„herr doktor – ich habe bauchweh“ · hans-michael schäfer - arbeitsbereich lehre johann...

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

„Herr Doktor – ich habe Bauchweh“

Beratungsanlass:

Beschwerden im Bereich des

Abdomens

Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Lernziele und Inhalte

I. Kurze Wiederholung wichtiger Vorlesungsinhalte: „Beschwerden an Kopf und Hals“

II. Anamnese und Befund bei abdominellen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können

III. Häufige Beratungsanlässe und Umgang mit abdominellen Beschwerden in der Hausarztpraxis kennen: Fallbeispiele



Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis

Centor Score zur Einschätzung GAS:

Fieber in der Anamnese

Fehlen von Husten

Geschwollene vordere Halslymphknoten

Tonsillenexsudate



7. Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis

Centor Score zur Einschätzung GAS:

Kriterien Zahl der

Kriterien

Wahrscheinlichkeit

GAS im

Rachenabstrich

Fieber in der Anamnese 4 ca. 50-60%

Fehlen von Husten 3 ca. 30-35 %

Geschwollene vordere

Halslymphknoten

2 ca. 15%

Tonsillenexsudate 1 ca. 6-7%

0 ca. 2,5%



Angina follicularis/lacunaris



Angina/Halsschmerzen/Pharyngitis

Therapieentscheidung:

bei klin. Zeichen einer GAS-Pharyngitis bringen AB eine

Krankheitsverkürzung um 1-1,5 Tage „A“

0-2 Centor Score: GAS-Pharyngitis eher unwahrscheinlich, keine

Untersuchung auf GAS, keine Antibiose „A“

3-4 Centor Score, Kontakt zu GAS-Pharyngitiden: GAS eher

wahrscheinlich, je nach klin. Befund sofort oder nur bei

Verschlechterung AB (Penicillin V 7d, Erythromycin) „A“

Allen Patienten Paracetamol oder Ibuprofen 3xtgl. 2-3/d „A“



Scharlachangina



Weitere Komplikationen der

Streptokokkenangina

Rheumatisches Fieber, Akute Glomerulonephritis,

Endocarditis

OP-Indikation (chronische Tonsillitis):

Häufig rez. (3-4x jährlich)

ASL-Titer > 400 IE/ml, BSG erhöht

Tonsillenhyperplasie mit mechanischer Behinderung

Z.n. Peritonsillarabszess, Z.n. Mononukleose



Mononukleose

Hohes Fieber

Fibrinbelegte Tonsillen

Exanthem

Lymphknotenschwellung

Splenomegalie,

Leberbeteiligung

Lymphomonozytäre Zellen im

Differentialblutbild

Erreger: Eppstein-Barr Virus

Serolog. Nachweis von AK



Aber jetzt: „Abdominelle Beschwerden“

Prinzipien für die hausärztliche Praxis

Abwenden gefährlicher Verläufe

Abwartendes Offenhalten (Führen eines Patienten bei

unklaren Beschwerden)

Bewertung der Beschwerden durch dauerhafte

Betreuung und Kenntnis des Patienten

Cave!



Anamnese, Symptome

Schmerz (Lokalisation, Ausstrahlung, Charakter)

Übelkeit / Brechreiz / Erbrechen

Reflux: Luftausstoßen <> saures Aufstoßen

Motilitätsstörungen: „Rumoren“

„B-Symptome“: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme

Stuhlverhalten: (Obstipation, Diarrhoe, Konsistenz, Farbe, Häufigkeit, Änderungen, Blut im Stuhl?)



Befund

Inspektion

Auskultation

Perkussion

Palpation



Befund

Inspektion

Narben (Vor-OP?), Hernien

Aszites, Caput medusae,

Leberhautzeichen

Rektusdiastase

Haut, Hämatome?

Striae



Befund

Auskultation

Darmgeräusche:

Über allen 4 Quadranten

normal /lebhaft/vermindert / spärlich

Totenstille, Hyperperistaltik

Metallisch, plätschernd, hochgestellt:

Stenose !?

Gefäßgeräusche? (Aa. renalis, iliacae)



Befund

Perkussion

„tympanisch“ (normal)

„meteoristisch“ (sehr gashaltig)

„gedämpft“

(Flüssigkeit, parenchy-

matöse Raumforderung)

Beispiel: Aszites



Befund

Palpation

Normal: weiche Bauchdecke

Druckschmerz bei oberflächlicher oder tiefer Palpation

(Quadrant? Leicht – stark?)

Abwehrreaktion <> Abwehrspannung

Resistenzen (Tumore?), Stuhlrolle?

Aszites (Undulation)

Ipsi-/kontralateraler Loslass-Schmerz

Erschütterungsschmerz (z.B. Nierenlager)

Leber, Milz, Gallenblase, Bruchpforten tastbar?



Beratungsergebnis in der Hausarztpraxis

Anamnese (80%)

Körperliche Untersuchung (10%)

Apparative/spezialistische/labortechnische

Untersuchungen (10%):

Sonographie (und weitere fachärztliche

Untersuchungen … Gastro, Colo, CT, MRT, Angio, …)

Labor: BSG, CRP, BB, Leberenzyme,

Pankreasenzyme, Elektrolyte, Kreatinin … und:

Urinuntersuchung!



Therapieoptionen bei abdominellen

Beschwerden in der Hausarztpraxis

Diät

MCP

PPI

Spasmolytika

Analgetika

Laxantien (z.B. Lactulose, Natriumpicosulfat)

Osmotisch wirkende Darmtherapeutika (Macrogol)

Antibiotika



Fall 1

Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern

Durchfall und Erbrechen

„S“

„O“: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen

weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber.

„A“: Arbeitshypothese/Assessment...?

„P“: Procedere … (Therapie?...)

Tee, mit Zucker (ideal: Traubenzucker) gesüßt, schlückchenweise, evtl.

salzige Kekse essen. Auch Mineralwasser ohne Kohlensäure in kleinen

Portionen trinken … 2-3 l pro Tag ….

Fragen Sie den

Patienten!



Fall 2

S:

O: schlechter AZ, EZ, RR 100/60, Puls 100/min.,

stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur

38,9°C, verwaschene und wirre Sprache

A?

P?

Sofortbesuch im Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit 2 Tagen

Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte Nieren- und

globale Herzinsuffizienz, Hypertonie, zunehmende Somnolenz und

Verwirrung

Fragen Sie die

Patientin/Pflegekräfte!



Virale Gastroenteritis acuta

Häufig Adeno-, Rota- oder Noroviren

Übertragung fäkal-oral/Tröpfchen

Meist kein Fieber, keine Schmerzen

Meist heftiger, jedoch selbst limitierender Verlauf

ggf. ORS „Oral Rehydration Solution“ (z.B. Oralpädon, Elotrans)

Dauer: nicht länger als 24 Stunden

Meldepflicht übernehmen Labors, falls Stuhlprobe eingeschickt

!!! Exsikkose bei älteren und chron. Kranken (Diabetes!), Diuretika

im Medikamentenplan

Chance für Simulanten

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Fall 3

Melanie G., 15 Jahre alt, seit 3 Tagen Durchfall,

Erbrechen und Fieber

S:

O: schlechter AZ, Temp. 39,3°C, diffuser Druckschmerz

gesamtes Abdomen, keine Abwehrspannung

A: ...

P: …

Fragen Sie die

Patientin!



Schwerwiegende bakterielle

Durchfallerkrankungen

Enterotoxische E.Coli (Reisediarrhoe): symptomatisch oder

Norfloxacin 400 mg 2 x tgl.

Salmonellosen: schwer Erkrankte und Dauerausscheider nach

Resistenzlage Norfloxacin oder Ciprofloxacin

Shigellen: (Bakt. Ruhr) sollten antibiotisch behandelt werden

Yersinien und Campylobakter: häufig selbstlimitierend,

symptomatische Patienten mit nachgewiesenen Bakterien:

Antibiotikatherapie

Clostridium difficile: Metronidazol ambulant, (ggf. Vancomycin)

Coecalpolquatschen



Fall 4

Frau Müller, Büroangestellte, 37 Jahre,

Bauchschmerzen

S:

O: Bauch weich, geringer epigastrischer Druckschmerz,

kein Fieber, sensibel, Psyche: Mischung aus Wut und

Verzweiflung

A:

P:

Fragen Sie die

Patientin!



Gastritis - akut

Lebensmittel, Medikamente (welche?)

Psychosomatischer Beschwerdekomplex

Bakteriell (Salmonellen/Staphylokokken-Toxine u.a.)

Ulcus ventriculi / duodeni evtl. mit Blutung

Pankreatitis oder Cholezystitis



Fall 5

Frau Edelmann, 86 Jahre,

beklagt Müdigkeit und Adynamie

S:

O: Abdomen weich, kein Druckschmerz, Peristaltik rege,

Teerstuhl am Fingerling, sonst rektal o.B., keine

Exsikkosezeichen, Patientin ist sehr eigensinnig.

A: …

P: …

Fragen Sie die

Patientin!



Gastritis - chronisch

Typ A: Autoimmungastritis (selten 5% der Fälle)

Typ B: Bakteriell (mit 80% am häufigsten) …HLO

Typ C: Chemisch (NSAR, galliger Reflux)

In der Mehrzahl der Fälle symptomfrei!

Diffuse Oberbauchschmerzen, Inappetenz

Ulcus ventriculi/duodeni mit Blutung! Z.T.

lebensgefährlich, Anämie, Volumenverlust

Gastroskopie, evtl. Histo abwarten



Fall 6

Frau Bendel, 42 J., Bauchschmerzen

S:

O: schlechter AZ, lokaler Druckschmerz rechter

Oberbauch, leichte Abwehrspannung, subfebrile Temp.,

Sonographie: Multiple Konkremente in der GB, „3-

Schichtung“ der GB, GG nicht erweitert

A: ...

P: ...

Fragen Sie die

Patientin!



Cholezystitis - Cholelithiasis

4 „f“- Regel: fat, female, fourty, fertile

Welche Laborwerte sind erhöht?

AP, GGT, dir. Bilirubin, Transaminasen

Passagerer Steinabgang: Choledocholithiasis, immer

akut!



Fall 7

Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit

dem Stuhlgang, manchmal Schmerzen, keine

Vorerkrankung. Beruf: Börsenmakler in Frankfurt

S:

O: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine

Resistenzen. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs,

überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme

A:

P:

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Patienten!



Reizdarm Syndrom „Colon iritabile“

50% aller Magen-Darm Beschwerden sind

Reizdarmbeschwerden! (Herold 2010)

Konstitution und Psyche

Buntes Bild von Bauchschmerzen, Blähungen,

Völlegefühl, Diarrhoe, schafskotartigem Stuhl, Krämpfen

Drei Typen: Diarrhoe / Obstipation / Schmerzen

Differentialdiagnosen: multipel

Therapie: Psychotherapie, Aufklärung, symptomatische

Therapie



Fall 9

Herr Niedermaier, 57 J., Büroangestellter, keine

Vorerkrankungen, in der Nacht plötzlich heftige li. seitige

Bauchschmerzen…

S:

O: Bauch weich, normale Darmgeräusche,

Flankenklopfschmerz links, Leiste o.B., kein Fieber.

Weitere Diagnostik?

Sonographie des Abdomens: 2° aufgestautes Nieren-

becken links, Blase o.B., Urinstix: Blut +++, sonst o.B.

A ...

P...

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Patienten!



Nephrolithiasis / Nierenkolik

In 75% Calciumoxalatsteine, Ursache: u.a. eiweißreiche

Kost (Calcium und Oxalat)

typisch: heftige kolikartige Schmerzen, einseitig

Ausstrahlung in die Leiste und ins Genitale

Mikro- / Makrohämaturie

Sonographie: Nierenbeckenstauung, Stein häufig nicht

zu sehen

Therapie: Analgetika, Spasmolytika, viel trinken lassen,

Urin durchsieben



Fall 10

Herr Dammer, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110kg, art.

Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet,

Medikation: Ramipril plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über

Bauchschmerzen

S:

O: Linksseitiger, leistennaher,

Unterbauchschmerz bei tiefer Palpation, leichte

Abwehrreaktion, Darmgeräusche spärlich

A: ...

P: ...

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Patienten!



Divertikulitis



Divertikulitis

mit steigendem Alter steigen Anzahl/Ausprägung der

Divertikel, meist im Sigma gelegen: „Linksappendicitis“

ambulant behandelbar (Metronidazol/Doxycyclin) –

kontinuierliche klin./laborchem. Kontrollen!

Komplikationen: Perforation, Abszedierung, akutes

Abdomen, Sepsis

zunächst ballaststoffarme Ernährung, im Intervall

Coloskopie anstreben … Stenose?

auf Dauer: ballaststoffreiche Ernährung!



Fall 11

Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft-TEP links, seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen, sei verstopft nimmt Opioide b. Bedarf

S:

O: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch. Darmgeräusche sehr spärlich. Keine Abwehrspannung

A: ...

P: ...

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Patientin!



Obstipation

neu aufgetretene Stuhlveränderungen sind immer abklärungsbedürftig

B-Symptome: Gewichtsverlust, Appetitverlust, Bauchschmerzen, Blut im Stuhl sollten diagnostische Intervention vorantreiben

Relation : = 2:1,

Risikofaktoren: wenig Bewegung, wenig Ballaststoffe, wenig Zeit, obstipierende Medikamente (Trizyklische AD, Diuretika, Anticholinergika, Verapamil, Opiate, Codein)



Obstipation … Therapie

Ballaststoffreiche Nahrung

viel trinken, viel bewegen

Defäkationsreiz nicht unterdrücken

Osmotische Laxantien (Macrogol/Lactulose), Trockenobst

Prophylaxe bei Opiattherapie

Gastrokolischer Reflex (ein Glas kaltes Wasser nüchtern)



Fall 12

Frau Altiner, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder

Unterbauchschmerzen, kürzlich laparoskopisch

diagnostizierte und behandelte Endometriose

Jetzt: Unterbauchschmerzen

S:

O: 38,7°C, spärliche Darmgeräusche,

lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney,

kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg), Rovsig

Zeichen negativ, rektale Untersuchung wird abgelehnt

A: ...

P: ...

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Appendizitis

„Wolf im Schafspelz“

häufiger Beginn mit Appetitlosigkeit und

Oberbauchschmerzen

Fieber und rechtsseitige Unterbauchschmerzen ..aber

eben nicht immer...



Fall 13 Frau Bauer, 32 Jahre, 2 Kinder (jeweils Sectio!),

Eileiterschwangerschaft vor 1 Jahr, kommt jetzt wegen Bauchschmerzen

S:

O: Diffuser Druckschmerz im Abdomen, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung,

Sono Abdomen, Gastroskopie, Koloskopie, Stuhlproben und Labor ohne pathologischen Befund

A: ...

P: ...

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Patientin!



Verwachsungen

Ausschlussdiagnose

Erneute OP ist oft ein „Austreiben des Teufels mit dem Belzebub“

Chronische Bauchschmerzen auf dem Boden von Verwachsungen stellen eine große Herausforderung an den Behandelnden dar

Schmerztherapie



Fall 14

Herr Gaffel, 66 J., selbstständig, verheiratet, in den letzten Wochen stetige Gewichtszunahme und Zunahme des Bauchumfangs, Spannungsgefühl im Bauch, etwas müde und abgeschlagen, sonst Wohlbefinden

S:

O: Reduzierter AZ und EZ, kachektischer Habitus, kugelrunder Bauch, prall, keine Peristaltik, Palmarerytheme, Spider naevi, ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterus

A: ...

P: ...

Fragen Sie den

Patienten!



Dekompensierte Leberzirrhose

Typisches Bild, schon fast

„Blickdiagnose“ (Child C)

50 % Alkohol, 45 % virale Hepatitis,

5 % andere Ursachen (selten)

Therapie: Vermeidung der Noxen,

medikamentöse Senkung des portalen

Druckes, Ausschwemmen des Aszites

Kontrolle: Ösophagusvarizen? Elektrolyte,

Gerinnung, Leberwerte, C2H5OH Konsum



Fall 15

Herr Busch, 68 J., Rentner, leichte art. Hypertonie,

rheumatoide Arthritis, schlaflose Nacht wegen nervenden

Bauchschmerzen, v. a. im linken Unterbauch

S:

O: Spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz im

linken Unterbauch

Sonographie Abdomen: Aortenaneurysma der

infrarenalen Aorta 7,7 cm Durchmesser, umgeben von

thrombotischem Material, bis in die linke A. Iliaca

communis reichend

A: ...

P: …

Fragen Sie den

Patienten!



Aortenaneurysma

Diagnose sonographisch!

Patienten liegen lassen, wie in Watte gepackt behandeln

RR in der Norm halten, Aufregung vermeiden

KHK und Carotisstenose häufige Begleiterkrankungen

Sofortige Einweisung



Fall 16

Juliane S., 37 Jahre, Brennen beim Wasserlassen,

Schmerzen im Unterbauch

S:

O: DS Unterbauch, Nierenlager frei, Stix: Leukos +++

A: ...

P: ...

Fragen Sie die

Patientin!



Harnwegsinfekt

Klassifikation: „unkompliziert“ bei Frauen, bei Männern

immer „kompliziert“

Antibiose mit TMP 150 mg 2x1 für 5d, Nitrofurantoin

oder One-dose mit Fosfomycin 3 g

keine Fluorchinolonderivate !!! (beliebt: Ciprofloxacin

100 mg 2x1 für 3d)

Rezidivierende Harnwegsinfekte: Langzeittherapie

Komplizierte Harnwegsinfekte: DEGAM-Leitlinie,

Facharzt!



Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!

„herr doktor – ich habe bauchweh“ · hans-michael schäfer - arbeitsbereich lehre johann...

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