HABILIDADES TERAPEUTICAS EN CASOS DIFÍCILES

PONENTE:Daniel Fernández Rosado

“Claro que lo entiendo. Incluso un niño de cinco años podría entenderlo...

¡Que me traigan un niño de cinco años! "Groucho Marx

CASO de MARÍA ¿Os parece correcto lo que hicieron los

terapeutas?

¿Qué hubierais hecho?

Nos llega esta paciente... ¿qué hacemos con ella?

VÍAS HACIA LA IMPOSIBILIDAD¿Cómo llega un caso a convertirse en imposible?

a) Expectativas negativas hacia el cliente:

- ¿El imposible es el cliente?

- Atribución de imposibilidad al cliente (él es el responsable de que la terapia no funcione).

- Etiquetas diagnósticas (el diagnostico explica su conducta y su conducta explica el diagnóstico)

- 1 síntoma se convierte en un sesgo confirmatorio.

“Como no sabían que era imposible lo hicieron”

Anónimo

VÍAS HACIA LA IMPOSIBILIDAD¿Cómo llega un caso a convertirse en imposible?

b) Contratransferencia de la teoría (Apego teórico):

- “La lealtad del terapeuta a una escuela y sus teorías explicativas lleva a entender y actuar en ese sentido sobre la experiencia del cliente”

- Apego a la teoría y cristal con el que ver la realidad (patológica).

- ¿Es más importante hacer que mi teoría y mis técnicas funcionen o que el cliente funcione?

- Teoría centrada en los problemas en vez de las soluciones = buscan problemas que resolver.

“El joven conoce las reglas, pero el viejo las

excepciones“

Oliver W. Holmes

VÍAS HACIA LA IMPOSIBILIDAD¿Cómo llega un caso a convertirse en imposible?

c) Más de lo mismo:

Las estrategias fallidas para resolver una dificultad se convierten en un problema añadido. Un terapeuta empeñado en resolver las cosas de una determinada manera está creando imposibilidad.

Un dificultad ordinaria Intentamos resolverlo y no da resultado (estrategia fallida) Insistimos con la misma estrategia (MÁS DE LO MISMO) Intento de solución se convierte en un obstáculo para resolver el problema.

LA SOLUCIÓN ES AHORA EL PROBLEMA

Si algo no funciona cambia de estrategia

MÁS DE LO MISMO

Ejemplo cliente:

Dificultad ordinaria: Un cliente tiene problemas para relacionarse en el trabajo y percibe que los demás se aprovechan de esta situación (le dan el peor trabajo, se ríen de él…).

Consecuencia: él se siente impotente, tiene muchos síntomas ansiosos y ha empezado a no ir al trabajo. En su casa empieza a haber problemas de dinero y su relación con su esposa e hijos se deteriora notablemente.

Intentos de solucionar la situación: consumo de drogas (p.e. alcohol) para calmar la ansiedad y evita ir al trabajo porque se siente “muy mal” allí.

Ahora el cliente tiene más problemas que antes. ¿Qué hace entonces? --- MÁS DE LO MISMO!!

Su forma de solución es ahora el problema

MÁS DE LO MISMO

MÁS DE LO MISMOEjemplo terapeuta:

Dificultad ordinaria: el terapeuta tiene un cliente que no responde ante ninguna de las sugerencias del terapeuta.

Consecuencia: el terapeuta se desanima o se enfada. Atribuye el fracaso a características del cliente, etc.

Intentos de solucionar la situación: le explica de nuevo el motivo por el que hacen las tareas, insiste en la explicación sobre su problema (ansiedad, depresión, habilidades sociales, etc…) y en la importancia de la implicación en trabajar lo que se recomienda.

Ahora el terapeuta está más preocupado en aplicar sus teorías en el cliente que en recapacitar en porqué no funciona la terapia.

¿Qué hace entonces? --- MÁS DE LO MISMO!!

Su forma de solución es ahora el problema

“Cuando empiezas a preguntarte si estarás haciendo algo mal, es que ya llevas un rato haciendo algo mal”

Willian Rotsler

VÍAS HACIA LA IMPOSIBILIDAD¿Cómo llega un caso a convertirse en imposible?

d) Los valores y sentimientos del cliente no son tenidos en cuenta:

Acudir a terapia es reconocer o que le hagan reconocer:- que no pueden resolver los problemas por ellos mismos

(porque están incapacitados, enfermos….)- recordarles lo mal que manejan sus dificultades.

El terapeuta sabe que es lo bueno o lo malo para el cliente. El cliente no sabe lo que quiere ni lo que le conviene. O no está en condiciones actualmente.

Miedo del cliente a las consecuencias sociales o laborales de ser etiquetado.

Consecuencia: perdida de la dignidad del cliente. RESISTENCIA

"El principio más profundo del carácter del ser humano, es el

anhelo de ser apreciado“William James

INTENTA ENCONTRAR LAS VIAS HACIA LA IMPOSIBILIDAD EN EL CASO DE MARÍA

1ª PRÁCTICA

a) Expectativas negativas hacia el cliente:

1ª terapia: familia disfuncional, Divorcio = Problemas en la

niña, cambio de ciudad, escuela, amigos…

2ª terapia: + problemas (autoestima, abusos) = agravamiento

del trastorno.

3ª terapia: no ha funcionado lo anterior + gravedad

Medicación.

b) Contratransferencia de la teoría

(Apego teórico):

1ª terapia: edad, contexto, miedos, divorcio = diagnóstico “Trastorno

de ansiedad por separación” Tratamiento en HH.SS.

2ª terapia: 1 síntoma confirma teoría baja autoestima, abusos

sexuales. Búsqueda confirmatoria y no exploratoria.

3ª terapia: no funciona método psicológico (Mantienen el diagnóstico) Será sustrato biológico del T.A. Separación medicación.

c) Más de lo mismo:

1ª terapia: habilidades sociales, terapia individual (durante 6

meses!!).

2ª terapia: 1º diagnostico + otros posibles. Buscar conflictos

internos (autoestima baja), abusos sexuales, etc. Búsqueda confirmatoria y no exploratoria.

3ª terapia: mismo diagnóstico 1ª terapia medicación

d) Valores del cliente no tenidos en cuenta: 1ª terapia:

nadie pregunta a la niña, preferible no implicarse en conflicto padres, ser + responsable y + autocontrol (valores del terapeuta).

2ª terapia: Prevalece la opinión del experto: La madre pensaba que no

había evidencias para pensar en abusos o problemas derivados de la separación (de hecho nunca, hasta entonces, había pensado en ello). “Mejor que la niña esté ajena al proceso terapéutico”.

3ª terapia: se pretendía evitar que la niña tomase parte de las decisiones

y que luego se mostrase dispuesta a participar en el proceso terapéutico.

--------------- 2ª PARTE -------------------ESTILO TERAPEUTICO

DURANTE EL PROCESO DE CAMBIO

DEL PACIENTE IMPOSIBLE

NUEVO ENFOQUE:EN BUSCA DE SOLUCIONES

Teoría y

Técnicas

15%

Placebo 15%

Alianza

Terapeutica

30%

Factores

Cliente

40%

Alianza TerapeuticaFactores ClienteTeoría y TécnicasPlacebo

¿De quién o qué depende

el éxito de la terapia?Fuente: Lambert, 1992

NUEVO ENFOQUE:EN BUSCA DE SOLUCIONES

1- EXPLORAR EL MUNDO DEL CLIENTE

Objetivos: Aprehender la “teoría del cambio del cliente”. Conseguir la participación del cliente. Asegurarnos de que tenga una experiencia

positiva de alianza.

Se consigue mediante: ….

1- EXPLORAR EL MUNDO DEL CLIENTESe consigue mediante:a- Recursos e ideas del cliente.

Que el cliente perciba que sus recursos e ideas son el fundamento básico para obtener un resultado satisfactorio.

Poner en uso, sobretodo, de los recursos e ideas del cliente. Confiar en el cliente como una persona competente y capaz.

b- Alianza terapéutica

Empatía Autenticidad (interés autentico) Aceptación positiva incondicional. Proximidad, colaboración compartida y compromiso con el

cliente.

c- La teoría del cambio del cliente. Describir el problema (versión del cliente). Orientación hacia el cambio (explorar excepciones y soluciones). Objetivos del tratamiento: - lo que desea el cliente -

NUEVO ENFOQUE:EN BUSCA DE SOLUCIONES

2- DESCUBRIR POSIBILIDADESObjetivos:

Identificar excepciones, soluciones y conclusiones: que permita una nueva forma de afrontar el problema. y redefinir la situación para convertir el problema en algo

resoluble.

Se consigue mediante: Definir el problema como cambiable. Actitud de cambio-adaptación. Inventar nuevas formas afrontamiento que puedan estar

en el repertorio del cliente. Amplificar lo que funciona, evitar lo que no funciona. Sacar conclusiones de cada nueva forma de

afrontamiento.

NUEVO ENFOQUE:EN BUSCA DE SOLUCIONES

3- VALIDACIÓN (Preservar la dignidad del cliente)

Objetivos: Eliminar la resistencia de los “veteranos” a vernos como otro

terapeuta más: que no le comprende, que no le cree, que piensa que no se esfuerza, o que sabe lo que el cliente “necesita y debe” hacer.

Se consigue mediante: Creer lo que nos dice el cliente por imposible o insólito que

parezca; evitar el rol de policía de la realidad. Legitimar las preocupaciones del cliente. Destacar el esfuerzo del cliente para superar el problema. Creer en el cliente, en sus capacidades y en sus recursos.

"Elige la mejor manera de vivir; la costumbre te

la hará agradable“Pitágoras

2ª PRÁCTICA “CAMBIAMOS DE ENFOQUE”

Básate en el

“Guión de estilo del terapeuta en casos difíciles”

EXPLORAR EL MUNDO DEL CLIENTE Objetivos:

Se consigue mediante:

DESCUBRIR POSIBILIDADES Objetivos:

Se consigue mediante:

VALIDACIÓN (Preservar la dignidad del cliente)

Objetivos:

Se consigue mediante:

2ª PRÁCTICA

Clave del caso:(Duncan, Habble y Miller, 2004)

Terapeuta (T): María, ¿qué crees que resultaría de ayuda para resolver tus pesadillas y volver a dormir en tu cama?

-María queda asombrada porque por primera vez alguien le pidiera su opinión-.

María (M): podría montar una barricada de almohadas y peluches en mi cama …

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Hudson O´Hanlon y Weiner-Davis “En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia.” Ed. Paidós Ibérica S.A. Colección: Terapia Familiar.

Gabino, A. "Habilidades del terapeuta" en Espada, Olivares y Méndez (2004) "Terapia Psicológica" Ed. Pirámide.

Gabino, A. "Guía de ayuda para el terapeuta cognitivo conductual" Ed. Pirámide.

Referencias interesantes: Cormier y Cormier: cap 20 "Estrategias para el manejo de la resistencia" en

“Estrategias de entrevista para psicoterapeutas” Ed. Descleé de Brouwer.

Kanfer y Goldstein Como ayudar al cambio en psicoterapia. Ed. Descleé de Brouwer S.A. Colección: Biblioteca De Psicología