sẽ teo dần theo thời gian. Sau 3 tháng tất cả các chân bị loét đã liền sẹo. Đây cũng là lợi điểm của can thiệp nội nhiệt bằng Laser 1470nm với việc phóng thích năng lượng 360 độ gây dính trực tiếp các thành tĩnh mạch nên hiệu quả gây tắc đạt được ngay sau can thiệp.

Tất cả các bệnh nhân đều rất hài lòng sau khi được điều trị nhiệt nội mạch các tĩnh mạch suy bằng laser 1470nm. Điều này cũng hợp lý với hầu hết các nghiên cứu và tổng quan trước đây [9].

KẾT LUẬNĐiều trị nội nhiệt suy mạn tính tĩnh mạch hiển

lớn bằng laser 1470nm là biện pháp can thiệp tối thiểu, an toàn, hiệu quả với tỉ lệ thành công cao và ít biến chứng. Lợi điểm của phương pháp này là bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú, tính thẩm mỹ cao, thời gian hồi phục nhanh, bệnh nhân có thể vận động ngay say can thiệp và trở lại hoạt động hằng ngày sau 1 vài ngày. Phương pháp này nên được áp dụng thay thế phẫu thuật kinh điển trong tương lai ở nước ta.

SUMMARYIntroduction: The aim of this study was to evaluate safety and effectiveness of the LASER with wavelength

1470 nm in the treatment of great saphenous vein insufficiency.Materials and methods: This is a prospective study carried out from August 2018 to June 2019.

forty-six limbs in 35 patients were treated by LASER 1470nm. Patients were classified by CEAP grading, were assessed clinically for severity on a VCSS scale.Using duplex ultrasound assesses the degree of venous insufficiency before intervention and monitors the effectiveness after intervention at 1 and 3 months.

Results: Immediately after the intervention, 100% of the great saphenous veins (GSV) were completely obstruction, the results were similar after 1 and 3 months. CEAP were improved and no patients with venous ulcer C5 and C6.The clinical evaluation by venous clinical severity score (VCSS) from 7,6



points before intervention decreased to 4,7 points and 1,6 points at time 1 and 3 months (p <0.001). Only minor complications such as ecchymosis and paresthesia along the veins were intervened with the rate of 15,2%. There were no serious complications such as deep vein thrombosis, pulmonary embolism or skin burn.

Conclusions: Endovenous laser ablation using 1470-nm, is a minimally invasive, safe with a lot of advantages for patients: The time to return to daily activities is fast, beauty and avoiding the risk of surgery.

Key words: Endovenous LASER- great saphenous vein insufficiency.


1. Wittens C.H.A., de Roos K.-P., van den Broek T.A.A.T. và cộng sự. (2009). Guideline “Diagnosis and treatment of varicose veins”. Ned Tijdschr Geneeskd, 153, B71.2. Hồ Khánh Đức (2008). Điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới bằng laser nội mạch 810nm. Y học thành phố Hồ Chí Minh.3. Evans CJ, Fowkes FG, và Ruckley CV (1999). Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health.4. Meissner M.H., Natiello C., và Nicholls S.C. (2002). Performance characteristics of the venous clinical severity score. J Vasc Surg, 36(5), 889–895.5. Rathod J., Taori K., Joshi M. và cộng sự. (2010). Outcomes using a 1470-nm laser for symptomatic varicose veins. J Vasc Interv Radiol, 21(12), 1835–1840.6. Nguyễn Trung Anh (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới của phương pháp gây xơ bằng thuốc và laser nội mạch., Luận án tiến sĩ y học, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108.7. Pannier F., Rabe E., và Maurins U. (2009). First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Phlebology, 24(1), 26–30.8. Timperman P.E., Sichlau M., và Ryu R.K. (2004). Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins. J Vasc Interv Radiol, 15(10), 1061–1063.9. Van den Bos R.R., Kockaert M.A., Neumann H. a. M. và cộng sự. (2008). Technical review of endovenous laser therapy for varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg, 35(1), 88–95.

CA LÂM SÀNG


Ca lâm sàng: Xử trí nhồi máu cơ tim cấp ởbệnh nhân có tiền sử ghép thận

Văn Đức Hạnh*, Phạm Đình Vụ**, Trần Việt Dũng**, Phan Đình Phong*Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh Viện Bạch Mai*


TÓM TẮTBệnh nhân nam giới 75 tuổi có tiền sử tăng huyết

áp, đái tháo đường típ 2 và ghép thận nhập viện vì đau thắt ngực trái kèm khó thở giờ thứ 6. Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên kèm suy tim cấp và được điều trị bằng lợi tiểu, chống đông, kháng kết tập tiểu cầu kép và chụp động mạch vành qua da. Kết quả chụp mạch vành tắc hoàn toàn động mạch liên thất trước đoạn 1 (LAD 1), bệnh nhân được can thiệp đặt 1 stent phủ thuốc trên đoạn tắc LAD 1. Bệnh nhân dần hồi phục và được xuất viện sau đó 2 ngày bằng các chiến lược điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép, tối ưu hóa thể tích dịch và điều trị tình trạng suy tim. Báo cáo của chúng tôi sẽ thảo luận sâu hơn về chỉ định, liều dùng của các thuốc quan trọng trong bệnh động mạch vành như thuốc kháng kết tập tiểu cầu, statin, chẹn giao cảm và nhóm ức chế men chuyển trên đối tượng bệnh nhân ghép thận. Mặt khác, chúng tôi cũng đề cập tới lợi ích của can thiệp động mạch vành qua da ở những đối tượng bệnh nhân này.

Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, ghép thận.

MỞ ĐẦUBệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây

ra tử vong ở các bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ. Ước tính có khoảng 45% bệnh nhân lọc máu chu kỳ

tử vong vì các biến cố tim mạch, trong đó có khoảng 15% do nhồi máu cơ tim cấp [1], [2]. Ghép thận là một trong các phương pháp điều trị cuối cùng ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Tỷ lệ sống sau ghép thận ngày càng tăng lên do sự phát triển của kỹ thuật ghép và các thuốc ức chế miễn dịch. So với các bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối không được thay thế thận, ghép thận đã làm giảm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch tuy nhiên đây vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân sau ghép thận [3], [4], [5]. Ngoài các yếu tố nguy cơ tim mạch đã có từ trước đó, bệnh nhân sau khi ghép thận còn xuất hiện thêm các yếu tố nguy cơ khác như rối loạn chức năng thận ghép, tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch, sự xuất hiện protein niệu... từ đó sẽ dẫn tới hoặc làm nặng thêm biến cố mạch vành, đặc biệt là trong năm đầu [6]. Ước tính tỷ lệ bị nhồi máu cơ tim tăng từ 8,7% lên 16,7% sau 3 năm nằm trong danh sách chờ ghép thận và từ 4,7% lên 11,1% sau khi ghép thận [6]. Đặc điểm bệnh mạch vành trong nhóm bệnh nhân này thường có tổn thương phức tạp và khó điều trị. Vai trò của tái tưới máu mạch vành và điều trị nội khoa rất quan trọng, tuy nhiên chiến lược tái tưới máu như thế nào, sử dụng thuốc điều trị nội khoa ra sao vẫn còn ít dữ liệu nghiên cứu trên các bệnh nhân sau ghép thận. Trong bài báo này, chúng tôi

CA LÂM SÀNG


sẽ trình bày thái độ xử trí, điều trị một bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên có tiền sử ghép thận.

CA LÂM SÀNGBệnh nhân nam giới 75 tuổi, tiền sử tăng huyết

áp, đái tháo đường típ 2 nhiều năm đang dùng thuốc amlodipin 5mg/ngày, enalapril 5mg/ngày, tiêm insulin 4 mũi/ngày, bệnh thận mạn giai đoạn cuối đã được ghép thận cách đây 15 năm và đang điều trị đều thuốc chống thải ghép gồm mycophenolate mofetil và cyclosporine.

Trước khi nhập viện 6 giờ, bệnh nhân có một cơn đau thắt ngực trái kéo dài 40 phút. Tại thời điểm nhập Viện Tim mạch, bệnh nhân có tình trạng tỉnh táo, thể trạng trung bình (BMI 23,5 kg/m2), khó thở nhiều, tần số thở 27 lần/phút, thở gắng sức, SpO2 85% (thở khí trời). Bệnh nhân không còn đau ngực, không sốt. Khám lâm sàng: tim nhịp đều, tần số 100 chu kỳ/phút. Huyết áp 160/100 mmHg đều 2 tay (không dùng thuốc vận mạch). Hai đáy phổi có ran ẩm. Bụng mềm, gan không to. Không phù ngoại biên.

Điện tâm đồ lúc vào viện: nhịp nhanh xoang, ST chênh lên ở V1 và aVR, ST chênh xuống ở D2-D3-aVF và V4-V5-V6.

Hình 1. Điện tâm đồ lúc nhập viện

Hình 1. Điện tâm đồ lúc nhập viện

Siêu âm tim tại giường: thành thất trái dày, buồng thất trái giãn nhẹ (đường kính thất trái cuối tâm trương 53 mm), giảm vận động 1/3 vách liên thất về phía mỏm và vùng mỏm tim, chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (phân số tống máu thất trái EF

Simpson 50%). Áp lực động mạch phổi ước tính 33 mmHg. Màng ngoài tim không có dịch.

Xét nghiệm máu: Ure: 9,0 mmol/l. Creatinin: 120 µmol/l. Troponin T: 431,1 ng/l. NT-pro BNP: 199,5 pmol/l. Glucose: 11,0 mmol/l.

Công thức máu và đông máu trong giới hạn bình thường.

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, phù phổi cấp ở bệnh nhân đã ghép thận kèm Tăng huyết áp và Đái tháo đường típ 2. Bệnh nhân được xử trí: thở oxy mask túi 10 lít/phút, lợi tiểu, nitroglycerin truyền tĩnh mạch, heparin trọng lượng phân tử thấp liều 1 mg/kg tiêm dưới da, kháng kết tập tiểu cầu kép (aspirin 324mg + clopidogrel 300mg), atorvastatin 20mg, điều chỉnh đường máu bằng insulin và được chỉ định chụp động mạch vành cấp cứu. Kết quả chụp động mạch vành qua da cho thấy tắc hoàn toàn động mạch liên thất trước đoạn một kèm hẹp 40% động mạch mũ. Bệnh nhân được đặt 1 stent phủ thuốc ở đoạn một động mạch liên thất trước. Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân ổn định hơn, chuyển từ thở oxy mask túi 10 l/phút sang oxy kính 2 l/phút, không còn đau ngực, huyết động ổn định, không có tình trạng xuất huyết. Xét nghiệm máu có tình trạng suy thận tăng nhẹ, creatinin từ 120 µmol/l lên 161 µmol/l. Điện tâm đồ cho thấy ST chỉ chênh lên nhẹ ở V1-aVR, sóng Q xuất hiện ở V1-V2, T âm sâu ở D1-aVL, không có rối loạn nhịp.

Tình trạng lâm sàng ổn định, bệnh nhân được ra viện sau 2 ngày điều trị. Thuốc điều trị bao

CA LÂM SÀNG


gồm aspirin 100 mg/ngày, clopidogrel 75 mg/ngày, atorvastatin 10 mg/ngày, bisoprolol 2,5 mg/ngày, enalapril 5mg/ngày, insulin tiêm dưới da và các thuốc ức chế miễn dịch gồm mycophenolate mofetil và cyclosporine.

BÀN LUẬNChỉ định can thiệp mạch vành

Bệnh nhân này có chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành cấp cứu theo khuyến cáo của hội Tim mạch Châu Âu năm 2017. Stent phủ thuốc thế hệ mới được khuyến cáo với mức bằng chứng I-A [7]. Ở các bệnh nhân ghép thận, tỷ lệ phải lọc máu vĩnh viễn sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành khoảng 20%, trong khi đó tỷ lệ bị suy thận liên quan đến thuốc cản quang trong can thiệp mạch vành qua da khoảng 6%, đồng thời khi so sánh với can thiệp qua da, tỷ lệ tử vong sớm và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ở nhóm phẫu thuật bắc cầu chủ vành cao hơn, do đó can thiệp mạch vành qua da được ưu tiên hơn ở các bệnh nhân ghép thận [8], [9].Bàn luận về sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Kháng kết tập tiểu cầu kép là điều trị nền tảng sau đặt stent mạch vành. Hiện nay vẫn chưa có các khuyến cáo thực hành cụ thể sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở các bệnh nhân ghép thận. Mặc dù có nhiều sự khác biệt giữa bệnh nhân sau ghép thận và bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, phần lớn có liên quan đến các bệnh đồng mắc và nguy cơ chảy máu, nhưng các khuyến cáo hiện nay vẫn chưa đề cập riêng biệt. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu và hệ thống đông máu, làm tăng nguy cơ chảy máu và trạng thái tăng đông. Ngoài ra, điều trị thuốc ức chế miễn dịch cũng làm tăng nguy cơ chảy máu [10]. Aspirin được chứng minh có lợi sau hội chứng vành cấp hoặc sau can thiệp mạch vành ở bất kỳ mức độ suy thận nào và đã được khuyến cáo theo AHA/ACC từ lâu [11]. Một

phân tích meta-analysis cho thấy aspirin làm giảm nguy cơ suy chức năng thận ghép, huyết khối trong thận ghép, các biến cố tim mạch chính và tử vong nhưng không làm giảm tỷ lệ thải ghép và thời gian suy giảm chức năng thận, tuy nhiên sử dụng aspirin trong dự phòng tiên phát các biến cố tim mạch ở tất cả các bệnh nhân ghép thận vẫn còn nhiều tranh cãi [12]. Kháng kết tập tiểu cầu kép được khuyến cáo mạnh sau can thiệp để làm giảm nguy cơ huyết khối stent và biến cố mạch vành thứ phát. Trong các nghiên cứu về việc sử dụng clopidogrel (nghiên cứu CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28) nhận thấy clopidogrel làm tăng tỷ lệ chảy máu so với giả dược ở các bệnh nhân bệnh thận mạn nhưng nguy cơ này tăng không đáng kể, vì vậy clopidogrel nên được cân nhắc điều trị ở các bệnh nhân này. Trong các thuốc kháng P2Y12 hiện nay (clopidogrel, prasugrel và ticagrelor) vẫn chưa có nghiên cứu RCT nào về việc sử dụng ở các bệnh nhân ghép thận, nhưng do tính an toàn của clopidogrel cao hơn prasugrel và ticagrelor nên clopidogrel đóng vai trò trung tâm cùng với aspirin [13], [14]. Các bệnh nhân bệnh thận mạn thường không cần phải chỉnh liều nạp thuốc, theo khuyến cáo liều nạp aspirin 162-325 mg sau đó duy trì 75-100 mg/ngày, liều nạp clopidogrel ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên là 600mg sau đó duy trì 75 mg/ngày [7].Bàn luận về sử dụng statin

Rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ khoảng 40-60% các bệnh nhân ghép thận [15]. Ngoài việc làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch, còn có thể làm giảm chức năng thận ghép. Dùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng góp phần làm tăng rối loạn lipid máu [16]. Trong thử nghiệm ALERT nghiên cứu trên 2.102 bệnh nhân ghép thận, đánh giá tính an toàn của thuốc fluvastatin (40 – 80mg) so sánh với giả dược, cho thấy fluvastatin an toàn và hiệu quả làm giảm LDL-C, làm giảm 17% biến cố tim

CA LÂM SÀNG


mạch chính (p = 0,139), giảm 35% tỷ lệ tử vong do tim mạch và nhồi máu cơ tim không tử vong (p = 0,005) [17]. Trong nhóm statin, atorvastatin là thuốc có hiệu lực mạnh nhất, cùng với pravastatin và fluvastatin là các thuốc không cần phải chỉnh liều theo suy thận. Phần lớn các thuốc nhóm statin được chuyển hóa qua hệ thống P450 (CP3A4) tương tự cyclosporin, dẫn đến tăng nồng độ thuốc có hoạt tính trong huyết tương và làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân khi dùng đồng thời 2 loại thuốc này, do đó không nên dùng liều tối đa [18].

Bảng 1. Tác dụng của Cyclosporin lên nồng độ Statins trong máu.

Statins Mức độ tăng nồng độ trong máu

Atorvastatin 8 lần

Simvastatin 3 – 8 lần

Lovastatin 2 – 20 lần

Pravastatin 5 lần

Fluvastatin 2 lần

Rosuvastatin 7 – 11 lần

Kasiske B et al. Am J Transplantation 2004; 4 (Suppl 7): 13-53.Simonson SG et al. Clin Pharmacol Ther 2004; 76: 167-77.

Bảng 2. Liều statins khi kết hợp với Cyclosporin.

StatinsLiều lượng khi

kết hợp với Cyclosporin

Atorvastatin 10 – 20 mg/ngày

Simvastatin/ezetimibe

20/10 mg/ngày

Lovastatin 10 – 40 mg/ngày

Pravastatin 20 – 40 mg/ngày

Fluvastatin 40 – 80 mg/ngày

Rosuvastatin 5 – 10 mg/ngày

Simvastatin 20 – 40 mg/ngày

Tác dụng gây tiêu cơ vân tăng lên khi độ tan trong mỡ tăng lên do thuốc ngấm mỡ càng nhiều thì tỷ lệ lắng đọng vào các mô ngoài gan càng nhiều và khả năng gây độc càng lớn. Trong số các thuốc nhóm statin, fluvastatin, pravastatin và atorvastatin có thể an toàn hơn simvastatin và lovastatin. Nếu dùng statin đến liều tối đa dung nạp được nhưng vẫn chưa đạt được mục tiêu điều trị có thể kết hợp thêm với ezetimibe [19]. Ezetimibe có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với simvastatin, tuy nhiên cần theo dõi sát các tác dụng phụ. Điều trị tăng triglyceride máu cũng là một thách thức, đặc biệt ở các bệnh nhân dùng sirolimus. Nhóm fibrate ngoài nguy cơ gây tiêu cơ vân còn có thể gây tăng creatinin máu. Trong nhóm fibrate, gemfibrozil là thuốc thích hợp nhất do có ít ảnh hưởng lên chức năng thận nhất [15]. Nicotinic acid có thể gây rối loạn dung nạp đường. Acid mật không được khuyến cáo do làm giảm hấp thu các thuốc ức chế miễn dịch [15].

Bảng 3. Liều Statins theo khuyến cáo KDIGO 2013.

Thuốc Liều thông thường

MLCT < 60 ml/ph/1,73m

(bao gồm cả lọc máu chu kỳ và

ghép thận)

Atorvastatin10 mg hàng ngày

Tối đa 80 mg/ngày20 mg/ngày.

Simvastatin10 – 20 mg hàng ngày


Lovastatin20 – 40 mg hàng ngày

Tối đa 80 mg/ngàyKhông có dữ

liệu nghiên cứu.

Pravastatin10 – 20 mg hàng ngày


Fluvastatin 20 – 80 mg hàng ngày 80 mg/ngày.

Rosuvastatin 5 – 40 mg hàng ngày 10 mg/ngày.

CA LÂM SÀNG


Bàn luận về sử dụng các thuốc khácCác thuốc chẹn beta giao cảm, các thuốc kiểm

soát huyết áp, điều trị suy tim vẫn được dùng theo khuyến cáo của hội Tim mạch châu Âu [7].Chẹn beta giao cảm:

Chẹn beta giao cảm được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân hội chứng vành cấp [7]. Atenolol và bisoprolol được bài tiết qua thận, do đó cần phải chỉnh liều theo chức năng thận (liều atenolol 50mg/ngày với mức lọc 15-35 ml/phút, liều 25mg/ngày với mức lọc < 15 ml/phút). Metoprolol, propranolol và carvedilol được chuyển hóa chủ yếu qua gan, chỉ < 5% bài tiết qua thận, nên không cần phải chỉnh liều.Ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể:

Ức chế men chuyển/ức chế thụ thể được khuyến cáo sử dụng ở tất cả các bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái < 40%, bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường và suy thận, ngoại trừ chống chỉ định. Tăng huyết áp là một bệnh lý phổ biến ở các bệnh nhân ghép thận, liên quan trực tiếp đến nguy cơ suy

giảm chức năng thận ghép và tỷ lệ sống của bệnh nhân sau ghép, đồng thời tăng huyết áp cũng có thể là tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch, hoặc là hậu quả của giảm chức năng thận dẫn tới giữ nước và muối. Nghiên cứu của Tutone trên 622 bệnh nhân ghép thận cho thấy sử dụng ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể làm cải thiện chức năng thận ghép, giảm tỷ lệ tử vong, giảm protein niệu [20]. Nghiên cứu của tác giả Opelz trên 39.251 bệnh nhân sau ghép thận từ 2 – 10 năm, nhận thấy tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhóm bệnh nhân sử dụng ức chế men chuyển/ức chế thụ thể tương đương so với các thuốc hạ áp khác [21]. Tuy nhiên, một nghiên cứu đa trung tâm, mù đôi của tác giả Knoll tiến hành trên 213 bệnh nhân sau ghép thận có kèm protein niệu, cho thấy sử dụng Ramipril không làm giảm có ý nghĩa nguy cơ nồng độ creatinin tăng lên gấp đôi, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong khi so sánh với giả dược [22]. Liều lượng thuốc vẫn được tính theo mức lọc cầu thận của bệnh nhân [23].

Bảng 4. Liều lượng thuốc ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể theo mức lọc cầu thận

Thuốc Liều thông thườngLiều theo mức lọc cầu thận (ml/ph/1,73m2)> 50 10 – 50 < 10

Ức chế men chuyểnCaptopril 50 – 100 mg/ngày 100% 75% 50%Enalapril 2,5 – 20 mg/ngày 100% 75% 50%Lisinopril 10 – 20 mg/ngày 100% 50% 25%Ramipril 5 – 10 mg/ngày 100% 50 – 75% 25 – 50%Quinapril 10 – 20 mg/ngày 100% 75 – 100% 75%

Ức chế thụ thểLosartan 50 – 100 mg/ngày 100% 100% 75%

Candesartan 4 – 32 mg/ngày 100% 100% 75%Irbesartan 150 – 300 mg/ngày 100% 100% 100%Valsartan 40 – 160 mg/ngày - - -

Kháng thụ thể Aldosteron:Nghiên cứu EPHESUS chứng minh eplerenone

với liều 25-50 mg/ngày ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có EF giảm đã làm giảm 15% tỷ lệ tử

vong do mọi nguyên nhân và giảm 13% tử vong liên quan đến tim mạch hoặc nhập viện vì bệnh lý tim mạch [24]. Do đó Hội Tim mạch Châu Âu khuyến cáo kết hợp thêm kháng thụ thể Aldosteron như

CA LÂM SÀNG


spironolactone and eplerenone ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có EF giảm hoặc có triệu chứng suy tim (trước đó đã được điều trị với chẹn beta giao cảm và ức chế men chuyển/ ức chế thụ thể) với mức bằng chứng loại I [7]. Tuy nhiên một tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu EPHESUS là nồng độ creatinin máu > 220 µmol/l hoặc kali máu > 5 mmol/l do nguy cơ tăng kali máu khi dùng kháng thụ thể Aldosteron, vì vậy Hội Tim mạch Châu Âu cũng khuyến cáo ngừng sử dụng thuốc kháng thụ thể Aldosteron nếu suy thận nặng (nồng độ creatinin máu > 220 µmol/l ở nam, > 177 µmol/l ở nữ) hoặc tăng kali máu (> 5 mmol/l).

BÀN LUẬN VỀ TIÊN LƯỢNGNghiên cứu của tác giả Ankit Sakhuja trên

882.447 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (trong đó có 11.383 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải lọc máu, 1.076 bệnh nhân đã được ghép thận) cho thấy tỷ lệ tử vong trong viện do mọi nguyên nhân cao nhất ở nhóm lọc máu chu kỳ cao gấp 3,71 lần so với nhóm bệnh nhân không có bệnh thận giai đoạn cuối, nhóm bệnh nhân ghép thận có tỷ lệ thấp hơn với tỷ lệ cao gấp 1,64 lần [25]. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong ở nhóm có tái thông mạch vành thấp hơn so với nhóm không được tái thông [25].Tỉ lệ tử vong theo chức năng thận cao nhất ở nhóm lọc máu chu kỳ sau đến nhóm bệnh nhân ghép thận và thấp nhất ở nhóm bệnh nhân không có bệnh thận giai đoạn cuối (21,6 so với 10,9 và 6,8%; P<0,001). Tỉ lệ tử vong của nhóm được tái tưới máu so với nhóm không được tái tưới máu là 0,3 (95% CI 0,28 – 0,31) ở nhóm không có bệnh

thận giai đoạn cuối 0,18 (95% CI 0,05 – 0,64) ở nhóm được ghép thận và 0,48 (95% CI 0,36 – 0,64) ở nhóm lọc máu chu kỳ.

Nghiên cứu của Gupta cũng cho thấy, nhóm bệnh nhân ghép thận có tỷ lệ tử vong trong viện tương đương với nhóm không có bệnh thận giai đoạn cuối và thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh thận giai đoạn cuối [26]. Tuy nhiên tỷ lệ sống còn sau 2 năm bị nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ghép thận còn khoảng 50%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm không có bệnh thận giai đoạn cuối là 75% [27]. Như vậy, mặc dù tỷ lệ tử vong trong viện tương đương nhưng các bệnh nhân ghép thận vẫn có tỷ lệ tử vong dài hạn cao hơn.

KẾT LUẬNBệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải lọc

máu và các bệnh nhân sau ghép thận có tỷ lệ bị các biến cố tim mạch cao hơn nhiều so với dân số chung. Bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tử vong. Sự xuất hiện các triệu chứng tim mạch là yếu tố dự báo quan trọng nhất trong điều trị và tiên lượng. Hiệu quả và an toàn của các phương pháp điều trị tái thông mạch vành hiện vẫn còn thiếu các dữ liệu lâm sàng đủ tin cậy. Do đó, hiện tại vẫn chưa có các khuyến cáo với mức bằng chứng mạnh trong quản lý các bệnh nhân này. Bài báo này giới thiệu một bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ở bệnh nhân sau ghép thận. Các chiến lược điều trị cả can thiệp và nội khoa được sử dụng đã mang lại kết quả khả quan tuy nhiên vẫn cần phải đánh giá, theo dõi lâu dài để phát hiện và xử trí các yếu tố nguy cơ bất lợi nhằm mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân.

ABSTRACTCase report: Management of acute myocardial infarction in a patient with history of kidney tranplantation

A 75-year-old male with history of chronic hypertension, type 2 diabetes and renal transplantation admitted to the hospital because of angina and dyspnea. The patient was diagnosed ST-segment elevation

CA LÂM SÀNG


myocardial infarction (STEMI) with acute heart failure and treated with diuretic, anticoagulation, dual antiplatelet, statin and coronary angiography. Coronary angiogram showed the occlusion in segment 1 of left anterior desceding artery (LAD), the patient was inserted one drug-eluting stent in this occlusion segment. He was gradually recovered and discharged after 2 days by multiple strategies such as antiplatelet therapy, statin, volume optimization and medical heart failure management. Our report will discuss deeply about the indication, dose of essential drugs including antiplatetlet, statin, beta-blocker and renin-angiotensin- aldosteron inhibitors in patients with renal transplatation. Moreover, the benefit of the primary percutaneous coronary intervention strategy is also reviewed.

Key words: Acute myocardial infarction, kidney transplantation.


1. Harikrishnan P Gupta T, Kolte D, et al. (2015). Trends in management and outcomes of ST-elevation myocardial infarction in patients with end-stage renal disease in the United States. Am J Cardiol., 115(118): 1033-1041.2. Li Y Saran R, Robinson B, et al. (2016). US Renal Data System 2015 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States. Am J Kidney Dis., 67(63)(suppl 61):S61-S305.3. Maclean JR Kasiske BL, Snyder JJ, et al. (2006). Acute myocardial infarction and kidney transplantation. J Am Soc Nephrol., 17(13):900-907.4. Silkensen JR (2000). Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol., 11(13): 582- 588.5. Gillingham KJ Matas AJ, Humar A, et al. (2008). 2202 kidney transplant recipients with 10 years of graft function: What happens next? Am J Transplant 2008;, 8: 2410.6. Brennan DC Lentine KL, Schnitzler MA, et al. (2005). Incidence and predictors of myocardial infarction after kidney transplantation. J Am Soc Nephrol;, 16:496–506.7. ESC Clinical Practice Guidelines Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2017). 8. Rocha R Shayan H, Wei L, Gleason T, Zaldonis D, Pellegrini R, Toyoda Y, Shapiro R, Ahmad F, Bermudez C, (2011). Midterm outcomes of off-pump and on-pump coronary artery revascularization in renal transplant recipients. J Card Surg., 26(26):591-595.9. Yessayan L Haider M, Venkat KK, et al. (2015). Incidence of contrast-induced nephropathy in kidney transplant recipients. Transplant Proc., 47(42):379-383.10. D. and Malhotra Kaw, D. (2006). Platelet dysfunction and end-stage renal disease. Semin Dialysis 19: 317–322, 11. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute (2006). 12. Charat Thongprayoon Wisit Cheungpasitporn, Donald G. Mitema , et al. (2017). The effect of aspirin on kidney allograft outcomes; a short review to current studies. J Nephropathol. 2017 Jul;, 6(3): 110–117.

CA LÂM SÀNG


13. T. Chang, Montez-Rath, M., Shen, J, et al. (2014). Thienopyridine use after coronary stenting in low income patients enrolled in medicare part D receiving maintenance dialysis. J Am Heart Assoc 3: e001356.14. Long Shen Chi Zhang, Min Cui, et al. (2017). Ticagrelor-induced life-threatening bleeding via the cyclosporine-mediated drug interaction: A case report. Medicine (Baltimore). 96(37): e8065.15. Cosio FG Kasiske B, Beto J, et al. (2004). National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in kidney transplant patients: A report from the Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease Work Group of the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Am J Transplant4, [ Suppl 7]:13– 53,2004.16. Miller LW (2002). Cardiovascular toxicities of immunosuppressive agents. Am J Transplant. 2: 807– 818.17. Fellstrom B Holdaas H, Jardine AG, et al. (2003). Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators: Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: A multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 361 :2024– 2031.18. Balog D Maltz H, Cheigh J (1999). Rhabdomyolysis associated with concomitant use of atorvastatin and cyclosporine. Ann Pharmacother, 33 :1176– 1179.19. Smith L Buchanan C, Corbett J, et al (2006). A retrospective analysis of ezetimibe treatment in renal transplant recipients. Am J Transplant, 6: 770-774.20. Mark PB Tutone VK, Stewart GA, et al. (2005). Hypertension, antihypertensive agents and outcomes following renal transplantation. Clinical transplantation., 19:181-192.21. Dohler B. Opelz G (2014). Cardiovascular death in kidney recipients treated with renin-angiotensin system blockers. Transplantation;, 97:310-315.22. Fergusson D Knoll GA, Chasse M, et al. (2015). Ramipril versus placebo in kidney transplant patients with proteinuria: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology.23. Vergoulas G (2007). Antihypertensive agents and renal transplantation. Hippokratia., 11(11): 13–12.24. Remme W Pitt B, Zannad F, et al. (2003). Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med., 348:1309–1321.25. Wright RS Sakhuja A, Schold JD, et al. (2016). National Impact of Maintenance Dialysis or Renal Transplantation on Outcomes Following ST Elevation Myocardial Infarction. Am J Nephrol., 44(45): 329-338.26. Kolte D Gupta T, Khera S, et al. (2017). Management and Outcomes of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in US Renal Transplant Recipients. JAMA Cardiol., 2(3):250-258.27. Foley RN Collins AJ, Chavers B, et al. (2014). US Renal Data System 2013 annual data report. Am J Kidney Dis., 63(61)(suppl):A67.


BAN BIÊN TÂPĐịa chỉ liên hệ và gửi bài:

Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, Viện Tim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai,78 Đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội

ĐT/Fax: (84-24) 3868 8488;Email: [email protected]. vn * Website: www.vnha.org.vn

hội tim mạch học việt nam vietnam national heart...

Documents