FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATISMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 73 tahun Bangsa : WNI

Pekerjaan : Buruh Agama : Islam

Alamat : Teluk betung, Tj. Karang No. RM : 052264

Status perkawinan : Sudah menikah

I. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 27/09/2015 Jam : 17:30 WIB

1. Keluhan UtamaBenjolan di lipat paha sebelah kanan dan kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

os datang dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah kanan dan kiri, os menceritakan awalnya benjolan dirasakan disebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu dan benjolan muncul disebelah kiri sejak 5 tahun yang lalu, os mengaku benjolan di lipat paha kanan dan kiri awalnya kecil sebesar kelereng dan membesar sebesar telur ayam, ukuran benjolan sebelah kiri lebih besar dibandingkan yang kanan, benjolan bersifat hilang timbul, benjolan membesar ketika berdiri dan beraktivitas berat dan benjolan mengecil sendiri jika os dalam posis berbaring atau tidur serta benjolan dapat dimasukan secara manual, benjolan tidak terasa nyeri. Os bekerja sebagai penjaga warung yang keseharian sering menangkat galon air mineral serta sebelumnya bekerja sebagai kuli angkut karung.

3. Keluhan Tambahan os mengaku tidak ada nyeri perut, batuk lama (-), demam (-), sakit kepala (-), sesak (-), BAK terasa anyang-anyangan dan BAB tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit

Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat alergi obat (-)

5. Riwayat Keluarga(-)

6. Riwayat masa lampaua. Penyakit terdahulu : (-)b. Trauma terdahulu : (-)c. Operasi : (-)d. Sistem saraf : (-)e. Sistem Kardiovaskular : (-)f. Sistem gastrointestinal : (-)g. Sistem urinarius : (-)h. Sistem genitalis : (-)i. Sistem muskuloskeletal : (-)

STATUS GENERALISA. STATUS UMUM

Kesadaran : compos mentis/GCS E4V5M6Kulit : Sawo matang

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITALTekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 78x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 24x/menit Suhu : 35,8⁰C

KULITo Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, dan tidak

terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasio Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul, pustule

maupun lesi skunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain

o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baiko Turgor : baik

KEPALA DAN MUKAo Bentuk dan ukuran : normocephalio Simetri wajah : simetriso Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinuso Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baiko Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh daraho Deformitas : tidak terdapat deformitas

MATA Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetrisKonjungtiva : pucat/hiperemis (-) Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+Sklera : ikterik (-) Pupil : bulat, isokhor +/+

TELINGABentuk : normal Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapang nyeri tekan tragus : -/-Serumen : -/-

HIDUNGBagian luar : bentuk hidung normal, tidak terdapat deformitasSeptum : terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKAN Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis Gigi geligi : baik, perdarahan gusi (-) Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-) Lidah : normal, tidak kotor Tonsil : tonsil normal, tidak hiperemis

Faring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula baik

KELENJAR GETAH BENINGo Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)o Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)o Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-

DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruo Inspeksi : simetris, pulsasi (-), pernafasan torakoabdomial, gerak

tertinggal (-)o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithoraks, vocal fremitus

+/+ suara kuat, ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri tekan sela iga (-)

o Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior

o Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

o Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordiso Palpasi : tidak teraba pulsasi iktus cordiso Perkusi : batas jantung kanan : ICS III, IV, V linea sternalis dx

Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm disebelah medial linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)

PERUT (ABDOMEN)o Inspeksi : terlihat benjolan dilipat paha kanan dan kiri sebesar

telur ayam, kemerahan pada benjolan (-), jaringan parut (-), pelebaran vena (-)

o Auskultasi : peristaltik usus (+) normalo Palpasi : nyeri tekan lapang perut (-), hepar dan lien tdk teraba,

massa (-), ballottement (-)o Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA (-), shifting

dullness (-) EKSTREMITAS

o Superior : simetris, gerakan bebas aktif pada kedua tangan, nyeri tekan pangkal sampai ujung tangan (-)

o Inferior : simetris, kekuatan otot 5/5, nyeri sendi (-), edema (-)

SECONDARY SURVEY

B. STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio inguinalis dextra et sinistrao Look : terlihat benjolan seperti telur ayam pada lipatan paha

sebelah kanan dan kiri, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada kemerahan

o Feel : teraba benjolan sebelah kiri dengan ukuran 9 cm x 6 cm x 4 cm, dan sebelah kanan dengan ukuran 8 cm x 6 cm x 3 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar, tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, mobile, permukaan licin, Dilakukan reposisi manual : bisa dimasukan kembali Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari Auskultasi: bising usus (+) pada kedua benjolan

II. PEMERIKSAAN FISIK LOKALIS

(terlihat benjolan dilipat paha sebelah kanan dan kiri ; posisi berdiri dan berbaring)

III. LABORATORIUM RUTINA. Hematologi B. Kimia darah

Hemoglobin : 11,2 gr% Urea : 33 mg/dlLeukosit : 5200 uL Creatinin : 1,3 mg/dlHitung jenis leukosit GDS : 79 mg/dl- Basofil : 0 %- Eosinofil : 0 %- Batang : 1 %- Segmen : 36 %- Limposit : 50 %- Monosit : 13 %Eritrosit : 4,3 %Hematokrit : 33 %Trombosit : 265.000 uLMCV : 83 flMCH : 26 pgMCHC : 31 g/dlBT : 3 menitCT : 13 menit

IV. RESUME

Os datang dengan keluhan benjolan di lipat paha sebelah kanan dan kiri, os menceritakan awalnya benjolan dirasakan disebelah kanan sejak 10 tahun yang lalu dan benjolan muncul disebelah kiri sejak 5 tahun yang lalu, os mengaku benjolan di lipat paha kanan dan kiri awalnya kecil sebesar kelereng dan membesar sebesar telur ayam, ukuran benjolan sebelah kiri lebih besar dibandingkan yang kanan, benjolan bersifat hilang timbul, benjolan membesar ketika berdiri dan beraktivitas berat dan benjolan mengecil sendiri jika os dalam posis berbaring atau tidur serta benjolan dapat dimasukan secara manual, benjolan tidak terasa nyeri.

Os bekerja sebagai penjaga warung yang keseharian sering menangkat galon air mineral serta sebelumnya bekerja sebagai kuli angkut karung. Pada pemeriksaan didapatkan terlihat benjolan seperti telur ayam pada lipatan paha sebelah kanan dan kiri, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada kemerahan, teraba benjolan sebelah kiri dengan ukuran 7 cm x 5 cm x 3 cm, dan sebelah kanan dengan ukuran 6 cm x 5 cm x 2 cm, perabaan suhu seperti kulit sekitar, tidak ada nyeri tekan, konsistensi kenyal, mobile, permukaan licin, Dilakukan reposisi manual : bisa dimasukan kembali, Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari, Auskultasi: bising usus (+) pada kedua benjolan

V. DIAGNOSIS KERJA

Hernia inguinalis lateralis dextra et sinistra reponible

VI. USULAN PEMERIKSAANPesiapan operasi : Rontgen thorak PA dan EKG

VII. RENCANA TERAPI

Operatif

- Hernioraphy

VIII. TINJAUAN PUSTAKA