hög prevalens av dysfagi hos personer med...
TRANSCRIPT
Institutionen för neurovetenskap
– enheten för logopedi
Examensarbete i logopedi – 30 hp VT/HT 2016 Nr 131 Handledare: Monica Blom Johansson, leg. Logoped Anna Loskog, leg. Logoped
Hög prevalens av dysfagi hos personer med demens En screening av sväljsvårigheter på ett vård- och omsorgsboende Isa Ljungdahl och Lina Persson
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ..................................................................................................................................... 1
2. BAKGRUND ..................................................................................................................................... 2
2.1. NORMAL SVÄLJNING .................................................................................................................. 2
2.2. DYSFAGI .................................................................................................................................... 3
2.2.1. Symptom vid olika typer av dysfagi ...................................................................................... 3
2.2.2. Prevalens .............................................................................................................................. 4
2.2.2.1 Prevalens av dysfagi hos äldre ........................................................................................................ 4
2.2.3. Konsekvenser av dysfagi ....................................................................................................... 4
2.2.4. Åtgärder vid dysfagi ............................................................................................................. 4
2.3. METODER FÖR BEDÖMNING AV SVÄLJFÖRMÅGA ........................................................................ 5
2.3.1. Screening .............................................................................................................................. 5
2.3.2. Klinisk bedömning ................................................................................................................ 5
2.3.2.1 Symptom som bör uppmärksammas vid klinisk bedömning .......................................................... 5
2.3.3. Instrumentell bedömning ...................................................................................................... 6
2.3.4. Oral transporttid .................................................................................................................. 6
2.4. MUNHÄLSA ................................................................................................................................ 6
2.5. DEMENS ..................................................................................................................................... 7
2.5.1. Prevalens .............................................................................................................................. 7
2.5.2. Demenstyper ......................................................................................................................... 8
2.5.2.1 Primärdegenerativa demenssjukdomar ........................................................................................... 8
2.5.2.2 Vaskulära demenssjukdomar .......................................................................................................... 9
2.5.2.3 Andra demenssjukdomar .............................................................................................................. 10
2.5.3. Behov av stöd hos personer med demens ............................................................................ 10
2.5.3.1 Vård- och omsorgsboende för personer med demens ................................................................... 10
2.6. DYSFAGI VID DEMENS .............................................................................................................. 10
2.6.1. Prevalens ............................................................................................................................ 10
2.6.2. Dysfagi vid olika demenstyper ............................................................................................ 11
2.6.3. Befintlig kunskap om dysfagi och demens .......................................................................... 11
2.7. MOTIV FÖR STUDIE ................................................................................................................... 12
3. SYFTE ............................................................................................................................................. 12
3.1. FRÅGESTÄLLNINGAR ................................................................................................................ 12
4. METOD ........................................................................................................................................... 13
4.1. URVAL ..................................................................................................................................... 13
4.2. MATERIAL OCH UTRUSTNING ................................................................................................... 13
4.3. PROCEDUR ............................................................................................................................... 14
4.3.1. Undersökningar .................................................................................................................. 15
4.4. ANALYS ................................................................................................................................... 16
4.5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN.......................................................................................................... 17
5. RESULTAT ..................................................................................................................................... 18
5.1. DELTAGARE ............................................................................................................................. 18
5.2. UNDERSÖKNINGSRESULTAT ..................................................................................................... 18
5.2.1. Frågeställning 1 ................................................................................................................. 18
5.2.2. Frågeställning 2 ................................................................................................................. 19
5.2.3. Frågeställning 3 ................................................................................................................. 19
5.2.4. Frågeställning 4 ................................................................................................................. 20
5.2.5. Frågeställning 5 ................................................................................................................. 21
6. DISKUSSION .................................................................................................................................. 21
6.1. RESULTATDISKUSSION ............................................................................................................. 21
6.2. METODDISKUSSION .................................................................................................................. 23
6.3. FRAMTIDA STUDIER ................................................................................................................. 25
6.4. SLUTSATS ................................................................................................................................. 25
7. TACK ............................................................................................................................................... 26
8. REFERENSER ................................................................................................................................ 26
9. BILAGOR ....................................................................................................................................... 30
SAMMANFATTNING
Normalt sker sväljning helt utan ansträngning. Skulle sväljningen av någon anledning inte
fungera som den ska, blir det svårt att äta och dricka. Den medicinska termen för ät- och
sväljsvårigheter är dysfagi. Dysfagi är vanligt hos personer med demens men det är ännu inte
helt kartlagt hur vanligt det är. Hos personer med demens är den vanligaste dödsorsaken
aspirationspneumoni, vilket kan orsakas av dysfagi. I Sverige är det logopeder som utreder
och behandlar dysfagi men det är få som är verksamma inom demensvården. Den här studien
syftar till att kartlägga förekomst av dysfagi hos personer med demenssjukdom boende på ett
vård- och omsorgsboende. Med screeningmetoderna SSA-S och LtL genomfördes
undersökningar av sväljförmågan hos 38 personer mellan 68-96 års ålder (M = 86 år). För att
undersöka deltagarnas munhälsa användes riskbedömningsverktyget ROAG. Av deltagarna
fick 71,1 % utslag på vattensväljningstestet SSA-S, 36,8 % hade en oral transporttid över 5
sekunder, mätt med LtL och 92 % av deltagarna hade en nedsatt munhälsa med ett eller flera
symptom av grad 2 i munhålan, enligt ROAG. Vid sammanräkning av resultaten från de två
screeningtesten uppvisade totalt 86,8 % av deltagarna tecken på någon form av sväljsvårighet.
Korrelationsberäkningar visade inga statistiskt signifikanta samband mellan resultat på SSA-
S, oral transporttid, munhälsa eller ålder. Studien visar på ett stort behov av logopediska
insatser hos gruppen personer med demenssjukdom. Nyckelord: demens, dysfagi, prevalens, logoped, vård- och omsorgsboende
ABSTRACT
Normally swallowing occurs completely without effort. Should the act of swallowing for
some reason be impaired, it becomes difficult to eat and drink. Dysphagia is the medical term
for eating and swallowing disorders. Dysphagia is common in people with dementia, but the
prevalence is not yet fully evaluated. The most common cause of death in people with
dementia is aspiration pneumonia, which can be caused by dysphagia. In Sweden
investigation and treatment of dysphagia are performed by speech and language pathologists
(SLPs) but few of them work with dementia care. This study aims to identify the prevalence
of dysphagia in people with dementia, living in a nursing home. The screening methods SSA-
S and LtL were used to test the swallowing of 38 participants between 68-96 years of age (M
= 86 years). To examine the participants’ oral health the risk assessment tool ROAG was
used. When tested with the water swallowing test SSA-S 71,1% of the participants showed
signs of aspiration, 36,8% had an oral transit time over 5 seconds, measured with LtL and
92% of the participants had an affected oral health, showing one or more symptoms of
severity grade 2 according to ROAG. When adding up the results from the two screening tests
a total of 86,8% of the participants showed signs of some kind of swallowing difficulty.
Correlation analysis did not show any statistically significant correlations between SSA-S,
oral transit time, oral health, or age. The present study found that there is a great need for
interventions from speech and language pathologists in people with dementia.
Keywords: dementia, dysphagia, prevalence, speech and language pathologist, nursing home
1
1. Inledning
Den absolut vanligaste dödsorsaken hos personer med demenssjukdom är
aspirationspneumoni, vilket är lunginflammation orsakad av felsväljning (Rösler m.fl., 2015).
Trots detta saknas riktlinjer för åtgärder vid sväljsvårigheter i de nationella riktlinjerna för
demensvård i Sverige (Socialstyrelsen, 2010). Klinisk erfarenhet och tidigare studier visar att
både ät- och sväljsvårigheter förekommer vid demenssjukdom (Alagiakrishnan, Bhanji, &
Kurian, 2013; Sandin, 2005; Sidenvall, 2007; Svensson, 2010; Wikberg, 2012) och forskning
har visat att mellan 13 till 57 % av personer med demens har dysfagi (Alagiakrishnan m.fl.,
2013). Dysfagi är den medicinska termen för ät- och sväljsvårigheter.
I Sverige är logopeder den enda yrkesgruppen med kompetens att utreda och behandla
dysfagi. Idag är logopeder underrepresenterade inom kommunal demensvård i Sverige. Med
kunskap om förekomst av dysfagi hos personer med demens kan behovet av logoped belysas.
I föreliggande studie undersöks prevalens, det vill säga förekomst, av dysfagi hos personer
med demens på ett vård- och omsorgsboende.
2
2. Bakgrund
2.1. Normal sväljning
Den normala sväljningen är en fysiologisk process som transporterar mat, dryck och saliv från
munnen till magsäcken, vilket normalt sker helt utan ansträngning (Dodds, Stewart, &
Logemann, 1990b). Traditionellt delas sväljningen in i tre anatomiska faser: oral fas,
faryngeal fas och esofageal fas. Indelningen görs för att enkelt kunna beskriva sväljsekvensen,
vilken i praktiken är ett avancerat sammanhängande system där nerver och muskulatur i mun,
svalg och matstrupe samverkar (Svensson, 2010).
Oral fas. Den orala fasen initieras med förberedande moment som avsmakning, bearbetning
och salivtillblandning (Svensson, 2010). Bolus (klunk eller tugga) förs sedan bakåt i munnen
med hjälp av tungan. Tungan trycks mot gommen och för bolus bakåt i rullande rörelser.
Fastare mat kräver ett högre tryck och en större muskelaktivitet för att bearbetas. Den orala
fasen tar vanligtvis mellan 1-1,5 sekund att slutföras och tiden ökar något med fastare
konsistens på bolus. För en normal oral sväljningsfas krävs intakt muskulatur i läppar,
munhåla, kind och gom samt en god koordinationsförmåga i tungan (Logemann, 1998). Den
orala fasen sker viljemässigt (Svensson, 2010).
Faryngeal fas. I den faryngeala fasen transporteras bolus genom farynx (svalget) ner till
matstrupen. Den faryngeala fasen initieras automatiskt efter den orala fasen och är
reflexmässigt styrd (Svensson, 2010). Under den faryngeala fasen sluter velum (mjuka
gommen) till upp mot näsan och bolus förs ner genom svalget till öppningen av esofagus
(matstrupen). Samtidigt sker en rörelse där hyoidben (tungben) och larynx (struphuvud) lyfts
uppåt och framåt som gör att ringmuskeln vid matstrupsöppningen slappnar av och öppnar
sig. För att förhindra att mat och dryck kommer ner i luftvägarna stängs larynx på tre nivåer.
Epiglottis (struplocket) fälls ner över öppningen till luftvägarna och både de falska
stämbanden (en struktur ovanför stämbanden) och stämbanden sluts. Muskler i svalgväggarna
transporterar bolus ner till esofagus. Den faryngeala transporttiden uppskattas normalt vara
ungefär en sekund eller mindre (Logemann, 1998).
Esofageal fas. I den esofageala fasen sker fortsatt transport av bolus genom esofagus ner till
magsäcken (Svensson, 2010). Den esofageala transporttiden kan räknas från det att bolus
äntrar esofagus till dess att bolus passerat till magsäcken. Tiden för den här fasen varar
normalt mellan 8 till 20 sekunder (Logemann, 1998). Transporten genom esofagus sker med
hjälp av tyngdlagen och matstrupens peristaltiska muskelrörelser. Den esofageala fasen är helt
reflexstyrd (Bergerson & Larsson, 2009), vilket innebär att den inte kan påverkas
viljemässigt.
Andning och sväljning. För en säker sväljning behöver andning och sväljning koordineras.
Normalt sker ett kort andningsuppehåll under sväljningsögonblicket och därefter en
utandning, vilket skyddar luftvägarna (Cichero & Murdoch, 2006).
Sväljning vid normalt åldrande. Det naturliga åldrandet inverkar på hur väl och effektivt
sväljningen fungerar (Wirth m.fl., 2016). Minskad styrka i muskulatur orsakar reducerad
larynxhöjning och bidrar till att öppningen av matstrupen minskar i diameter. Dessa
förändringar kan i sin tur leda till att bolus hamnar i luftstrupen (Cichero & Murdoch, 2006;
Wirth m.fl., 2016) och att man sätter i halsen oftare. Andra åldersförändringar är ökning av
matrester i munhåla (Rademaker, Roa Pauloski, Colangelo, & Logemann, 1998), minskat
3
tungtryck (Shaker & Lang, 1994) och försenad utlösning av sväljreflexen (Dehlin &
Rundgren, 2014; Tracy m.fl., 1989). Även förmågan att känna lukt och smak försämras vid
åldrande (Wirth m.fl., 2016). Dessutom försämras sensorik i mun och svalg, vilket i sin tur
leder till att förmågan att rensa undan matrester blir sämre (Cichero & Murdoch, 2006). Det
normala åldrandet i sig leder inte till ät- och sväljsvårigheter, men kan påverka hur väl ätande
och sväljning fungerar (Svensson, 2010).
2.2. Dysfagi
Begreppet dysfagi är brett och inkluderar alla svårigheter att svälja ner saliv, medicin, dryck
eller föda på ett effektivt och säkert sätt (Svensson, 2010). Dysfagi kan kortfattat beskrivas
som svårigheter att transportera föda från mun till mage (Logemann, 1998).
Olika typer av felsväljning kallas för aspiration eller penetration. Aspiration sker när mat eller
dryck passerar stämbanden och ner i luftstrupen. Penetration sker när mat och dryck inte
passerar stämbandsnivån utan ligger kvar i larynx, eller hostas/harklas bort direkt efter att ha
hamnat på stämbanden (Logemann, 1998).
Orsaker. Orsakerna till dysfagi är många och har olika etiologi (bakomliggande
uppkomstmekanism) (Logemann, 1998). Det kan bero på vaskulära orsaker som hjärt-
kärlsjukdom (exempelvis stroke), neurogena orsaker som olika neurologiska, neuromuskulära
eller neurodegenerativa sjukdomar (till exempel demenssjukdom, Parkinson, MS och ALS)
eller degenerativa orsaker som vid autoimmuna sjukdomar eller systemsjukdomar
(exempelvis Sjögrens syndrom och KOL). Dysfagi kan även orsakas av tumörer, skador
orsakade av våld mot huvud/hals eller till följd av infektioner, medicinering, strålbehandling
eller kirurgi. Det kan även uppkomma till följd av andra strukturella avvikelser som till
exempel zenkerdivertikel (ficka i svalgväggen), strikturer (förträngningar) och bettproblem.
Andra tillstånd som kan påverka sväljningen är bland annat gastroesofageal reflux (sura
uppstötningar) (Cichero & Murdoch, 2006; Svensson, 2010). Vanliga biverkningar av många
läkemedel är muntorrhet, illamående och förstoppning, vilka ytterligare kan bidra till
svårigheter att äta och svälja (Dehlin & Rundgren, 2014).
2.2.1. Symptom vid olika typer av dysfagi
Oral dysfagi kan yttra sig som problem med läppslutning, problem att hålla kvar bolus i
munhålan, oförmåga att initiera bearbetning av bolus, retentioner (rester av bolus) i munhåla
samt begränsad styrka eller rörlighet i tungan (Logemann, 1998).
Faryngeal dysfagi kan yttra sig som försenad initiering av sväljning, läckage upp i näsan,
retentioner i farynx, minskad larynxhöjning, penetration eller aspiration av bolus till
luftvägarna samt förlängd faryngeal transporttid (Logemann, 1998).
Esofageal dysfagi kan yttra sig som upphakningar, smärta eller stopp i esofagus. Den kan
även ge upphov till sura uppstötningar, halsbränna eller uppstötning av osmält föda
(Svensson, 2010).
Orofaryngeal dysfagi är ett samlingsbegrepp för svårigheter i oral och/eller faryngeal fas
(Logemann, 1998).
4
2.2.2. Prevalens
Kartläggningen av prevalens försvåras då patienter som uppvisar dysfagisymptom inte alltid
får dysfagidiagnos om de har en annan huvuddiagnos (exempelvis Parkinsons sjukdom).
Dock noteras förekomst av dysfagi hos upp till två tredjedelar av patienter med akut stroke,
nästan varannan patient med Parkinsons sjukdom och var tredje MS-patient. I en svensk
studie med vuxna deltagare (20-79 år, n = 668) utan neurologisk sjukdom uppgav 5,8 % att de
under det senaste året haft måttliga till svåra sväljbesvär (Svensson, 2010). Forskning visar att
prevalens av dysfagi ökar med ökad ålder (Logemann, 1998; Paranji, Paranji, Wright, &
Chandra, 2016).
2.2.2.1 Prevalens av dysfagi hos äldre
Prevalensen av dysfagi hos äldre skiljer sig åt mellan olika studier. Enligt Easterling och
Robbins (2008) hade 7-22 % av äldre personer sväljsvårigheter. Wirth m.fl. (2016) fann att
dysfagi drabbar upp till 13 % av den totala populationen från 65-års ålder. I en studie av 47
kvinnor mellan 85-94 års ålder hade så många som 72 % sväljsvårigheter vid test med
vattensväljning (3-ounce water swallowing test) (González-Fernández, Humbert, Winegrad,
Cappola, & Fried, 2014). Prevalensen av dysfagi för äldre personer som vårdas på sjukhus
eller vårdhem har i studier visats vara mellan 40-51 % (Easterling & Robbins, 2008; Wirth
m.fl., 2016) och för äldre personer som också har en neurologisk sjukdom är siffran ännu
högre (Wirth m.fl., 2016).
Två studier som gjorts med screeningverktyget SSA-S (Standardized Swallowing Assessment
- Svenska) på vård- och omsorgsboenden i Sverige har visat att 27 % (Asker & Sörman,
2014) respektive 40 % (Helldén & Sjölund, 2009) visade symptom på sväljsvårigheter. En
studie av Sandin (2005) visade att 76,5 % –87,5 % av boende på äldreboenden uppvisade
tecken på dysfagi vid screening med vattensväljningstest och måltidsobservation.
2.2.3. Konsekvenser av dysfagi
Dysfagi kan ge allvarliga medicinska komplikationer såsom aspirationspneumoni och leda till
död. En annan vanlig följd av dysfagi är undernäring och uttorkning (Svensson, 2010). Trots
att dysfagi kan leda till livshotande komplikationer upptäcks det sällan och personer lämnas
utan utredning och behandling (Clave, Rofes, & Carrion, 2012; Clave & Shaker, 2015).
Studier har visat att äldre personer som lider av dysfagi har en ökad risk att dö inom ett år
jämfört med äldre personer utan dysfagi (Kiliç, Sümer, & Ülger, 2015).
2.2.4. Åtgärder vid dysfagi
Behandling av dysfagi är ofta en kombination av både kompensatoriska och rehabiliterande
åtgärder (i Sverige ordineras åtgärderna av logoped) (Svensson, 2010). Kompensatoriska
åtgärder görs främst för att öka säkerheten då patienten sväljer. Rehabiliterande åtgärder görs
för att upprätthålla eller stärka fysiologisk funktion (Wirth m.fl., 2016). Sväljmanövrar,
huvud- och kroppspositioneringar samt att göra konsistensanpassningar av mat och dryck är
vanliga kompensatoriska åtgärder vid dysfagi. Sväljträningsövningar är exempel på
rehabiliterande åtgärder. För vissa personer kan det behövas en alternativ nutritionsväg när
sväljningen inte fungerar och då kan en sond sättas för att ge näring och vätska (Svensson,
2010). Studier har dock visat att insättning av perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG, en
sond direkt till magsäcken) hos personer med demenssjukdom inte förbättrar deras
nutritionsstatus (Abu R m.fl., 2016).
5
2.3. Metoder för bedömning av sväljförmåga
2.3.1. Screening
En sväljscreening är en kortfattad bedömning som snabbt kan skilja ut patienter som behöver
fortsatt utredning av sväljsvårigheter (Svensson, 2010). Sväljscreening kan utföras av
sjuksköterska eller annan kliniker som tränats och är väl insatt i screeningmetod och tolkning
av fynden. Sväljscreening kan baseras på journaluppgifter, intervju med patient eller anhörig
eller en enkel observation av sväljningen (Svensson, 2010; Wirth m.fl., 2016). En screening
ger ingen information om dysfagins svårighetsgrad eller lämplig behandling och är utformad
endast för att upptäcka alla individer med risk för dysfagi och har därmed en hög sensitivitet
(Wirth m.fl., 2016). Därför ska en screening alltid kompletteras med ytterligare bedömningar
av en expert på dysfagi om patienten får utslag på screening eller om det råder tveksamhet
kring sväljförmågan (Svensson, 2010; Wirth m.fl., 2016). I Sverige ska en patient som inte
klarar en screening remitteras till logoped (Svensson, 2010).
2.3.2. Klinisk bedömning
En klinisk bedömning görs av logoped och innebär en fullständig bedömning av patientens ät-
och sväljförmåga. Logopeden bedömer patientens vakenhetsgrad, orienteringsförmåga,
andningspåverkan samt sjukdomsinsikt (Svensson, 2010). Eventuella tecken på närings- och
vätskebrist uppmärksammas (Cichero & Murdoch, 2006). Klinisk undersökning görs av mun
och svalg, samt undersökning av oralmotorik, artikulation, röst och hostreflex. Patientens
kognitiva och kommunikativa förmågor bedöms i samband med anamnes och undersökning
(Svensson, 2010). Vid undersökning av sväljförmågan observeras först salivhantering och
salivsväljning. Den fortsatta sväljundersökningen innehåller inledningsvis sväljning av små
mängder vätska. För att undersöka hur patienten hanterar större storlek och andra konsistenser
på bolus, ökas gradvis mängd och konsistensen varieras (Logemann, 1998; Svensson, 2010).
Pulsoximetri kan användas för att komplettera en klinisk bedömning och mäter syremättnad i
blodet för att identifiera aspiration (Svensson, 2010).
2.3.2.1 Symptom som bör uppmärksammas vid klinisk bedömning
Hosta. Hostreflexen fungerar som ett skydd för luftvägarna. Hosta eller harkling efter
sväljning kan vara tecken på dysfagi (Cichero & Murdoch, 2006; Logemann, 1998). För
personer vars hostreflex inte utlöses kan aspiration ske utan hosta eller andra tecken på
dysfagi. Detta kallas tyst aspiration (Ramsey, Smithard, & Kalra, 2005).
Röstpåverkan. Att rösten blir gurglig eller låter våt efter sväljning är ett tecken på penetration
eller aspiration av bolus (Logemann, 1998).
Andning. Bristfällig koordination mellan andning och sväljning samt avvikande
andningsmönster ökar risken för aspiration. En påverkad andning med stridor (pipande,
väsande andningsljud) och ökad andningsfrekvens efter sväljning kan också vara tecken på
dysfagi (Cichero & Murdoch, 2006).
Muntorrhet och saliv. Hos en person som munandas riskerar munhåla och svalg att torka ut,
vilket i sig kan leda till att saliven känns trådig eller seg och göra det svårt att svälja.
Svårigheter att hantera sin saliv och en oförmåga att svälja undan kan orsaka att saliv eller
bolus spiller ut mellan läpparna eller spiller bakåt i svalget och orsakar felsväljning
(Svensson, 2010).
Tänder, proteser och tandkött. Skadade tänder eller illasittande proteser kan påverka
sväljningen negativt eftersom de försvårar bearbetning av bolus och kan orsaka smärta samt
6
leda till infektioner och svamp i munslemhinna, svalg och matstrupe (Andersson, 2006a;
Svensson, 2010).
Munslemhinna och tunga. Färgförändringar, beläggningar, sår och blåsor på tunga och i
munslemhinna är ofta smärtsamma och kan försvåra ätande. Dessa symptom kan också vara
tecken på exempelvis muntorrhet, svampinfektion, nutritionsbrist och andra sjukdomar
(Andersson, 2006a).
2.3.3. Instrumentell bedömning
En klinisk sväljundersökning ger ibland inte tillräcklig information om sväljningsfysiologin;
därför utförs kompletterande instrumentella bedömningar vid behov. Instrumentella
rutinundersökningar som används på de flesta sjukhus är fiberendoskopisk undersökning av
sväljningen (FUS) och röntgen av sväljningsakten. FUS görs vanligen av en öronläkare eller
logoped med ett kameraförsett instrument som förs in via näsan för att se svalg och övre
luftvägar, för att göra en bedömning av sväljningen på den orofaryngeala nivån. För att kunna
undersöka hela sväljförloppet genomförs sväljröntgen med exempelvis filmjölk och föda i
olika konsistenser som blandas med kontrastvätska för att med hjälp av rörliga röntgenbilder
kunna göra en bedömning av sväljningen (Logemann, 1998; Svensson, 2010). Vid
instrumentell undersökning är det en förutsättning att personen klarar av att medverka vid
respektive undersökningsmetod, till exempel tolerera slang i näsan och/eller sitta stilla
tillräckligt länge (Svensson, 2010).
2.3.4. Oral transporttid
Sväljhastighet är en viktig faktor vid bedömning om huruvida en patient kan tillgodogöra sig
tillräckligt med vätska eller föda via munnen (Logemann, 1998). En långsam och mödosam
sväljning kan göra det svårt för en person att försörja sig enbart via munnen (Svensson, 2010).
Zenner, Losinski och Mills (1995) fann att en oral transporttid mellan 2 och 4 sekunder är
normal för äldre personer. En studie som genomfördes av Sandin (2005) på äldreboenden i
Sverige, visade att de med en oral transporttid över 5 sekunder befann sig i en riskgrupp för
fortsatt viktnedgång, trots individuell kostbehandling.
I Sandins studie (2005) utformades och utvärderades en bedömningsmetod för att mäta oral
transporttid, vid sväljning av filmjölk. Metoden heter Läpp-till-Lyft och förkortas LtL. I
studien fann Sandin att en oral transporttid på 3,4 sekunder var medelvärdet för 16 personer
utan dysfagi mellan 57-102 år. Normal oral transporttid för yngre personer (19-27 år) har med
LtL uppmätts till 1,13 sekunder (Johansson Norkvist & Tollander, 2014). I Sandins studie
(2005) uppmättes ett medelvärde för oral transporttid till 4,12 sekunder hos 15 personer med
demens. I en tysk studie användes ett tidsmått som liknade LtL med äppelpuré istället för
filmjölk. Där uppmättes den genomsnittliga tiden för oral transport till 6,5 sekunder hos 161
personer med demenssjukdom (Rösler m.fl., 2015).
2.4. Munhälsa
Munhälsans roll vid sväljning. För en fungerande tugg- och sväljprocess krävs en frisk
munhåla (Holm-Pedersen, 2005). Dålig munhygien och orala infektioner är möjliga
riskfaktorer för lunginflammation (Klinge, 2010; Langmore m.fl., 1998), då lunginflammation
kan orsakas av aspiration av bakterier i saliv eller beläggningar (Cichero & Murdoch, 2006;
Svensson, 2010; Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Personer på vårdhem med
7
nedsatt allmäntillstånd, till följd av exempelvis stroke, demenssjukdom eller Parkinsons
sjukdom, är särskilt utsatta (Andersson, 2006a; Klinge, 2010).
Symptom som bör uppmärksammas är beläggningar, sår och rodnader på slemhinna och
tunga samt beläggningar och skador på tänder och proteser (Senior Alert, 2015). Skador på
tänder och proteser kan även bidra till att slemhinnor blir intorkade, svullna eller såriga vilket
också påverkar sväljningen negativt. Dessa symptom orsakar ofta smärta och gör det svårare
att hantera bolus (Andersson, 2006a). Regelbunden inspektion av en persons munslemhinnor
och tänder är därför en viktig del inom vård och omsorg. Det är inte bara viktigt för
livskvalité och välbefinnande, utan även för att förhindra medicinska komplikationer
(Andersson, 2006a; Svensson, 2010). Muntorrhet är en vanlig biverkning av många
läkemedel. Det är inte ovanligt att en person med muntorrhet har svårt att svälja tabletter,
vilket kan leda till att sår uppstår i slemhinnan om tabletter ligger kvar i munbotten (Dehlin &
Rundgren, 2014).
Munhälsa och åldrande. Hos äldre är de vanligaste munslemhinnebesvären sveda och
muntorrhet (Dehlin & Rundgren, 2014). Vid ökad ålder är det också vanligt med försämring
av tandstatus (Cichero & Murdoch, 2006). Tändernas emalj och dentin (tandben) blir slitet
och extra känsligt för belastning. Käkbenet tillbakabildas och leder till att de karieskänsliga
tandrötterna blir mer blottade. Muntorrhet som biverkan av läkemedelsintag (Dehlin &
Rundgren, 2014) och minskad salivsekretion kan leda till kraftig ökning av karies och plack
(Bondevik, 2005). Många äldres tänder kan behöva ersättas med hel- eller delproteser, vilket
kan påverka bearbetning av bolus (Cichero & Murdoch, 2006). Helprotes i över- och
underkäke innebär en minskning av kraft vid tuggning till kraften motsvarande en femtedel av
den med egna tänder (Dehlin & Rundgren, 2014). Illasittande proteser kan i sin tur leda till
minskning av intag av fast föda (Kiliç m.fl., 2015).
Munhälsa och demens. Studier har visat att kognitiva nedsättningar i sig kan påverka en
individs munhälsa (Kiliç m.fl., 2015). Hos personer med demens påverkas förmågan att sköta
sin munhygien till följd av apraxi. Minnesproblem, bristande förmåga att lära sig nya saker
och svårigheter att orientera sig till tid och plats bidrar också till ett behov av anpassade
tandvårdsinsatser. Personer som fått den kliniska diagnosen demens bör därför ha tät kontakt
med tandläkare och tandhygienist (Andersson, 2006b; Holm-Pedersen, 2005).
2.5. Demens
Demenssjukdomar är en grupp neurologiska sjukdomar med gemensamma symptom.
Symptom kan vara förändringar av uppmärksamhet, exekutiva funktioner (exempelvis
planering), minne, språk, perceptuellt-motoriska funktioner, inlärningsförmåga, omdöme samt
social kognition. Idag betraktas demenssjukdomar som en del av gruppen neurokognitiva
sjukdomar då det främst är kognitiva funktioner som påverkas (Dehlin & Rundgren, 2014;
Hellström & Hydén, 2016). Demenssjukdomens intellektuella och känslomässiga symptom
leder till svårigheter att självständigt klara det vardagliga livet (Marcusson, Blennow, Skoog
& Wallin, 2011).
2.5.1. Prevalens
År 2010 uppskattades det finnas cirka 35,6 miljoner människor med demenssjukdom runt om
i världen och antalet förväntas att nästan fördubblas var tjugonde år. Anledningen till
ökningen är främst att personer lever längre (Prince m.fl., 2013) och att det internationellt
sker en ökning av äldre personer (Marcusson, Blennow, Skoog, & Wallin, 2011). Ökad
8
medvetenhet och kunskap om demenssjukdomar gör också att fler personer utreds och får en
diagnos i ett tidigare skede av sjukdomen (Hellström & Hydén, 2016). Antalet personer som
har demenssjukdom i Sverige idag är inte helt kartlagt; i litteraturen varierar siffrorna mellan
110 000- 170 000 (Dehlin & Rundgren, 2014; Ekman m.fl., 2007; Hellström & Hydén, 2016),
men det kan också finnas ett mörkertal eftersom inte alla personer med demenssjukdom söker
vård (Socialstyrelsen, 2016).
Ökad ålder och demens. Enligt en undersökning i Göteborg hade cirka 30 procent av alla 85-
åringar i studien någon form av demenssjukdom. Hög ålder tycks vara den största riskfaktorn
för demenssjukdom. Risken att få demenssjukdom fördubblas vart femte år efter 60 års ålder
(Dehlin & Rundgren, 2014).
2.5.2. Demenstyper
Demenssjukdomar delas in i grupper utifrån orsak och förlopp. En av grupperna är
primärdegenerativa sjukdomar och innefattar Alzheimers sjukdom, frontotemporal demens
och Lewy-Body demens. En annan grupp är vaskulära demenssjukdomar, dit infarkter och
vitsubstansskador räknas. Demens kan också orsakas av exempelvis virusinfektioner,
vitaminbrist, hjärntumörer men även som konsekvens av Parkinsons sjukdom, Huntingtons
sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar (Marcusson m.fl., 2011).
2.5.2.1 Primärdegenerativa demenssjukdomar
Primärdegenerativa demenssjukdomar kännetecknas av att nedbrytningsprocesserna primärt
angriper det centrala nervsystemet (Marcusson m.fl., 2011). Processerna leder till att både
nervceller och förbindelser mellan dessa förtvinar och dör (Hellström & Hydén, 2016).
Alzheimers sjukdom. Den vanligaste demenssjukdomen i Sverige är Alzheimers sjukdom
(Dehlin & Rundgren, 2014). Alzheimers sjukdom utgör ca 60 % av fallen av
demenssjukdomar i västvärlden (Marcusson m.fl., 2011). Risken att drabbas ökar kraftigt vid
ökad ålder och drabbar huvudsakligen personer över 65 år (Ekman m.fl., 2007; Marcusson
m.fl., 2011). Vid Alzheimers sjukdom dör nervceller och hjärnans volym minskar globalt.
Hippocampus är ett specifikt område i tinningloben med många minnesfunktioner, som ofta
och tidigt drabbas av denna celldöd. Celldöden sprider sig även till resten av tinningloberna,
samt till hjässloberna och pannloberna (Ekman m.fl., 2007).
De första tecknen på sjukdomen kommer smygande och ett av de tidiga tecknen är att
närminnet försämras. Agnosi är ett symptom som kan uppträda och innebär en oförmåga att
känna igen tidigare kända föremål. Det är också vanligt med apraxi, det vill säga svårigheter
att utföra ändamålsenliga rörelser, som att sköta hushållsapparater och att knäppa igen jackan.
Andra symptom som uppkommer kan vara depression och förföljelseidéer. Under sjukdomens
lopp får den sjuke allt svårare att komma ihåg, hitta i omgivningen och att känna igen sig. Till
slut kan sjukdomen göra det svårt att hitta till och med i sitt eget hem (Ekman m.fl., 2007). I
sjukdomens slutfas försämras hela kroppen och personen går ofta bort till följd av exempelvis
lunginflammation eller hjärtsvikt (Marcusson m.fl., 2011).
Studier har visat att alzheimersjuka hjärnor har en ökad nivå av beta-amyloid, en restprodukt
av det normalt förekommande proteinet APP. Restprodukten forslas inte bort som den gör i
friska hjärnor utan bildar efter en tid små korn som kallas plack (Ekman m.fl., 2007). Placket
inlagras i hjärnvävnaden och hjärnans blodkärlsväggar och leder till neurofibrillbildning,
inflammatoriska processer och slutligen neurondöd (Armanius Björlin m.fl., 2002).
9
Frontotemporal demenssjukdom. Tillstånd där degeneration av hjärnvävnad främst sker i
prefrontal- och temporallobsbarken (främre delar av hjärnan och i tinningloberna) kallas
frontotemporal demenssjukdom, eller frontallobsdemens och utgör ungefär 5 till 10 % av alla
demensfall. Tillsammans med Alzheimers sjukdom är det den vanligaste orsaken till demens
hos personer under 65 år (Marcusson m.fl., 2011). Vid frontallobsdemens syns
beteendestörningar som primärt symptom (Ekman m.fl., 2007) medan minnesstörningar ofta
uppkommer i ett senare skede (Nordenram & Nordström, 2000).
Kliniska kärnsymptom är smygande debut med en förändring av personlighet och beteende.
Individen kan uppvisa aggressivitet, rastlöshet, omotiverad skämtsamhet, distanslöshet och
hypersexualitet. Frontallobsdemens ger också affektiva symptom och personerna visar ofta
känslomässig avtrubbning och bristande empati. Ytterligare symptom är ångest, depression,
ökad sentimentalitet och ökad känslomässig labilitet. Språkförmågan påverkas genom en
förlust av spontant tal eller att individerna börjar yttra stereotypa fraser i form av ekolali, då
personen upprepar fraser en annan person sagt och palilali, då personen upprepar fraser den
själv sagt (Armanius Björlin m.fl., 2002). Påverkan på språket medför att personerna med
tiden helt slutar prata (Ekman m.fl., 2007). Orsakerna till frontotemporal demens är okända
men det finns indikationer för att genetiska faktorer spelar roll då det hos ungefär hälften av
patienterna finns en nära anhörig med demens av liknande typ (Armanius Björlin m.fl., 2002).
Lewy-Body demens. Lewy-body demens utmärker sig genom att utvecklas relativt snabbt och
med fluktuationer i sjukdomsförloppet (Armanius Björlin m.fl., 2002; Dehlin & Rundgren,
2014). Förutom kognitiva nedsättningar förekommer också variationer i
uppmärksamhetsförmåga (Marcusson m.fl., 2011). Det är vanligt med synhallucinationer och
att den drabbade förlorar muskeltonus och faller omkull. Personer med Lewy-body demens
uppvisar även liknande symptom som vid Parkinsons sjukdom med stelhet i mimik, armar och
ben (Ekman m.fl., 2007). Sjukdomen orsakas dels av degeneration av hjärnvävnad men även
av förändringar i hjärnbarken där s.k. Lewy-bodies påträffas. Lewy-bodies är samlingar av
olika protein i nervceller (Ekman m.fl., 2007; Marcusson m.fl., 2011) och ett vanligt fynd hos
personer med Parkinsons sjukdom (Marcusson m.fl., 2011).
2.5.2.2 Vaskulära demenssjukdomar
Vaskulär demens orsakas av cerebrovaskulära sjukdomar som påverkar hjärnans
blodförsörjning (Marcusson m.fl., 2011). I Sverige utgör vaskulär demens 25-30 % av
demenssjukdomar (Svenskt Demenscentrum, 2016) och förekommer i alla åldrar men är
vanligast hos personer över 65 år. För många demenssjukdomar har en cerebrovaskulär
sjukdom orsakat eller bidragit till sjukdomen, exempelvis har 30 - 50 % av personer med
Alzheimers sjukdom även vaskulära skador. Olika typer av infarkter och blödningar i hjärnan
kan ge upphov till demens och även minskad cerebral blodförsörjning till följd av exempelvis
hjärtstillestånd, blödningar och förträngning eller tilltäppning av halspulsådern. Risken för att
cirkulationsstörningar utanför hjärnan orsakar demens ökar vid högre ålder och vid vissa
sjukdomar. Hos 20-30 % av personer med demens beräknas orsaken vara relaterad till stroke
(Marcusson m.fl., 2011).
Vid vaskulär demens slås ibland vissa intellektuella områden ut, samtidigt som andra
områden fortfarande fungerar väl. Utvecklingen av symptom sker språngvis och förklaras
sannolikt av att nya mindre proppar bildas i hjärnan (Ekman m.fl., 2007). En kombination av
Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär sjukdom, framförallt hos äldre, anses idag vara en
av de vanligaste orsakerna till demens (Marcusson m.fl., 2011).
10
2.5.2.3 Andra demenssjukdomar
Demens kan också uppkomma vid flertalet andra diagnoser men ses då inte som det främsta
symptomet. Exempelvis kan demens orsakas av virusinfektioner, bakterieinfektioner,
vitaminbristtillstånd, hjärntumörer, sköldkörtelsjukdomar, metabola störningar eller toxisk
påverkan (exempelvis alkohol eller läkemedel). Demens uppkommer också vid Huntingtons
sjukdom och Parkinsons sjukdom. För cirka 5 % av ställda demensdiagnoser anses demensen
orsakas av andra sjukdomar eller tillstånd (Marcusson m.fl., 2011).
2.5.3. Behov av stöd hos personer med demens
Personer med demenssjukdom är utsatta och sårbara till följd av de kognitiva och
kommunikativa svårigheterna. Till följd av dessa svårigheter kan personer med
demenssjukdom vara i behov av en företrädare som antingen stöttar personen i beslut eller tar
beslut åt personen. Detta kan vara en formell företrädare i form av god man eller förvaltare
men kan också vara en anhörig (Hellström & Hydén, 2016).
2.5.3.1 Vård- och omsorgsboende för personer med demens
Svårigheter att klara det vardagliga livet kan till slut leda till att personen är i behov av stöd
och omsorg under dygnets alla timmar. Det finns specifika vård- och omsorgsboenden för
personer med demenssjukdom. För att få en plats på ett boende görs individuella bedömningar
av varje ärende, där den enskildes alla livsområden tas hänsyn till. Socialtjänstens
biståndshandläggare ser över omvårdnads- och servicebehovet för individen och gör sedan en
bedömning enligt socialtjänstlagen för att se hur dennes behov bäst kan tillgodoses
(Äldreförvaltningen, 2015).
Enligt biståndsbedömare och boendehandläggare Linnea Jansson (personlig kommunikation,
19 oktober 2016) har personer som ansöker om boende oftast en demensdiagnos, minnessvikt
eller en påbörjad minnesutredning. Ansökningar inkommer skriftligt eller muntligt som
ansökan, anmälan eller upplysning genom den enskilde, dess anhöriga eller andra personer i
den enskildes närhet. För personer med demens är det ofta anhöriga som ansöker genom en
fullmakt. Tidpunkten för när en person flyttar in på ett demensboende varierar beroende på
hur den enskildes situation ser ut och hur mycket underlag som finns för handläggarens
bedömning.
2.6. Dysfagi vid demens
Personer med begynnande demens får ofta ett stört näringsintag och en ofrivillig viktförlust,
bland annat för att de glömmer bort att äta (Dehlin & Rundgren, 2014). Vanliga symptom hos
personer med demens är att samla mat i kinderna och ett behov av påminnelser och hjälp i
måltidssituationen (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Det är inte heller ovanligt att de får svälj- och
ätapraxi, oral-taktil agnosi samt förlust av förmågan att känna igen mat (Logemann, 1998;
Priefer & Robbins, 1997). Studier har även visat att det finns ett samband mellan kognitiv
nivå och försenad initiering av sväljreflexen (Rösler m.fl., 2015).
Svårigheter att följa instruktioner. För individer som inte kan orientera sig till person, tid eller
plats ökar sannolikheten för aspiration av vätska med 31 % och risken för att inte kunna
genomföra en säker sväljning ökar med 69 % hos personer som inte kan följa instruktioner
(Leder, Suiter, & Lisitano Warner, 2009).
2.6.1. Prevalens
I internationella studier varierar prevalensen av dysfagi hos personer med demens mellan 13-
57 % (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Enligt Rösler m.fl. (2015) påverkar boluskonsistensen
11
andelen uppvisade tecken på aspiration. Vid vattensväljning uppvisade 35,6 % av deltagarna
tecken på aspiration jämfört med 15,1 % vid fast konsistens och 6,3 % vid purékonsistens.
Oral transporttid. I Sandins studie (2005) ingick en liten grupp av personer med
demenssjukdom ( n= 15). Av dessa befann sig fler personer i gruppen med en genomsnittlig
oral transporttid under 5 sekunder (utan ökad risk för viktnedgång) än i gruppen över 5
sekunder.
2.6.2. Dysfagi vid olika demenstyper
Dysfagi och Alzheimers sjukdom. Vid Alzheimers sjukdom påverkas ätbeteendet tidigt i
sjukdomsförloppet och den sjuke behöver få påminnelser och assistans under måltider (Priefer
& Robbins, 1997). Förekomst av aspiration tycks öka med grad och svårighet av Alzheimers
sjukdom (Horner, Alberts, Dawson, & Cook, 1994). Enligt Humbert m.fl. (2010) har personer
med Alzheimers sjukdom en minskad höjning och framskjutning av tungbenet och
struphuvudet, jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp. I en jämförande studie mellan
personer med Alzheimers sjukdom och personer utan demens hade personer med Alzheimers
en signifikant längre oral transporttid på fasta konsistenser, en signifikant längre total tid för
sväljning av vätska samt en försenad laryngeal reflex på tunnflytande konsistenser (Priefer &
Robbins, 1997). Viss psykofarmaka har visats öka latens i sväljreflexen och samtidigt öka
risken för aspiration hos personer med Alzheimers sjukdom (Alagiakrishnan m.fl., 2013).
Dysfagi och Lewy-body demens. I en jämförande studie mellan personer med Lewy-body
demens och Alzheimers sjukdom fick personerna med Lewy-body demens signifikant högre
poäng på frågeformuläret som användes, vilket indikerar större sväljsvårigheter
(Alagiakrishnan m.fl., 2013).
Dysfagi och frontotemporal demens. Personer med frontotemporal demens får dysfagi i ett
senare skede jämfört med personer med Alzheimers sjukdom och uppvisar främst
förändringar i ätbeteende (Alagiakrishnan m.fl., 2013; Kiliç m.fl., 2015).
Dysfagi och vaskulära demenssjukdomar. Personer med vaskulär demenssjukdom har större
problem med att bearbeta och tugga bolus, jämfört med personer med Alzheimers sjukdom.
Bland personerna med vaskulär demenssjukdom finns även en större andel tysta aspiratörer
(Suh, Kim, & Na, 2009).
2.6.3. Befintlig kunskap om dysfagi och demens
Vårdpersonal har ofta god kännedom om aspekter gällande miljöfaktorer som kan underlätta
ätande för personer med demens (Sidenvall, 2007). I Sverige finns nationella riktlinjer och råd
för insatser och anpassningar kring miljöfaktorer som dukning, möblering och belysning i
matsituationer (Socialstyrelsen, 2010). Enligt Easterling och Robbins (2008) kan
miljöanpassningar i måltidssituationen vara till god hjälp för personer med demens men de
påpekar också att det krävs anpassningar efter logopediska råd för att underlätta sväljning.
I en utvärdering av vård och omsorg för personer med demenssjukdom som gjordes 2014
utifrån de nationella riktlinjerna, framkom att landstingen kan förbättra vården genom att
tillgodose patienternas behov av insatser från logoped, arbetsterapeut, fysioterapeut, psykolog
och kurator (Socialstyrelsen, 2014a). I de uppdaterade riktlinjerna 2016, som i skrivande
stund är en remissversion, nämns dock inte logopeder alls (Socialstyrelsen, 2016).
I riktlinjerna från 2016 hänvisas läsaren till Måltiden och ätandet bland personer med demens
(Sidenvall, 2007) för fördjupning angående ätsvårigheter som kan uppkomma vid
12
demenssjukdom. Informationen i sammanställningen av Sidenvall är bristfällig kring dysfagi
och det är främst åtgärder kring ätsvårigheter och måltidssituationen som tas upp och ges
förslag kring. I sammanställningen beskrivs att sväljsvårigheter bör utredas men det framgår
inte tydligt hur eller av vem en sådan utredning skall göras. Konsistensanpassningar av kosten
finns med som förslag på åtgärd, men utan information om att det krävs en bedömning av
sväljfunktionen innan sådana anpassningar görs.
Logopeder i kommunal demensvård. År 2015 rapporterade Sveriges kommuner och landsting
att 230 logopeder jobbade inom kommunal verksamhet, varav de flesta var verksamma inom
skolan. Det saknas dock statistik på hur många som jobbar inom äldreomsorgen (Svenska
Logopedförbundet, 2016). Baserat på de luckor som finns i nationella riktlinjer för
demensvård (Socialstyrelsen, 2014b) och tidigare beskriven prevalens av dysfagi, finns ett
behov av logopeder inom det här området, som inte tillgodoses.
2.7. Motiv för studie
Dysfagi förekommer i hög grad hos personer med demenssjukdom, även om prevalens från
tidigare studier varierar. Inom demensvården saknas det i nuläget kompetens och resurser för
att utreda och behandla dysfagi hos personer med demens. Det saknas även uppgifter om
huruvida logopeder finns tillgängliga för den här gruppen. I de nationella riktlinjerna för
demensvård (Socialstyrelsen, 2016) finns det i nuläget inga klara riktlinjer för vilka åtgärder
som skall göras och vem som är ansvarig för att utföra åtgärderna, då en person har ät- och
sväljsvårigheter. Det är ännu inte helt klarlagt hur många personer med demens på vård- och
omsorgsboende som uppvisar tecken på dysfagi. Med sådan kunskap kan vi bättre belysa
behovet av logoped för fortsatt utredning och åtgärder gällande ät- och sväljsvårigheter.
3. Syfte
Den här studien syftar till att kartlägga prevalens av dysfagi med screening på ett vård- och
omsorgsboende för personer med demenssjukdom. Studien ämnar även undersöka om
screeningresultat på SSA-S korrelerar med oral transporttid, oral status och ålder.
3.1. Frågeställningar
1. Hur många deltagare uppvisar tecken på sväljsvårigheter vid screening med SSA-S?
2. Hur många deltagare har en förlängd oral transporttid?
3. Hur många deltagare uppvisar symptom på nedsatt munhälsa?
4. Finns det ett samband mellan resultat på SSA-S och oral transporttid, symptom på
nedsatt munhälsa respektive ökad ålder?
5. Hur många deltagare har behov av logopedbedömning?
13
4. Metod
4.1. Urval
Undersökningarna gjordes på ett demensboende i Stockholmsområdet. Boendet är speciellt
avsett för personer med demenssjukdom och är ett relativt stort boende. Boendet har åtta
avdelningar med boendeplatser för personer med olika demenssjukdomar och två avdelningar
med profil: frontotemporala demenssjukdomar respektive Huntingtons sjukdom.
Inklusionskriterier var att personen bodde på demensavdelning på det utvalda boendet och
bedömdes av författarna och personal kunna delta i undersökningen.
Exklusionskriterier var att personen bodde på demensavdelning med profil: frontotemporal
demenssjukdom eller Huntingtons sjukdom. Författarna bedömde att undersökningarna skulle
vara för svåra att genomföra på grund av sjukdomstillstånden, som bland annat innebär
svårigheter att frångå rutiner och möta nya personer.
Den tillfrågade gruppen bestod av 66 personer. Inför studien kontaktades de boendes anhöriga
eller gode män. Av de tillfrågade anhöriga eller gode männen tackade 13 av dessa nej till att
deras anhöriga eller huvudman på boendet skulle medverka. Dessa 13 personer uteslöts därför
innan undersökningarna och tillfrågades inte själva om deltagande. En person på boendet
avled innan undersökningarna inleddes. Ytterligare 14 personer föll bort då de av personal
och/eller författarna bedömdes ej kunna eller vilja medverka på grund av för låg
vakenhetsgrad och/eller stora svårigheter med att kommunicera. Antalet deltagare i studien
blev 38 personer.
4.2. Material och utrustning
De bedömningsmaterial som användes var:
LtL (Läpp-till-Lyft). LtL är ett screeningtest som ger ett uppskattat mått på oral transporttid.
Testet validerades av Eriksson och Bremer Zerpe (2008) och utförs med små mängder
filmjölk eller kräm (ca 2 ml) som ges på en kaffesked i plast fem gånger. Tidtagning görs med
ett tidtagarur som startas då deltagaren sluter läpparna om skeden och stoppas då en
larynxhöjning palperas. Resultatet anges som medelvärdet av de fem mätningarna. Personer
med en LtL-tid över 5 sekunder har visats befinna sig i en riskgrupp för viktnedgång (Sandin,
2005).
Anpassning av LtL. Eftersom det inte fanns något färdigt protokoll utformade författarna ett
eget protokoll för undersökningen (se bilaga 1).
SSA-S (Standardized Swallowing Assessment-Svenska). SSA-S är den svenska versionen av
SSA, med hög validitet för att upptäcka sväljsvårigheter vid stroke (Alvarez & Lai, 2014;
Perry, 2001). SSA-S består av en checklista över patientens allmäntillstånd, andning,
oralmotoriska förmåga och röstkvalitet samt sväljscreening med ett vattensväljningstest. Blir
svaret ”nej” på någon av frågorna i checklistan genomförs inte sväljscreening. Under
vattensväljningstestet serveras patienten 3x5 ml vatten. Patienten ges därefter en mugg med
ca 1 dl vatten med instruktionen att de skall dricka upp allt, i sin egen takt. Förekomst av
hosta, harklingar, läckage eller påverkan på deltagarens andning och röst noteras och testning
avslutas om problem upptäcks. Vid notering av problem skall remiss skickas till logoped.
SSA-S har tidigare använts vid undersökningar hos personer inom äldreomsorgen (Asker &
14
Sörman, 2014). Den koreanska versionen av SSA (K-SSA) är validerad på 395 personer
boende på vård- och omsorgsboende; av dessa hade 245 personer demenssjukdom. Testet
visades ha hög sensitivitet och specificitet (Park, Han, Oh, & Chang, 2014).
Anpassning av SSA-S. Till skillnad från originalmetoden avbröts inte undersökningen vid
förekomst av problem, eftersom föreliggande studies syfte inte var att remittera vidare utan att
identifiera sväljsvårigheter. Ett nytt protokoll utformades innehållande andning, oralmotorisk
förmåga och röstkvalitet samt vattensväljningstestet (se bilaga 2). Givorna med 5 ml vatten
serverades i plastmugg eller på dessertsked.
ROAG (Revised Oral Assessment Guide). ROAG är ett verktyg som används av vårdpersonal
för bedömning av munhälsa. Förekomst av egna tänder, implantat eller proteser undersöks.
Inspektion görs av läppar, munslemhinna, tunga samt tandkött, tänder, implantat eller proteser
och saliv med hjälp av ficklampa och träspatel/tesked. Inspektionsfynden graderas på en
tregradig skala där grad 1 är normalt eller friskt tillstånd, grad 2 måttliga
förändringar/avvikelser som kan åtgärdas av vårdpersonal och grad 3 svårare
förändringar/avvikelser som kräver konsultation/remiss till tandvård. Det görs även en kort
bedömning av personens sväljförmåga (Senior Alert, 2015).
Anpassning av ROAG. I föreliggande studie användes ROAG för att undersöka munhålan och
säkerställa innan sväljbedömning att där inte finns matrester, slem eller annat som vore
olämpligt att aspirera vid händelse av felsväljning. Den ursprungliga delen i ROAG om
sväljförmåga uteslöts då de övriga undersökningarna användes för att bedöma sväljningen.
Författarna utformade ett anpassat protokoll att använda vid undersökningarna (se bilaga 3).
Val av material. SSA-S valdes eftersom metoden har hög validitet och är lätt att administrera.
LtL valdes för att lång oral transporttid är ett vanligt symptom vid demens och att testet
tidigare använts för en liknande åldersgrupp. LtL har också visats kunna ge ytterligare mått på
sväljningsförmåga samt indikationer på oönskad viktnedgång (Sandin, 2005). ROAG valdes
som en säkerhetsåtgärd och för att bedöma oralt status med ett vedertaget material. SSA-S,
LtL och ROAG ansågs även lämpliga att använda i undersökningen tack vare kort tidsåtgång.
Den totala tidsåtgången beräknades uppgå till mellan 15 - 30 minuter per undersökning.
4.3. Procedur
Samtycke. Information om föreliggande studies genomförande och syfte förmedlades skriftligt
till enhetschefer. I samråd med enhetschefer togs ett beslut för att godkänna genomförande av
undersökningen på boendet. Godkännandet förmedlades skriftligt (se bilaga 4).
Enhetscheferna ansvarade sedan för att informera berörd personal på boendet.
Godkännande från boendes anhöriga och gode män inhämtades via brev och e-post (se bilaga
5 och 6). Information om undersökningarna sattes dessutom upp på informationstavlor på
boendet innan undersökningarna genomfördes (se bilaga 7).
Deltagare informerades muntligen i samband med undersökningen (se bilaga 9) och
tillfrågades om de ville medverka eller inte. Informationen till deltagarna bestod av hur
testerna skulle gå till, vad de förväntades göra, samt att deltagandet var frivilligt och att de
kunde avbryta sin medverkan när som helst.
Insamling av diagnosuppgifter. Efter att undersökningarna avslutats samlades information om
demensdiagnoser och övriga neurologiska diagnoser in från journal av sjuksköterska på
15
boendet. Godkännande av tillgång till informationen inhämtades från enhetschefer via e-post
då informationen enbart redovisas på gruppnivå.
Praktiskt tillvägagångssätt. Undersökningarna genomfördes under 4,5 arbetsdagar när det
passade deltagare och personal bäst. Varje undersökning tog mellan 10 och 30 minuter.
Båda författarna deltog vid samtliga undersökningar. Den ena författaren genomförde
undersökningen samtidigt som den andra fyllde i protokollet (se bilagor 1,2 och 3).
Författarna bytte roller inför varje undersökning. Detta frångicks vid enstaka tillfällen när det
till exempel blev mer naturligt att författaren som först hälsade eller fick kontakt med
deltagaren fortsatte leda undersökningen. Undersökningarna genomfördes på deltagarens rum,
förutom vid tre tillfällen då deltagaren undersöktes avskilt i gemensamma lokaler. Personal
tillfrågades inför varje undersökning om deltagaren bedömdes kunna svara ja eller nej adekvat
samt ha förmåga att själv uttrycka om hen ville avbryta. För deltagare som bedömdes ha svårt
att uttrycka sig fanns personal med för hjälp att förmedla deras vilja.
4.3.1. Undersökningar
För samtliga deltagare utom två genomfördes undersökningarna i följande ordning: ROAG,
LtL, SSA-S. Undantaget var de två första undersökningarna vilka genomfördes i ordningen
ROAG, SSA-S, LtL. Författarna bedömde att det blev mer bekvämt för deltagarna att avsluta
med vattensväljningstestet SSA-S och ändrade därför ordningen i de resterande
undersökningarna.
ROAG. Innan inspektion av munhåla togs eventuella proteser ur. Inspektionen genomfördes
med hjälp av ficklampa och träspatel. Spateln användes för att hålla ut deltagarens läppar och
kinder så att hela munnen kunde inspekteras. Träspateln ströks också längs insidan av
deltagarens kind och på tungan för att bedöma om saliven gled lätt eller trögt. Vid behov
rengjordes munnen med hjälp av Proxident muntork fuktad med vatten. Muntork med vatten
användes även för att fukta munslemhinnor om dessa bedömdes torra. Undersökningsfynden
noterades i ett ROAG-protokoll (bilaga 3).
Avvikelser i genomförandet av ROAG. Vid några undersökningar använde författarna ett
handskbeklätt finger istället för spatel eftersom spateln utlöste en bitreflex. Vid ett tillfälle var
det svårt för en deltagare att öppna munnen och en fullgod bedömning var ej möjlig. Hos
denne bedömde författarna de lokalisationer som var möjliga att undersöka. Risken för
felsväljning bedömdes inte vara stor hos deltagaren då personalen uppgav att denne åt och
drack utan problem. Därför valde författarna att fortsätta med övriga undersökningar trots att
hela munhålan inte inspekterats.
LtL. Den ena författaren matade deltagaren med skeden medan den andra författaren
palperade halsen för att känna larynxlyft. Författaren som palperade larynx tog också tid med
tidtagaruret och skrev ner tiden i LtL- protokollet (bilaga 1). Proceduren upprepades minst
fem gånger. Vid mätning av LtL var eventuella tandproteser isatta.
Avvikelser i genomförandet av LtL. En deltagare fick själv ta skeden till munnen för att det
underlättade genomförandet. Vid de tillfällen då larynxhöjning var svårbedömt eller då
deltagaren pratade innan sväljning gavs ytterligare skedar för att få rättvisande mätningar. Till
två deltagare som inte tyckte om filmjölk gavs istället päronkräm. En undersökning avbröts då
deltagaren visade tecken på oro och uttryckte en vilja att gå till gemensamma lokaler.
Författarna bedömde att oron berodde på tidsåtgången och valde att göra om LtL några dagar
16
senare. Vid det senare tillfället visade deltagaren inga tecken på oro eller obehag och hela LtL
genomfördes.
SSA-S. Deltagaren ombads först att hosta, därefter att slicka på sin över- och underläpp.
Författarna noterade deltagarens salivkontroll och röstkvalitet innan vattensväljningen
inleddes. Deltagaren serverades 5 ml vatten (mätt med teskedsmått), antingen i plastmugg (á
20 cl) eller på sked. Detta upprepades tre gånger. Efter varje giva uppmanades deltagaren säga
”aa” eller prata för att eventuell röstpåverkan skulle höras. Slutligen fick deltagaren en mugg
med ca 1 dl vatten med instruktionen att dricka upp allt, i sin egen takt. Deltagaren
uppmanades därefter igen att prata eller säga ”aa”. Resultatet fördes in i ett SSA-S protokoll
(se bilaga 2).
Avvikelser i SSA-S. Resultat på SSA-S diskuterades och fastställdes gemensamt av författarna
i slutet av undersökningsdagen. Om deltagaren inte kunde föra glaset eller skeden till munnen
hjälpte någon av författarna till. Vid två tillfällen genomfördes SSA-S med saft istället för
vatten. Fyra undersökningar avbröts, tre av dessa undersökningar upprepades för att få ett
rättvisande resultat. Två undersökningar avbröts då deltagarna svarade ”nej” på frågan om hen
ville fortsätta dricka vattnet (1 dl) men hela SSA-S kunde genomföras vid ett senare tillfälle
utan utslag. En annan deltagare som också svarade ”nej” på frågan om den ville fortsätta
dricka vattnet (1 dl) avslutade själv testningen med att sluta dricka även vid det andra
tillfället. Vid den fjärde avbrutna undersökningen visade deltagaren tydligt att
undersökningen var mycket krävande och uppvisade symptom på felsväljning. Deltagaren
nickade som svar på frågan om denne ville avsluta. Denna undersökning bedömdes inte
behöva kompletteras på grund av deltagarens svårigheter. Undersökningen räknades som
utslag på screening.
Av hygieniska skäl använde författarna plasthandskar och hand- och ytdesinfektion vid
samtliga undersökningar. Vid behov användes bildstöd med foton på muninspektion samt
genomförande av LtL (se bilaga 8).
4.4. Analys
Bearbetning av rådata. Efter avslutad undersökning sammanställdes varje deltagares resultat
på samtliga tester och fördes in i ett Excel-dokument. ROAG sammanställdes med antal fynd
i Grad 2 respektive 3. Förekomst av implantat, protes eller antal tänder analyserades inte.
Varje deltagares fem mätningar med LtL beräknades till ett medelvärde och avrundades till
två decimaler. LtL-resultaten delades upp i två grupper med gränsvärden utifrån Sandins
studie (2005): < 5 sekunder och ≥ 5 sekunder.
Resultat på SSA-S angavs i ”Ja” eller ”Nej” med innebörden om problem identifierats hos
deltagaren eller inte. Detta kodades om till 1 för ”Ja” och 0 för ”Nej”. ”Ja” angavs även om
deltagaren av olika skäl inte kunde eller ville dricka upp decilitern (se tidigare avsnitt
”Avvikelser i SSA-S”). Deltagarens förmåga att utföra uppgifterna enligt checklistan angavs i
”Ja” eller ”Nej” för varje uppgift och analyserades separat.
Statistiska analyser. För att beräkna om data var normalfördelad plottades den med en
Skewness-beräkning i SPSS 24. Data var ej normalfördelat. För korrelationsanalyser
användes det icke-parametriska testet Spearman’s rangkorrelation. Samtliga
korrelationsberäkningar räknades ut med signifikansnivå 95 % (p < 0,05) i SPSS 24.
17
För att besvara den första frågeställningen gjordes frekvensberäkning i SPSS 24 som gav
resultat i antal deltagare som fick utslag på SSA-S. Frekvensberäkning av resultat från
checklistan gjordes manuellt.
För att besvara den andra frågeställningen, hur många deltagare som har en förlängd oral
transporttid kodades deltagarna in i två grupper efter sina medelvärden på LtL: oral
transporttid < 5 sekunder, förlängd oral transporttid med risk för viktnedgång ≥ 5 sekunder.
Därefter avlästes frekvens för antal deltagare i varje grupp. En frekvensberäkning gjordes
även av antal personer med en oral transporttid över fyra sekunder, eftersom 2-4 sekunder
angetts som normal oral transporttid enligt Zenner m.fl. (1995).
Den tredje frågeställningen om hur många som uppvisade symptom på nedsatt munhälsa
besvarades genom manuell frekvensberäkning.
För att besvara den fjärde frågeställningen och undersöka om det fanns ett samband mellan
resultat på SSA-S och symptom på nedsatt munhälsa, oral transporttid respektive ökad ålder,
gjordes tre korrelationsanalyser. En korstabell i SPSS gjordes även med åldersgrupperna (66-
76 år, 77-87 år, 88-98 år) och resultat på SSA-S.
För att besvara den femte frågeställningen om hur många av deltagarna som har behov av
logopedbedömning, adderades de personer som fått utslag på SSA-S med de personer som
inte hade fått utslag, men som hade en oral transporttid över 5 sekunder. Enligt
originalmetoden skall utslag på SSA-S innebära remiss till logoped och en LtL-tid över fem
sekunder innebär risk för fortsatt viktnedgång och bör därför utredas vidare.
4.5. Etiska överväganden
Vid behov användes bildstöd med foton på muninspektion samt genomförande av LtL för att
ytterligare förklara hur undersökningen skulle gå till för deltagaren (se bilaga 8). För att
säkerställa deltagarens samtycke och trygghet under undersökningen fanns personal med vid
behov. Författarna frågade personalen om deltagaren bedömdes kunna svara ja eller nej
adekvat samt ha förmåga att själv uttrycka om hen ville avbryta.
Anhöriga och gode män tillfrågades om deltagande i studien eftersom demenssjukdom kan
påverka personens egen möjlighet att kommunicera sin vilja.
SSA-S avbröts inte när deltagaren uppvisade symptom, då små mängder vatten inte bedöms
skadligt att felsvälja.
18
5. Resultat
5.1. Deltagare
Deltagare i studien var 38 personer med demenssjukdom på ett vård- och omsorgsboende.
Deltagarna var 68-96 år gamla med en medelålder på 86 år. Av deltagarna var 23 kvinnor och
15 män.
Av den undersökta gruppen hade 45 % (n = 17/38) Alzheimers sjukdom och av dessa hade tre
personer även haft stroke. Vaskulär demens fanns hos 18,4 % (n = 7/38) och av dessa hade tre
personer även haft stroke. Ospecificerad demens fanns hos 26,3 % (n = 10/38) och en av
dessa personer hade haft stroke. Av hela den undersökta gruppen hade totalt 18,4 % (n = 7/38)
haft stroke.
En individ i gruppen hade känd Parkinsons sjukdom. En deltagare hade diagnosen
frontallobsdemens men bodde på en av de undersökta avdelningarna. En person hade Lewy-
Body demens och en person hade en kombination av Alzheimers sjukdom och vaskulär
demens.
5.2. Undersökningsresultat
5.2.1. Frågeställning 1
Hur många av deltagarna uppvisar tecken på sväljsvårigheter vid screening med SSA-S? Av
deltagarna uppvisade 71,1 % (n = 27/38) tecken på sväljsvårigheter vid screening med SSA-S.
Figur 1 visar de symptom deltagarna uppvisade, med aspiration avses att det var tydligt att
deltagaren satte i halsen. Sju deltagare kunde inte utföra uppgifterna enligt checklistan (hosta
och slicka på över- och underläpp). Av dessa 7 fick 6 deltagare utslag på
vattensväljningsdelen i SSA-S.
Figur 1. Figuren visar antal deltagare som uppvisade respektive symptom på SSA-S, samma deltagare uppvisade
ibland flera symtom. Aspiration avser då det var tydligt att deltagaren satte i halsen.
Tabell 1 visar fördelningen av utslag på de olika momenten i vattensväljningsdelen i SSA-S.
De flesta deltagare uppvisade svårigheter både vid sked 1-3 och 1 dl. Två deltagare uppvisade
0
5
10
15
20
25
19
enbart symptom på sked 1-3. Av dessa uppvisade den ena deltagaren röstpåverkan och den
andra läckage och hosta.
Tabell 1. Antal personer som fick utslag på de olika delarna i SSA-S. I tabellen framgår hur många deltagare
som uppvisade tecken på dysfagi vid enbart sked 1, sked 2 eller sked 3, vid både sked 1-3 och 1 deciliter samt vid
enbart 1 deciliter.
Sked 1-3 Sked 1-3 samt 1 dl 1 dl
Antal deltagare (n=27)
2 19 6
5.2.2. Frågeställning 2
Hur många deltagare har en förlängd oral transporttid? Median för hela stickprovets (n =
38) orala transporttid var 4,02 sekunder och medel för hela stickprovet var 4,99 sekunder (SD
= 3,12; min: 2,1 s, max: 15,9 s).
Av deltagarna hade 36,8 % (n = 14/38) en genomsnittlig tid över 5 sekunder som innebär en
förlängd oral transporttid med risk för viktnedgång (Sandin, 2005). Av deltagarna hade 52,6
% (n = 20/38) en genomsnittlig tid över 4 sekunder, vilket är den övre angivna gränsen för
normal oral transporttid enligt Zenner m.fl. (1995).
5.2.3. Frågeställning 3
Hur många av deltagarna uppvisar symptom på nedsatt munhälsa? Totalt hade 92 % (n =
35/38) av stickprovet symptom av grad 2 i munhålan och 48 % (n = 17/38) visade på
symptom av grad 3. I figur 2 redovisas förekomst av symptom av grad 2 och grad 3 i munhåla
för hela gruppen. Samma person kunde uppvisa flera symptom och av olika grad, eftersom
olika delar av munhålan bedömdes.
Figur 2. I figuren redovisas antal personer som uppvisade symptom av grad 2 och 3 i respektive lokalisation.
0
5
10
15
20
25
Grad 2 Grad 3
20
5.2.4. Frågeställning 4
Finns det ett samband mellan resultat på SSA-S, oral transporttid, symptom på nedsatt
munhälsa och ökad ålder?
Finns det ett samband mellan resultat på SSA-S och oral transporttid? Vid
korrelationsberäkning fanns ingen statistiskt signifikant korrelation mellan SSA-S och LtL (p
= 0,21, r = -0.21). Genomsnittlig oral transporttid för gruppen som uppvisade symptom på
SSA-S var 4,7 sekunder. Motsvarande tid för gruppen som inte uppvisade symptom på SSA-S
var 5,6 sekunder.
Tabell 2. Tabell med fördelning enligt genomsnittlig tid på LtL och resultat på SSA-S.
Uppvisade symptom på SSA-S n=27
Uppvisade inga symptom SSA-S n=11
< 5 sek 70,4 % (n =19/27) 45,5 % (n = 5/11)
≥ 5,0 sek 29,6 % (n = 8/27) 54,5 % (n = 6/11)
Finns det ett samband mellan resultat på SSA-S och symptom på nedsatt munhälsa? Det fanns
inget statistiskt signifikant samband mellan grupperna med och utan sväljsvårigheter enligt
SSA-S gällande förekomst av symptom i grad 2 (p = 0,68, r = -0,09) eller grad 3 (p = 0,52, r
= 0.17).
I tabell 3 redovisas förekomst av symptom i munhåla av grad 2 och grad 3 i gruppen som
uppvisade symptom på SSA-S och gruppen som inte uppvisade symptom på SSA-S.
Tabell 3. Förekomst av symptom i munhåla av grad 2 och grad 3 indelat i grupper enligt resultat på SSA-S.
Uppvisade symptom på sväljsvårigheter n= 27 Uppvisade inga symptom på sväljsvårigheter n= 11
Grad 2 92 % (n = 25/27) 91 % (n = 10/11)
Grad 3 52 % (n = 14/27) 27 % (n = 3/11)
*Samma person kunde uppvisa symptom av både grad 2 och grad 3.
Finns det ett samband mellan resultat på SSA-S och ökad ålder? Det fanns ingen statistisk
signifikant korrelation (p = 0,50, r = 0.11) mellan ålder och resultat på SSA-S.
Tabell 4. Redovisning av åldersgrupper och deras resultat på SSA-S.
66-76 år n=4 77-87 år n=15 88-98 år n=19
Uppvisar tecken på sväljsvårigheter 75 % (n = 3/4) 60 % (n= 9/15) 79 % (n= 15/19)
Uppvisar inga tecken på sväljsvårigheter 25 % (n = 1/4) 40 % (n= 6/15) 21 % (n= 4/19)
21
5.2.5. Frågeställning 5
Hur många av deltagarna har behov av logopedbedömning?
Resultatet från denna studie visar att 86,8 % (n = 33/38) av personerna som undersöktes är i
behov av vidare utredning av logoped. Antal deltagare med utslag på SSA-S var 27 st. Antal
deltagare utan utslag på SSA-S men med en oral transporttid över 5 sekunder var 6 st. För
beskrivning av sammanräkningen se stycke: 5.5 Analys.
6. Diskussion
6.1. Resultatdiskussion
Frågeställning 1. Föreliggande studie visar att 71,1 % (n= 27/38) fick utslag på SSA-S.
Denna siffra är högre jämfört med tidigare forskning. En tidigare studie som också använt
vattensväljningstest är till exempel den av Rösler m.fl. (2015). De fann att 35,6 % av personer
med demenssjukdom aspirerade på vätska. Då vattensväljning även undersökts i föreliggande
studie är det intressant att diskutera vad som kan ha orsakat föreliggande studies höga
prevalens jämfört med studien av Rösler m.fl. (2015). En faktor som kan påverka skillnad i
resultat är vilken metod som använts. Rösler m.fl. använde cirka hälften av den vattenmängd
som använts i föreliggande studie, vilket kanske inte fångade upp personer som hade
svårigheter med större mängder. Andra faktorer är urval och stickprovsstorlek. Eftersom
Rösler m.fl.s stickprov är avsevärt större (n = 161) än föreliggande studies (n = 38) så är det
möjligt att den större gruppen är ett mer representativt urval och en mer heterogen grupp.
Dessutom skiljer sig andelen personer med de olika demensdiagnoserna åt mellan studierna.
Exempelvis är andelen personer med Alzheimers sjukdom i föreliggande studie 45 % och i
Rösler m.fl.s studie var andelen bara 15 %. Med tanke på detta kan skillnaden i prevalens av
dysfagi bero på demensdiagnos. Det skulle också kunna förklaras av eventuella skillnader i
vilka som erbjuds plats på boenden i olika länder. Den större andelen personer med vaskulär
demenstyp i Rösler m.fl.s studie kan innebära att fler av deltagarna var tysta aspiratörer, dock
användes pulsoximetri som ytterligare mått på aspiration för att identifiera tysta aspiratörer.
I Sverige finns inte någon jämförbar prevalensstudie på personer med demenssjukdom, dock
har det gjorts studier med äldre personer utan demens på vård-och omsorgsboenden. I dessa
studier var prevalensen av dysfagi lägre än i föreliggande studie. I Asker och Sörmans studie
(2014) fick 27 % (n = 15/55) utslag på SSA-S och Helldén och Sjölunds studie (2009) visade
på utslag hos 40 % av deltagarna (n = 24/60). Den här skillnaden skulle kunna tyda på att det
är vanligare att personer med demenssjukdom har dysfagi jämfört med äldre personer utan
demens.
Frågeställning 2. Jämfört med studier där oral transporttid har mätts hos äldre utan demens på
vård- och omsorgsboenden, visar föreliggande studie att personer med demenssjukdom har en
längre oral transporttid. Föreliggande studies median för oral transporttid (4,02 s.) ligger strax
över Zenner m.fl.s (1995) intervall för normal oral transporttid för äldre personer (2 - 4 s.).
Gruppen med oral transporttid mellan 4 till 5 sekunder är intressant att diskutera. I
föreliggande studie valdes cut off-värdet till 5 sekunder, då det enligt Sandins studie (2005)
visats vara en kritisk gräns för att hålla vikten, men vad innebär en oral transporttid över 4
sekunder? Enligt Zenner skulle en oral transporttid över 4 sekunder vara över den normala
och därmed vara en indikation på sväljsvårigheter samt anledning för vidare utredning. Ett
strikt cut off-värde är viktigt för att möjliggöra statistisk analys men i verkligheten skulle
22
gränserna kunna vara mer flytande. Eftersom 4 sekunder är den övre gränsen för vad som
angetts som normal, är det förmodligen så att även sväljningen hos personer med en oral
transporttid mellan 4 och 5 sekunder behöver utredas vidare av logoped.
Resultaten i Sandins studie (2005) visade att personer med demens var fler i gruppen < 5
sekunder än i gruppen > 5 sekunder, vilket överensstämmer med resultaten i föreliggande
studie där 36,8 % hade en oral transporttid över 5 sekunder. För en fullgod nutrition hos
personer vars orala transporttid är så långsam att den innebär risk för viktnedgång är dock
behovet av logopedbedömning stort.
Frågeställning 3. Det är intressant att hela 92 % av den undersökta gruppen uppvisade
symptom på nedsatt munhälsa av grad 2 enligt ROAG. Detta är i linje med forskning som
visat att personer med demens är en utsatt grupp för försämrad munhälsa (Andersson, 2006b;
Holm-Pedersen, 2005). Det gör också tydligt att det är viktigt att munhälsa och tandstatus
hålls efter av omvårdnadspersonal, tandläkare och tandhygienist. Som tidigare beskrivet är
mun- och tandstatus av stor vikt för en välfungerande nutrition och undvikande av
lunginflammation och död. Föreliggande studies resultat konstaterar att problem i munhåla
finns i hög grad hos den undersökta gruppen och eftersom nedsatt munhälsa är starkt kopplat
till ät- och sväljsvårigheter visar detta ytterligare på behovet av logopediska åtgärder.
Trots frånvaron av statistisk signifikans, så fanns det mellan grupperna en observerbar
skillnad i förekomst av symptom på svårt nedsatt munhälsa (se tabell 3). Gruppen med
sväljsvårigheter har i högre grad svåra problem i munhålan jämfört med gruppen utan.
Skillnaderna i munhälsa skulle kunna bero på olika typer av demensdiagnoser men också hur
långt gången demenssjukdomen är. Det skulle också kunna bero på i vilken grad personen
med demenssjukdom har kunnat få hjälp och stöd med sin munhygien.
Frågeställning 4. Det fanns inget statistiskt signifikant samband mellan ålder och
sväljsvårigheter. Prevalenssiffrorna för de olika åldersgrupperna visar att den äldsta gruppen
hade en högre andel utslag på SSA-S, jämfört med de yngre grupperna. Den observerbara
skillnaden mellan åldersgrupperna är dock inte särskilt stor, vilket talar för att åldern inte har
så stor betydelse för sväljförmågan hos personer med demens (se tabell 4).
Att sväljningen förändras är normalt med ökande ålder, men det är troligt att många av de
som bor på vård- och omsorgsboenden även har andra eller fler medicinska åkommor som
påverkar sväljningen negativt. Därför kan frågan ställas huruvida undersökningar från vård-
och omsorgsboenden för personer utan demenssjukdom beskriver en frisk äldre population
eller inte.
Frågeställning 5. Resultatet från denna studie visar att 86,8 % av deltagarna (n = 33/38) har
behov av vidare utredning av logoped. Detta resultat inkluderar både utslag på
vattensväljningstest och en långsam oral transporttid. Prevalenssiffran är betydligt högre än
resultat från tidigare studier och indikerar att det finns ett stort behov av fortsatt utredning av
sväljförmågan hos deltagarna. Då det fanns personer på boendet som inte undersöktes kan den
egentliga siffran antas vara ännu högre. I nuläget finns det inte tillgång till logoped för den
här gruppen men det är tydligt att behovet är stort.
Sjukdomars påverkan på resultatet. I linje med tidigare studier kan vi se att demenssjukdomar
påverkar sväljningens funktion. De olika demensdiagnoserna har inte jämförts i föreliggande
studie men är något som kan göras i framtida studier. I föreliggande studie har heller inte grad
av demens undersökts, vilket kan ha haft en inverkan på resultatet. De personer på boendet
23
som uteslöts av olika anledningar kan eventuellt haft en gravare demens, vilket skulle kunna
innebära att de också har större sväljsvårigheter. Hade dessa personer undersökts finns det
skäl att misstänka att förekomsten av dysfagi hade varit ännu högre. Ytterligare faktorer som
kan ha påverkat resultatet är att en femtedel av deltagarna tidigare haft stroke. Stroke orsakar
ofta dysfagi i akut skede men det är inte ovanligt att sväljsvårigheterna kvarstår i olika grad
även långt efter insjuknandet (Dehlin & Rundgren, 2014). Detta har dock inte analyserats i
föreliggande studie.
Generaliserbarhet. Alzheimers sjukdom var den vanligast förekommande demensdiagnosen i
den undersökta gruppen, vilket stämmer överens med internationell prevalens av
demenssjukdomar. Vaskulär demens fanns hos 18,4 % av deltagarna, vilket nästan uppgår till
generell prevalens för vaskulär demens (25-30 %). Att föreliggande studies prevalens för
olika demensdiagnoser liknar den generella talar för att stickprovet kan vara representativt för
populationen. Dock är stickprovet relativt litet och det skulle vara intressant att undersöka
större stickprov.
Populationen som bor på vård- och omsorgsboende är troligtvis liknande i hela Sverige, då
detta regleras enligt lagstiftning. Olika kommuners ekonomiska förutsättningar kan dock
påverka antalet vårdplatser och antal handläggare som jobbar med ärenden och därmed vilka
personer som får plats på ett vård- och omsorgsboende.
6.2. Metoddiskussion
Metodens påverkan på resultatet. Skillnader i prevalens mellan olika studier kan bero på valet
av metod. I andra studier som undersöker dysfagi används ofta mer utförliga undersökningar
som FUS, sväljröntgen och klinisk bedömning. Då föreliggande studie enbart har använt en
screening, som har hög sensitivitet, fångades troligtvis fler individer upp än om en annan
metod hade använts. Ett annat val av gränsvärde hade också påverkat resultatet. Denna studies
resultat kan dock användas för att hävda att behovet av vidare utredning av logoped är stort.
Konsistens på bolus. Jämfört med Rösler m.fl.s studie (2015) av personer med demens, där
medelvärdet av den orala transporttiden uppmättes till 6,5 sekunder, har föreliggande studie
en lägre snittid. Kanske beror skillnaderna på att undersökningarna gjordes med olika bolus:
äppelpuré respektive filmjölk. Personer smakar eventuellt längre på en söt och syrlig puré
jämfört med filmjölk. Skillnaden kan också bero på konsistens eftersom filmjölk är något mer
tunnflytande jämfört med puré och kan transporteras snabbare.
Bolusmängd. Mängderna av vatten och filmjölk i föreliggande undersökning var små och det
går att diskutera huruvida bolusstorlek påverkade deltagarnas resultat. I SSA-S gavs först små
mängder vatten i en mugg som gjorde att flera deltagare lutade huvudet långt bakåt för att
kunna dricka. Rörelsen skedde ibland snabbt och kan ha påverkat deltagarnas kontroll av
bolus och därmed resultatet. En stor andel deltagare fick utslag på SSA-S när de drack
decilitern. González-Fernández m.fl. (2014) kom i sin studie fram till liknande resultat med
samma mängd vatten. Detta talar för att bolusstorleken ändå är en lämplig mängd för
screening. Intressant var att personalen på boendet påpekade att de boende inte var vana vid
att dricka så mycket vätska åt gången. Att de boende inte brukade dricka så mycket kan bero
på att de upplever svårigheter vid intag av vätska, vilket skulle tyda på dysfagi.
Det var vanligast att deltagarna i föreliggande studie fick utslag på både sked 1-3 samt
decilitern. Detta resultat kan förväntas om sväljsvårigheter föreligger, det vill säga att både en
24
mindre och större mängd vatten orsakar svårigheter. Det är dock intressant att två deltagare
enbart uppvisade symptom då de drack den lilla mängden vatten vid de små givorna (sked 1-
3) och inte på den vanligen svårare uppgiften att dricka en deciliter. De symptom som
uppvisades var röstpåverkan, läckage och hosta. Eventuella förklaringar till detta kan vara att
läckage orsakades av svårigheter med läppslutning. Röstpåverkan och hosta kan eventuellt ha
orsakats av att slem i svalget kommit i rörelse på grund av vattnet och glidit nedåt. Det kan
också ha uppkommit en viss träningseffekt vid hantering av muggen med den lilla mängden
vatten som skulle kunna förklara varför dessa deltagare enbart uppvisade symptom i början av
undersökningen.
Bortfall innan studien. Flertalet av dem vars anhöriga/gode män tackat nej till deltagande, var
personer som även personalen bedömde skulle ha haft svårt att delta. Eftersom inga skäl
behövde anges till varför man valde att avböja, går det endast att spekulera kring vad som
påverkade deras val. Några av personerna vars anhöriga tackade nej hade en långt gången
demenssjukdom eller var sängliggande. Personer som exkluderades av författarna och
personalen var också antingen sängliggande och/eller hade bristande kommunikativ förmåga
eller koncentrationsförmåga. Det här kan indikera att de individer som inte undersöktes hade
en svårare grad av demens än de som undersöktes. Om så är fallet skulle troligtvis antalet
personer med utslag på SSA-S varit ännu högre.
Tillgång till diagnoser i den undersökta gruppen. Det hade varit intressant att undersöka
eventuella skillnader mellan de olika demensdiagnoserna. Dock erhölls dessa uppgifter sent
och en analys kunde därför inte göras inom tidsramen för detta arbete. Troligtvis hade även
undersökningens frågeställningar sett annorlunda ut om författarna hade haft tillgång till
diagnosuppgifterna tidigare och då exempelvis innehållit jämförelser mellan
demensdiagnoser.
Tidpunkt för undersökning. Undersökningarna gjordes under olika tidpunkter på dagen. Det
går därför att diskutera om tidsaspekter kan ha påverkat resultatet. Vissa deltagare hade ätit
relativt nyligen, andra hade vilat eller sovit nyligen och detta kan ha påverkat resultatet. Dessa
aspekter kontrollerades inte för men varje enskild deltagare bedömdes innan och under
undersökningen vara pigga nog för att medverka. Samtliga tidsaspekter var svåra att
kontrollera för då studien genomfördes under en begränsad tid och vardagen på ett vård- och
omsorgsboende innehåller många fasta rutiner och behöver anpassas efter de boendes behov.
Undersökningssituation. I genomförandet av LtL palperades deltagarens hals, vilket är en
ovan situation och kanske påverkade hur naturlig sväljningen blev. Det är möjligt att en del
blev stressade att svälja snabbare eller att situationen bidrog till att de svalde långsammare än
vanligt. Att bli matad kan också ha varit ovant och påverkat hur naturlig sväljningen blev. En
del kan ha upplevt att det var onaturligt att få en så liten mängd vätska i en mugg och även
detta kan ha påverkat hur de utförde sväljningen.
Interbedömarreliabilitet. Delar av testerna bedömdes enbart av en författare vid varje
testning. Författarnas olika bedömning och reaktionshastighet är något som kan ha påverkat
resultatet. ROAG och LtL bedömdes enbart av en författare per undersökning. Hade
deltagarna undersökts två gånger, en gång av vardera författaren, hade detta kunnat
kontrollerats för. För att öka interbedömarreliabiliteten hade det varit bra om författarna tränat
på LtL och bedömt oralt status på samma personer. Resultaten på SSA-S diskuterades
gemensamt i slutet av undersökningsdagen. För ökad interbedömarreliabilitet angående SSA-
25
S hade resultatet kunnat diskuteras under eller direkt efter varje enskild undersökning. Det
bedömdes dock inte vara tidsmässigt genomförbart, varken för deltagarna eller författarna.
Icke analyserade data. Insamlade data angående förekomst av protes, implantat och antal
tänder har inte sammanställts eller analyserats då det inte fanns möjlighet inom tidsramen för
detta arbete. I analysen prioriterades status på tänder/implantat/protes framför förekomst och
antal tänder. Dock kan detta vara intressant att ha i beaktande i framtida studier, då det skulle
kunna ha en påverkan på ät- och sväljförmågan.
6.3. Framtida studier
Det skulle vara intressant att i framtida studier undersöka i detalj hur sväljsvårigheter yttrar
sig hos personer med demenssjukdom, vad är det de har svårt med? För detta är det lämpligt
att använda sig av både kliniska och instrumentella bedömningar. I det avseendet skulle det
också vara intressant att se om det finns någon skillnad mellan olika typer av
demensdiagnoser, både i prevalens och i hur svårigheterna yttrar sig samt hur grad av demens
påverkar sväljningen.
Vidare är det av vikt att undersöka vad som är lämpliga behandlingsåtgärder för den här
gruppen. Fler longitudinella och uppföljande studier på behandlingsinsatser bör göras,
förslagsvis i linje med tidigare studier som mäter deltagarnas BMI för att se förändringar över
tid. Eftersom det kan vara svårt att utföra sväljträning med personer med kognitiva
svårigheter, är det viktigt att genom behandlingsstudier undersöka hur behandlingsmetoder
eventuellt behöver anpassas till målgruppen. Detta för att kunna erbjuda en behandling som
kan förbättra sväljförmågan, minska aspirationspneumonier och därmed öka livskvalitén för
den här patientgruppen.
Slutligen bör kunskapen om konsistensanpassningar och sväljsvårigheter hos personal på
vård- och omsorgsboenden undersökas. Hur väl stämmer de konsistensanpassningar som görs
på vård- och omsorgsboenden överens med den enskildes ät- och sväljsvårigheter? Och vem
är det som beslutar om lämpliga konsistensanpassningar då det inte finns tillgång till logoped?
6.4. Slutsats
Prevalens av dysfagi hos den undersökta gruppen med demenssjukdomar är betydligt högre
än vad som visats i tidigare studier. Föreliggande studies totala prevalens uppgår till 86,8 %
och är en sammanräkning av resultat från två screeningmetoder. Att just dessa metoder
använts kan förklara varför prevalenssiffrorna skiljer sig från tidigare studier. Det fanns inga
statistiskt signifikanta samband mellan felsväljning och oral transporttid, förekomst av
problem i munhåla respektive ålder. Att en stor del av deltagarna fick utslag på screening
visar på ett stort behov av vidare sväljutredning av logoped. Idag är det ovanligt att personer
med demenssjukdom och dysfagi har tillgång till logoped. Det är viktigt att personer i den här
gruppen får möjlighet till logopediska insatser.
26
7. Tack
Vi vill rikta ett stort tack till våra handledare Monica Blom Johansson och Anna Loskog för
hjälp och stöd under arbetet med denna uppsats.
Ett stort tack till våra deltagare och personal på vård- och omsorgsboendet. Samt ett varmt
tack till personal på boendet för ett gott samarbete och hjälp med material, tillgång till lokaler
och engagemang.
Vi vill även tacka Kristina Dahlberg för råd, stöd och pepp under skrivandet.
Tack till alla härliga personer på Carolina Rediviva som gjort detta arbete möjligt i form av
kaffe, skratt, stämsång och mycket mer.
Även ett stort tack till alla som kom med bra förslag på förbättringar av vår uppsats under
opponeringsseminariet!
8. Referenser
Abu R, A., Khoury, T., Cohen, J., Chen, S., Yaari, S., Daher, S., … Mizrahi, M. (2016). PEG
insertion in patients with dementia does not improve nutritional status and has worse
outcomes as compared with PEG insertion for other indications. Journal of clinical
gastroenterology, 50(2), 1-4.
Alagiakrishnan, K., Bhanji, R. A., & Kurian, M. (2013). Evaluation and management of
oropharyngeal dysphagia in different types of dementia: A systematic review.
Archives of Gerontology and Geriatrics, 56(1), 1–9.
Alvarez, C., & Lai, D. (2014). Validering av The Standardized Swallowing Assessment -
Svenska (SSA-S) i screening av dysfagi vid akut stroke. (Examensarbete). Karolinska
Institutet, Stockholm.
Andersson, P. (2006a). Bedömning av munstatus. I Munvård inom vård och omsorg (s. 23–
38). Lund: Studentlitteratur.
Andersson, P. (2006b). Munvård hos äldre vid olika sjukdomstillstånd. I Munvård inom vård
och omsorg (s. 83–100). Lund: Studentlitteratur.
Armanius Björlin, G., Basun, H., Beck- Friis, B., Ekman, S.-L., Englund, E., Eriksdotter
Jönhagen, M., … Wimo, A. (2002). Om demens (2:a uppl.). Falköping: Författarna
och Liber AB.
Asker, L., & Sörman, S. (2014). Prevalens av dysfagi på ett vård- och omsorgsboende i Luleå
kommun. (Examensarbete). Umeå universitet, Umeå.
Bergerson, G., & Larsson, I. (2009). Äldre och matsituationen - om att äta och dricka på ett
säkrare sätt. Vällingby: Hjälpmedelsinstitutet.
Bondevik, M. (2005). Geriatrik ur ett tvärprofessionellt perspektiv. (H. Nygaard, Red.).
Lund: Studentlitteratur.
Cichero, J. A. Y., & Murdoch, B. E. (2006). Dysphagia- Foundation, Theory and Practice.
West Sussex, England: John Wiley & Sons Ltd.
Clave, P., Rofes, L., & Carrion, S. (2012). Pathophysiology, relevance and natural history of
oropharyngeal dysphagia among older people. Nestle Nutr Inst Workshop Ser., 72,
57–66.
27
Clave, P., & Shaker, R. (2015). Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev
Gastroenterol Hepatol, 12(5), 259–270.
Dehlin, O., & Rundgren, Å. (2014). Geriatrik. Lund: Studentlitteratur.
Dodds, W., Stewart, E., & Logemann, J. (1990b). Physiology and Radiology of the normal
oral and pharyngeal phases of swallowing. American Journal of Roentgenology,
(154), 953–963.
Easterling, C. S., & Robbins, E. (2008). Dementia and Dysphagia. Geriatric Nursing, 29(4),
275–285.
Ekman, S.-L., Eriksdotter Jönhagen, M., Fratiglioni, L., Graff, C., Jansson, W., Robinson, P.,
… Wahlund, L.-O. (2007). Alzheimer. Stockholm: Karolinska Institutet University
Press.
Eriksson, A.-S., & Bremer Zerpe, L. (2008). Logopedi i öppna vårdformer - utvärdering av
pågående projekt (Magisteruppsats). Uppsala universitet, Uppsala.
González-Fernández, M., Humbert, I. A., Winegrad, H., Cappola, A. R., & Fried, L. P.
(2014). Dyphagia in old-old women: Prevalence as determined according to self-
report and the 3-ounce water swallowing test. Journal of the American Geriatrics
society, 62(4), 716–720.
Helldén, J., & Sjölund, E. (2009). Screening av dysfagi på äldreboenden i Linköpings
kommun. (Magisteruppsats). Linköpings universitet, Linköping.
Hellström, I., & Hydén, L.-C. (2016). Att leva med demens. Malmö: Gleerups Utbildning AB.
Holm-Pedersen, P. (2005). Oral hälsa. I M. Bondevik, Geriatrik - ur ett tvärprofessionellt
perspektiv. (s. 329–340). Lund.
Horner, J., Alberts, M. J., Dawson, D. V., & Cook, G. M. (1994). Swallowing in Alzheimer’s
disease. Alzheimer disease and associated disorders, 8(3), 177–189.
Humbert, I. A., McLaren, D. G., Komatka, K., Fitzgerald, M., Johnson, S., Porcaro, E., …
Robbins, J. (2010). Early Deficits in Cortical Control of Swallowing in Alzheimer’s
Disease. Journal of Alzheimer’s Disease, (19), 1185–1197.
Johansson Norkvist, A., & Tollander, S. (2014). Prövning av måttet Läpp-till-Lyft (L-t-L) på
vuxna utan sväljsvårigheter. (Kandidatuppsats). Linköpings universitet, Linköping.
Kiliç, M. ., Sümer, F., & Ülger, Z. (2015). Nutritional issues in dementia patients. Turkish
Journal of Medical Sciences, (45), 1020–1025.
Klinge, B. (2010). Munnen. Stockholm: Karolinska Institutet University Press.
Langmore, S., Terpenning, M. S., Schork, A., Chen, Y., Murray, J. T., Lopatin, D., &
Loesche, W. J. (1998). Predictors of Aspiration Pneumonia in Nursing Home
Residents: How important is dysphagia? Dysphagia, (13), 69–81.
Leder, S. B., Suiter, D. M., & Green, B. G. (2011). Silent aspiration Risk is volume-
dependent. Dysphagia, 26, 304–309.
Leder, S. B., Suiter, D. M., & Lisitano Warner, H. (2009). Answering orientation questions
and following single-step verbal commands: effect on aspiration status. Dysphagia,
24(3), 290–295.
Logemann, J. A. (1998). Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders (2. ed.). Austin,
Texas: PRO-ED, Inc.
Marcusson, J., Blennow, K., Skoog, I., & Wallin, A. (2011). Alzheimers sjukdom och andra
kognitiva sjukdomar. Stockholm: Liber AB.
Nordenram, G., & Nordström, G. (2000). Äldretandvård. Stockholm: Förlagshuset Gothia
AB.
28
Paranji, S., Paranji, N., Wright, S., & Chandra, S. (2016). A nationwide study of the impact of
dysphagia on hospital outcomes among patients with dementia. American Journal of
Alzheimer´s disease and other dementias, (11), 1–7.
Park, Y.-H., Han, H.-R., Oh, S., & Chang, H. (2014). Validation of the Korean Version of the
Standardized Swallowing Assessment among nursing home residents. Journal of
Gerontological Nursing, 40(2), 26–35.
Perry, L. (2001). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part two:
detailed evaluation of the tool used by nurses. Journal of Clinical Nursing, (10),
474–481.
Priefer, B. A., & Robbins, J. (1997). Eating Changes in Mild-Stage Alzheimer’s Disease: A
Pilot Study. Dysphagia, (12), 212–221.
Prince, M., Bryce, R., Albanese, E., Wimo, A., Ribeiro, W., & Ferri, C. P. (2013). The global
prevalence of dementia: A systematic review and metaanalysis. Alzheimer’s &
Dementia, (9), 63–75.
Rademaker, A. W., Roa Pauloski, B., Colangelo, L., & Logemann, J. A. (1998). Age and
Volume Effects on Liquid Swallowing Function in Normal Women. Journal of
Speech, Language, and Hearing Research, 41(2), 275–284.
Ramsey, D., Smithard, D., & Kalra, L. (2005). Silent aspiration: what do we know?
Dysphagia, 20, 218–225.
Rösler, A., Pfeil, S., Lessman, H., Höder, J., Befahr, A., & von Renteln-Kruse, W. (2015).
Dysphagia in Dementia: Influence of Dementia Severity and Food Texture on the
Prevalence of Aspiration and Latency to Swallow in Hospitalized Geriatric Patients.
Journal of the American Medical Directors Association, 16(8), 697–701.
Sandin, E. (2005). Dysfagi bland boende på sjukhem. (Magisteruppsats). Karolinska Institutet,
Stockholm.
Senior Alert. (2015). ROAG. Riskinstrument för munhälsa. Hämtad den 3 april 2016 från
http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43949&childId=20646
Shaker, R., & Lang, I. M. (1994). Effect of Aging on the Deglutitive Oral, Pharyngeal, and
Esophageal Motor Function. Dysphagia, (9), 221–228.
Sidenvall, B. (2007, Oktober). Måltiden och ätandet bland personer med demens.
Socialstyrelsen. Hämtad den 24 februari 2016 från
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9211/2007-123-
37_200712337.pdf
Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 -
stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2014a). Nationell utvärdering - vård och omsorg vid demenssjukdom 2014 -
rekommendationer, bedömningar och sammanfattning. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2014b). Nationell utvärdering - vård och omsorg vid demenssjukdom 2014,
indikatorer och underlag för bedömningar (No. 2014-2–1). Stockholm:
Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen. (2016). Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom-
remissversion. Stockholm: Socialstyrelsen.
Suh, M. K., Kim, H., & Na, D. L. (2009). Dysphagia in Patients with Dementia. Alzheimer
disease and associated disorders, 23(2), 178–184.
Svenska Logopedförbundet. (2016, november 23). Kommunlogopedi på frammarsch [Ett
professionellt nätverk för logopeder]. Hämtad den 1 december 2016 från
http://logopedforum.se/2016/11/23/kommunlogopedi-pa-frammarsch/
29
Svenskt Demenscentrum. (2016). Fakta om demens. Hämtad den 1 december 2016 från
http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Demenssjukdomarna/Vaskular-
demens/
Svensson, P. (2010). Dysfagi - utredning och behandling vid sväljningssvårigheter. Lund:
Studentlitteratur.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2014). Munhälsa- Åtgärder för att förebygga ohälsa i
munnen. Hämtad den 2 april 2016 från www.webbutik.skl.se
Tracy, J. F., Logemann, J. A., Kahrilas, P., Jacob, P., Kobara, M., & Krugler, C. (1989).
Preliminary observations on the Effects of Age on Oropharyngeal Deglutition.
Dysphagia, (4), 90–94.
Wikberg, L. (2012). Dysfagi vid lindrig till måttlig Alzheimers sjukdom. (Magisteruppsats).
Uppsala universitet, Uppsala.
Wirth, R., Dziewas, R., Beck, A. M., Clavé, P., Hamdy, S., Heppner, H. J., … Volkert, D.
(2016). Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology to
adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting.
Clinical Interventions in aging, (11), 189–208.
Zenner, P. M., Losinski, D. S., & Mills, R. H. (1995). Using cervical auscultation in the
clinical dysphagia examination in long-term care. Dysphagia, (10), 27–31.
Äldreförvaltningen. (2015). Riktlinjer för handläggning inom socialtjänstens äldreomsorg.
Handläggning av bistånd enligt SoL och insatser enligt LSS till personer 65 år och
äldre. Stockholms stad. Hämtad den 29 november från www.stockholm.se
Öhrn, K. (2006). Tand- och munsjukdomar. I Munvård inom vård och omsorg (s. 69–82).
Lund: Studentlitteratur.
30
9. Bilagor
Bilaga 1. LtL-protokoll
Bilaga 2. SSA-S protokoll
Bilaga 3. ROAG protokoll
Bilaga 4. Brev till enhetschefer
Bilaga 5. Brev till anhöriga/gode män
Bilaga 6. Mail till anhöriga/gode män
Bilaga 7. Anslag på boendet
Bilaga 8. Bildstöd
Bilaga 9. Information till deltagare
31
Bilaga 1. LtL-protokoll
32
Bilaga 2. SSA-S protokoll
33
Bilaga 3. ROAG-protokoll
34
Bilaga 4. Brev till enhetschefer
Tack för att Ni vill medverka i vår studie om sväljsvårigheter hos personer
med demens
Sväljsvårigheter kan vara en orsak till komplikationer hos äldre och personer med demens.
Exempelvis kan felsväljning orsaka lunginflammation och undernäring. Därför vill vi
undersöka hur sväljningen fungerar hos personer boende på x vård- och omsorgsboende.
Vi kommer på överenskomna datum under perioden maj – juni 2016 genomföra våra
undersökningar på Ert boende. Undersökningarna är en del av ett examensarbete på
logopedutbildningen vid enheten för logopedi, Uppsala universitet. Handledare är Monica
Blom Johansson, leg. Logoped, (mailadress) och
Anna Loskog leg. logoped, (mailadress).
Nedan följer information om studiens genomförande:
Syfte
Studiens syfte är att undersöka förekomsten av sväljsvårigheter hos personer med demens för
att öka kunskapen kring sväljsvårigheter vid demenssjukdom.
Deltagare
Vi vill undersöka samtliga personer boende på demensavdelningarna förutom personer med
frontallobsdemens.
Tillvägagångssätt
Innan undersökningarna genomförs önskar vi att personal utfört munvård på deltagarna. Detta
görs med fördel tidigare samma dag för att undersökningen inte skall innebära någon fara för
personernas hälsa i händelse av felsväljning.
På samtliga deltagare kommer vi göra en kort undersökning av munnen (ROAG).
Undersökningen innefattar inspektion av läppar, munslemhinnor, tunga, tandkött och tänder
där förekomst av torrhet, sår och beläggningar noteras. En kort bedömning görs även av röst,
sväljning och saliv. Förekomst av proteser och implantat noteras samt status. Detta för att
symptom i munhålan kan påverka sväljningen.
Undersökningen utgörs av en sväljscreening med testet SSA-S (Standardized Swallowing
Assessment- Svenska) som använts vid andra undersökningar av sväljförmåga i Sverige.
SSA-S är ett test med hög validitet för att upptäcka sväljsvårigheter och består av en
checklista över patientens allmäntillstånd, andning, oralmotoriska förmåga och röstkvalitet
samt ett vattensväljningstest. Vi kommer även mäta läpp-till-lyft (LtL) som är ett mått på oral
transporttid, från det att läpparna sluts till det att struphuvudet höjs. Deltagaren serveras små
mängder fil eller kräm.
Uppskattad tidsåtgång är totalt ca 20-30 minuter per person. I testsituationen kommer vi,
deltagaren samt en personal från boendet vara med. Alla undersökningar görs på boendet.
Antingen genomförs dessa inne på deltagarens rum eller avskilt i gemensamma lokaler. Vi
kommer att anpassa tillfällena till tider som passar verksamheten.
35
Vad innebär deltagande?
Deltagandet är helt frivilligt och deltagarna kan avbryta medverkan när som helst under
undersökningen. Under testningen får deltagarna ytterligare information och möjlighet att
ställa frågor.
För att säkerställa deltagarens samtycke
Anhöriga informeras och ombeds meddela om de inte tror att deras anhörige vill delta i
studien. För att öka deltagarnas känsla av trygghet och att säkerställa samtycke önskar vi ha
med en personal från avdelningen under testningen.
Personuppgifter
Alla uppgifter hanteras konfidentiellt. Formulär och protokoll avidentifieras med kodnummer
och förvaras i låst utrymme på boendet under testperioden. Därefter flyttas dokumenten till
enheten för logopedi vid Uppsala Universitet. Kodlistor finns i lösenordskyddade filer som
bara författarna har tillgång till.
Med vänlig hälsning
Lina Persson Isa Ljungdahl
Logopedstudent Logopedstudent
073-xx xx xxx 073-xx xx xxx
36
Godkännande för genomförande av undersökning
( ) Jag har tagit del av informationen om undersökningen om sväljsvårigheter hos personer
med demens som genomförs med ROAG, screeningtestet SSA-S samt Ltl.
( ) Jag ger mitt godkännande till att undersökningarna utförs på aktuella avdelningar på
demensboendet.
( ) Jag delger berörd personal information om undersökningarna.
……………………………………. ………………………….
Underskrift Datum
…………………………………….
Namnförtydligande
37
Bilaga 5. Brev till anhöriga/gode män
Studie om sväljsvårigheter vid demenssjukdom
Hej!
Vi är två logopedstudenter från Uppsala universitet. Som examensprojekt ska vi undersöka förekomsten av sväljsvårigheter vid demenssjukdom. Sväljsvårigheter kan vara en orsak till komplikationer hos äldre och personer med demens. Exempelvis kan felsväljning orsaka lunginflammation och undernäring. Därför vill vi undersöka hur sväljningen fungerar hos personer boende på x vård- och omsorgsboende. Undersökningarna kommer genomföras på boendet under slutet av maj och början av juni 2016. Vår undersökning består av korta test med de boende där vi:
Inspekterar deras munhåla och tänder
Ber dem utföra enklare uppgifter (som t.ex. hosta)
Ber dem dricka små klunkar med vatten samt kräm/filmjölk
Känner på deras hals då de sväljer
Vad innebär deltagande?
Deltagandet är frivilligt och deltagaren kan avbryta sin medverkan när som helst under undersökningen. Under testningen får deltagarna ytterligare information och möjlighet att ställa frågor. Vi kommer vara uppmärksamma på signaler eller tecken på att deltagaren inte vill delta.
För att öka känsla av trygghet för deltagaren kommer en avdelningspersonal finnas med under testningen. Om ni inte tror att er anhörige/huvudman önskar delta i studien vill vi att ni kryssar i medföljande blankett och skickar till boendet senast 18 maj 2016. Ni kan även kontakta oss direkt. Ni är också välkomna att kontakta oss om ni har frågor eller funderingar kring studien. Om vi inte hör något från er innan den 20 maj 2016 kommer er anhörige inkluderas i studien.
Tack! Lina Persson Isa Ljungdahl Logopedstudent Logopedstudent Tel: 073-xx xx xxx Tel: 073-xx xx xxx
E-post: [email protected]
38
Svarsblankett för studie om sväljsvårigheter
Kryssa i rutan och skriv under med namnteckning om du inte tror att din
anhörige/huvudman önskar delta i studien.
Blanketten skickas tillbaka till boendet i medföljande kuvert senast 18/5 2016.
Jag tror inte att min anhörige/huvudman önskar delta i studien.
Anhörig eller huvudman på boendet:
……………………………………. ………………………….
Namn Avdelning
……………………………………. ………………………….
Min underskrift Datum
……………………………………….
Namnförtydligande
39
Bilaga 6. Mail till anhöriga/gode män
Studie om sväljsvårigheter vid demenssjukdom
Hej!
Vi är två logopedstudenter från Uppsala universitet. Som examensprojekt ska vi
undersöka förekomsten av sväljsvårigheter vid demenssjukdom. Sväljsvårigheter kan
vara en orsak till komplikationer hos äldre och personer med demens. Exempelvis
kan felsväljning orsaka lunginflammation och undernäring. Därför vill vi undersöka
hur sväljningen fungerar hos personer boende på x vård- och omsorgsboende.
Undersökningarna kommer genomföras på boendet under slutet av maj och början
av juni 2016.
Vår undersökning består av korta test med de boende där vi:
Inspekterar deras munhåla och tänder
Ber dem utföra enklare uppgifter (som t.ex. hosta)
Ber dem dricka små klunkar med vatten samt kräm/filmjölk
Känner på deras hals då de sväljer
Vad innebär deltagande?
Deltagandet är frivilligt och deltagaren kan avbryta sin medverkan när som helst
under undersökningen. Under testningen får deltagarna ytterligare information och
möjlighet att ställa frågor. Vi kommer vara uppmärksamma på signaler eller tecken
på att deltagaren inte vill delta.
För att öka känsla av trygghet för deltagaren kommer en avdelningspersonal finnas
med under testningen.
Om ni inte tror att er anhörige eller huvudman önskar delta i studien vill vi att ni
svarar på detta mail. I mailet anger ni namn på anhörig samt avdelning.
40
Ni är också välkomna att kontakta oss om ni har frågor eller funderingar kring
studien. Om vi inte hör något från er innan den 20 maj 2016 kommer er anhörige
inkluderas i studien.
Tack!
Lina Persson Isa Ljungdahl
Logopedstudent Logopedstudent
Tel: 073-xx xx xxx Tel: 073-xx xx xxx
E-post: [email protected]
41
Bilaga 7. Anslag på boendet
Hej!
Vi heter Isa Ljungdahl och Lina Persson, vi kommer finnas på boendet
för att göra undersökningar till vårt examensarbete om
sväljsvårigheter hos personer med demens under vecka 21 och vecka
22.
Har ni några frågor, hör av er till någon av oss:
Isa Ljungdahl Lina Persson
Logopedstudent Logopedstudent
073-xx xx xxx 073-xx xx xxx
Eller vår gemensamma mail: [email protected]
42
Bilaga 8. Bildstöd
43
Bilaga 9. Information till deltagare
Information om sväljningsundersökning
Vi är två logopedstudenter från Uppsala universitet.
Vi gör en undersökning om sväljning.
Undersökningen består av:
Korta frågor
Att vi får titta i din mun
Korta uppgifter (t.ex. att hosta)
Att du får dricka små klunkar vatten
Att du får dricka små klunkar kräm eller fil
Att vi känner på din hals
Du kan när som helst välja att avbryta.
Alla personliga uppgifter kommer att hanteras med
sekretess.