1)

1) Hiperglicemia.- cauze:

- DZ tip 1 sau 2

- afectiuni pancreatice: pancreatite severe, tumori, hemocromatoza, pancreatectomii

- boli endocrine: sindrom Cushing, feocromocitom

- medicamente: steroizi, diuretice tiazidice, contraceptive orale

- diabetul zaharat = afectiune cu caracter cronic, ce apare in urma deficitului de insulina sau a unui raspuns deficitar al organismului la insulina cu perturbarea metabolismului glucidic, lipidic si proteic.

- DZ tip I= apare la copii sau la varsta tanara si se caracterizeaza printr-un deficit de I cauzat de distructia celulelor b din insulele Langerhans.

- etiogeneza este complexa, prin mecanisme autoimune ( atc anticelule b, factori genetici (HLA) si infectiosi.

- DZ tip II= varsta adulta cu aparitia rezistentei la I ( hiperinsulinism ( crestere a numarului si activ receptorilor I

- perturbarea caii de semnalizare a I

- reducerea captarii de glucoza in musculatura (reducerea sintezei glicogenului muscular)

- cresterea eliberarii de AGL din tes adipos in ficat si musculatura (patrunderea glucozei in celule prin GLUT 4)

- perturbarea captarii si inactivarii hepatice a insulinei.

- patogeneza DZ:

- hiperglicemia ( diureza osmotica ( poliurie ( deshidratare, senzatie de sete, polidipsie

- sustragerea energiei din AGL ( prin oxidare produc corpi cetonici ( consuma rezervele de bicarbonat( acidoza metab- catabolismul proteic( cresterea ureei serice ( scadere in greutate si polifagie.

- diagnosticul:

- glicemie bazala >125 mg/dl

- glicemie >200mg/dl la 2 ore dupa TTGO

- HbA1C > 6,5%

- glicemie >200mg/dl indiferent de momentul zilei la subiectii cu manifestari clinice

2) Hipoglicemia.- inanitie

- supradozaj insulinic

- tumori secretante de insulina (insulinoame)

- glicogenoze (tipurile I, III, VI, XI)

( clinic: senzatie de foame, oboseala, nervozitate, cefalee, transpiratii, tahicardie, vedere incetosata, ameteala.

3) Explorari de laborator.- dozarea glicemiei: valori mai ridicate in sangele capilar fata de ser

- TTGO la glicemie la limita normalului, AHC de diabet, gravide cu suspiciune

- normal: GB IH, malnutritie, anemii severe, reactia de faza acuta, intoxicatii cu organofosforice, hipotiroidism sever=> deficit genetic de Che ( adm de miorelaxanti ( succinilcolina (miorelaxant).- Che : accelerarea proteosintezei hepatice, sindromul nefrotic, hipertiroidismul.

( marker al sindromului metabolic fara a fi implicat direct in patogeneza.

- timpul de protrombina (TQ)- depinde de factorii coagularii dependenti de vitamina K

- factorul VII = 6-8h

- IH brusc instalata ( evaluare in timp util.9) Teste de explorare a capacitatii metabolice a ficatului.

- una din functiile ficatului este de a asigura indepartarea substantelor straine (xenobiotice)- depinde de nr hepatocitelor functionale, perfuzia adecvata a parenchimului hepatic

- testele vizeaza viteza cu care ficatul capteaza din plasma substante endogene sau exogene (teste de clearance hepatic)

- substante: - sa nu fie toxice

- sa fie usor de dozat

- sa se elimine din sange prin captare hepatica

- sa depinda cat mai putin de existenta sunturilor vasculare

- xenobiotice: bromsulfonftaleina, verde de indocianina, roz Bengal, antipirina

- metaboliti fiziologici: aa, galactoza10) Teste indicatoare ale colestazei.

- enzime indicatoare ale colestazei: FA, GGT, 5Nt (5-nucleotidaza), LAP (leucinaminopeptidaza).

- au sensibilitate crescuta, chiar si in formele minore cand valorile bb sunt normale sau usor crescute.

- specificitate scazuta ( FA poate creste si pe seama isoenzimei osoase (proliferare osteoblastica)

( GGT in toate bolile hepatice, de 20-50x

- poate creste si in consumul cronic de alcool sau tratamentul cronic cu anticonvulsivante prin inductie enzimatica.

- se poate urmari in dinamica => stoparea consumului de alcool scade GGT, dar ramane crescut in colestaza IH, creste progresiv in neoplasm hepatic.- valori moderat crescute in hiperTG, obezitate abdominala (steatoza hepatica +obezitate).

- poate aparea si la DZ II ( valoare predicativa pt aparitie.

- marker al steatozei hepatice si rezistentei la insulina asociat cu obezitatea.

- bilirubina.

- formarea si transformarile bilirubinei- nucleul hem ((hem oxi genaza)( biliverdina ((biliverdin reductaza)(bilirubina neconjugata, liposolubila, ce penetreaza membranele fosfolipidice cu efect toxic, indirecta ( circula legata de albumina (2:1) ( ajung la polul sangvin al hepatocitelor ( preluata de ligandine ((beta glicuronil transferaza)( conjugata cu 2 molecule de acid glucuronic ( bb conjugata, directa, hidrosolubila( excretata biliar.

- aportul de bb spre ficat este crescut (hemoliza) mecanismele sunt depasite ( suferinta hepatocitelor perturba procesul de excretie a bilirubinei decat pe cel de glicuronoconjugare.( bb ajunge in intestin ((flora microbiana)( urobilinogeni ( materiile fecale: stercobilinogeni sau se absorb, recaptata si excretata in bila sau in urina,

- particularitatile metabolismului bilirubinei la nou- nascut

- mecanismele de captare, conjugare, eliminare sunt imature ( aparitia unei bilirubinemii preponderent neconjugate (4-5mg/dl in primele 24h) pana la 10 mg/dl( icterul dispare dupa 5-7 zile.

- la prematuri ( icter intens si prelungit, cu leziuni nervoase ireversibile prin depunerea bb neconjugate la nivelul nucleilor bazali (icter nuclear).

- se administreaza albumina ce limiteaza difuziunea bb in tesuturi, expunerea la UV (transformarea in compus netoxic), administrarea de fenobarbital (induce sinteza de beta glucuronil transferaza), exsangvinotransfuzia.

- sindromul icteric.- icter= coloratia galbuie a tegumentelor si scleroticelor determinata de cresterea bb

- apare prin:

- producere excesiva de bb (hemoliza)

- defecte de captare a bb neconjugate in hepatocite- defecte de conjugare

- perturbarea excretiei bb in canaliculele biliare

- reducerea fluxului biliar apos in caile biliare intrahepatice

- obstructia coledocului

- primele 3 => cresterea celei neconjugate, ultimele 3 conjugate

- icterele hemolitice:

- modificari legate de distructia accelerata a eritrocitelor ( creste bb neconj, urobilinogenului urinar, LDH, anemie)

- modificari cauzate de accelerarea compensatorie a eritropoezei (creste nr de reticulocite)

- modificari specifice unor tipuri de anemii hemolitice (sferocite, schizocite, celule in forma de secera, protozoare, deficite enzimatice, aspecte particulare ale electroforezei Hb)

- icterele hepatocelulare:

- leziuni intrahepatice afecteaza eliminarea si formarea fluxului biliar apos- comprimarea canaliculelor biliare, comunicari intre canaliculele biliare si capilarele sangvine

- icterele colestatice:

- cresterea fractiunii conjugate a bb, pigmenti biliari pozitivi- forme de debut putin si in cele de cap de pancreas = 20-30 mg/dl- in caz de stopare completa( absenta urobilinogenului in urina si stercobilinogenului in scaun.

- cresterea izolata a bb, fara cresterea enzimelor de colestaza si AB ( alte cauze:

- sindromul Gilbert, sindromul Criggler Najjar, sindromul Arias (ictere cu bb neconjugata)

- sindromul Dubin Johnson, Rotor (ictere cu bilirubina conjugata)

- acizii biliari.- primari: acidul colic si chenodeoxicolic cu 24 atomi de C, sintetizati in hepatocite

- se conjuga cu glicocolul si taurina ( excretati in bila prin transport activ sub forma de micelii cu CST si fosfolipidele ( duoden

- in intestin ( dehidroxilati ( acizi biliari secundari: acid deoxicolic reabsorbit in ileon, litocolic eliminat prin materiile fecale.- pierderile de AB (tranzit accelerat, drenaj biliar, admin de colestiramina) amplifica sinteza lor hepatica

- inanitia limiteaza productia de AB.

- combinarea CST liber cu lecitina= lipoproteina X (colestaza EX > IH).11) Teste indicatoare ale fibrozei hepatice.

- markeri indirecti: transaminazele, trombocitele, albumina, TQ

- markeri directi: matrix metalo proteinazelor, acidul hialuronic, CK profibrotice si proinflamatorii (TNFa si b)

- corelarea cu sex, varsta, prezenta DZ

- fibrotest: a2- macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, GGT, bb totala, ALAT, varsta si sexul

- ActiTest: dg procesului necrotico-inflamator din hepatita.

- NashTest: steatohepatita nonalcoolica.

- AshTest: steatohepatita alcoolica.

- FibroScan.

12) Explorarea in laborator a stomacului.- determinarea aciditatii gastrice bazale si dupa stimulare- teste pentru identificarea HP ce contine o enzima numita ureaza, capabila sa scindeze ureea la amoniac si dioxid de carbon

- uree +indicator de pH (virarea culorii

- administrarea orala de uree marcata radioactiv

- determinarea titrului seric al atc anti HP

- evidentierea hemoragiilor oculte (reactia Gregersen) acum prin Hemocult, rezultatele nefiind falsificate de carne sau vit C

- HLG penru o anemie microcitara hipocroma (cronica) sau anemie normocroma normocitara (acuta)

- anemie megaloblastica (gastrita atrofica)

- EAB, HE cu alcaloza metabolica si hipokaliemie la cei cu insuficienta evacuatorie gastrica cu varsaturi cronice.

- cancer gastric ( CEA monitorizare post-terapeutica.13) Explorarea in laborator a intestinului.

- testul Hemocult, HLG- examenul microscopic de digestie al scaunului: maldigestie (fibre musculare nedigerate, picaturi lipidice, granule de amidon)

- examen coproparazitologic: paraziti sau oua, repetare la 2-3 zile.

- coprocultura cu germeni patogeni: Shigella, Salmonella, ETEC, EHEC, Clostridium, Vibro cholarae, Yersinia pestis.

14) Separarea lipoproteinelor. Clase de lipoproteine.

Ultracentrifugarea= centrifugarea la 40 000-100 000g folosind echipament special

- separarea se face in functie de densitatea lor:

- chilomicroni = particule cu densitatea cea mai scazuta

contin TG exogene, transporta lipidele de la intestin la ficat

- VLDL = contin in principal TG endogene, transporta lipide de la ficat la tesuturi

- IDL = sunt particule cu densitate intermediara

rezulta din catabolismul VLDL

sunt rapid captate de receptori sau catabolizate spre LDL

- LDL = contin esteri de CST, provin din catabolizarea VLDL

sunt impartite in subclase: LDL I, LDL II (mai bogate in esteri de CST), LDL III (small LDL, aterogene)

- HDL = continut ridicat de proteine si fosfolipide

afinitate mare pentru a capta CST, transportandu-l de la tesuturi spre ficat

subclase: HDL2 si HDL3

Separarea electroforetica = greutatea moleculara si incarcatura electrica a particulelor

- chilomicroni- particule voluminoase ce nu migreaza, raman la linia de start

- fractiunea b- corespunde cu LDL

- fractiunea pre b- corespunde cu VLDL

- fractiunea a- corespunde cu HDL

15) Componentele lipoproteinelor.

Apoproteinelor- componente ale lipoproteinelor cu rol in producerea, transportul, catabolizarea si captarea la nivelul receptorilor specifici.

- mentin lipidele in solutie si asigura transportul (caracter hidrofil)

- cofactori ai unor enzime ( participa la catabolizarea particulelor de lipoproteine

( apo A1 cofactor pt LCAT

( apo CII cofactor pt LPL

( apo CIII inhiba LPL

- liganzi (markeri) prin care receptorii celulari recunosc si capteaza particulele: apoB 100 pt IDL, LDL si apoB48 pt chilomicroni.

- transferul unor compusi lipidici intre diferitele clase de lipoproteine ( CETP (proteina de transfer a esterilor de colesterol) transporta esterii de CST de la HDL la LDL si VLDL.

Trigliceridele- esteri ai glicerolului cu AG

- origine exogena si endogena

- sintetizate in ficat si tesut adipos

- rezervor energetic

Colesterolul- surse exogene si endogene

- alimente bogate in colesterol: creierul, ficatul, untul, carnea de porc

- cantitatea absorbita este dependenta de cea ingerata si continutul in TG a dietei

- sinteza endogena este principala sursa.

- enzima cheie HMG-CoA reductaza- intracelulara de CST ( activarea sintezei endogene si expunerea pe suprafata a receptorilor pentru LDL- intracelulara de CST ( stoparea sintezei endogene si reducerea nr de receptori si a captarii de CSTFosfolipidele- fosfatidil colina, fosfatidil etanolamina, fosfatidil serina, acid fosfatidic, fosfatidil inozitol, sfingomielina.

16) Hiperlipemii primare.- cresterea chilomicronilor (hiperlipemia tip I):

- cresterea TG serice cu vn ale CST

- plasma centrifugata si refrigerata la 40C se smantaneste, prezentand la suprafata un strat cremos

- fractiunea electroforetica este crescuta a chilomicronilor

- defect molecular- deficit de catabolizare a TG, defect al LPL sau al cofactorului apoCII.

- boala debuteaza in copilarie prin xantoame eruptive, episoade de pancreatite, hepatosplenomegalie, lipemia retinalis

- nu este aterogena, tratamentul consta in restrangerea lipidelor alimentare.- cresterea fractiunii b ( hiperlipemia IIa, hipercolesterolemia familiala)

- cresterea CST, CST:TG= 2,2, ser normal

- la electroforeza( cresterea fractiunii beta

- boala este autozomal dominanta cu penetranta variabila ( 300-400 mg/dl pana la 600- 800 mg/dl.

- mecanism de producere: - afectarea captarii particulelor de LDL- afectarea receptorilor pt apoB100 / E sau apoB100:- deficite cantitative (sinteza unui nr redus de receptori)

- deficite calitative (anomalii in expunerea receptorilor la suprafata celulei sau in recunoasterea/ internalizarea receptorilor specif)

=> deficitul de captare a LDL cu cresterea in circulatie => excesul de CST intracelular este esterificat => incarcarea tesuturilor extrahepatice.

- extrem de aterogena cu IM, AVC in jurul varstei de 20 de ani, xantoame tendinoase, xantelasma.

- tratament: statine +colestiramina

- cresterea fractiunii b lata (hiperlipemia tip III, disbetalipoproteinemia)- aparitia unei fractiuni electroforetice particulare ce migreaza sub forma unei benzi b late (migreaza cu b si se centrifugheaza cu VLDL), formata din chilomicroni, resturi de VLDL(IDL) care nu sunt captate eficient.

- anomalie a apoproteinei E ce nu mai este recunoscuta de receptori, anomalia se transmite autozomal recesiv, majoritatea fiind homozigoti

- risc crescut pentru aparitia aterosclerozei, trasaturi ale sindromului metabolic (suprapondere, tulburari de glicoreglare, HTA, hiperuricemie), xantoame palmare, manifestari ce apar la varsta adulta.

- influenta factorilor de mediu: alimentatie hipercalorica, sedentarism, consum de alcool.

- regim igienicodietetic adecvat.- cresterea fractiunii pre b (hiperlipemiile tip IIb, IV, V)

- 17) Hiperlipemii secundare.