herpes zoster

emergencias 2000;12:S9-S18

S9

INTRODUCCIN

Pocos procesos dermatolgicos pueden ser diagnosticadoscon tanta facilidad por sus caractersticas clnicas como elherpes zoster. Las lesiones elementales que lo conforman, ladistribucin y disposicin de stas, y los sntomas acompa-antes, permiten un acierto casi seguro. No obstante, un pe-queo porcentaje de pacientes presentan formas clnicas in-completas o atpicas, como por ejemplo el zoster sineherpete1, o muy intensas como el zoster necrtico2, o cuadrospauci sintomticos con mnima expresin cutnea. Otras ve-ces, el territorio afectado obliga a un diagnstico y tratamien-to precoz para evitar secuelas irreversibles, como ocurre en elherpes zoster del territorio oftlmico3, en ocasiones, antes dela configuracin completa del cuadro clnico. Puede ocurrirtambin que el enfermo consulte inicialmente por una compli-cacin, por ejemplo una diseminacin herptica, que oculte odesfigure el herpes zoster inicial. Otras muchas circunstancias,

que no vamos a enumerar en esta introduccin, pueden difi-cultar el aparentemente sencillo diagnstico clnico del proce-so. Podremos en aquellos casos recurrir a tcnicas comple-mentarias rpidas y sensibles que permitan una actuacincorrecta lo antes posible, mas an, cuando sabemos que la uti-lidad del tratamiento especfico antiviral disminuye a la parque aumenta el tiempo de evolucin de las lesiones. Tambinen este campo clnico, el concepto de eficiencia, tan utilizadoen los mbitos de gestin sanitaria, debe ser aplicado: el ma-yor nmero (o la mejor calidad) de objetivos conseguidos, conlos mnimos medios, o en el menor tiempo posible.

Por otra parte, el herpes zoster es uno de los procesosms atendidos en los servicios de urgencias4. En unos casos,el paciente acude porque se ha visto una llamativa alteracincutnea, a veces espectacular, que provoca ansiedad y temor.Otras veces, el dolor que puede acompaar a las lesiones, oincluso precederlas, lleva a la necesidad de atencin mdicaurgente, tras un delicado proceso de diagnstico diferencial

Diagnstico del herpes zoster en Urgencias

Aurora Guerra TapiaPROFESORA TITULAR Y JEFE DE SECCIN DE DERMATOLOGAHOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID.

Correspondencia: Aurora Guerra Tapia. Seccin de Dermatologa.Hospital Universitario 12 de Octubre. Ctra. Andaluca Km. 5,4. Madrid.

Key Words: Zoster. Herpes zoster. Emergency. Tzanck.Palabras Clave: Zoster. Herpes zoster. Urgencias. Tzanck.

Se revisan las manifestaciones clnicas del herpeszoster y se llama la atencin sobre el hecho de queel diagnstico es casi siempre clnico. Slo en locali-zaciones o formas especiales puede haber dificultad paraestablecer el diagnstico, siendo especialmente en el zos-ter sine herpete en el que no aparecen lesiones cutneas.Se hace una revisin de los mtodos de laboratorio paraconfirmar el diagnstico, que slo se utilizan en muy con-tadas ocasiones.

RESUMEN

The clinical manifestations of herpes zoster are revie-wed, stressing the fact that the diagnosis of this con-dition is almost always a clinical one. Difficulties inestablishing the diagnosis may occur but only in the caseparticular forms or locations, and particularly in zoster sineherpete, in which the cutaneous lesions are absent. The la-boratory methods for confirmation of the diagnosis are alsoreviewed, although they are very seldom used.

Diagnosis of herpes zoster at the EmergencyOutpatient Clinic

ABSTRACT


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con patologas tan importantes como el infarto de miocardio oel abdomen agudo en la forma torcica5, o la parlisis facialen la afectacin del trigmino.

Las consideraciones previas justifican sobradamente unadedicacin minuciosa al conocimiento y actualizacin deldiagnstico del herpes zoster en urgencias.

DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER ENURGENCIAS

El herpes zoster es el cuadro clnico constituido por lasmanifestaciones cutneas y neurolgicas que ocasiona la reac-tivacin del virus varicela-zoster en el ser humano6. Su diag-nstico se basa de forma fundamental en las manifestacionesclnicas segn el momento evolutivo en que el paciente seavisto: antes de la aparicin de las lesiones cutneas (periodopreeruptivo) o durante el curso de stas (periodo eruptivo).Habr que considerar de forma diferente el herpes zoster tpi-co y aquellas formas clnicas especiales, bien por su morfolo-ga, bien por su localizacin, bien por la situacin de inmuno-depresin del husped (Tabla 1). En aquellos casos en los queexista dificultad clnica, se podrn utilizar otros medios com-plementarios de laboratorio que cumplan las necesidades desencillez y agilidad imprescindibles en el entorno de la urgen-cia, condiciones que cumple, sobre todo, el citodiagnstico deTzank.

Diagnstico clnico en el periodo pre-eruptivoCuando el paciente acude a urgencias en el periodo pre-

eruptivo, suele hacerlo por dolor a lo largo de la zona de pielcorrespondiente a la metmera afectada. La intensidad de stees muy variable: desde simplemente una mayor sensibilidad altacto o disestesias, propias del individuo ms joven, hasta eldolor intenso, mantenido o intermitente, mucho ms frecuenteen el anciano7. Algunos pacientes, alrededor de un 5%, tam-bin pueden presentar febrcula, malestar general, fotofobia ocefalea de forma concomitante8.

En estos casos, la presentacin aguda del dolor y su re-ferencia a una metmera sugiere el diagnstico de herpes zos-ter. No obstante, antes de afirmar tal presuncin ser necesarioexcluir otras causas de dolor localizado tales como infarto demiocardio, pleuritis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico,hernia discal, glaucoma o trauma sin marcas cutneas, por losmedios de diagnstico habituales en cada caso. Si como ocurrealgunas veces, la sintomatologa se acompaa de una linfadeno-pata regional, el mecanismo deductivo ser mas fcil (Tabla 2).

Diagnstico clnico en el periodo eruptivoEn el periodo eruptivo las lesiones cutneas definen fun-

damentalmente el cuadro clnico. La morfologa puede ser t-pica o peculiar, crendose diferentes formas clnicas segn suscaractersticas.

Herpes zoster tpicoTras los prdromos, que suelen durar de uno a tres das, o

como primera manifestacin de la enfermedad, aparece laerupcin cutnea, localizada en el dermatomo de un solo gan-glio sensorial, de forma unilateral y sin traspasar la lnea me-dia. Precisamente, esta distribucin peculiar es el hecho clni-co ms distintivo de la clnica del herpes zoster9 (Figura 1).

TABLA 1. Diagnstico clnico del herpes zosteren urgencias

1. En el perodo pre-eruptivo2. En el perodo eruptivo

Herpes zoster tpico Otras formas clnicas

Por su morfologa Zoster sin herpes Zoster con lesiones mnimas Zoster necrtico Herpes zoster diseminado

Por sus localizacin Herpes zoster oftlmico Sndrome de Ramsay Hunt Herpes zoster glosofarngeo Herpes zoster del nervio vago Herpes zoster de raices sacras

Herpes zoster en inmunodeprimidos

TABLA 2. Signos y sntomas del herpes zoster enel periodo pre-eruptivo o prodrmico*

Dolor metamrico

Disestesias

Paresias

Parestesias

Linfadenopata

Febrcula

Cefalea Malestar general Puede no existir ninguno de ellos y ser la erupcin cutnea la

primera manifestacin.

A. Guerra Tapia. DIAGNSTICO DEL HERPES ZOSTER EN URGENCIAS

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La cronologa de las lesiones cutneas es la siguiente: enla piel y en las mucosas de la metmera correspondiente apa-rece eritema, sobre el que, en horas, se desarrollan ppulasagrupadas en racimos, formando placas (Figura 2). Poco des-pus se convierten en vesculas, que pueden confluir en ampo-llas de contenido lquido claro o serohemtico que evolucionaa purulento. Estas lesiones se desecan y se transforman encostras. El proceso se repite en brotes durante siete das apro-ximadamente, explicando la distinta antigedad de las lesio-nes de una misma zona. Tras una o dos semanas, la mayorade las costras caen, dejando un eritema post-inflamatorio tran-sitorio. En el plazo de uno o dos meses, la piel vuelve a su

color habitual, o bien quedan alteraciones de la pigmentacinpor exceso o por defecto (piel hipercrmica o piel acrmica)(Tabla 3).

TABLA 3. Herpes zoster: caractersticas de laerupcin cutnea

Localizacin metamrica

Distribucin unilateral

Disposicin en racimos

Lesiones elementales:

Eritema

Ppulas

Vesculas

Costras

Cicatrices, hiper o hipopigmentacin.

Curso en brotes subintrantes durante siete das

Curacin en 10-15 das

Figura 1. Herpes zoster tpico braquial. Se advier-te la disposicin sobre el rea de un dermatomo, de formaunilateral, con absoluto respeto de la lnea media.

Figura 2. Herpes zoster tpico intercostal: sobre elrea de un dermatomo se aprecia eritema, y sobre l, ppu-las, vesculas y costras. Las lesiones individuales se agru-pan a modo de racimos sobre la zona metamrica. Es la lla-mada disposicin herptica.

Figura 3. Herpes zoster bilateral: la afectacinsimultnea de dos metameras es excepcional y obliga adescartar alteracin inmunolgica.


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Ocasionalmente alguna lesin es ms profunda o intensa,tomando aspecto hemorrgico o incluso con necrosis, dejandocicatrices deprimidas. No es infrecuente la presencia de ade-nopatas regionales.

Se afirma que el herpes zoster suele aparecer en el dermato-mo donde las lesiones de varicela, primoinfeccin del virus cau-sante, fueron ms abundantes10. Slo excepcionalmente, puededarse la afectacin tpica de mas de una metmera (Figura 3).

Aunque lo habitual es que permanezca limitado al rea deun nico dermatomo, una proporcin variable de enfermos,entre el 17 y 35% segn las diferentes estadsticas, tienen al-gunas vesculas alejadas del dermatomo afecto. Sin embargo,esta peculiaridad, atribuida a diseminacin hematgena del vi-rus, desde los ganglios, piel o nervios afectados, no implicapor s misma alteracin de la inmunidad ni peor pronstico.

Estadsticamente, los dermatomos ms afectados son lostorcicos (50-66%), seguidos de los craneales (13-20%), loslumbares (12-14%), los cervicales (11-14%) y los sacros (2-4%) (Tabla 4). Sin embargo, en los nios, la localizacin msfrecuente es la cervical, seguida de la lumbosacra y de losmiembros. La ubicacin de las lesiones ser en cabeza, paralos nervios extraespinales; en nuca, cuero cabelludo y pabe-lln auricular, si la afectacin es de C-1 a C-3; parte baja delcuello, espalda y miembro superior si es de C-4 a C-7; en ab-domen, regin inguinal y genitales si es lumboabdominal; enlos miembros de forma longitudinal, si es de las extremida-des; en nalga, regin sacra y perin, si es de la regin sacra.

Estas manifestaciones cutneas pueden ir o no acompaa-das de dolor metamrico de intensidad variable: desde prctica-mente inexistente en el joven, hasta muy intenso en el anciano.Igualmente puede existir dolor importante en el periodo prodr-mico y desaparecer con el brote de las lesiones cutneas.

Recientemente, el Foro Internacional para el Tratamientodel Herpes celebrado en Estambul (Turqua) en noviembre de1995, sugiri que se debera considerar globalmente el dolorque acompaa a la enfermedad, abarcando tanto el dolor agudocomo el crnico, y denominndose dolor asociado a zoster11. Seconsidera que el dolor asociado a zoster es cualquier dolor que

aparezca en relacin con l. Se pueden distinguir tres tipos: eldolor prodrmico, que aparece entre 1 y 3 das antes del brotede lesiones, el dolor agudo, que cursa desde que aparecen laslesiones hasta 2-4 semanas despus, y el dolor crnico, a conti-nuacin del agudo (generalmente 30 das despus del comienzode la erupcin), y que puede durar meses o aos12. Este ltimodolor es el clsicamente denominado neuralgia postherptica.Entre el 8 y el 15% de todos los pacientes de herpes zoster, yhasta un 50% de los de ms de 60 aos, sufren neuralgia post-herptica. La edad es, por tanto, el factor de riesgo ms signifi-cativo para padecer esta dolor crnico, ya que el envejecimien-to del sistema nervioso central se asocia con una disminucindel umbral doloroso13. Otros factores que predisponen a la apa-ricin del dolor crnico son, adems de la edad, la mayor in-tensidad del dolor prodrmico o agudo y la inmunosupresin14.En el 50 % de los casos el dolor desaparece en los dos prime-ros meses despus de su aparicin y en el 80% en un ao. Unapequea proporcin pueden padecerlo una dcada o ms15.

TABLA 4. Herpes zoster: afectacin demetmeras

Torcica 50-66%

Craneal 13-20% Lumbar 12-14%

Cervical 11-14% Sacra 2-4%

Figura 4. Herpes zoster con lesiones mnimas:escasas lesiones agrupadas en un rea. Las lesiones cut-neas mnimas pueden acompaarse de intensos sntomasprodrmicos, as como de dolor y otras alteraciones neuro-lgicas importantes.


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El herpes zoster suele padecerse una nica vez. Slo del1% al 5 % de los enfermos repiten el episodio y menos del1% lo padecen ms de dos veces. La recidiva suele afectar almismo dermatomo.

Otras formas clnicas por su morfologaLa inexistencia, la mayor o menor intensidad de las lesio-

nes, su carcter superficial o profundo o su extensin, configu-ran una serie de formas especiales, de particular morfologa.

Zoster sin herpes (zoster sine herpete). En al-gunas ocasiones la respuesta inmune es capaz de impedir laaparicin de lesiones cutneas, pero no el dao neurolgico.Esta situacin permite la presencia del caracterstico dolor delherpes zoster y otras manifestaciones dependientes de la loca-lizacin de la afectacin, tales como alteracin de los reflejos,disartria, paresias, etc1, con la consiguiente respuesta de anti-cuerpos sricos y afectacin del lquido cefalorraqudeo, perosin las lesiones cutneas. Esta forma clnica, descrita por Le-wis en 1958, se denomina "zoster sin herpes" o zoster sineherpete. El paciente acude a urgencias con intenso dolor me-tamrico, malestar general y, a veces, poliadenopata y otrasalteraciones neurolgicas poco especficas. El diagnstico hade hacerse por exclusin, descartando otras posibles causas dedolor regional. En algunos de estos enfermos se ha demostra-do DNA viral en el material obtenido de ganglios raqudeos.Una parte de los casos de neuralgia del trigmino y de parli-sis de Bell (hasta un 8%) se explicaran de este modo16.

Zoster con lesiones mnimas. En algunos pacienteslas manifestaciones cutneas son muy limitadas, debiendo rea-lizarse el diagnstico diferencial con las lesiones de herpes

simple (Figura 4). El hecho de que las lesiones se agrupen enislotes no es patognomnico del herpes zoster, ya que hayherpes simples con disposicin zosteriforme17. En algunasocasiones, el nico dato realmente definitorio es la existenciade recidivas recogida a travs de una anamnesis cuidadosa.Con posterioridad, el cultivo del virus o las pruebas serolgi-cas pueden confirmar la presuncin diagnstica. Las lesionescutneas mnimas pueden, pese a sus pocas manifestacionesobjetivas, acompaarse de intensos sntomas prodrmicos, ascomo de dolor y otras alteraciones neurolgicas importantes.

Zoster necrtico. En algunos casos, en el seno de unherpes zoster, independientemente de su mayor o menor ex-tensin, pueden existir algunas lesiones con necrosis superfi-cial o profunda que se manifiestan por zonas, inicialmenteerosivas, que pronto se cubren de costras negruzcas (Figura5). Cuando las costras caen, quedan lceras de evolucin pro-longada, incluso despus de la curacin del resto de las lesio-nes herpticas.

Figura 5. Herpes zoster necrtico: se observa unacostra negra sobre un rea eritematosa. Las lesiones mssuperficiales han curado, quedando la lesin necrtica deevolucin prolongada.

Figura 6. Herpes zoster diseminado: las intensaslesiones de la metmera intercostal se acompaan de mlti-ples lesiones papulosas y vesculosas diseminadas.


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Herpes zoster diseminado. Es aquel en el que a dis-tancia del territorio metamrico inicial, aparecen lesiones cu-tneas en nmero variable (Figura 6). Algunos autores consi-deran que existe un herpes zoster diseminado a partir de 6 yotros a partir de 100 lesiones, aunque la mayora consideranla cifra definitoria entre 25 y 50 lesiones ajenas a la metmerapredominante. Esta extensin cutnea parece atribuible a unadiseminacin hematgena del virus. Los linfocitos y las clu-las mononucleares que circulan a travs del ganglio se infec-tan y transmiten el virus a lugares distantes o extracutneos.Si existe una inmunodepresin, este hecho se magnifica.

Las lesiones aparecen en la primera semana de la erup-cin herptica en un 2-10% de todos los pacientes con herpeszoster. Su evolucin es prolongada, pero sin brotes sucesivos.Puede existir afectacin visceral. Cuando las lesiones de lametmera inicial no son muy evidentes, se debe hacer el diag-nstico diferencial con la varicela o herpes simple disemina-do. El herpes zoster diseminado puede presentarse con msfacilidad en los pacientes con enfermedades cutneas extensasprevias, como el eccema atpico, o en inmunosuprimidos18.

No se debe olvidar, no obstante, que una proporcin varia-ble de enfermos, entre el 17 y 35%, tienen algunas vesculasalejadas del dermatomo afecto, en ausencia de todo dficit in-munitario. En algunos casos, sobre todo en los nios, puede pa-sar desapercibido el zoster metamrico inicial y confundirse ladiseminacin con una varicela. Este hecho puede explicar algu-nos cuadros descritos como segundos episodios de la varicela.

Formas clnicas especiales por su localizacinLa aparicin del herpes zoster en algunos territorios pue-

de comprometer otras estructuras anatmicas que modifiquensu aspecto dificultando su diagnstico.

Herpes zoster oftlmico. Del nervio trigmino, la ra-ma oftlmica es la ms frecuentemente afectada, representandoentre el 7 y el 15% de todos los casos de herpes zoster19. Gene-ralmente comienza con dolor, muy frecuente en esta forma cl-nica, junto a lagrimeo, fotofobia y conjuntivitis (Figura 7). Laerupcin cutnea puede extenderse desde la regin ocular hastael vertex craneal, pero respetando la lnea media. Aparece erite-ma y sobre l se desarrollan las ppulas, vesculas y costras deforma habitual. Los parpados se edematizan llegando a dificul-tar la apertura palpebral. A veces, a pesar de que la afectacines unilateral, los prpados del ojo contralateral tambin se alte-ran, sin que esto signifique que exista diseminacin del herpes(Figura 8). Sin embargo, la presencia de lesiones herpticas en

Figura 8. Herpes zoster oftlmico: a pesar de que laafectacin es unilateral, se observa edema de los prpadosdel ojo contralateral.

Figura 7. Herpes zoster oftlmico: lesiones agrupa-das en la primera rama del trigmino, de forma unilateral.Obsrvese la conjuntivitis acompaante.

Figura 9. Herpes zoster oftlmico: lesiones herpti-cas en la punta de la nariz, indicativo de alto riesgo de afec-tacin intraocular, por compromiso de la rama nasociliar(Signo de Hutchinson).


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la punta de la nariz es indicativo de alto riesgo de afectacin in-traocular, por compromiso de la rama nasociliar, lo que ocurreen el 30-40% de pacientes con zoster oftlmico. Es el llamadosigno de Hutchinson (Figura 9). Al diagnstico clnico del her-pes zoster oftlmico debe acompaarle de forma inmediata unaexploracin oftalmolgica que precise la posible afectacin in-traocular y su tratamiento precoz, para evitar en lo posible se-cuelas irreversibles como las opacidades corneales.

Sndrome de Ramsay Hunt. La afectacin de los ner-vios facial (VII par craneal) y auditivo (VIII par craneal) porreactivacin del virus latente en el ganglio geniculado puedeocasionar lesiones en el pabelln auricular y en los 2/3 anterio-res de la lengua20. Junto a las lesiones eritematosas, vesculosasy costrosas tpicas, puede aparecer parlisis facial del mismolado, prdida del gusto y signos de compresin del nervio ves-tbulo coclear con otalgia, vrtigo, hipoacusia y tinnitus.

La incidencia de la parlisis motora, que tambin se pue-de presentar en otras localizaciones, oscila entre el 1 y el 5%de los pacientes. Suele iniciarse a las dos semanas del comien-

zo de la erupcin, afectando grupos musculares cuya inerva-cin corresponde al dermatomo afectado. En general, no obs-tante, la recuperacin funcional espontnea suele ser total21.

Herpes zoster glosofarngeo. El herpes zoster delIX par craneal (glosofarngeo), y su ganglio, da lugar snto-mas como otalgia y dolor farngeo y lesiones cutneas vesicu-losas en paladar blando y pabelln auricular. Las vesculas yampollas en mucosas son generalmente poco visibles, debidoa la ruptura de su techo, de forma casi inmediata a su forma-cin. Lo habitual, por tanto, es observar lesiones erosivas oulcerosas que pueden confundirse con aftas. El agrupamientoen islotes y la disposicin unilateral ayudan al diagnstico.

Herpes zoster del nervio vago. La afectacin delnervio vago (X par craneal) y su ganglio puede producir disfa-gia, nuseas, vmitos, dolor precordial y epigastralgia. Las le-siones vesiculosas se localizan en lengua, epiglotis y aritenoi-des, igualmente de forma unilateral. Hay que buscar de formaintencionada las lesiones mediante una exploracin cuidadosa,pues pueden pasar desapercibidas. Tiene una baja incidencia.

Herpes zoster de las races sacras. Las erupcincutnea se localiza en nalga, regin sacra y perin, pudindosepresentar simultneamente signos de anitis, vulvitis y disuria.Puede asociarse a retencin urinaria, cistitis a veces hemorrgi-ca, vejiga neurgena flccida y disfuncin anal (Figura 10). Eldolor acompaante puede simular un clico nefrtico. Si existeafectacin de las races sacras, se acompaa con frecuencia dedisfuncin de vejiga y ano. La afectacin del nervio pudendo(rama del plexo sacro) causa lesiones en los genitales externos.En estos casos se debe hacer el diagnstico diferencial con elherpes simple genital, basndose en la extensin de las lesionesy la historia de episodios previos.

Herpes zoster en inmunodeprimidosLos inmunosuprimidos de diferentes tipos padecen ms el

herpes zoster. Por ejemplo, el 25% de los enfermos de Hodg-kin, el 8,7% de otros linfomas o el 1,2 de los pacientes leuc-micos agudos o con tumores slidos. El herpes zoster que sepresenta en pacientes con alteraciones graves de la inmunidadsuele tener un curso clnico peculiar. Aunque la enfermedadherptica puede darse en cualquier tipo de inmunosupresin,ocurre sobre todo en la enfermedad de Hodgkin, trasplantadosy SIDA, siendo en estos ltimos 17 veces ms frecuente queen la poblacin normal22.

Del 20 al 50% de los pacientes con enfermedad de Hodg-kin desarrollan herpes zoster en los 18 meses siguientes aldiagnstico, correspondiendo la mayor incidencia a aquellos

Figura 10. Herpes zoster de races sacras: afec-tacin anal.


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que estn bajo tratamiento quimioterpico o con radioterapia.Suele ser ms intenso, con mayor abundancia de lesiones ne-crticas y mayor afectacin de la metmera correspondiente.

Igualmente, del 20 al 40% de los trasplantados de mdulasea, durante el primer ao despus del trasplante, sufren her-pes zoster con las mismas caractersticas.

En los pacientes VIH +, aunque como en el resto de loscasos el herpes zoster es debido a la reactivacin de viruslatente, tambin se ha demostrado la adquisicin de nuevascepas exgenas en algunas circunstancias. Su aparicin sueletener lugar a los 2-7 aos de la seroconversin VIH y general-mente se relaciona con grados de inmunodeficiencia modera-da23. La clnica es ms intensa y extensa. Se caracteriza por laafectacin de un solo dermatomo, aunque, ocasionalmente,pueden verse implicados varios. Las lesiones, habitualmentemuy dolorosas, pueden ser ampollosas, hemorrgicas o necr-ticas y suelen resolverse en el plazo de dos o tres semanas.Como en la varicela, la infeccin bacteriana secundaria puede

retrasar la cicatrizacin. Otras veces, por el contrario, se dise-minan por todo el tegumento o bien recurren en el mismo lu-gar, persistiendo durante meses. En este ltimo caso, la mor-fologa es atpica, con lceras y ndulos de borde vesiculosoy lesiones hiperqueratsicas y verrucosas24.

En los nios infectados por el VIH, la recurrencia puedepresentarse como una erupcin variceliforme o como un her-pes zoster metamrico (Figura 11) que puede posteriormentegeneralizarse25.

Del porcentaje de pacientes con herpes zoster que sufrenuna diseminacin de las lesiones (entre un 2 y un 10% de to-dos los casos) la mayora corresponden a los pacientes inmu-nodeprimidos.

Otros mtodos diagnsticosEn algunas ocasiones es preciso confirmar el diagnstico

clnico mediante pruebas complementarias. De todas ellas, lanica realmente til en urgencias, por la rapidez de ejecucin yla sencillez de interpretacin, es el citodiagnstico de Tzanck.

Citodiagnstico de TzanckEs el estudio citolgico a partir del fludo de las vesculas

herpticas, que permite la observacin de inclusiones intranu-cleares y clulas multinucleadas gigantes (tincin de Tzanck)26.

La preparacin es muy simple: se raspa una lesin recien-te con un escalpelo o bistur. Si es una ampolla, se rompe eltecho de sta por uno de los lados y se hace la toma del fon-do. El material obtenido se extiende en un portaobjetos, se de-ja secar y se tie con la tincin de Giemsa durante 60-90 se-gundos, pudindose mirar a continuacin al microscopio.

Las clulas observadas parecen haber sido infladas (dege-neracin balonizante o en baln), pudiendo alcanzar un grandimetro. Al aumentar el tamao de la clula, el ncleo mues-tra un modelo borroso de la cromatina y prdida de tincin.Hay muchas clulas multinucleadas, con hasta con 8 o msncleos de diferentes formas y tamaos. Son caractersticoslos cuerpos de inclusin intranuclear, rodeados por un haloclaro, pero no siempre es fcil encontrarlos.

Biopsia y estudio histopatolgicoEs un mtodo poco utilizado y ms lento. Slo es til para

excluir otras enfermedades ampollosas no herpticas, ya quelas lesiones de varicela y de herpes zoster son indistinguiblespor histologa, y para las formas crnicas de herpes zoster at-pico en inmunosuprimidos. Los hallazgos, superponibles enambos casos, son los siguientes: en la epidermis se observannumerosas clulas con degeneracin balonizante e inclusionesintranucleares. Existe edema extracelular que produce espon-giosis con o sin acantolisis y tambin clulas multinucleadas.

Figura 11. Herpes zoster infantil: el nico requisitopara presentar un herpes zoster es haber padecido la vari-cela. En los casos en que no se conoce varicela previa, sesupone un padecimiento intratero de sta.


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Cultivo del virusEl aislamiento del virus, tomando el lquido de las vescu-

las e inoculndolo en monocapas celulares adecuadas, bien encultivos celulares, en membrana corioalantoidea del embrinde pollo, o en algunos animales vivos sensibles, es un mtodolento, aunque muy especfico27.

Tcnicas de biologa molecularLa deteccin del DNA viral por hibridacin o por PCR

(Polymerase Chain Reaction) puede ser til en las formas dezoster sine herpete.

SerologasLos tests serolgicos slo tienen utilidad epidemiolgica,

ya que aportan un diagnstico retrospectivo.

EPLOGO

A las puertas del nuevo milenio, la esperanza de viday el deseo de mayor calidad de sta mantienen un creci-miento paralelo. Las enfermedades de mayor presencia enla edad adulta y avanzada, como es el caso del herpes zos-ter, aumentan a la vez que la poblacin en la que inciden.El impacto del proceso y de sus complicaciones, como laneuralgia post-herptica, justifica la necesidad de que elherpes zoster sea tratado de forma ptima, basndose enlos frmacos eficaces y seguros disponibles en la actuali-dad. Para ello es imprescindible que cada paciente accedaa un diagnstico acertado y precoz. Los datos expuestosanteriormente pretenden ayudar a conseguir estos objeti-vos.

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