herzklappenerkrankungen teil 2 - uk-essen.de · support a portion of anterior leaflet with ruptured...
TRANSCRIPT
HerzklappenerkrankungenTeil 2
Prof. Dr. med. H. JakobKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie
Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo
Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr
Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do
Herzklappenerkrankungen - Teil II29.10.09Do
Di 27.10.09 Herzklappenerkrankungen- Teil I
Fr 30.10.09 Herztransplantation und Herzersatzverfahren
Mo 02.11.09 Aortenerkrankungen Teil I
Di 03.11.09 Aortenerkrankungen Teil II
Do 05.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil I
Fr 06.11.09 Angeborene Herzfehler – Teil II
19.01.10-28.01.10
2. Teil der Vorlesung
Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2
Welche Aussage zur Aortenklappenstenose (AS) ist richtig?
1. Eine AS entsteht am häufigsten durch rheumatische Erkrankungen.
2. Auskultatorisch zeigt sich meist ein rauhes, bandförmiges Systolikum mit PM über der Herzbasis und Fortleitung in die Karotiden.
3. Eine AS mit einer Klappenöffnungsfläche von > 1,0 cm2 wird als hochgradig (Grad III) eingestuft.
4. Eine AS mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion sollte eher nicht mehr operiert werden.
5. Wenn eine Indikation zur ACB OP besteht, werden auch weniger hochgradig stenosierte Aortenklappen ersetzt.
4
Ted Frage 1
Welche Aussage zur Aortenklappeninsuffizienz (AI) ist richtig?
1. Eine AI entsteht so gut wie nie nach einer bakteriellen Endokarditis.
2. Eine AI findet man besonders häufig bei bikuspideangelegter Aortenklappe (AK).
3. Leider gibt es bisher keine Klassifikation, die eine Einstufung einer AI erlaubt.
4. Liegt bereits eine eingeschränkte linksventrikuläreEjektionsfraktion vor, sollte eine AI operiert werden.
5. Eine AI zeigt sich meist durch die klassische Symptomtrias Schwindel, AP und Dyspneu unter Belastung.
5
Ted Frage 2
21.11.2009 7
Pro biologische Klappe Pro mechanische Klappe
Alter > 65 Jahre Alter < 65 Jahre
Kontraindikation zur mech. AK Chron. Vorhofflimmern
Ethnische Herkunft Dialysepflicht?
Patientenwunsch?
Klappenarten
21.11.2009 9
Actual freedom from structural valve deterioration, by age group (se = standard error)
Marchand M. A. et al.; Ann Thorac Surg 2001;71:S236-239S
Copyright ©2001 The Society of Thoracic Surgeons
Wie lange halten bio Prothesen?
16
Chronische MI
• Degeneration (Verkalkung des Mitralklappenringes, Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum)
• strukturelle Gewebsveränderung(Spontanabriß von Sehnenfäden, Papillarmuskeldysfunktion ischämischer Genese, Dilatation des Mitralringes bei Kardiomyopathieoder linksventrikulärem Aneurysma)
• Entzündung (rheumatische Herzerkrankung, systemischer Lupus erythematodes, Sklerodermie)
• kongenitale Veränderungen des Mitralklappenapparates
Mitralklappeninsuffizienz - Ätiologie
17
Akute MI• Papillarmuskelnekrosen nach Myokardinfarkt
• Zerstörung von Segel bzw. Sehnenfäden bei Endokarditis
• Sehnenfadenabriß traumatischer Genese
Mitralklappeninsuffizienz - Ätiologie
18
Systolisches Regurgitationsvolumen ����
Volumenbelastung des LV
LV-Dilatation, Mitralringdilatation, LA Vergrößerung
LVedP ���� , LAP ���� , passiver PAP �������� Dekompensation
Cave: Akute MI lebensbedrohlich!
Mitralklappeninsuffizienz - Pathophysiologie
19
- lange Zeit asymptomatisch- Volumenbelastung kann gut kompensiert und toleriert
werden => evtl. normale Lebenserwartung- erst bei Versagen der LV-Funktion rasche
Symptomentwicklung:- Dyspnoe, Herzklopfen, Orthopnoe, nächtliche
Hustenanfälle- Klinik ähnlich Mitralstenose- Akute MI => rasche linksventrikuläre Dekompensation
mit LÖ => kardiogener Schock
Mitralklappeninsuffizienz - Klinik
20
Klinische Untersuchung- Puls normal oder Absolute Arrhtymie bei VHF- Herzspitzenstoß verbreitert , nach links und außen velagert =>
exzentrische LV-Hypertrophie
Auskultation:- günstig in Linksseitenlage- Sofort nach dem 1. HT bandförmiges Holosystolikum , pm über der
Herzspitze- Fortleitung in die Axilla- evtl. 3 HT als Füllungston
Mitralklappeninsuffizienz - Klinik
21
Grad Regurgitationsvolumen Kontrastmittelin % des Schlagvolumens
I <15 diskreter Reflux
II 15-30 LA nach mehreren Systolen
III 30-50 LA nach einer Systole
IV >50 Reflux in die Lungenvenen
Mitralklappeninsuffizienz - Klassifikation
23
• Angeboren: selten, „Parachute-Deformität“
• Erworben: v.a. rheumatisches Fieber/rheumatische Endokarditis, bakterielle Endokarditis
• hämodynamisch wirksame Mitralstenosen entwickeln sich frühestens 2, i.d. R. erst nach 12-20 Jahren nach rheumatischem Fieber auf
Mitralklappenstenose - Ätiologie
24
Grad diastolischer KlappenöffnungsflächeDruckgradient
I gering > 2,5 cm2
II > 5 mmHg 1,5-2,5 cm2
III > 10 mmHg 1,0-1,5 cm2
IV > 10 mmHg < 1,0 cm2
Mitralklappenstenose - Klassifikation
25
Folgen der Lungenstauung/pulmonalen Hypertonie
• Dyspnoe, anfänglich unter Belastung, dann unter Ruhe
• Nächtlicher Hüsten (Astma cardiale)
• Evtl. Entwicklung eines Lungenödems, Hämoptoe mit Herzfehlerzellen ( = Hämosiderinhaltige Makrophagen)
Folgen der Drucksteigerung im li. Vorhof
• Vorhoffarrhythmien ( v.a. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie => Ausfall der Vorhofkontraktion + Frequenzsteigerung im Ventrikel=>kardiale Leistungsminderung um 20%)
• Gefahr der arteriellen Embolie ( Gehirn, Extremität, Niere)
Mitralklappenstenose - Klinik
26
Folgen einer Rechtsherzinsuffizienz
• Erhöhter Venendruck mit Venenstauung am Hals und der Zunge
• Stauungleber, Stauungsniere (evtl. Proteinurie) , periphere Ödeme
Folgen des verminderten HZV
• Leistungsminderung
• Periphere Zyanose mit rötlich-zynotischenWangen (Facies mitralis)
Mitralklappenstenose - Klinik
27
• Am besten in Linksseitenlage
• Fortleitung in die Axilla
• Paukender 1. HT
• Mitralöffnungston: Lautes Umschlagen der verdickten, aber noch beweglichen Mitralsegel, können fehlen bei verkalkten , starren Segeln
• Diastolisches Decrescendo-Geräusch
• Präsystolisches Crescendogeräusch
• Graham-Steel-Geräusch: Bei pulmonalerHypertonie, Decrescendo-diastolikumeiner Ausdruck einer relativen Pulmonalklappeninsuffizienz
Mitralklappenstenose - Auskultation
29
Rekonstruktion:
• Morphologisch erhaltene Klappensegel
• Ringdilatation
• Teilabriss oder Elongation desHalteapparates
Commissurotomie:
• Reine Commissuren- und/oder PMFusion
Klappenersatz:
• Verkalkte oder destruierte Mitralklappensegel
Myokardrevaskularisation:
• der Hinter/ Seitenwand bei ischämischer Mitralklappeninsufizienz
• Wenn möglich, immer Rekonstruktion!
Operative Therapiemöglichkeiten von Mitralklappenerkrankungen
36
Chordal transfer from posterior to anterior leaflet. In order to support a portion of anterior leaflet with ruptured chordae, a segment of the posterior leaflet with its attached chordae istransferred to the anterior leaflet.
Quelle: Cohn, Edmunds 2004:
MKR – Chordae transfer
42
Konventionell Port-Access
Herzstillstand mittels “Endo-aortic Clamp“ Katheter
„Minimalinvasive“ Mitralklappenchirurgie
46
�� ReduktionReduktion des chirurgischen Traumas bei gleicher Effektivitdes chirurgischen Traumas bei gleicher Effektivitäätt
�� KleineKleine InzisionInzision = = ““KeineKeine““ SchmerzenSchmerzen
�� VerzichtVerzicht auf auf SternotomieSternotomie = Verbesserte Atmungssituation= Verbesserte Atmungssituation
�� verfverfüügbargbar ffüür die meisten Patientenr die meisten Patienten
�� optimales optimales kosmetischeskosmetisches ErgebnisErgebnis
�� SicherheitSicherheit = Goldstandard= Goldstandard
„Minimalinvasive“ Mitralklappenchirurgie
0
1
2
3
4
5
6
VA
S
1 4 7
postoperativer Tag
Sternotomie n= 40
Endoskopisch n= 47
21.11.2009 49
Eine Endokarditisprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit einer hohen Wahrschein-lichkeit für einen schweren/fatalen Verlauf einer infektiösen Endokarditis :
• Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)
• Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von alloprothetischem
Material (bis 6 Monate nach der Operation)
• Patienten nach stattgehabter Endokarditis
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
• Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler
• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial
• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im Bereich von
prothetischem Material (verminderte Endothelialisierung!)
• Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler
Endokarditis-Prophylaxe – AHA Guidlines 2007
21.11.2009 50
Allgemeine Hinweise• Die Antibiotikagabe sollte 30 bis 60 Minuten vor dem
Eingriff erfolgen.
• Für den Fall, dass keine Prophylaxe vor dem Eingriff gegeben wurde, soll die Antibiotikagabe innerhalb von ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff erfolgen (IIb/C).
• Bei der Antibiotika-Auswahl muss das Erregerspektrum berücksichtigt werden (Streptokokken der Viridansgruppe bei zahnärztlichen Eingriffen, S. aureus-Beteiligung bei Abszessen, etc.).
Endokarditis-Prophylaxe – AHA Guidlines 2007
21.11.2009 52
Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE)
30/1000000
WICHTIG: Frühdiagnose
Verbesserung der Prognose
dieser letalen Erkrankung
Hintergrund
21.11.2009 54
IE Ausschluss ungeklärtes Fieber
und/oder neu aufgetretenes Herzgeräusch
Verdacht auf IE TTE/TEE
Diagnose einer IE interdiz. Zusammenarbeit mit
� Kardiologen� Mikrobiologen � Herzchirurgen
Diagnose einer IE
21.11.2009 60
• Wenn eine konservative Therapie mit Antibiotika eingeleitet wurde, so muss bei persistierendem Fieber über mehr als 2 Wochen an die Möglichkeit eines Therapieversagens gedacht werden und unter anderem die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden
Cave: