2.245

Hernia parietală la copil şi adult Jeremie Lefevre şi Magali Lefran�ois

'1'11���"1 '" '" ' ' �(ti1Ji 1 ;1,hl'ft�i!l 1ni)Df�11·rt!J,(�'Ji::u' (��1t:i:fl'ii:� ���i(�1�ţl;l' ����t w:·fll11, (�� � 1.�:µ1•.ar1·�,,�, �:

·; ,�1�· frwi:;�u�o��llU� JJ1 .c*1:rtwţ�1i:11 .i:ir.��r�st�·!1:1· 1�i· t'� li it'.:\O 3il..

�·�1 ... �r·..:..••'ti"I' .... „;., '�"' .... „.„,��:i.,.;.....;;:.:..rr ... ,..,, ,... · · •· · „ • .: 1'; �. · · . li.Iii.-· 1)11/ 1UU rr 1Vl1.t; J:q, a.�.111f:lt: llllCIU"1'"1Q:J� I � j • ' r ,, ' � l' ., t � '" � ' I l ' I I . . ··: '

_ • �r1.1t15)�11mttd hf:t�'lft1' �"'tlt ai 4'·•�ltili'.lfil1"1 0:0�t1LJ�?i1'1:�fo1·1i' 11 Qi.it1�tt ·;�1l (11;\.';1,�1r1;1i '1nt��r. ptrn llf)l!'K1r1J1C�'l'l"'.lli · {I j�t'I )�;f.t'iL

I. Definitii •

• Hernia corespunde unei exteriorizări a conţinutului abdominal printr-un orificiu natural al peretelui; • Eventraţiile: corespund unei exteriorizări printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei laparotomii de

exemplu); • Evisceraţiile: se disting de eventraţii prin apariţia la scurt timp după intervenţia chirurgicală şi prin ab-

senţa peritoneului din jurul viscerelor. · ·· .

li. Epidemiologie

Herniile pot fi multiple (în funcţie de localizarea orificiului natural), dar cele două tipuri principale sunt her­niile inghinale şi herniile ombilicale. Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenţii practicate în Franţa.

III. Fiziopatologie

111.1. Hernia inghinală

Există două mari categorii de hernii inghinale: • hernii inghinale al căror orificiu este situat mai sus de arcada crurală ( bandă fibroasă întinsă între spina

iliacă anterosuperioară şi pubis):, • directă: se exterioriZează prin fascia transversalis, • indfrectă: se exteriorizează prin orificiul inghinal profund, în relaţie cu cordonul spermatic;

• hernii crurale (femurale), al căror orificiu este situat sub arcada crurală, medial de vasele femurale.

Sub presiunea abdomenului şi a câtorva factori extrinseci (tuse cronică, constipaţie ... ), aceste elemente de slă­biciune a peretelui abdominal anterior se vor lărgi progresiv şi vor lăsa să scape conţinutul abdominal, învelit de peritoneu. Conţinutul herniei este variabil (intestin subţire, colon, epiploon, vezică urinară, apendice etc.)

111.2. Hernia ombilicală

• mai puţin frecventă; • lărgirea inelului ombilical, care măsoară în mod normal 2-3 mm; • factori de risc:

• obezitate, • ciroză cu ascită, dializă peritoneală, • multiparitate.

504 BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ

IV. Diagnostic

IV.1. Hernia inghinală fără complicaţii Diagno.sticul este clinic ++.

Anamneză: • senzaţie de masă inghinală sau testiculară, impulsivă la tuse; • identificarea factorilor de risc/a factorilor agravanţi:

• obezitate, fumat, tuse cronică.

Palpare: examinare bilaterală, în ortostatism, apoi în decubit dorsal. • masă inghinală, impulsivă la tuse, nedureroasă, reductibilă; • poate· fi situ.ată în scrot;

2.245

• orifi�iul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul inghinal superficial (în sus şi în afară); ,

• în caz de hernie crurală, vârful acesteia este palpabil la rădăcina coapsei.

Restul examenului clinic este standard, având ca scop principal identificarea c_ontraindicaţiilor chirurgicale sau a antecedentelor/tratamentelor capabile de a creşte riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate cardiacă etc.). La copii, herniile inghinale afectează mai ales băieţii şi sunt congenitale, de multe ori chiar bilaterale şi uneori asociate cu criptorhidia. ·

. ,:,

IV.2. Hernia ombilicală

• tegumentul ombilical neted (fără pliul cutanat obişnuit), hernie reductibilă; • inel ombilical lărgit; • uneori: afecţiuni cutanate asociate (intertrigo, infecţii etc.).

IV.3. Forme cu complicaţii

Principala complicaţie a herniilor este strangularea. Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvoltă rapid o necroză a conţinutului herniei. Diagnos­ticul este clinic, iar hernia este dureroasă, de volum mare, ireductibilă.

În funcţie de conţinutul herniei, simptomele digestive variază: • epiploon: tablou clinic atenuat, în afara unui ileus reflex (paralitic); • intestin subţire: durere majoră, ocluzie înaltă cu vărsături precoce; • colon: blocarea tranzitului pentru materii şi gaze în primă instanţă. Tratamentul reprezintă o urgenţă medico-chirurgicală.

V. Management

Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical. Nu este necesară nicio examinare suplimentară, cu excepţia celor utile anesteziei (generale sau specifice, în funcţie de pacient). · · · · · ·

Se va avea în vedere şi managementul factorilor de risc/factorilor agravanţi (sevrajul tabagic, tratamentul tusei cronice etc.) r.

Principiile intervenţiei sunt: 1. laparotomia sau laparoscopia; 2. eliberarea sacului herniar şi reintegrarea conţinutului în cavitatea abdominală; 3. reparaţia parietală:

a. hernia inghinală 4 poziţionarea unei plase neresorbabile, fixate la arcada crurală; b. hernia femurală 4 sutura directă, prin coborârea tendonului comun la ligamentul Cooper; c. hernia ombilicală 4 sutura simplă prin puncte separate pentru micile orificii, poziţionarea unei

plase neresorbabile în caz de orificiu mare.

BOOK DES ECN - EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ 505