hernias de la pared abdominal
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Hernias de la pared abdominal
Docente: Dra. Adriana MoralesRicardo Antonio Rosales GarcíaCirugía
Hernia es una palabra derivada del latín (significa
rotura).
La hernia se define como una protrusión anómala de un órgano o tejido a través
de un defecto fijado en alguna de las paredes
circundantes.
Las hernias de la pared abdominal solo ocurren
cuando la aponeurosis y la fascia no están cubiertas
por músculo estriado.
Se dice que la hernia es reducible si su contenido se puede reponer dentro de la musculatura que lo rodea, e irreducible o incarcerada en
caso contrario.
La hernia estrangulada es aquella cuyo contenido no
muestra una perfusión sanguínea suficiente y
constituye una complicación grave y
potencialmente mortal.
Epidemiologia
• La reparación de la hernia inguinal es una de las bases de la práctica de la cirugía general y uno de los procedimientos realizados más a menudo en Estados Unidos por la incidencia significativa a lo largo de la vida y la variedad de modalidades terapéuticas exitosas.
• En las reparaciones de hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres; casi 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres; sin embargo, en mujeres es casi cinco veces más frecuente la reparación de hernia inguinal en comparación con hernia femoral
• La enseñanza clásica sugiere que la mayor parte de hernias unilaterales se originan en el lado derecho, sin embargo se ha identificado que hasta casi 33% de los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal unilateral desarrolla una hernia inguinal contralateral.
Etiología
Anatomía
Capas del abdomen en la región inguinal
Piel Fascia subcutánea Fascia inominada
Aponeurosis del M. oblicuo ext
Cordon espermatico
M. Transverso del abdomnen, y
aponeurosis, M. oblicuo int y area
conjunta
Lamina anterior de la
Fascia transversa
Lamina posterior de la
lamina transversa
Tejido conectivo
preperitoneal con tejido adiposo
Peritoneo
Clasificación
Clasificación de Gilbert• requiere la
valoración transoperatoria y divide a las hernias en cinco tipos, tres indirectas y dos directas
Clasificación de Nyhus• Es más detallada
y valora no sólo la ubicación y tamaño del defecto, sino también la integridad del anillo y del piso inguinales
Schumpelick• La principal
característica es la adición del tamaño del orificio a los sistemas tradicionales.
• Aunque el sistema propone ser más objetivo, las diferencias en la intensidad de la distensión abdominal durante el neumoperitoneo pueden afectar la medición.
Diagnostico
Anamnesis
Dolor inguinal.Con menos frecuencia
los pacientes presentan síntomas
extrainguinales como cambios en el hábito intestinal o síntomas
urinarios.
Presión generalizada, dolor local agudo y
dolor irradiado secundario a presión
en los nervios cercanos. dolores
neurógenos pueden irradiarse al escroto,
testículo o cara interna del muslo.
Duración y progresión de los síntomas.
Exploración físicaEl paciente debe ser explorado en
posición de pie con exposición completa de la región inguinal y al escroto. La
posición de pie tiene la ventaja sobre el decúbito dorsal de que incrementa la presión intraabdominal y por tanto
puede detectarse con mayor facilidad la hernia.
La palpación se lleva a cabo al colocar el dedo índice en el escroto, en
dirección al anillo inguinal profundo.
Se pide al paciente que tosa o que incremente la
presión intraabdominal (p. ej., maniobra de Valsalva)
para favorecer la protrusión del contenido herniario.
La exploración de la región contralateral da la oportunidad al médico de comparar la extensión de la herniación en ambos lados.
Esto es de especial utilidad en casos de hernias pequeñas.
•La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al paciente que tosa.
•Si la fuerza transmitida por la tos se puede controlar, entonces la hernia es indirecta. Si el impulso de la tos aún se manifiesta, entonces la hernia es directa
•Así, con un dedo en el conducto inguinal, la fuerza producida por la tos puede utilizarse para establecer el tipo de hernia. Si dicha fuerza se percibe en la punta del dedo, entonces la hernia es indirecta en tanto que si se percibe en el dorso del dedo esto sugiere que es directa.
Estudios de imagenEcografía•Es la técnica con menos penetración corporal y no aplica radiación al paciente.•El movimiento de este contenido es esencial para establecer el diagnóstico po ecografía, pero la falta de movimiento puede ocasionar resultados negativos falsos.
CT y MRI•proporcionan imágenes estáticas que tienen la capacidad de delinear la anatomía inguinal y muestran la presencia de hernias inguinale al tiempo que permiten el diagnóstico diferencial con otros trastorno que pueden simular el cuadro clínico
Tratamiento
Acceso abierto
Antes del uso amplio de material protésico, las reparaciones de hernia inguinal se basaban en restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de materia de sutura.
Con la introducción de material de prótesis en las reparaciones sin tensión, estos procedimientos se conocieron como reparaciones con tensión; sin embargo, esto implicaba que tales procedimientos no se apegan a los principios quirúrgicos básicos de evitar la tensión entre los tejidos
Movilización de las estructuras del cordón
Identificación y reducción del saco herniario
Cierre de la herida
Complicaciones
DolorLesión del cordón inguinal y testículos
Infección de la herida
Seroma
Hematoma
Lesión vesical
Retención urinaria
Hernia Femoral
Tiene lugar a través del conducto femoral, delimitado por arriba por la cintilla iliopúbica, por abajo por el ligamento de Cooper, por el lado
externo por la vena femoral y por el interno por la confluencia entre la cintilla iliopúbica y el ligamento de
Cooper.
Los elementos esenciales para reparar la hernia femoralcomprenden
la disección y extracción del saco hemiario y la obliteración del defecto
del conducto femoral, bien con la aproximación de la cintilla iliopúbica
al ligamento de Cooper o con la colocación de una malla protésica
para tapar el defecto.
La incidencia de la estrangulación es elevada en las hernias femorales; por eso, hay que examinar la viabilidad
del saco de toda hernia femoral incarcerada.
La recidiva de la hernia femoral tras la cirugía es solo del 2%. Las
reparaciones de la hernia femoral recurrente presentan tasas de
repetición de la recidiva de en torno al 10%.
Hernia Umbilical
Afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de modo gradual durante la vida de la persona. Se encuentran en 10% de todos los recién nacidos y son más comunes e prematuros.
Casi todas las hernias umbilicales congénitas se cierran de manera espontánea alrededor de los cinco años de edad. Si no se cierran en ese momento, se aconseja una reparación quirúrgica electiva
El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación primaria con sutura o colocación de malla protésica para los defectos más grandes (>2 cm), ya sea por métodos abiertos o laparoscópicos.
Hernias Incisionales
• Cada año se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdominales y se calcula que hasta 10 a 20% de estos pacientes desarrolla hernias en el sitio de la incisión. Cualquiera de estos fenómenos se denomina hernia incisional y puede considerarse una falla en la cicatrización de la herida.
• Las hernias pueden ocurrir en sitios con cicatrización defectuosa en los bordes de la incisión, en los sitios de punción con sutura que se crean durante el cierre o en ambos
• Las diferencias más importantes para describir el manejo quirúrgico de las hernias incisionales son la reparación primaria frente a la reparación con malla, y la reparación abierta frente a la laparoscópica.
Hernias Espigelianas
Representan aproximadamente el 1 % de todas las hernias
que se operan en la pared abdominal. Se localiza en la zona de
unión entre la fascia del músculo recto anterior y
las vainas de los músculos anchos del
abdomen, que se extiende desde el
reborde costal hasta el pubis
Pueden aparecer en cualquier parte a lo
largo de la línea o zona espigeliana, una banda
aponeurótica de anchura variable en el borde externo del recto
del abdomen.
Sin embargo, el sitio más frecuente de estas hernias poco comunes es la línea arqueada y apenas arriba de ella.
No siempre se manifiestan en clínica por un abultamiento y
pueden llamar la atención médica por dolor o incarceración.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y muy
variables. Suelen consistir en dolores abdominales mal
localizados o referidos a la propia zona herniaria que aumentan con la tos o el
ejercicio y desaparecen con el decúbito.
El diagnóstico de sospecha suele establecerse al palparse
la tumoración, pero en ocasiones no se detectan
durante la exploración ya que el saco herniario, a veces pequeño, se oculta bajo la
aponeurosis del oblicuo mayor.
En los casos de duda es recomendable la realización de
ecografía o tomografía axial computadorizada
PROBLEMAS ESPECIALES
Hernias por deslizamiento
Se produce una hernia por deslizamiento cuando un órgano interno comprime una parte de la pared del saco hemiario. Las
visceras implicadas con más frecuencia son el colon y la vejiga urinaria.
La mayor parte de las hernias por deslizamiento son una variante de las hernias inguinales indirectas, aunque también pueden
producirse hernias femorales y deslizadas directas.
El principal peligro que puede conllevar una hernia por deslizamiento es que pase
desapercibido el componente visceral del saco hemiario antes de que el intestino o la
vejiga sufran alguna lesión.
Hernias estranguladas
Esta exposición facilita la
visualización directa del
contenido del saco hemiario y elexamen de su
viabilidad mediante una incisión única.
Se identifica el anillo constrictor,
que se puede incidir para
reducir la viscera atrapada con un peligro mínimo
para los órganos vecinos, los vasos sanguíneos y los
nervios.
Cuando hay necesidad de
resecar el intestino
estrangulado, se puede abrir el
peritoneo y proceder a su resección sin
necesidad de una segunda incisión.
Hernias bilaterales• El abordaje destinado a tratar las hernias inguinales bilaterales se basa en el alcance del defecto de la hernia.
• La reparación simultánea de hernias bilaterales presenta una tasa de recidiva similar a la de la reparación unilateral, independientemente de que se use una técnica abierta o laparoscópica
• El uso de un refuerzo protésico gigante del saco visceral o la reparación laparoscópica son adecuados para reparar simultáneamente hernias inguinales bilaterales, aunque también es posible recurrir a reparación anterior bilateral con incisiones separadas.
Sabiston; Tratado de Cirugía; 19na edicion; Beauchamp, Evers, Mattox; Travessera de Grácia, Barcelona, España
Schawartz; Principios de Cirugía; 9na edición; F. Charles Brunicardi; The McGraw-Hill Companies, Inc.
Skandalakis, Anatomia quirurgica, 2004, The McGraw-Hill Companies, Inc.
Bibliografía