heveny tüdőembólia

7/28/2019 Heveny tüdőembólia

http://slidepdf.com/reader/full/heveny-tuedoembolia 1/15

41

Heveny tüdôembólia

A konkrét eset

Anamnézis

A sürgôsségi ambulancián 73 éves

asszony jelentkezett hirtelen fellépô nyu-galmi nehézlégzés miatt. A tünet mint-egy 3 órája állt fenn, és keringési problé-

mákkal járt együtt, melyek ismétlôdô

ájuláshoz vezettek. Elôzôleg a beteg az

L4/5 csigolyák közötti porckorong erôs

deréktáji fájdalmakat okozó protrúziója

miatt egy hétig ágyban feküdt. Egyébbetegségei: hosszú évek óta tartó, gyógy-

szerrel kezelt magas vérnyomás (a beteg

150 és 170 közötti szisztolés értékeket

mért magának), vesekövesség, mely

miatt a jobb oldali veséjét el kellett távo-lítani, hypothyreosis és enyhe, intermit-

táló allergiás asthma bronchiale.

Vizsgálati eredmények

Jó általános állapotban lévô, normálistápláltságú 73 éves nôbeteg. Testmagas-

sága 160 cm, testtömege 61 kg, szívfrek-

venciája 104/perc, szisztémás vérnyomá-

sa 95/50 Hgmm. A bôr és a nyálkahár-

tyák nem mutatnak kóros eltérést, cia-nózis nem látható. Tiszta, ritmusos szív-

hangok, a háromhegyû billentyû fölött2/6-os szisztolés zörej hallható. Puha

has, élénk bélhangok, a bal vesetájék

kopogtatásra nem érzékeny, jobb olda-

lon veseeltávolítás utáni állapot. A vád-lik körfogata eltér, a bal a jobbnál vasta-

gabb, pozitív trombózisjelek (Meyer,

Payr, Homan). Elôzetes gyógyszerelés:

irbesartan 300 mg/nap, bisoprolol 10

mg/nap, L-tiroxin 100 mg/nap.

Wells-pontszám: 6 pont

• ágyhoz kötöttség az utóbbi 4 hét-ben: 1,5 pont

• mélyvénás trombózis klinikai

tünetei: 3 pont• szapora szívverés (>100/perc): 1,5

pont

Felvételkori vérgázértékek szobaleve-

gôn – pH: 7,35, pO2: 75 Hgmm, pCO2:

27 Hgmm, bázisfelesleg: –1,9 mmol/l,

standard bikarbonát: 22,8 mmol/l, oxi-géntelítettség: 94%.

Nyugalmi EKG. Sinus-ritmus, szív-frekvencia: 104/perc, bal tengelyállás,

SI-QIII, a mellkasi elvezetésekben sza-

bályos R-progresszió, a V1–3 mellkasi

elvezetésekben negatív T-hullám, veze-tési idôk normálisak.

Laboratóriumi eredmények. Kóros

leletek: leukocitózis (12 Gpt/l, norm.

3,8–9,8), NTproBNP (1098 pmol/l,

norm. <14,7), troponin T (0,052 mg/l,

Kommentár: Dr. Hermann Csaba A tüdôembólia klinikai gyanúját validált algoritmusok segítségével egy-

értelmûen tisztázni kell. Annak eldöntése, hogy a nagy kockázatú vagy

a nem nagy kockázatú csoportba tartozik-e a beteg, a szisztolés vérnyo-

más mérésével történhet. A jobb kamrai mûködészavar és a szívizom-

károsodás markerei alapján a nem nagy kockázatú betegek tovább osz-

tályozhatók. Ha nagy kockázatú tüdôembólia gyanítható, multidetek-

tor-CT-tüdô-angiográfiával (MD-CTPA) vagy szívultrahanggal kell tisztázni a diagnózist. Ha megtörtént a keringés stabilizálása, illetve ha

a szívultrahang eredménye nem egyértelmû, MD-CTPA végzendô. Sta-

bil keringés és nem nagy kockázatú tüdôembólia gyanúja esetén a diag-

nosztika elsô lépése a tüdôembólia klinikai valószínûségének meghatá-

rozása a Wells-pontrendszer vagy a javított genfi skála alapján. A ki-

vizsgálás rutineljárása az MD-CTPA. A lábvénák kompressziós szono-

gráfiás vizsgálata csökkentheti a szükséges CT-vizsgálatok számát. A ven-

tilációs-perfúziós szcintigráfia alternatív lehetôség olyan esetekre, ami-

kor nem végezhetô MD-CTPA. Nagy kockázatú tüdôembólia esetén, és

ha a szívultrahang jobb kamrai trombust mutat ki, sürgôsen trombolízis

vagy embolectomia végzendô. Egyes közepes kockázatú betegek esetében

is mérlegelhetô a trombolízis. Az újabb embolizáció elkerülése végett

általában 3 hónapos alvadásgátlást javasolnak. Idiopátiás tüdôembólia

után mérlegelendô a hosszú távú antikoaguláció.

Kulcsszavak: EMBOLECTOMIA, KOMPRESSZIÓS SZONOGRÁFIA, MÉLYVÉNÁS TROMBÓZIS, MULTIDETEKTOR-CT-TÜDÔ-ANGIOGRÁFIA (MD-CTPA),

TROMBOLÍZIS, TÜDÔEMBÓLIA,VÉNÁS TROMBOEMBÓLIA, VENTILÁCIÓS-PERFÚZIÓS SZCINTIGRÁFIA

1Carl-Gustav-Carus Egyetemi Klinikák, Drezda, I. Belgyógyászati Klinika, Tüdôgyógyászat, 2Carl-

Gustav-Carus Egyetemi Klinikák, Drezda, III. Belgyógyászati Klinika, Angiológia, 3Carl-Gustav-

Carus Egyetemi Klinikák, Drezda, Radiológiai Klinika

S. Braun1 ■ J. Beyer-Westendorf2 ■ I. Platzek3 ■ G. Höffken1 ■ M. Halank1

Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf.12. szám,2010. december

Összefoglaló közlemény

tudoembolia 12/1/10 3:57 PM Page 41



43

Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf.12. szám,2010. december • Heveny tüdôembólia

indokolt, nevezetesen akkor, ha: (a)a beteg kórtörténetében szerepel fiatal-

kori, idiopátiás vénás tromboembóliás

epizód; (b) a családi anamnézisben

egyértelmûen látható a vénás trombo-

embóliás események halmozódása; (c)antifoszfolipid antitest szindróma ala-

pos gyanúja áll fenn.13,15,47,64,81 Tüdôar-

téria-embólia esetén a betegség kiúju-

lásának kockázata nagy (17–30%).25

Ezért a tüdôembólia kezelésének fon-tos eleme a kiújulás megelôzése.

Kockázatbecslés

A további diagnosztikai és terápiás

lépések megtervezéséhez a betegeketminden esetben haladéktalanul be kell

sorolnunk a nagy, illetve nem nagy

kockázatú csoportba a hemodinamikai

instabilitás, illetve annak hiánya alap-

ján (1. ábra). A két csoport tagjai ese-

tében alkalmazandó diagnosztikai ésterápiás algoritmusok nagymértékben

különböznek egymástól. A nagy koc-

kázatú csoportban azonnali diagnózis-

ra és erélyes, rendszerint trombolitikus

kezelésre van szükség.A tüdôartéria-embólia gyanújával

jelentkezô betegek akkor számítanak

hemodinamikailag instabilnak, ha:• sokkos állapotban vannak, illetve• alacsony a vérnyomásuk: a sziszto-

lés érték <90 Hgmm, vagy a szisztolés

vérnyomás csökkenése meghaladjaa 40 Hgmm-t, és 15 percnél hosszabb

ideig tart, továbbá a hipotenzió nem

magyarázható szepszissel, szívritmus-zavarral vagy hipovolémiával.73

A vénás trombózis és tüdôembólia

kezelésére vonatkozó, a közelmúltban

átdolgozott németországi szakmai

ajánlás a kockázatbecslés paraméterei

közé fölveszi a szívfrekvenciát is. A nagy

kockázatú csoportba sorolandók azok a betegek, akiknek a szisztolés vérnyo-

mása 100 Hgmm alatt van, szívfrek-

venciájuk ugyanakkor meghaladja

a 100/perc értéket.5

A RIETE regiszter50 szerint, 6599tüdôembóliában szenvedô beteg ada-

tait tekintve, mind a sokkindex, mind

a 100 Hgmm alatti szisztolés vérnyo-

más, mind a 90 Hgmm-nél alacso-

nyabb szisztolés vérnyomás függetlenelôrejelzôje volt a 30 napon belüli

halálozásnak.Az ICOPER nyilvántartás23 adatai

szerint a 90 Hgmm-nél alacsonyabb

szisztolés vérnyomással felvett tüdô-

embóliás betegek 90 napon belülihalálozása 52,4%, szemben a felvétel-

kor normális vérnyomású betegek

14,7%-os halálozásával. A trombusok

mérete és a tüdôerekben való eloszlása

nem mutat elég szoros korrelációt

1. táblázat. A vénás tromboembólia kockázati tényezôi

Erôsen hajlamosító kockázati tényezôk Csonttörések (különösen csípô, alsó végtag) Nagyobb trauma

(esélyhányados >10) Csípô- vagy térdízületi protézis Gerincsérülés

Nagyobb sebészeti beavatkozások

Mérsékelten hajlamosító kockázati tényezôk Artroszkópiás térdmûtét Daganatos betegségek

(esélyhányados: 2–9) Centrális vénás katéter Orális fogamzásgátló gyógyszerek

Kemoterápia Agyi inzultust követô ágyhoz kötöttség

Idült szívelégtelenség Terhesség (peripartum idôszak), szoptatás

Légzési elégtelenség Korábbi vénás tromboembóliás esemény

Menopauza utáni hormonpótló kezelés Trombofília

Gyengén hajlamosító kockázati tényezôk Ágyban fekvés 3 napnál tovább Elhízás

(esélyhányados: < 2) Ülés sokáig egy helyben (pl. hosszú autó- Terhesség (antepartum idôszak)

vagy repülôút) Krónikus vénás elégtelenség

Elôrehaladott életkor Visszértágulat

Laparoszkópiás mûtét (pl. epekô-eltávolítás)

Irodalmi adatok 37 alapján




44


a mortalitással ahhoz, hogy ajánlani

lehetne alkalmazását a kórjóslat és

a kockázat megállapítása során.5,33,73

A jobb szívfélben található, lebegô

trombusok szívultrahang-vizsgálattal

igazolt jelenléte szintén 15%-nál na-

gyobb halálozási kockázattal jár együtt.59

A nem nagy kockázatú csoportba tar-tozó betegek esetében elsôdleges fon-

tosságú a biztos diagnózis felállításanagy érzékenységû és specificitású,

nagy negatív prediktív értékû vizsgáló-

eljárásokkal, tekintettel arra, hogy

a tüdôartéria embolizációjának klini-kai gyanúja csupán az esetek mintegy

20%-ában igazolódik.58

A hemodinamikai instabilitás kizárá-

sát követôen a nem nagy kockázatú

tüdôartéria-embólia gyanújával gon-

dozott betegeket további alcsoportok-

ba sorolják. A jobb kamrai mûködés-

zavar és a szívizom-károsodás validáltképalkotó és laboratóriumi markerei

segítségével közepes halálozási kocká-

zatú (30 napon belüli halálozási koc-

kázat: 3–15%) és kis halálozási kocká-

zatú (30 napon belüli halálozási koc-kázat: <1%) betegeket különböztetnek

meg (1. és 2. ábra).5,8,37,73 A közepeskockázatú csoportba azok a betegek

tartoznak, akik jobb kamrai elégtelen-

ség és/vagy szívizom-károsodás jeleit

mutatják.5,37,73 A jobb kamrai mûkö-dészavar validált markerei a jobb

kamra – képalkotó eljárással (szívult-

rahang vagy CT) igazolt – tágulása,

falmozgászavara (hipokinézis), illetve

nyomásterhelése,74 továbbá a B típusú

nátriuretikus peptidek (BNP vagy pro-BNP) vérszintjének emelkedése.34

A szívizom-károsodás markerei gya-

nánt jól beváltak a szívtroponinok

(troponin T vagy I).8,20,36 Elképzelhetô,

hogy a jövôben növekvô szerepet ját-

szanak majd a tüdôembóliában szen-vedô betegek kockázatbecslése terén

egyes újabb, szívizom-károsodást

jelzô laboratóriumi paraméterek, pél-

dául a H-FABP-k (heart-type fatty

acid-binding proteins) vagy a nagy

érzékenységû módszerrel meghatáro-zott (hs) troponin.16,41,56 A tüdôembó-

liás betegek összességét tekintve az

eddig validált, szívizom-károsodást

vagy jobb kamrai mûködészavart

jelzô paraméterek igen nagy negatív

prediktív értékkel bírnak az 1%-nál

kisebb 30 napon belüli halálozási koc-

kázatot illetôen.73

Nehézséget jelent azonban, hogy:

(1) eddig nem határozták meg

a tüdôembóliában szenvedô betegek

kockázatbecslése során a fönti para-méterek értékelésében alkalmazandó

határértékeket; (2) a jobb kamrai

mûködészavar echokardiográfiás

paramétereit eddig kevéssé standardi-

zálták; és (3) a nem nagy kockázatú

betegek csoportját külön elemezve

a felsorolt paramétereknek sem

a pozitív, sem a negatív elôrejelzô

értékét nem találták kielégítônek.43,61

1. ábra. Kockázatbecslés heveny tüdôembólia

esetén

BNP: agyi nátriuretikus peptid; H-FABP (heart-type fattyacid-binding protein): kardiális típusú zsírsavkötô fehérje;TTE: transztorakális szívultrahang-vizsgálat

Tüdôembólia klinikai gyanúja

1. Instabil keringés?

Sokk vagy hipotenzió(szisztolés vérnyomás <90 Hgmm vagy vérnyomásesés

>40 Hgmm >15 percen át)

Nagy kockázatú tüdôembólia = sürgôsségi állapotKorai halálozás: 15–60%

Nem nagy kockázatú tüdôembólia = nem sürgôs-ségi állapot

Korai halálozás: <15%

2. Részletes kockázatbecslés

Normotenzió

Jobb kamrai mûködés- Szívizom-károsodás

zavar (TTE, CT, (troponin I

BNP,NTproBNP ) vagy T, H-FABP-k)

A 30 napon belüli halálozás kockázata közepes + +

3–15% + –

A 30 napon belüli halálozás kockázata kicsi – +

<1% – –

tudoembolia 12/1/10 3:57 PM 4



45


Úgy tûnik, a laboratóriumi biomar-

kerek alkalmasabbak a betegség alaku-lásának elôrejelzésére, mint a képalko-

tó eljárásokkal nyert adatok.61 A nem

nagy kockázatú betegek csoportjában

az NTproBNP látszik a jövôben jelent-

kezô szövôdmények legerôsebb predik-torának, ha 300 pmol/l értéknél húz-

zuk meg a határt.77 A közepesen nagy

kockázatú csoportba sorolt betegek

kezdetben mindenképpen kórházi

megfigyelésre szorulnak.A nem nagy kockázatú csoportba

sorolt betegek akkor kerülhetnek a kiskockázatú alcsoportba, ha mind

a jobb kamrai mûködészavar, mind

a szívizom-károsodás legalább egy

paraméterét normálisnak találják.73

Valószínû, hogy a jövôben a hs tropo-

nin T vérszintjének meghatározása is

helyet kap az e csoport tagjainak

további besorolása érdekében elvég-

zendô vizsgálatok között.41 A kis koc-

kázatú tüdôembóliában szenvedô

betegek rutinszerû ambuláns gondo-zása egyelôre vita tárgyát képe-

zi,29,41,51,66,70 ám jó járóbeteg-ellátási

feltételek esetén megkísérelhetô.5,30

Diagnosztikus algoritmus

Ha nagy kockázatú tüdôembóliagyanítható

Ha nagy kockázatú tüdôembólia gya-

núja merül fel, úgy azonnal többsorosmultidetektor-CT-tüdô-angiográfia

(MD-CTPA) vagy szívultrahang-vizs-gálat végzendô.5,37,73 A beteg szükségte-

len szállítását elkerülendô, a jelenlegi

németországi ajánlás elônyben részesíti

a szívultrahang-vizsgálatot. Ezzelszemben az európai protokoll a MD-

CTPA-t ajánlja. Ha kezdetben nincs

lehetôség MD-CTPA végzésére, úgy –

nagy kockázatú tüdôembólia gyanúja

esetén – az akut tüdôembólia munka-

diagnózisának felállításához és a trom-

bolízis megkezdéséhez elegendô a ve-zetô tünetként mutatkozó jobbszívfél-terhelés, illetve a számottevô kisvérköri

nyomásemelkedés echokardiográfiás

igazolása. A European Society of Car-

diology (ESC) ajánlása szerint az MD-

CTPA-t el kell végezni, amint a betegkeringését sikerült olyan szinten stabi-

lizálni, hogy kockázat nélkül szállítha-

tó. Ha kétségek merülnek föl a jobb-

szívfél-terhelés heveny voltát illetôen,

vagy ha a szívultrahang-vizsgálattal

nem ítélhetô meg egyértelmûena helyzet, úgy a német ajánlás is az

MD-CTPA elvégzését javasolja. Ebben

az összefüggésben hasznos lehet a láb-

vénák kompressziós szonográfiás vizs-

gálata.9,73 Ha a szívultrahang nem iga-zolja a jobb kamrai mûködészavart,

úgy elegendô bizonyossággal kizártnak

tekinthetô az, hogy akut tüdôembólia

okozná a keringési zavart. Negatív

echokardiográfiás lelet, illetve negatív MD-CTPA esetén kutatni kell a hemo-

dinamikai instabilitás egyéb okai után(3. ábra).

Ha nem nagy kockázatú tüdôembóliagyanítható

A tüdôembólia klinikai tünetei sokfé-

lék és kevéssé specifikusak. A leggyako-

ribb tünetek a csökkenô gyakoriság

sorrendjében: nehézlégzés, szapora lég-

zés, mellkasi fájdalom, szapora szívve-

2. ábra. A tüdôembólia halálozási kockázatá-

nak becslése

Irodalmi adatok 7 alapján

Nagy kockázatú csoport

Nem nagy kockázatú csoport

a. Közepes kockázat

b. Kis kockázat

Sokk,vérnyomás

instabil

15–60%

3–15%

<1%

Halálozás 30 napon belül

Stabil keringés,

de a jobb kamraimûködészavar ÉS/VAGYa szívizom-károsodás

markereinek szintje emelkedett

Stabil keringés, sem jobb kamrai mûködészavar,sem szívizomkárosodás jelei nem észlelhetôk




46


rés, köhögés, syncope, vérköpés, cianó-zis és láz. Az alapvetô mûszeres vizsgá-

latok – vérgázelemzés, nyugalmi EKG,

mellkasröntgen – nem elég érzékenyek

és nem elég specifikusak.68

Klinikai valószínûség:Wells-pontrendszer

Nem nagy kockázatú tüdôartéria-embólia gyanúja esetén a diagnoszti-

kai algoritmus elsôdleges lépése vala-

melyik validált valószínûségi teszt

elvégzése. A gyakorlatban a kanadai

Wells-pontrendszer79 és a javított

genfi skála44 vált be. Mindkettô három

valószínûségi csoportot különböztet

meg (kicsi, közepes, nagy). A tüdôar-

téria-embólia valószínûsége – a két

skálán egységesen – a kis valószínûsé-

gû csoportban kb. 0%, a közepes

valószínûségû csoportban kb. 30%,

a nagy valószínûségû csoportban kb.

65%. A javított genfi skálával ellentét-

ben a Wells-pontrendszer alapján két-

ágúan is osztályozhatjuk az eseteket

a tüdôartéria-embólia valószínûségeszerint: >4 pont esetén valószínû, <4

pont esetén nem valószínû a tüdôem-

bólia (2. táblázat).

D-dimerek

A D-dimer érték negatív elôrejelzô

képessége és használhatósága az elôze-

tesen megállapított valószínûségtôl

függ. Ha a klinikai tünetek alapján

a tüdôembólia valószínûsége kicsi

vagy közepes, úgy az érzékeny ELISA

D-dimer teszt negatív prediktív értéke

igen nagy, ám ha a klinikai tünetek

nagymértékben valószínûsítik, hogy tüdôembóliáról van szó, akkor az

ELISA D-dimer vizsgálat negatív elôre-

jelzô értéke nem elegendô ahhoz, hogy

annak alapján megfelelô biztonsággal

kizárjuk a vénás tromboembólia fenn-állását.57 Ezért nagy klinikai valószínû-

ség esetén a D-dimer értéket nem kell

meghatározni. Kis vagy közepes való-

színûség esetén, illetve ha a kétágú

Wells-féle valószínûségbecslés „nemvalószínû” eredményt ad, akkor érzé-

keny D-dimer tesztet (ELISA) alkal-

mazva, negatív eredmény esetén meg-

felelô biztonsággal kizárható a tüdôar-

téria-embólia.21,52 Hosszabb ideje kór-házban ápolt és daganatos betegek

körében a D-dimer érték aspecifikusemelkedése figyelhetô meg, ezért ilyen

esetekben nem érdemes meghatározni

a D-dimer értéket.5,73 Érzékeny vizsgá-

lati eljárásokat használva, a klinikai va-lószínûségbecslô eljárások célzott alkal-

mazása mellett a negatív D-dimer-

eredmény az esetek közel 30%-ában

megkíméli a beteget és az egészség-

ügyet a további képalkotó vizsgálatoktól.

3. ábra. Diagnosztikus és terápiás algoritmus

nagy kockázatú tüdôembólia gyanúja esetére

1Multidetektor-CT-tüdô-angiográfia (MD-CTPA) a EuropeanSociety of Cardiology (ESC) szerint akkor végzendô, amikora beteg keringését már stabilizálták, illetve a németországiajánlás értelmében akkor, ha a beteg keringése már stabil,és a transztorakális szívultrahang-vizsgálat (TTE) eredményenem egyértelmû2Kompressziós szonográfia segítséget nyújthat a döntéshez

Sokk vagy hipotenzió (szisztolés vérnyomás <90 Hgmmvagy vérnyomásesés >40 Hgmm, >15 percen át) = sürgôsségi állapot,

korai halálozás >15%

Terápiás antikoaguláció frakcionálatlan heparinnal

Felvétel/áthelyezés intenzív terápiás részlegbe

MD-CTPA helyben rendelkezésre áll/a beteg szállítható1

Nem Igen

TTE: Jobb kamrai mûködészavar?

Negatív NegatívPozitív

MD-CTPA

További kivizsgálás,egyéb okok keresése

A sokk okanem tüdôembólia

További kivizsgálás,egyéb okok keresése

Továbbra isinstabil keringés2

Trombolízis; ellenjavallatesetén embolectomia, trom-

busfragmentáció mérlegelendô

Keringés stabilizálva1

TTE eredménye nemegyértelmû1,2

Tüdôembóliavalószínû

A sokk okanem tüdôembólia

Pozitív




47


Képalkotó vizsgálatok

A tüdôembólia diagnosztizálásához

rutinszerûen alkalmazott eljárás, az

MD-CTPA érzékenysége 83%, specifi-citása 95%.53 A módszer érzékenysége

a számítógépes rétegvizsgálat techniká-

jának fejlôdésével párhuzamosan egyre

javul. A MD-CTPA lehetôvé teszi a

tüdôerek állapotának megbízható érté-kelését a centrális erektôl egészen a

szegmentális artériák szintjéig. Mivel aszubszegmentális artériák nem ábrá-

zolhatók ezzel a módszerrel, erôs klini-

kai gyanú esetén elképzelhetô, hogy

negatív MD-CTPA-lelet mellett istüdôembólia áll fenn. A nehezen átlát-

ható esetek tisztázására továbbra is

rendelkezésre áll az egykori mértékadó

vizsgálati módszer, a tüdô-angiográfia,

ez azonban korlátozott hozzáférhetô-

sége és a szövôdmények elôfordulási

aránya miatt ma már nem tartozik

a rutindiagnosztika eszköztárába.

Vitatott kérdés, hogy olyan esetekben,amikor alapos klinikai gyanú mellett az

MD-CTPA negatív leletet ad, szükség

van-e a ventilációs-perfúziós (V/P)

szcintigráfia elvégzésére.Az antikoagulá-

ció mellôzésére vonatkozó klinikai dön-tést megelôzôen elvégezhetô a lábvénák

kompressziós szonográfiás vizsgálata.A V/P szcintigráfia specificitása igen

rossz (10%).Az intermedier leletek nagy

aránya miatt az esetek több mint 50%-

ában nem teszi lehetôvé a diagnózisfelállítását.54 Bár a tökéletesen normális

perfúziós szcintigráfiás lelet segítségével

biztonsággal ki lehet zárni a heveny

tüdôembóliát, minden egyéb esetben

más mûszeres vizsgálattal is ki kell egé-

szíteni a szcintigráfiát. Ezért a V/P szcin-

tigráfia indikációja lényegében azokra az

esetekre korlátozódik, amikor – kont-

rasztanyaggal szembeni allergia, vesee-légtelenség vagy egyéb ellenjavallat miatt

– az MD-CTPA nem végezhetô el. Az

MR-tüdô-angiográfia (MRPA) egyelôre

nem váltotta be a hozzá fûzött reménye-ket. A közelmúltban publikált PIOPED-III tanulmány 67 adatai szerint a vizsgála-

tok 52%-ában technikai okokból nem

volt megfelelô a kép minôsége. Ezért

olyan centrumokban ajánlják ennek az

eljárásnak az alkalmazását, ahol nagyszá-

mú vizsgálatot végeznek, illetve olyanesetekben, amikor ellenjavallt az MD-

CTPA és a V/P szcintigráfia (4. ábra).

A kompressziós szonográfiának

a diagnosztikus algoritmusba történt

beillesztése révén – különösen a nemnagy kockázatú tüdôartéria-embólia

gyanúja miatt vizsgált betegek eseté-

ben – sokszor el lehet tekinteni a to-

vábbi képalkotó vizsgálatok elvégzésé-

tôl, minthogy a tüdôembóliás betegek körében 25–50%-os gyakorisággal

derül fény lábvénatrombózisra, a mély-

vénás trombózis ultrahangos igazolása

pedig elegendô ok az antikoagulációs

kezelés megindítására.3

Akut kezelés

Nagy kockázattal járó tüdôembólia

Nagy kockázatú tüdôembólia esetén az

antikoagulációt kezdettôl fogva frak-cionálatlan heparinnal végzik.5,37,73

Általánosan elfogadott elôírás, hogy

a keringés támogatása és az oxigénterá-

pia mellett azonnali trombolízis vég-

zendô,1,22,31,38,42,71 mert a vérrög sikeres

2. táblázat. Wells-féle pontrendszer: klinikai teszt a tüdôembólia valószínûségének felmérésére

Klinikai tényezô Pontszám

Mélyvénás trombózis klinikai jelei 3Nincs más, valószínûsíthetô ok a tünetek hátterében 3

Mélyvénás trombózis vagy tüdôembólia a kórelôzményben 1,5

Mûtét vagy immobilizáció 4 héten belül 1,5Szapora szívverés (>100/perc) 1,5

Daganatos betegség (jelenleg vagy az elmúlt 6 hónapon belül aktív) 1

Vérköpés 1

Maximális pontszám 12,5

Klinikai valószínûség (3 fokozatú skálán)

Kicsi 0–1 pont

Közepes 2–6 pont

Nagy >7 pont

Klinikai valószínûség (2 fokozatú skálán)

Tüdôembólia valószínûtlen <4 pontTüdôembólia valószínû >4 pont




48


feloldása gyorsan tehermentesíti a jobbkamrát. Európában a streptokinázt, az

urokinázt és az alteplázt engedélyezték trombolízis céljára. Egyes források sze-

rint a nagy kockázatú tüdôembólia ke-

zelése során leggyakrabban alkalmazott

trombolitikum az altepláz (100 mg,2 órán át).11 Az újabb nemzedékhez tar-

tozó trombolitikumok (pl. retepláz,

tenektepláz, dezmotepláz) bólusban tör-

ténô adagolását a tüdôembólia keze-

lésére hivatalosan egyelôre nem enge-

délyezték. Elônyben részesítendôa trombolitikumok perifériás vénán

keresztüli bejuttatása, mert a katéterrelvégzett lokális trombolízis nem mutat-

kozott hatásosabbnak, viszont alkalma-

zása során nagyobb volt a perifériás vér-

zéses szövôdmények aránya.73,76 Ha atrombolízis abszolút ellenjavallt, például

friss koponyaûri vérzés miatt, akkor

mérlegelni kell az embólus mûtéti eltá-

volítását, illetve a katéteres trombusfrag-

mentáció vagy embolectomia elvégzését.

Nem nagy kockázatú csoport

Tüdôembólia alapos klinikai gyanúja

elegendô ok az antikoagulációra, te-

kintve hogy a terápiás antikoaguláció

azonnali megkezdése szignifikánsan

csökkenti a halálozási kockázatot.6,28,65

Ilyen helyzetben nem kell várni a kép-

alkotó diagnosztikai vizsgálatok vég-

leges eredményére. Európában a tüdô-

embólia miatt végzett antikoagulációskezelés elsô szakaszában (a) frakcio-

nálatlan heparin; (b) enoxaparin;

(c) tinzaparin; (d) fondaparinux

alkalmazható.

A kis molekulasúlyú heparinok

alapvetô elônyei: a kedvezôbb

dózis/hatás arány, illetve a jobb bioló-

giai hasznosíthatóság, továbbá az egy-

szerûbb alkalmazás.46 A szelektív Xa-

faktor-gátló fondaparinux elônye,

hogy alkalmazása esetén rendkívül

ritkán lép fel heparin által indukálttrombocitopénia (HIT). Kis moleku-

lasúlyú heparin alkalmazása esetén

rendszerint nincs szükség a Xa-faktor

vérszintjének meghatározására. Kivé-

telt képeznek ez alól a nagymértékben

elhízott és a veseelégtelenségben szen-

vedô betegek. Napi kétszeri adagolás

mellett az anti-Xa-szint 4 órával

a gyógyszer beadását követôen 0,6–1,0

4. ábra. Diagnosztikus és terápiás algoritmus

nem nagy kockázatú tüdôembólia gyanúja ese-

tére

1A sugárterhelés csökkentése céljából ésszerû elôzetesenkompressziós szonográfiát végezni, mivel a mélyvénás trom-bózis önmagában elégséges indikációja az alvadásgátlókezelésnekcCUS: a lábvénák komplett kompressziós szonográfiás vizs-gálata; MD-CTPA: multidetektor-CT-tüdô-angiográfia

Normotenzió: sürgôsség nem áll fenn, korai halálozás <15%

Alvadásgátló kezelés kis molekulasúlyú heparinnal

Elsôdleges, hogy a diagnózis biztos legyen

Kis/közepes klinikai valószínûség Nagy klinikai valószínûség

D-dimer (ELISA)

„Negatív” (<500 mg/l)

Nem tüdôembólia,más okok keresése

Nem tüdôembólia,más okok keresése

MD-CTPA/cCUS 1

Negatív Pozitív

Pozitív

Közepes halálozási kockázat3–15%

Legalább három hónapon át tartó antikoagulációs kezelés, a rutinszerûtrombolízis közepes halálozási kockázat esetén sem indokolt

Kis halálozási kockázat<1%

Negatív

„Pozitív” (> 500 mg/l)

Pozitív

További kockázatbecslésJobb kamrai mûködészavar?

Szívizom-károsodás?

Negatív

Esetleg cCUSaz antikoagulációs

kezelés elvetése elôtt

MD-CTPA




49


NE/ml kell hogy legyen. Ha a glome-

ruláris filtrációs ráta (GFR) nem éri el

a 30 ml/perc/1,73 m2 értéket, akkor

ellenjavallt a kis molekulasúlyú hepa-

rinok alkalmazása, 20 ml alatti GFR

esetén pedig fondaparinux sem adha-

tó. A fondaparinux kis molekulamé-

rete miatt áthatol a méhlepényen,

egyelôre nincsenek adataink arról,

hogy várandós nôknek biztonságosan

lehet-e adni. A K-vitamin-antagonis-

ták adását kezdetben mindig ki kell

egészíteni parenterális alvadásgátlóval.

Frakcionálatlan heparin, kismolekulá-

jú heparin vagy fondaparinux adandó

legalább 5 napon keresztül, amíg az

INR értéke két egymást követô napon

2 és 3 között nem lesz.5,73

Nem válogatott, tüdôembóliás bete-

gek körében végzett vizsgálatok ered-ménye szerint a trombolízis nem elô-

nyösebb az antikoagulációnál.17,19,78

Eddig azt sem sikerült igazolni, hogy

a közepes kockázatú betegek számára

elônyösebb volna a trombolízis.72 Kü-lön vizsgálva a normális vérnyomású

tüdôembóliás betegek csoportját, az

eddig értékelt paraméterek – jobb kam-

rai mûködészavar és szívizom-károso-

dás – pozitív prediktív értéke (10–20%)túlságosan csekély ahhoz, hogy segítsé-

gükkel azonosítani lehessen azokata betegeket, akiknek hasznára válhat

a trombolízis, szignifikánsan csökkent-

ve a halálozási arányt.72,35,43,55 Azoknak

a közepes kockázatú betegeknek az azo-nosítása, akiknek az állapotát javíthatja

a trombolízis, jelenleg klinikai tanulmá-

nyok tárgyát képezi (pl. Pulmonary

International Thrombolysis Study,

PEITHO).

Az antikoaguláció idôtartamaés a másodlagos megelôzés

A tüdôembólia 10 éven belüli kiújulá-sának kockázata 30%.25 A 3 hónapon

át kötelezôen folytatandó antikoagulá-

ciót követôen a kiújulás kockázata

a továbbiakban nem az alvadásgátlókezelés idôtartamával arányos, hanema tüdôembólia kezdeti kiváltó oka

függvényében alakul.2 Ismeretlen ere-

det (20%-ban),23 illetve aktív dagana-

tos betegség esetén lényegesen

nagyobb az ismételt embolizáció koc-

kázata.2,25 Ezért a 3 hónapos obligátantikoaguláció végeztével minden

beteg számára személyre szabottan kell

megállapítani az alvadásgátlás módját,

mértékét és idôtartamát. Ismeretlen

eredetû tüdôembólia, jó INR-kontrollés kis vérzésveszély esetén, a recidíva

fokozott kockázata miatt mérlegelendô

a hosszú távú alvadásgátló kezelés

bevezetése.33 Az orális alvadásgátló

kezelés során minden esetben rendsze-res idôközönként felül kell vizsgálni

a haszon/kockázat arányt.

Az alvadásgátlás bevezetésekor hasz-

nálható heparin, kis molekulasúlyú

heparin vagy fondaparinux, K-vitamin-antagonistával átfedésben adva. K-vita-

min-antagonistaként választható a fen-prokoumon (felezési ideje 150 óra),

a warfarin (felezési ideje 35–45 óra)

vagy az acenokumarol (felezési ideje

8–11 óra). A kumarinszármazékok jel-legzetességei a szûk terápiás sáv, a szük-

séges dózis nagy egyéni eltérései, vala-

mint az, hogy számos gyógyszerrel köl-

csönhatásba lépnek. Elengedhetetlen

a véralvadási paraméterek rendszeres és

szoros ellenôrzése. A K-vitamin-anta-

gonisták farmakokinetikai tulajdonsá-

gai között fennálló különbségek bizo-

nyos esetekben klinikai jelentôséggel isbírhatnak, mivel lebontásuk a májban

genetikai polimorfizmusok miatt nagy-

mértékben különbözô lehet. Az INR

célértéke 2 és 3 között van, mert ebbena tartományban optimális az alvadás-gátló hatás és a vérzésveszély aránya.

Klinikai vizsgálatok folynak a közvetlen

Xa faktor gátlók (rivaroxaban, apixa-

ban, edoxaban), illetve a direkt trom-

bingátló dabigatran vénás tromboem-bólia kezelése során történô alkalmazá-

sával kapcsolatban. A vena cava filter

beültetésének indikációjával kapcsolat-

ban óvatosságot ajánlanak, mert eddig

nem igazolódott, hogy a beavatkozás

javítaná a túlélést, ellenben a poszt-trombotikus szindróma kialakulásának

jelentôs kockázatával jár.73 A késôb-

biekben eltávolítható vena cava filter

átmeneti idôre történô beültetése olyan

esetekben lehet indokolt, amikorabszolút ellenjavallt az antikoaguláció

(pl. intracerebrális vérzés esetén).39

Az aktív daganatos betegségben is

szenvedô, vénás tromboembóliás ese-

ményen átesett betegek számára azAmerican Society of Clinical Oncology

6 hónapon át tartó, kis molekulasúlyúheparinnal végzett alvadásgátlást java-

sol elsôdleges kezelésként szakmai

ajánlásában.48 A CLOT tanulmány

során aktív daganatos betegségbenszenvedô, vénás tromboembólián át-

esett betegeket vizsgáltak. A tanulmány

során a kis molekulasúlyú heparinnal

(dalteparin) történô kezelés 49%-kal

csökkentette a vénás tromboembólia




50


kiújulásának kockázatát. A kis moleku-

lasúlyú heparinnal történô kezelés

szignifikánsan kedvezôbbnek bizonyult

az orális antikoagulációnál.45 Az aktív tumoros betegségben szenvedô, illetve

kemoterápiás kezelésben részesülô be-

tegek számára az újabb embóliás epi-

zód megelôzése céljából mérlegelendôa hosszú távú alvadásgátló terápia.

Tüdôembóliaa terhesség idején

A terhesség és a gyermekágy idején

a tüdôembólia a vezetô halálokok közétartozik. A kockázat közvetlenül a szü-

lés után, illetve császármetszést köve-

tôen a legnagyobb.24,49 Nem létezik

olyan validált teszt, ami a terhesség

alatti tüdôembólia gyanújának meg-erôsítését vagy elvetését segítené.

A tromboembólia klinikai tünetei –

köztük a lábdagadás, a nehézlégzés

és a szapora szívverés – a terhesség

ideje alatt még kevésbé specifikusak,mint általában, ráadásul terhesség alatt

viszonylag gyakori az izolált medencei

vénás trombózis.10 Tekintettel arra,

hogy az esetleges tüdôembólia mind az

anya, mind a gyermek életét veszélyez-

teti, e kórkép klinikai gyanúját kétségetkizáróan tisztázni kell.10,49

A tüdôembólia klinikai gyanúja

alapján meg kell kezdeni az alvadásgát-

ló kezelést, s azt a tüdôembólia lehetô-ségének biztos kizárásáig folytatni kell.A terhesség alatt a véralvadás terén

bekövetkezô élettani változások miatt

– melyek részeként megemelkedik

a prokoagulációs faktorok szintje –

a szülés elôtti és körüli idôszakban

gyakran pozitív eredményt ad a D-di-mer-teszt. Egy kanadai multicentrikus

tanulmányban, melyet 149, mélyvénás

trombózis gyanújával kórházba került

várandós nô bevonásával végeztek,

a SimplyRED próba negatív prediktív értékét 100%-nak találták, így a D-di-

mer-kimutatás hasznos segítségnek

tûnik a tüdôembólia kizárásában.12

Az adatok azonban nem mentesek az

ellentmondásoktól, és egyes esetleírá-sok szerint a negatív D-dimer-teszt

dacára is igazolódhat a késôbbiekben

a tüdôembólia gyanúja.75 Az európai

protokollok a tüdôembólia gyanújával

vizsgált várandós nôk esetében javasol-

ják a D-dimer-szint meghatározását azanya és a magzat szükségtelen sugár-

terhelésének elkerülése végett.

Ha a teszt pozitív, úgy várandósok

kivizsgálása során, az európai ajánlásértelmében, következô lépésként min-denképpen kompressziós szonográfia

végzendô, mivel a mélyvénás trombó-

zis kimutatása elegendô ok az alvadás-

gátló kezelés megkezdésére, s így a

tüdôerek állapotának megítélését célzótovábbi képalkotó vizsgálatoktól elte-

kinthetünk. A terhesség idején gyak-

rabban elôforduló izolált medencei

vénás trombózis tisztázása céljából –

minthogy a kompressziós szonográfia

érzékenysége a medence magasságábankialakult trombusok kimutatása terén

korlátozott – alternatívaként szóba

kerül az MR-flebográfia. Tüdôembólia

klinikai gyanúja, pozitív D-dimer-teszt

és negatív kompressziós szonográfiáslelet esetén pulmonális vaszkuláris

képalkotó eljárás segítségével egyértel-

mûen tisztázni kell a helyzetet. Bár az

MD-CTPA kissé nagyobb sugárterhe-

lést jelent az anya számára, a magzatot jobban kíméli, ezért kedvezôbbnek

tûnik a ventilációs-perfúziós szcinti-gráfiánál. Az aktuális németországi

irányelv a MD-CTPA-t javasolja elsôd-

legesen választandó eljárásként.A kezeléshez használt gyógyszereket

a magzat kora határozza meg. A ter-

hesség elején többnyire kis molekula-

súlyú heparint, a szülés elôtt és a peri-

partum idôszakban frakcionálatlanheparint alkalmaznak. A K-vitamin-

Következtetések a gyakorlat számára

Validált diagnosztikai és terápiás algoritmusok segítségével nagymértékben csökkenthetô a tüdô-

embólia mortalitása.

Elsôdleges fontosságú a nagy kockázatú és a nem nagy kockázatú tüdôembóliás esetek elkülöníté-

se a hemodinamikai stabilitás alapján; a két csoport tagjai számára javasolt diagnosztikai és

terápiás algoritmusok jelentôsen különböznek egymástól.

Jelenleg kutatások tárgyát képezi (1) további paraméterek validálása, melyek segítségével kivá-laszthatók azok a közepes kockázatú tüdôembóliás betegek, akiknek javára válik a trombolízis;

(2) a tüdôembólia ambuláns kezelése biztonságosságának megítélése; (3) annak értékelése,

hogy milyen eredménnyel alkalmazhatók az új orális alvadásgátló szerek (direkt trombin- illetve

X faktor gátlók) a tüdôembólia kezelésére.




51


antagonistákkal ellentétben a kis mole-

kulasúlyú és a frakcionálatlan heparin

nem jut át a méhlepényen. A fondapa-

rinux terhesség alatti alkalmazásávalkapcsolatban egyelôre nem áll rendel-

kezésre elegendô adat. Javasolják, hogy

a szülés után orális K-vitamin-antago-

nistákkal folytatódjék a kezelés, leg-alább 3 hónapon át.5,73

Nyilatkozat. A szerzôk kijelentik, hogy nem állnak pénz-ügyi kapcsolatban a cikk szempontjából lényeges ter-mékek gyártóival, sem olyan céggel, amely konkurensterméket forgalmaz.

DIE AKUTE LUNGENEMBOLIE • VOL 135 / NO 37 /2010 / DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT

Levelezési cím: Dr. med. Silke Braun, Medizinische KlinikI – Pneumologie, Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden. E-mail :[email protected]

Irodalom:1. Agnelli G, Becattini C.Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2010;363:266–274

2. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, et al. Exten-ded oral anticoagulant therapy after a first episodeof pulmonary embolism. Ann Intern Med2003;139:19–25

3. Anderson D, Barnes D. The use of leg venousultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Semin Nucl Med 2008;38:412–417

4. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors forvenous thrombembolism. Circulation2003;107:I–9-I-16

5. AWMF online: Leitlinien-Register Nr 065/002:Diagnostik und Therapie der Venenthromboseund der Lungenembolie. Überarbeitete Version von06/2010

6. Barritt DW, Jordan SC.Anticoagulant drugs in

the treatment of pulmonary embolism. A cont-rolled trial. Lancet 1960;275:1309–1312

7. Becattini C, Agnelli G. Predictors of mortality from pulmonary embolism and their influence onclinical management. Thromb Haemost2008;100:747–751

8. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognos-tic value of troponins in acute pulmonary embo-lism: a meta-analysis. Circulation2007;116:427–433

9. Beyer J, Schellong S. The search for deep veinthrombosis, in Konstantinides S „Management of Acute Pulmonary Embolism”. Humana Press,2007:43–55

10. Bourjeily G, Paidas M,Khalil H, Montella KR,Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy.Lancet 2010;375:500–51211. Capstick T, Henry MT. Efficacy of thromboly-tic agents in the treatment of pulmonary embo-lism. Eur Respir J 2005;26:864–67412. Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M,Rodger M, Ginsberg JS. A red blood cell agglutina-tion D-Dimer test to exclude deep venous throm-bosis in pregnancy. Ann Intern Med

2007;147:165–17013. Cohn D, Vansenne F, de Borgie C,MiddeldorpS. Thrombophilia testing for prevention of recur-rent venous thrombembolism. Cochrane databasesyst Reviews, 2009 CD00706914. Crushman M. Epidemiology and risk factorsfor venous thrombosis. Semin Hematol2007;44:62–6915. Dalen JE. Should patients with venousthrombembolism be screened for thrombophilia?Am J Med 2008;121:458–46316. Dellas C, Puls M, Lankeit M, et al. Elevatedheart-type fatty acid-binding protein levels onadmission predict an adverse outcome in normo-tensive patients with acute pulmonary embolism.J Am Coll Cardiol 2010;55:2150–215717. Dong BR, Hao Q, Yue J, Wu T,Liu GJ. Throm-

bolytic therapy for pulmonary embolism TheCochrane Collaboration. The Cochrane Library,2009; 2 CD00443718. Farmer-Boatwright M, Roubey R. Venousthrombosis in the antiphospholipid syndrome.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:321–32519. Fengler BT, Bardy WJ. Fibrinolytic therapy

in pulmonary embolism: an evidenced based

treatment algorithm. Am J Emerg Med 2009;27:

84–95

20. Giannitis E,Mu?ller-Bardorff M, Kurowski V,et al. Independent prognostic value of cardiac Tro-ponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211–21721. Ginsberg J, Wells PS, Kearon C, et al. Sensiti-vity and specificity of a rapid whole blood assay for d-dimer in the diagnosis of pulmonary embo-lism. Ann Intern Med 1988;129:1006–1011

22. Goldhaber S, Haire W, Feldstein M, et al.Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trail assessing right-ventri-cular function and pulmonary perfusion.Lancet1993;341:507–51123. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pul-monary embolism: clinical outcomes in the Inter-national Cooperative Pulmonary EmbolismRegistry (ICOPER).Lancet 1999;353:1386–138924. Heit JA,Kobbervig C, James AH, PettersonTM, Bailey K, Melton LJ. Trends in the incidence of venous thrombembolism during pregnancy orpostpartum: A 30-year popultion-based study. AnnIntern Med 2005;143:697–706

25. Heit JA,Mohr D, Silverstein MD, Petterson T,O’Fallon M, Melton JL. Predictors of recurrenceafter deep vein thrombosis and pulmonary embo-lism. Arch Intern Med 2000;160:761–76826. Heit JA, Silverstein M, Mohr D, et al.Predictorsof survival after deep vein thrombosis and pulmo-nary embolism. Arch Intern Med1999;159:445–45327. Heit JA. The Epidemiology of venous thromb-embolism in the communitiy: implications for

prevention and management. J Thromb Throm-bolysis 2006;21:23–2928. Hull R, Raskob G, Brant R, Pineo G,Valentine .The importance of initial heparin treatment onlong-term clinical outcomes of antithrombotictherapy: the emerging theme of delayed recur-rence. Arch Intern Med 1997;157:2317–232129. Husted S. Treatment of pulmonary embolismat home? Thrombosis Research 2010;126:3–430. Janjua M, Badsah A, Matta F, et al. Treatmentof acute pulmonary embolism as outpatients of following early discharge.Thromb Haemost2008;100:756–76131. Jeres-Sanchez C, Ramirez-Rivera A, de LourdesGM, et al. Streptokinase and heparin versus hepa-rin alone in massive pulmonary embolism; a ran-domized controlled trail. J Thromb Thrombolysis

1995;2:227–22932. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al.Management strategies and determinants of out-come in acute major pulmonary embolism: resultsof a multicenter registry. J Am Coll Cardiol1997;30:1165–117133. Kearon C, Kahn S, Agnelli G, et al. Antithrom-botic therapy for venous thrombembolic disease:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).Chest 2008;133:454–54534. Klok FA, Mos IC, Huisman MV. Brain-typenatriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism: a systematic review and metaanalysis.Am J Repir Crit Care Med 2008;178:425–43035. Konstantinides S,Geibel A, Heusel G, Hein-

rich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared

with heparin alone in patients with submassivepulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:

1143–1150

36. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, etal. Importance of cardiac Troponin I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263–126837. Konstantinides S, Janssens U, Mayer E, Hasen-

fuß G. Kommentar zu den ESC-Leitlinien „Guide-

lines on Diagnosis and Management of Acute

Pulmonary Embolism“. Kardiologe 2009;3:

272–282

38. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism.N Engl J Med 2008;359:2804–2813




52


39. Kucher N, Rossi E, DeRosa M, Goldhaber SZ.Massive pulmonary embolism. Circulation2006;113:577–58240. Kürkiciyan I,Meron G, Sterz F, et al. Pulmo-nary embolism as cause of cardiac arrest. ArchIntern Med 2000;160:1529–153541. Lankeit M, Friesen D, Aschoff J, et al.Highly sensitive troponin T assay in normotensive pa-tients with acute pulmonary embolism. EurHeart J 2010;31:1836–1844

42. Lankeit M, Konstantinides S. Thrombolysis forpulmonary embolism: past, present and future.Thromb Haemost 2010;103:877–88343. Lankeit M. Thrombolysis for hemodynamically stable patients with pulmonary embolism: stillsearching for the intermediate-risk group. Throm-bosis Research 2009;124:647–64844. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Predictionof pulmonary embolism in the emergency depart-ment: the revised Geneva score. Ann Intern Med2006;144:165–17145. Lee AY, Rickles FR, Julian JA, et al. Random-ized comparison of low molecular weight heparinand coumarin derivates on the survival of patientswith cancer and venous thrombembolism. J ClinOncol 2005;23:2123–212946. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A compari-

son of low-moleular weight heparin administeredprimarily at home with unfractionated heparin

administered in the hospital for proximal

deep vein thrombosis. N Eng J Med 1996;334:

677–681

47. Lifjering WM, Brouwer JL,Veeger NJ, et al.Selective testing for thrombophilia in patients withfirst venous thrombosis: results from a retrospecti-ve family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479relatives. Blood 2009;113:5314–532248. Lyman G, Khorana A, Falanga A, et al. Ameri-can Society of Clinical Oncology Guideline:Recommendations for venous thrombembolismprophylaxis and treatment in patients with cancer.J Clin Oncol 2007;25:5490–550549. Marik PE, Plante LA.Venous thrombembolicdisease and pregnancy. N Engl J Med 2008;359:

2025–203350. Otero R, Trujillo-Santos J, Cayuela A, et al.TheRegistro Informatizado de la Enfermedad Throm-boembolica (RIETE) Investigators: Haemodynami-cally unstable pulmonary embolism in the RIETERegistry: systolic blood pressure or shock index?Eur Respir J 2007;30:1111–111651. Otero R, Uresandi F, Jimenez D, et al. Hometreatment in pulmonary embolism. ThrombosisResearch 2010;126:e1–e552. Perrier A. D-dimer for suspected pulmonary embolism. Chest 2004;125:807–80953. PIOPED II Investigators, Stein P, Fowler S,Lawrence, et al. Multidetector Computed Tomo-

graphy for Acute Pulmonary Embolism. N EnglJ Med 2006;354:2317–232754. PIOPED Investigators. Value of the ventila-tion/perfusion scan in acute pulmonary embolism.Results of the prospective investigation of pulmo-nary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPEDInvestigators. JAMA 1990;263:2753–275955. Proudfoot A, Melley D, Shah P. Role of throm-bolysis in haemodynamically stable patients withpulmonary embolism. Thorax 2008;63:853–854

56. Puls M, Dellas C, Lankeit M, et al. Heart-typefatty acid-binding proteins permits early risk stra-tification of pulmonary embolism. Eur Heart J2007;28:224–22957. Righini M, Aujesky D, Roy PM, et al. Clinicalusefulness of D-Dimer depending on clinical pro-bability and cutoff value in outpatients with sus-pected pulmonary embolism. Ach Intern Med2004;164:2483–248758. Righini M, Le Gal F, Aujesky D, et al. Diagnosisof pulmonary embolism by multidetector CTalone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trail. Lan-cet 2008;371:1343–135259. Rose PS, Punjabi NM,Pearse DB. Treatment of right heart thrombemboli. Chest 2002;121:806–1460. Roy PM, Meyer G,Vielle B, et al.Appropiate-

ness of diagnostic management and outcomes of suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med2006;144:157–16461. Sanchez O, Trinquart L, Colombet I, et al.Prognostic value of right ventricular dysfunctionin patients with haemodynamically stable pulmo-nary embolism: a systematic review.Eur Heart J2008; 29: 1569–157762. Sandler DA,Martin JF. Autopsy proven pulmo-nary embolism in hospital patients: are we detec-ting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med1989;82:203–20563. Silverstein MD, Heit JA,Mohr DN, PettersonDM, O’Fallon WM, Melton LJ. Trends in the inci-dence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study.ArchIntern Med 1998;158:585–59364. Simpson EL, Stevenson MD, Rawdin A,

Papaioannou . Thrombophilia testing in peoplewith venous thrombembolism: Systematic review and cost-effectiveness analysis. Health technolAssess 2009;13:1–9165. Smith SB, Geske J, Maguire J, Zane N, Carter R,Morgenthaler T. Early anticoagulation is associatedwith reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010;137:1382–139066. Squizzato A,Galli M, Dentalli F, Ageno W.Outpatient treatment and early discharge of symptomatic pulmonary embolism: a systematicreview.Eur Respir J 2009;33:1148–115567. Stein P, Chenevert T, Fowler S, et al.Gadoli-nium-enhanced magnetic resonance angiography

for pulmonary embolism. (PIOPED III). AnnIntern Med 2010;152:434–44368. Stein P, Henry J. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratifiedaccording to their presenting syndromes. CHEST1997;112:974–97969. Stein P, Henry JW. Prevalence of acute pulmo-nary embolism among patients in a general hospi-tal and at autopsy. Chest 1995;108:978–98170. Stein P, Hull R,Matta F, Yaekoub A.Early dis-

charge of patients with venous thrombembolism:Implications Regarding Therapy. Clin ApplThromb hemost 2010;16:141–14571. Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. NEngl J Med 2008;358:1037–105272. Tardy B,Venet C, Zeni F, et al. Short term effectof recombinant plasminogen activator in patientswith hemodynamically stable acute pulmonary embolism: Results of a meta-analysis involving 464patients. Thromb Res 2009;124:672–67773. TASK FORCE for the Diagnosis and Manage-ment of Acute Pulmonary Embolism of the Euro-pean Society of Cardiology (ESC), Torbicki A, Per-rier A,Konstantinides S, et al.Guidelines on thediagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276–231574. Ten Wolde M, Söhne M, Quak E, et al. Prognos-

tic value of echocardiographically assessed rightventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004;164:1685–168975. To MS,Hunt BJ, Nelson-Piercy C. A negativeD-dimer does not exclude venous thrombembo-lism (VTE) in pregnancy. J Obstet Gynaecol2008;28:222–24076. Verstraete M, Miller GA, Bounameaux H, et al.Intravenous and intrapulmonary recombinant tis-sue-type plasminogen activator in the treatment of acute massive pulmonary embolism. Circulation1988;77:353–36077. Vuilleumier N, Le Gal G, Verschuren F, et al.Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multi-center pro-pective study. J Thrombosis and Haemostasis2008;7:391–39878. Wan S, Quinlan D,Agnelli G, Eikelboom J.

Thrombolysis compared with heparin for the ini-tial treatment of pulmonary embolism. Circulation2004;110:744–74979. Wells PS,Anderson D, Rodger M, et al. Deriva-tion of a simple clinical model to categorize pa-tients probability of pulmonary embolism: increa-sing the models utility with the SimpliRED-D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–42080. Zheng ZJ, Croft J,Giles W, Mensah G. Suddencardiac death in the United States, 1989 to 1998.Circulation 2001;104:2158–216381. Zhu T, Martinez I, Emmerich J. Venousthrombembolism. Risk factors for recurrence.Arteriocler Thromb Vasc Biol 2009;29:298–310




53

Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf.12. szám,2010. december • Kommentár

keztethetünk. Magyarországon a troponin

(I vagy T) meghatározása gyakorlatilag min-

den akut ellátást végzô fekvôbeteg-intéz-

ményben elérhetô, ugyanakkor a BNP/NT-

proBNP szintjének sürgôsségi mérése megle-

hetôsen ritka, többnyire gyorsteszt formájában

történik meg egyes intézetekben.

A kockázati besorolást megelôzi a tüdôem-

bólia diagnózisának felállítása. A többszeletes

spirál CT az elsôként ajánlott módszer. Hemo-

dinamikai instabilitás esetén a kardiológia

mellett a sürgôsségi és az intenzív terápiás

osztályokon is elôtérbe került az azonnali szív-

ultrahang vizsgálat. Ultrahang segítségével

elkülöníthetôk a hipodinám és hiperdinám

sokkformák.A hipodinám sokkok között

a tüdôembólia okozta obstruktív sokk jellegze-tes képet mutat jobbszívfél-tágulattal, D-jellel,

bal kamrai telôdési zavarral, esetleg vizualizál-

ható intrakardiális trombussal. Ezek az eltéré-

sek keringésmegingás esetén a tüdôembólia

gyanúját valószínûsítik. Instabil állapotú be-

tegnél a European Society of Cardiology irány-

elve2 alapján a típusos echokép elegendô ok

a lízisterápia megkezdésére. A hemodinamikai

instabilitás esetén általánosan elterjedtté váló

azonnali ultrahangvizsgálat megváltoztathatja

a nagy kockázatú betegek kivizsgálásának

algoritmusát – a CT-t minden esetben meg-elôzi, esetleg helyettesíti is.

Diagnosztikai szempontból problémásabb

lehet a nem nagy kockázatú csoport. A klinikai

tünetek értékelésében nagy segítséget jelent

valamely pontozási rendszer használata.

A Wells-score felvétele könnyû, validálása szé-

les betegpopuláción történt, de fenntartásokra

adhat okot, hogy szerepel benne egy igen

szubjektív változó (tüdôembóliával szemben

készített, de összesen 27 érintett szakmai

kollégium hagyott jóvá, így országosan egy-

séges irányelvnek tekintendô.1

Diagnózis, kockázati besorolás

A közlemény az esetismertetést és általános

bevezetôt követôen rögtön a tüdôembólia

ellátásának standardizált protokolljára helyezi

a hangsúlyt, melynek elsô lépcsôje a súlyossá-

gi fok megállapítása. Az elzárt terület nagysá-

gát megadó korábbi nevezéktan (masszív,

szubmassszív) helyét fokozatosan a kockáza-

ton (a halálozás valószínûségén) alapuló

beosztás veszi át. Az elkülönítés azonban

a nagy kockázatú csoport esetében meglehe-

tôsen didaktikus, hisz erre a csoportra jellem-

zô keringésmegingást csak jelentôs érobstruk-ció okozhat, a magyar irányelvben is hemodi-

namikai instabilitást okozó masszív embólia

szerepel.

A „nagy kockázatú” besorolás keringés-

megingást, vérnyomásesést, keringési perctér-

fogat csökkenést feltételez. Általános intenzív

kezeléssel a hemodinamikai megingás egyes

betegeknél rendezhetô, de ez a besorolást

nem befolyásolja, a felvételi állapoton van

a hangsúly.

Fontos a nem nagy kockázatú csoport

további vizsgálata, hiszen az intermedier koc-kázatú betegek kezelése ma is vitára ad okot.

Az intermedier kockázatú betegek keringése

stabil, ugyanakkor a jobbkamra-terhelés és az

ennek következtében fellépô szívizom-károso-

dás a halálozás esélyét növeli. A jobb kamrát

ábrázoló képalkotó vizsgálatok (echokardio-

gráfia, CT) eredményei nehezen standardizál-

hatók, az akutan kialakuló terhelés nagyságá-

ra biokémiai markerek szérumszintjébôl követ-

Hazánkban a szív- és érrendszeri betegsé-

gek a halálozási statisztikák élén áll-

nak. Az érbetegségeken belül a vénás trombo-

embóliák gyakorisága nagy, különösen a da-

ganatos betegségekben szenvedôk és a kór-

házban kezelt betegek körében. Ez utóbbi cso-

portban egyaránt megtalálhatók a mûtétes

és a belgyógyászati (nem mûtétes) szakmák

páciensei.

A tüdôartériák akut elzáródása heveny

jobbszívfél-elégtelenséget, sokkot és szív-

megállást okozhat. Ez az életet veszélyez-

tetô kórkép azonban potenciálisan visszafor-

dítható.

Az idôben elkezdett megfelelô kezelés igen

hatásos: a beteg állapotától függôen a tüdô-

erek megnyitásával a tüdôkeringést javítja,

a jobb szívfél terhelését és az ismételt embó-

liák kockázatát csökkenti.

Braun és mtsai egy esetismertetést köve-

tôen az akut tüdôembólia diagnosztikáját és

kezelési stratégiáját foglalják össze. A kórképellátásáról minden nagyobb nemzeti és nem-

zetközi kardiológiai társaság elkészítette

a maga protokollját. Magyarországon az

Egészségügyi Minisztérium idén tette közzé

„a tromboembóliák kockázatának csökkenté-

sérôl és kezelésérôl” szóló frissített szakmai

irányelvét, melyet ugyan a Transzfuziológiai

és Hematológiai Szakmai Kollégium, illetve

a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság

Kommentár: Dr. Hermann Csaba • Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Aneszteziológiai és Intenzív TerápiásKlinika, Budapest




54


más alapbetegség fennállása kevésbé valószí-

nû – 3 pont), melynek értékelése orvosonként

eltérô lehet.

A legjobban ismert laboratóriumi vizsgálat

a D-dimer-meghatározás, nagy negatív predik-

tív értékkel. A mindennapi gyakorlatban azon-

ban idônként túlbecsülik ennek a vizsgálatnak

nemcsak a pozitív, hanem a negatív prediktív

értékét is. A cikk és a magyar szakmai ajánlás

is kitér a D-dimer-mérés szerepére; önmagá-

ban, a klinikai valószínûség meghatározása

vagy képalkotó vizsgálatok elvégzése nélkül

a vizsgálat alkalmazása értelmetlennek tûnik,

a tüdôembólia lehetôségét nem zárhatja ki

százszázalékos biztonsággal.

A képalkotó vizsgálatok közül a többszele-

tes CT, a szívultrahang szerepérôl már említést

tettem. A ventilációs-perfúziós tüdôszcintigrá-

fia a CT-hez képest kisebb sugárterhelést

jelent. Negatív prediktív értéke nagy, de gya-kori az intermedier eredmény, az esetek mint-

egy felében csak ennek alapján nem foglalha-

tunk állást egyértelmûen.A vénák komprimál-

hatóságát is vizsgáló alsó végtagi Doppler

mélyvénás trombózisok jelenlétét igazolhatja.

Magasra terjedô trombus egyben a tüdôembó-

lia fennállását is valószínûsíti.

A mellkasi röntgenvizsgálat mára háttérbe

szorult. A jellegzetes hílusamputáció, maga-

sabban álló rekesz, atelektázia, háromszög

alakú infiltráció, oligoperfundált területek vilá-

gosabb régiói ugyan régóta ismert gyanújelek,de a CT-hez, illetve echokardiográfiához

képest kevésbé specifikusak. Ugyanakkor min-

den olyan esetben, amikor a beteg légzési

elégtelenségben szenved, kötelezô mellkasi

röntgenfelvételt készíteni. Ennek differenciál-

diagnosztikai szempontból tüdôembólia gya-

núja esetén is nagy jelentôsége van.

A 12-elvezetéses EKG elkészítése ugyan

elengedhetetlen, de diagnosztikai szempont-

ból ez a vizsgálat kis jelentôséggel bír. Ezen

a helyzeten nem tudott javítani az Iles és

mtsai által kidolgozott, EKG-eltéréseken alapu-

ló pontrendszer sem, melynek használata nem

terjedt el a napi gyakorlatban.3

Akut terápia, szekunder profilaxis

A tüdôembólia akut terápiájában az antikoa-

guláció, hemodinamikai megingás esetén

pedig az obstrukció oldása (lízis: mûtét vagy

katéteres intervenció) játssza a fôszerepet.

A cikk nem részletezi a sürgôsségi betegellá-

tás részét képezô aspecifikus kezelést. Tüdô-

embólia esetén a keringés támogatásán és az

oxigenizáció biztosításán van a hangsúly.

A keringésmegingás oka a jobb kamra utó-

terhelésének növekedése, a csökkenô bal

kamrai elôterhelés, valamint a kamrai inter-

dependencia, a szeptum diszlokációja miatt

tovább csökkenô balszívfél-telítôdés, alacsony

perctérfogat. A kórkép a hipodinám, obstruk-

tív sokkformák közé tartozik. A kezelés elsôd-

leges célja a keringési perctérfogat helyre-

állítása, emelése. Bár a „fluid challenge”

mint funkcionális hemodinamikai monitoro-

zás, illetve terápia itt is hasznos lehet, a túl-

zott folyadékbevitel a kamrai feszülés fokozá-

sával, illetve reflexes úton tovább ronthatja

a jobb kamra mûködését. Vazoaktív kezelés-

ként normotenzív betegeknél dobutamin

alkalmazása elônyös lehet, a hypotonia ki-

alakulását azonban mindenképpen kerülnünkkell. Alacsony vérnyomás esetén noradrena-

lin adására van szükség, amely pozitív ino-

trop hatásán túl a szisztémás vérnyomást is

emeli, a fokozott falfeszülés miatt ledált

keringésû myocardium perfúzióját javítja.

Tüdôembólia esetén elsôsorban terhelésre

jelentkezik artériás hipoxémia, csak jelentôs

pulmonális vaszkuláris obstrukció okoz ágy-

nyugalomban is megfigyelhetô szaturáció-

esést. Oxigén adása kielégítô artériás oxigén-

tenzió esetén is helyénvaló a hipoxiás pulmo-

nális vazokonstrikció kivédése céljából; ez

a reflex tovább emelheti a pulmonális arté-

riás nyomást.

Pulmonális vazodilatátorok elsôsorban inha-

latív úton adhatók, a rövid felezési idejû, szisz-

témás hatással nem rendelkezô NO alkalmazá-

sáról van kedvezô tapasztalat.

Ha a dyspnoe és a hipoxémia konzervatív

eszközökkel nem kezelhetô, intubáció és gépi

lélegeztetés indokolt. A pozitív intrathoracalis

nyomás a vénás visszaáramlást, a jobb szívfél

elôterhelését csökkenti, ami hipovolémia ese-

tén további perctérfogat-csökkenéshez vezet-

het, ezért gépi lélegeztetés során alacsonyabb

légúti nyomások alkalmazására és a megfe-

lelô hidráltsági állapot elérésére helyezôdik

a hangsúly. A pozitív nyomású lélegeztetés

pulmonális artériás nyomásra gyakorolt hatásaösszetett, függ a tüdôvolumenektôl, a hipoxiás

pulmonális vazokonstrikció esetleges fennállá-

sától is.4

A trombolízis hatékonyan és gyorsan csök-

kenti a pulmonális érellenállást, és így a jobb

kamra terhelését is.Vérzésveszély miatt alkal-

mazását elsôsorban nagy kockázatú, keringés-

megingást okozó embólia esetén javasolják.

Intermedier kockázatú betegeknél a lízis indi-

kációja vitatott.Az utóbbi hónapokban két

cikk is megjelent ebben a témában. Mindkettô

a lízis kedvezô hatását mutatta az intermedierkockázatú csoportban, javuló jobbkamra-funk-

cióról, a kórházi halálozásnak és a kórházi

kezelés idôtartamának csökkenésérôl számol-

tak be.5,6 A Berghaus és mtsai cikkében sze-

replô, trombolízisben részesülô betegek fiata-

labbak voltak, kevesebb társbetegséggel, keve-

sebb relatív kontraindikációval. Ez a cikk jól

tükrözi saját gyakorlatunkat (illetve irodalmi

források alapján más sürgôsségi centrumokét




55

Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf.12. szám,2010. december • Kommentár

is): kis vérzésveszély esetén közepes kockázatú

betegeknél is lízist végzünk, jó hatásfokkal,

minimális szövôdményrátával.

Itt érdemes megjegyezni, hogy a nagyobb

vérzések egy része a korábban gyakrabban

végzett pulmonális angiográfia, illetve az

ehhez szükséges artériás kanülálás miatt ala-

kult ki. Az angiográfia és az artériás punkció

azonban napjainkban háttérbe szorult ebben

a betegségcsoportban.

Tüdôembólia esetén a szívmegállás oka az

obstruktív sokk következtében kialakuló pul-

zus nélküli elektromos aktivitás.A megkez-

dett újraélesztés összetörheti a trombust, az

újraélesztés alatt azonban trombolízis alkal-

mazása is szóba jön. Retrospektív vizsgálatok

kedvezô eredményekrôl számoltak be, ráadá-

sul trombolízis hatására a vérzéses szövôd-

mények gyakorisága sem nôtt. Kísérletes

körülmények között az agyi keringés javulá-

sát is igazolni lehetett. Bár a TROICA vizsgá-

latban a tenecteplase önmagában történô

alkalmazása nem javította a kimenetelt, az

újabb klinikai kutatási eredmények közléséig

sem tekinthetünk el a lízisterápia alkalmazá-

sától a kardiopulmonális reszuszcitáció során

akkor, ha a keringésmegállás hátterében

tüdôembólia alapos gyanúja merül fel.7 Tulaj-

donképpen ezt az álláspontot támogatja

a nagy kockázatú embóliás betegek ellátási

protokollja is, a keringésmegállás a hemo-

dinamikai instabilitás szélsôséges formájának

tekinthetô.

Braun és mtsai cikke részletesen elemzi az

antikoaguláció lehetôségeit, a szekunder profi-

laxis szerepét. A primer profilaxisról azonban

nem tesz említést. A magyar multidiszciplináris

irányelv szakmákra bontva részletezi a trom-

bózisprofilaxis javallatait.A vénás tromboem-

bóliák természetes lefolyását az 1960-as évek-

ben ortopédiai betegeken vizsgálták – a daga-

nat miatt nagy mûtéten átesett betegek mel-

lett máig ez a posztoperatív idôszakban trom-

boembólia szempontjából leginkább veszé-

lyeztetett betegcsoport.A primer profilaxisbana korai mobilizálás mellett mechanikus (komp-

ressziós harisnya, nem rugalmas pólya) és

gyógyszeres terápia (általában kis molekulasú-

lyú heparin) jön szóba, a profilaxis messze túl-

nyúlhat a kórházi kezelésen.

Irodalom:1. Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kol-légium,Magyar Thrombosis és Haemostasis Társa-ság. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irány-elve a thromoemboliák kockázatának csökkentésé-rôl és kezelésérôl. Egészségügyi Közlöny 2010;60(4):1214–12832. The Task Force for the Diagnosis and Manage-ment of Acute Pulmonary Embolism of the Euro-pean Society of Cardiology. Guidelines on thediagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276–23153. Iles S,Le-Heron CJ, Davies G, Turner JG, BeckertLEL. ECG Score Predicts Those with the GreatestPercentage of Perfusion Defects Due to Acute Pul-monary Thromboembolic Disease. Chest2004;125:1651–16564. Pénzes I, Madách K, Hermann Cs. Tüdôembólia.In: Pénzes I, Lorx A, szerk. A lélegeztetés elméleteés gyakorlata. Medicina, Budapest, 2004, 553–5685. Fasullo S, Scalzo S, Maringhine G, et al. Six-Month Echocardiographic Study in Patients WithSubmassive Pulmonary Embolism and Right Vent-ricle Dysfunction: Comparison of ThrombolysisWith Heparin. Am J Med Sci 2010. szeptember 30.[elôzetes elektronikus közlés]6. Berghaus TM, Thilo C, Bluethgen A, et al. Effec-

tiveness of Thrombolysis in Patients with Interme-diate-Risk Pulmonary Embolism:Influence onLength of Hospital Stay.Adv Ther2010;27(9):648–6547. Wetsch WA, Spöhr F, Teschendorf P, et al.Thrombolyse während der kardiopulmonalenReanimation. Dtsch med Wochenschr 2010;135(40):1983–1988


heveny tüdőembólia

Documents