Hernia Nukleus PulposusHernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau keseluruhan dari nukleus pulposus yang terdapat di tengah-tengah diskus intervertebralis menonjol keluar dari bagian yang lemah pada diskus kedalam kanalis spinalis. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain herniasi diskus intervertebralis, reptured Disc, Slipped Disc dan Prolapsed Disc. HNP lumbalis merupakan salah satu penyebab low back pain (nyeri punggung bawah) dan leg pain/sciatica.(1,2,3)Di US dilaporkan terjadi 1-10% dari populasi dan ratio laki-laki dan perempuan 1 : 1. kelompok umur yang sering terkena adalah dewasa muda berusia sekitar 25-45 tahun. HNP paling sering terjadi pada daerah vertebra lumbalis dimana menurut laporan HNP lumbalis terjadi 15 kali lebih sering dibanding HNP servikal. 95% dari herniasi lumbal muncul diakhir antara celah. Frekwensi relatif dari herniasi antara celah tersebut adalah kira-kira sama. Kebanyakan Herniasi discus intervertebral lumbal muncul diantara celah lumbal 3. Majority dari herniasi lumbal sama halnya pada daerah lain adalah unilateral. Paling sering HNP di lumbal adalah L4 L5 dan L5 S1 (1,2,3,4)

ANATOMI

Kolumna vertebralis terdiri dari serangkaian sendi diantara korpus vertebra yang berdekatan, sendi lengkung vertebra, sendi kostovertebra, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinale dan diskus antarvertebra menyatukan korpus-korpus vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinale anterior, suatu jaringan ikat berbentuk pita yang lebar dan tebal, berjalan secara longitudinal didepan korpus vertebra dan diskus antarvertebra serta berfusi dengan periosteum dan annulus fibrosus. Didalam kanalis vertebralis di aspek posterior korpus vertebra dan diskus antarvertebra terletak ligamentum longitudinale posterior.

Diantara dua korpus vertebra yang berdekatan, dari vertebra servikalis II (C2) sampai ke vertebra sakralis, terdapat diskus antarvertebra. Diskus ini membentuk suatu sendi fibrokartilaginosa yang tangguh antara korpus vertebra. Diskus antarvertebra terdiri dari dua bagian utama: nucleus pulposus di bagian tengah dan annulus fibrosus yang mengelilinginya. Diskus dipisahkan dari tulang di atas dan di bawah oleh dua lempeng tulang rawan hialin yang tipis.

Nukleus pulposus adalah bagian sentral semigelatinosa diskus; struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel tulang rawan. Bahan ini berfungsi sebagai peredam-kejut (shock absorber) antara korpus vertebra yang berdekatan, dan juga berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler.

Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik, yang mengelilingi nucleus pulposus. Fungsi annulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (kaena struktur serat yang seperti spiral), menahan nucleus pulposus, dan sebagai peredam. Dengan demikian, annulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai disekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi elastic nucleus pulposus, sedangkan nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru antara dua korpus vertebra.

ETIOLOGI

Herniasi yang terjadi pada diskus merupakan permulaan awal suatu proses degenerasi. Saat berusia 25 tahun diskus pada tulang belakang akan mengalami dehidrasi dan mulai kehilangan elastisitasnya. Ini menyebabkan mudah cedera walau melakukan kerja ringan dalam aktivitas sehari-hari(9,12). Faktor resiko yang tidak dapat dirubah terjadinya HNP lumbalis adalah faktor usia dimana makin bertambah usia risiko makin tinggi, jenis kelamin dimana pada umumnya laki-laki lebih sering terkena dari pada perempuan, dan riwayat cedera punggung atau pernah mengalami HNP sebelumnya.

Sedangkan faktor-faktor risiko yang masih dapat diubah misalnya : Faktor pekerjaan dan aktivitas misalnya duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang terlalu berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir, dan lain-lain. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. Merokok dimana nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrient yang diperlukan dalam darah. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah Bentuk lama dan berulang. (1,2)PATOFISIOLOGI

Herniasi diskusi intervertebralis ke segala arah dapat terjadi akibat trauma atau stress fisik. Herniasi ke arah posterior atau inferior melalui lempeng kartilago masuk ke dalam korpus vertebra dinamakan sebagai nodul Schmor/ (biasanya dijumpai secara incidental pada gambaran radiologist atau otopsi). Kebanyakan herniasi terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan faktor-faktor nukleus pulposus yang cenderung terletak lebih diposterior dan adanya ligamentum longitudinalis posterior yang cenderung memperkuat annulus fibrosus diposterior tengah. Peristiwa ini dikenal juga dengan berbagai sebutan lain seperti : rupture annulus fibrosus, hernia necleus pulposus, rupture discus, hernia discus dan saraf terjepit (5)Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik annulus fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain dibagian luar yang masih intak menonjol setempat (fokal). Keadaan seperti ini dinamakan protrusion diskusi. Bila proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup keluar dari diskus (diskus ekstrusi) ke anterior ligament longitudinalis posterior (herniasi diskus fragmen bebas).(5)Biasanya protrusion atau ekstrusi diskusi posterolateral akan menekan (menjepit) akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura (misalnya herniasi discus L4-L5 kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya. Herniasi diskus sentral yang signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kauda equine pada kedua sisi, sehingga radikulopatia bilateral atau bahkan juga gangguan sfingter seperti retensi urin. (5)Tahapan terjadinya suatu HNP secara garis besarnya dapat disimpulkan sebagai berikut :1. Pembengkakan diskus (bulging) dimana nukleus pulposus memiliki kecenderungan untuk menonjol sebagai akibat dari suatu proses degenerasi nukleus annulus tibrosus masih utuh.2. Protrusi diskus yakni penonjolan lokal disertai kerusakan pada sebagian annulus fibrosus.3. Ekstrusi diskus yakni penonjolan lokal yang semakin meluas namun diskus intervertebralis masih intak.4. Sekuestrasi diskus yakni disebabkan oleh fragment dari diskus yang rusak karena adanya nukleus pulposus yang menonjol. (1,2,7)

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Jika suatu diskus mengalami herniasi, jaringan sekitarnya akan menjadi bengkak dan mengalami inflamasi baik jaringan maupun diskus tersebut dapat menekan saraf spinal ataupun korda spinalis, mengakibatkan rasa nyeri, hilang atau berkurangnya suatu sensasi, ataupun timbulnya sensasi lainnya yang tidak nyaman bagi penderita.(1,5)Penekanan pada korda spinalis mempengaruhi kemampuan saraf dalam mengirim dan menerima pesan dari otak ke sistem tubuh yang mengontrol sistem sensorik, motorik, dan fungsi-fungsi otonom. Nyeri berulang, hipestesia, atau kelemahan pada punggung bawah, paha, dan kaki merupakan gejala-gejala yang umum dirasakan penderita HNP.(12)Gejala klinis yang paling sering didahului oleh suatu episode nyeri punggung bawah yang dapat berlangsung dalam waktu yang lama dan timbul secara intermittent. Ketika nukleus pulposus benar-benar telah menonjol menembus annulus fibrosus dan menekan saraf spinal, nyeri dapat berlanjut media sciatica. Nyeri yang terjadi biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan terdenyut, menjalar sampai dibawah lutut tungkai, dan kaki mengikuti perjalanan nervus ischiadikus. (1,5,10,12)Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal seperti saat mengedan, batuk, bersin, mengangkat benda-benda berat, dan membungkuk. (1)Radiks saraf L5 menginervasi m. cruris anterior yang berfungsi dalam dorsofleksi kaki, serta m. perineum yang berfungsi untuk eversio dan plantarfleksi kaki. Pada kasus lanjut HNP lumbalis akan terjadi penekanan pada saraf ini sehingga terjadi suatu keadaan yang disebut foot drop.(4)Gejala klinis lain yang juga didapatkan pada penderita HNP yaitu hilangnya fungsi-fungsi sensoris ataupun kelemahan otot terutama pada daerah tungkai dan kaki. Lokasi gejala tergantung dari dermatom saraf yang mengalami kerusakan. (4,9)

DIAGNOSIS

Diagnosis HNP lumbalis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang lainnya.(1,2)1. Anamnesis

Anamnesis mempunyai peranan penting dalam menegakkan diagnosis HNP. Anamnesis harus teliti dan terarah sebab biasanya penderita HNP lumbalis didahului oleh suatu multi episode serangan nyeri punggung bawah yang tidak terlalu berat sehingga sulit untuk membedakannya dengan penyebab NPB lainnya.Pada anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya nyeri, lokalisasi nyeri (terlokalisir atau menjalar), sifat nyeri, faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri, serta ada tidaknya riwayat trauma sebelumnya.

2. Pemeriksaan Fisis UmumRiwayat dan pemeriksaan fisis meliputi perlukaan akut atau presipitasi harus ditentukan, dan lokasi gejala (khususnya nyeri yang menyebar ke daerah ekstremitas), karakter nyeri, perubahan posisi (klaudikasi neurogenik), efek peningkatan intratekhal, dan ulasan lengkap tentang gejala (termasuk riwayat psikiatrik) harus ditentukan. Nyeri, refer pain pada mesodermal yang berasal dari sumber yang sama, sering pada bokong dan paha bagian posterior yang harus dibedakan dengan nyeri radikuler sebenarnya. Evaluasi psikogenik, gambaran nyeri, dan tes psikologik cukup membantu dalam beberapa kasus., palpasi tulang belakang posterior (spasme, daerah nyeri), pengukuran ROM (peningkatan fleksi), pemeriksaan panggul, evaluasi vaskuler (denyut distalis), pemeriksaan abdomen dan rectal, dan pemeriksaan neurologik, semuanya penting dilakukan. Tanda peningkatan tegangan seperti peningkatan pada saat meluruskan paha atau tanda bowstring (L4 L5 atau S I) dan tes gores saraf femoralis (L2 L3 atau L4) adalah penemuan penting yang menunjukkan HNP.(14)

a. Inspeksi

Inspeksi sudah dapat dimulai pada saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Penderita HNP seringkali berjalan dengan susah payah. Raut muka mungkin mencerminkan rasa nyeri yang sangat. Mungkin ia berjalan dengan satu tungkai sedikit difleksikan dan kaki pada sisi itu jinjit karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk maka ia akan duduk pada sisi yang sehat. (1)

b. Palpasi

Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus, dan deformitas yang lain. (1)

3. Pemeriksaan NeurologisTujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung bawah yang dihadapi termasuk suatu gangguan saraf atau bukan. Pemeriksaan neurologist ini meliputi pemeriksaan sensorik, motorik, dan pemeriksaan refleks.Pemeriksaan yang sering dilakukan pada penderita NPB berupa:a. Tes untuk meregangkan nervus sikhiadikusTes yang biasa dilakukan adalah Tes Laseque (Straight Leg Raising-SLR). Hasil ini dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadikus pada sudut kurang dari 900 dari bidang horizontal. Bila tes ini positif berarti besar kemungkinan penekanan pada akar saraf. Sebaiknya bila tes ini negatif kemungkinan penekanan pada akar saraf kecil. Tes-tes lainnya yang juga biasanya dilakukan misalnya tes laseque silang, tes Bragarad dan tes Sierad.b. Tes untuk menaikkan tekanan intratekalTes yang biasa dilakukan yakni tes naffliger dan tes valsava. (1,2,14,15)4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan neurofisiologi dan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan neurofisiologi terutama dengan menggunakan Elektromielografi (EMG) dimana dapat ditentukan akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau sudah terjadi kompresi.Pemeriksaan radiology mencakup foto polos lumbosakral dan pelvis ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dan nyeri pinggang serta tungkai, CT scan dan MRI. Pemeriksaan dengan MRI merupakan standar baku emas untuk HNP lumbalis, selain itu MRI juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak (otot, tendon, ligamen, dan diskus) serta edema yang terjadi di sekitar HNP. (1,2,14,15)DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding suatu HNP biasanya didasarkan pada keluhan nyeri yang timbul, antara lain yaitu :

Strain lumbal.

Pada keadaan ini nyeri timbul pada saat pasien berdiri dan gerakan memutar. Sedangkan pada HNP nyerinya muncul ada posisi dimana terjadi peningkatan tekanan intradiskal misalnya duduk atau membunguk.

Tumor

Biasanya nyeri pada waktu malam hari dan posisi berbaring. Nyeri lebih hebat karena pada posisi berbaring tekanan vena meningkatkan di daerah pelvis.

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Tujuan dari terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien, dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang belakang secara keseluruhan selama 2 minggu pertama. Terapi konservatif dapat berupa tirah baring, obat-obatan dan terapi fisik dan biasanya gejala maupun tanda gangguan diskus sering kali membaik dengan cara ini.(1,3,9)

A. Tirah Baring (Bed rest)

Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pada penderita HNP dan berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Tirah baring yang direkomendasikan adalah selama 1-4 hari dengan alas yang datar dan keras. Bila terlalu lama menyebabkan otot-otot bertambah lemah dan terjadi demineralisasi tulang, sendi menjadi kaku. Penderita secara bertahap kembali ke aktivitas yang biasa dilakukannya. Umumnya pasien tidak perlu istirahat total (1,2,4)

B. Medikamentosa

Obat-obat yang digunakan berupa analgetik dan NSAID (Non Steroid Anti Inflamation drug) untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat kesembuhan. Contohnya seperti ibuprofen atau Natrium Diklofenak. Perlu juga diperhatikan efek samping obat yang digunakan.Kadang pula dapat dipakai jenis obat pelemas otot (muscle relaxant) untuk mengatasi spasme otot pada nyeri punggung bawah. Efek terapinya tidak sekuat NSAID, misalnya tinazidin, Esperidone, Carisoprodol, Penggunaan obat-obat ini seringkali dikombinasi dengan NSAID. (1,9,12)

C. Terapi FisikTerapi fisik yang dilakukan terhadap penderita NPB misalnya traksi pelvis, kompres dingin, teanscutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS), korset lumbal. (1)

2. Operatif

Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Pembedahan tidak dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi lebih lemah dan lebih berguna untuk mengurangi nyeri, dimana tingkat keberhasilannya lebih dari 90%.Terapi bedah pada seorang penderita HNP lumbalis perlu dipertimbangkan bila :- Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan- Iskhialgia yang berat, menetap, atau bertambah berat- Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual- Ada bukti klinik terganggunya radiks saraf- Ada paresis otot tungkai bawahProsedur bedah yang sering dikenali adalah discectomy atau partial disectomy dimana bagian yang mengalami herniasi akan dibuang. Untuk membersihkan seluruh diskus, kadang-kadan diperlukan untuk membuang semua bagian kecil dari lamina, yaitu tulang yang bersebelahan dengan diskus. Pembuangan tulang hanya sedikit (hemilaminotomy) atau bisa juga banyak (hemilaminectomy). Kadang-kadang seorang ahli bedah memerlukan endoskop/mikroskop untuk melakukan operasi ini.Disectomy dilakukan dibawah anestesi lokal, spinal atau umum. Pasien biasanya dalam posisi telungkung. Pertama, dilakukan insisi kecil pada kulit dibagian atau diskus yang mengalami herniasi. Dan otot disekitar tulang belakang dilepaskan. Sejumlah kecil tulang dikeluarkan supaya ahli bedah bisa melihat saraf yang terjepit. Bagian diskus yang mengalami dan bagian yang longgar dibuang supaya dipastikan tidak ada lagi bagian yang terjepit. (1,2.4,9,14)

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien membaik dalam waktu 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Sekitlar 10-20% penderita HNP lumbalis memerlukan tindakan operatif. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik terutama nyeri tungkai. Kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yang sama. (1,2)

DAFTAR PUSTAKA

1. Purwanto T.E. Hernia Nukleus Pulposus. Dalam: Nyeri Punggung Bawah. Edisi II. Kelompok Study Nyeri; Perdossi, Jakarta; 2003: 133-48

2. Foster M.R. Herniated Nucleus Pulposus. Available at http://www.emedicine.com/htm. March 16 2005

3. Chen A.L. Herniated Nucleus Pulposus (slipped disk). Available at http://www.healthline.com/network/htm .April 28 2004

4. Schwart S.I. Herniated Lumbar Disc. In : Principles of Surgery. 5th Edition. New York, Mc Graw Hill Company; 1989 : 1860-80

5. Listiono L.D. Hernia Nukleus Pulposus. Dalam Ilmu Bedah Saraf. Edisi Ketiga. Jakarta, Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama; 1998 : 347-55

7. Regan JJ. General Diac Degeneration. Available at http://www.spinesource.com/image/antomy. April 28 2004

8. Humphreys S.C. Clinical Evaluation and Treatment Option For Herniated Lumbar Disc. Available at http://www.American_FamilyPhysician.com/htm.February 1 1999

9. Chen A.L. Encyclopedia. Available at http://www.verimed_healthcare/htm.net, April 28 2006

10. Adam Medical illustration. Available at http://www.evanston_NorthwesternHealth.com. April 28 2004

11. Trejos H. Herniated Lumbal Disk. Available at http://www.drtejossu-plaa.com/htm. March 15 2005

12. Weinstein PR, Hoff J.T. Intervertebral Disk Disease. In Current Surgical Diagnosis and Treatment. 2nd Edition. Mc Graw Hill Company; Boston; 2003: 940-968.

13. Mankin H.J.Disc Degeneration and Prolapse. In System of Orthopaedics and Fracture. 8th Edition. Solomon L; Oxford University Press Inc; New York: 380-393

14. Naylor A, Taylor T.K.F. The Sceintific Basic of The Treatment In Intervetebral Disc Disorderin Scientific Foundation of Orthopedic and Traumatology. 1st Edition, Owen R Bullough; P. London. 1991: 1994-96

15. Canale S.T. Lower Back Pain and Disorder of Intervetebral Disc In Operative Orthopedics. 11th Edition; Campells Operative, US; 1998: 1955-2019

KLASIFIKASI NYERINyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya;1) Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada mukosa, kulit.

2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.

3) Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh didaerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada system saraf pusat, spinal cord, batang otak, thalamus dan lain-lain.

b. Nyeri berdasarkan sifatnya;1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.

3) Paroxysmal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap sekitar 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

c. Nyeri berdasarkan berat-ringannya;1) Nyeri rendah , yaitu nyeri dengan intensitas rendah

2) Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.

3) Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.

d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan;1) Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.

2) Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

e. Nyeri berdasarkan patofisiologi

Sebuah klasifikasi berdasarkan patofisiologi, membagi secara luas sindrom nyeri, yaitu nociceptive, neuropathic, psychogenic, campuran atau idiopathic.

a. Nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor

b. Nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada system saraf.

c. Nyeri idiopatik, nyeri dimana kelainan patologik tidak dapat ditemukan

d. Nyeri psikologik, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari (3)Nociceptive PainSecara klinis, sensasi nyeri dikatakan nociceptive jika nyeri tersebut secara langsung berkaitan dengan derajat kerusakan jaringan. Nyeri nociceptive yang terjadi diasumsikan sebagai hasil dari aktivasi normal system nociceptive oleh noxious stimuli. Nociception terdiri dari empat proses : transduction, transmission, modulation dan perception.Somatosensory secara normal memproses kerusakan jaringan yang didalam prosesnya terjadi interaksi antara system saraf afferent dan inflamasi yang menyertai.

Nociceptors (serabut delta A dan C) termasuk didalam System afferent primer, adalah saraf efferent dengan diameter kecil dan merespon kepada noxious stimuli dan dapat ditemukan dikulit, otot, sendi dan jaringan visceral tubuh. Noxious stimuli yang dimaksud adalah Bradikinin, Prostaglandin dan substansi/zat P.

Bradikinin. Merupakan vasodilator kuat yang meningkatkan permeabilitas kapiler dan mengkonstriksi otot halus. Zat ini mempunyai peran penting dalam proses kimia dari nyeri, baik ditempat sebuah luka terjadi bahkan sebelum impuls yang dikirim sampai keotak. Zat ini merangsang pelepasan Histamin dan bersamaan dengan histamine menyebabkan kemerahan, bengkak dan nyeri biasanya akan lebih diperhatikan bila timbul peradangan.

Prostaglandin. Merupakan zat yang menyerupai hormone yang mengirim stimuli nyeri tambahan ke system saraf pusat.

Substansi/zat P. Merupakan zat yang dipercaya bertindak sebagai stimulant dilokasi reseptor nyeri dan mungkin juga terlibat dalam respon inflamasi (peradangan) di jaringan local (Fuller & Schaller-Ayers,1990 dalam Taylor, 1993)

Proses nociceptive dimulai dengan aktivasi receptor-receptor spesifik ini, yang mengarah ke transduksi; sebuah proses yang menyebabkan terjadinya depolarisasi saraf peripheral akibat terpajannya saraf dengan stimulus yang tepat.

Setelah depolarisasi terjadi, transmisi dari informasi berlanjut ke akson disepanjang medulla spinalis menuju otak. Kemudian terjadilah proses perubahan bentuk sinyal (modulasi) terhadap input disetiap tingkatan neuroaksis. Perubahan ini melibatkan aktiivitas saraf afferent dan efferent, dan terjadi di bagian dorsal horn dari medulla spinalis. Informasi yang sampai dihipothalamus dan struktur otak lain kemudian dikenali sebagai rasa nyeri. Proses ini disebut perception.Parrott T.2002. Pain Management in Primary-Care Medical Practice. In: Tollison CD, Satterthwaithe JR, Tollison JW, eds. Practical Pain Management. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins