hernia inkarserata bersama
DESCRIPTION
bbTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia merupakan salah satu kasus dibagian bedah yang pada umumnya sering
menimbulkan masalah kesehatan dan pada umumnya memerlukan tindakan operasi. Dari
hasil penelitian pada populasi hernia ditemukan sekitar 10% yang menimbulkan masalah
kesehatan dan pada umumnya pada pria.
Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya, antara
lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut (disebut
diafragma) serta bagian-bagian lainnya.
Hernia ingunal indirek merupakan hernia yang paling sering ditemukan yaitu
sekitar 50% sedangkan hernia ingunal direk 25% dan hernia femoralis sekitar 15%. Di
Amerika Serikat dilaporkan bahwa 25% penduduk pria dan 2% penduduk wanita
menderita hernia inguinal didalam hidupnya, dengan hernia inguinal indirek yang sering
terjadi.
Hernia dapat terjadi akibat kelainnan kongenital maupun didapat. Pada anak-anak
atau bayi, lebih sering disebabkan oleh kurang sempurnanya procesus vaginalis untuk
menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Pada orang dewasa adanya
faktor pencetus terjadinya hernia antara lain kegemukan, beban berat, batuk-batuk kronik,
asites, riwayat keluarga, dll.
.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi Hernia
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding
perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.
2.2 Anatomi
Region inguinal harus dipahami, pengetahuan tentanag region ini penting untuk
terapi operatif ari hernia. Sebagai tambahan, pengetahuan tentang posisi relative dari
saraf, pembuluh darah dan struktur vas deferen, aponeurosis dan fascia.
* Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak
2-4 cm kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal
dan eksternal. Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau
ligamentum uterus. Funikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster,
pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis,
ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis.
Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi.
Kanalis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal.
Kanalis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obliquus ekternus dibagian
superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum
lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia
transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils
adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. 3,4
Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari
trigonum Hesselbach. Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus,
dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum
Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral
dari trigonum adalah hernia indirect.
* Aponeurosis Obliqus External
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan
profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus
abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external
oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum
inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.
* Otot Oblique internus
Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian
medial dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis
transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined
tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan,
tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.
* Fascia Transversalis
Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan
aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:
"The fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit
sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari
tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke
linea semulunaris.
* Ligamentum Cooper
Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang
penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 3
* Preperitoneal Space
preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan
saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus
cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral
lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus
femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan
dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral
ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 4
Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan
kadang dari L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan
femoral. Cabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan
cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus
deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke
lateral ke cincin interna inguinal.
Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan
lemak sangat bervariasi.
2.3 Etiologi
Penyebab terjadinya hernia:
1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian
dalam hidup.
2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.
3. Kongenital
4. Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain:
a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang
sering mengejan yang baik saat BAB maupun BAK.
b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya
yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia
karena banyaknya jaaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban
kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.
c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.
d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.
e. Sikatrik.
f. Penyakit yang melemahkan dinding perut.
2.4 Macam-Macam hernia
1. Secara klinis dibagi mejadi :
a. Hernia reponibel
Jika organ yang mengalami hernia dapat keluar masuk kantung hernia
secara aktif atau pasif. Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun
terjadi bila disokong gaya gravitasi atau tekanan intra abdomen yang meningkat.
Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus
b. Hernia ireponibel
Jika organ yang masuk ke dalam kantung hernia tidak dapat keluar kecuali
dengan bantuan operasi. Jika hal ini disebabkan perlekatan organ pada kantung
hernia disebut hernia akreta.
c. Hernia strangulasi
Merupakan hernia ireponibel dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi
pada viscera yang terperangkap pada kantung hernia atau terjepit cincin hernia.
d. Hernia inkarserata
Merupakan hernia ireponibel yang sudah diikuti dengan tanda-tanda ileus
mekanik.
2. Berdasarkan arah herniasi
a. Hernia eksterna
Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena
penonjolan hernia ke arah luar.
1). Hernia inguinalis medialis (direk) dan lateralis (indirek)
Hernia inguinalis medialis disebabkan faktor peninggian tekanan
intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach,
berbentuk bulat. Hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral
pembuluh darah epigastrika inferior. Disebut indirek karena melalui dua pintu
saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis berbentuk lonjong.
2). Hernia femoralis
Peninggian tekanan intra abdomen akan mendorong lemak preperitonial
ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Wanita lebih banyak menderita hernia ini karena factor penyebab kehamilan
multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Pintu masuk
hernia adalah anulus femoralis selanjutnya isi hernia akan masuk di kanalis
femoralis.
3). Hernia epigastrica
Hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilicus dan
prosesus xiphoideus.
4). Hernia obturatoria
Adalah hernia yang melalui canalis obturatoria. Canalis obturatoria adalah
saluran yang terbentuk akibat membran obturatoria tidak menutupi foramen
obturatoria, secara keseluruhan adalah defek pada sulcus obturatorius.
5). Hernia semilunaris
Hernia yang terjadi di sepanjang linea semilunaris abdomen. Linea
semilunaris adalah gambaran garis yang terdapat di lateral. Rectus abdominis,
linea ini terbentuk karena penyatuan 3 aponeurosis muskulus abdominalis yaitu
m.obliqus eksternus, m.obliqus internus, m.transversus abdominis.
6). Hernia perinealis
Hernia perinealis merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek
pada dasar panggul yang dapat terjadi secara primer.
7). Hernia ischiadica
Meruupakan hernia yang melalui foramen ischiadikum major dan foramen ischiadikum
minus
b. Hernia interna
Disebut hernia eksterna karena isi hernia masuk ke dalam rongga lain misalnya
cavum thorax atau bursa omentalis atau masuk ke dalam recessus di cavum abdomen.
1). Pada cavum abdomen
a. Hernia epiploika winslowi
Hernia viscera abdomen melalui foramen epiploika winslowi.
b. Hernia bursa omentalis
Lanjutan dari hernia epiploika dimana viscera tidak hanya di foramen
epiploika tetapi sudah masuk ke dalam bursa omentalis.
c. Hernia mesenterica
Herniasi jaringan ataupun organ retroperitoneal ke dalam mesenterium.
d. Hernia retroperitoneal
Hernia ini disebut retroperitoneal karena viscera abdomen masuk ke dalam
kantung-kantung yang terbentuk akibat lipatan peritoneum parietal yang menutupi
organ-organ retroperitoneal.
2). Pada cavum thorax
Herniasi yang terjadi dari cavum abdomen menuju cavum thorax karena
melewati struktur diafragmatika maka dikenal sebagai hernia diafragmatika.
Hernia diafragmatika terjadi karena adanya lubang maupun defek abnormal pada
diafragma yang menyebabkan viscera abdomen dapat melalui lubang tersebut
menuju cavum thorax.
a. Hernia diafragmatica traumatica
Defek timbul karena tembakan, pukulan, tusukan, atau proses
pengerusakan diafragma.
b. Hernia diafragmatica non traumaticum
1). Kongenital
Karena adanya proses pertumbuhan diafragma
2). Acquisital
Hernia ini akan melewati lubang pada diafragmatica yang memang sudah
ada seperti hiatus esofagus.
2.5 Patafisiologi
Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami peningkatan tekanan
seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau
batuk yang kuat atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot 5 abdominal,
tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu
kelemahan mungkin disebabkan dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya
pada daerah tersebut dimana kondisi itu ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan
yang cukup lama, pembedahan abdominal dan kegemukan. Pertama-tama terjadi
kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian terjadi hernia karena
organ-organ selalu .
Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia
inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial
seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku
seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan
partial.Sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang terdapat dalam perut menjadi atau
mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka berbahaya dan dapat
menyebabkan ganggren.
2.6 Diagnosa
PEMERIKSAAN FISIK
* Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu
berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.
Hernia inguinal
- Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral
ke medial, tonjolan
berbentuk lonjong.
- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.
Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan
tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.
Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.
Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.
Hernia perineum : benjolan di perineum.
* Palpasi 1,2,4,5,6
Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien
disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat
diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.
Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu
pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan
maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.
Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis)
ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti
hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.
Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada
funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut
sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba
usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi
pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan
kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau
samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha
dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.
Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal
Hernia inkarserata : nyeri tekan.
* Perkusi 1,2
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.
* Auskultasi 1,2,4
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami
obstruksi usus (hernia inkarserata).
- Colok dubur
Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship – romberg (hernia
obtutaratoria). 5,6
- Tanda – tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah meningkat. 1,2,3
* Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.
Cara pemeriksaannya sebagai berikut 6,7:
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
Pemeriksaan Thumb Test :
Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
2.7 Komplikasi
Isi hernia dapat pula tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan hernia
inkarserata dengan adanya gejala pasase usus. Sumbatan dapat terjadi total atau partial
seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku
seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan partial.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau
struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem
menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran
darah jaringan terganggu (strangulasi). Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia
akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus
2.8 Tatalaksana
Terapi umumnya, ialah terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang
rasional. Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Bila penderita hernia
inkarserata tidak menunjukan gejala sistemik, dapat dicoba melakukan reposisi postural.
Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 24-48 jam
setelahn udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.
Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya
isi hernia harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi.
ketika operasi dinilai bahwa daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat
dan setelah lima menit dievalusasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi arteri arkuata
pada usus. Jika operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia
direk, sebaiknya digunakkan mesh untuk menguatkan dinding perut setempat
1. Konservatif
a. Reposisi (memasukkan hernia ke tempat semula)
Hanya dapat dilakukan pada hernia reponibel dengan menggunakan kedua tangan.
Tangan yang satu melebarkan leher hernia sedangkan tangan yang kedua memasukkan isi
hernia melalui leher hernia tadi.
b. Operatif
Operatif merupakan penanganan hernia yang paling baik dan dapat dilakukan
pada semua jenis hernia baik reponibel, ireponibel, strangulasi maupun inkarserata.
Jenis Terapi
1. Herniotomy : tindakan mulai dari membuka kulit, membuka dan memotong
kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominal.
2. Herniography : tindakan mulai dari mengikat pintu hernia dan mengaitkan
pintu hernia tadi pada conjoint tendo.
3. Hernioplasty : merapatkan conjoint tendo ke ligamentum inguinale dan
mengaitkan kedua struktur tadi. Maksudnya adalah LMR hilang/tertutup dan
dinding perut menjadi lebih kuat
DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718
2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal
313-317
3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356
4. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit
GEM Foundation. 2004. Hal 39-58
5. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder
Arnold. 2006.
6. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.
7. Michael S. Kavic. Laparoscopic Hernia Repair. Edisi I. Penerbit Harwood
Academic Publishers. Amsterdam. 1997. (Ebook, diakses 10
Juli 2010)