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Hepático-yeyunostomía después de escisión(extirpación) de quiste de colédoco:reporte de 23 casos

Autores:Dr.CarlosSolisBalbuena

Jefedelserviciodecirugíadelinstitutodesaluddelniño.CoordinadorderesidentadodecirugíapediátricaU.N.M.S.MPast- presidenteSociedadPeruanadeCirugíaPediátrica.Ex- profesorFac.MedicinaHumana11U.HipólitoUnanue11

U.NJ.V.

Dr.CarlosBazanZender

Directormédicode la clínicaSanFelipe.Past- presidenteSoc.Peruanade CirugíaPediátrica.Past- presidenteAsociaciónPanamericanadeCirugía

. n

Marco teórico

RESUMEN

Nuestracasuísticadatadesdeel año 1990hastaenaño2001.

Hemosatendidopacientesde 17díasdeedadhastademásde 10años.Lapredominanciadelsexofemeninoesnotoria,78% de lospacientes. .Lavariedad1 de la clasificacióndeTodanifue el hallazgomásfrecuente,representandoel82.6% decasos.

Elsignomásfrecuentedela tétradaconlacualsemanifiestaestaentidadfue lamasaabdomi-nalseguidadeictericia,dolorabdominaly fiebre.Eltratamientoquirúrgicodeelecciónfuelaquistectomíatotal conderivaciónbiliodigestivaenYde Roux.19pacientesfueronintervenidosmedianteestatécnica.17pacientestuvieronunaevoli.Jciónpostoperatorianormal.Lascomplicac:ionespresentadascorrespondierona cuadrosuboclusivoadherencial(dosniñas),fuga a travésde la anastomosisbiliodigestiva(dosniños).Laevolución,luegode aplicarlasmedidasnecesarias,fue satisfactoria.Doscasoshabíansidosometidosanteriormentea cistoduoeno

Anastomosisydebimosintervenirlosporcomplicaciones(cistolitiasisycolangitisrespectivamente)encontrandoel quistefirmementeadheridoa la paredduodenal,lo quenosobligoa dejaresapartey resecartodoel resto.Tuvimosdosperdidas.AmboscasospresentaronquistedecolédocoAsociadoconotraentidad:· Unodeellosconestenosisduodenalsiendolacausade la muerteunacomplicaciónséptica.· Elotro casoestuvoasociado,conatresiadevíasbiliares,falleciendola pacientedecirrosishepática,8 mesesdespuésde laoperación.

Iquistedecolédocoesunavariedaddecoangiopatlaobstructiva infantil que se presenta como unadilatación de la vía biliar que puede ser tanto

intrahepaticacomoextrahepMica.Anatómicamente,aunqueesconsideradocomounquiste,consisteenunadilataciónodivertículodelcolédoco.

Se ha demostradoque su fisiopatogeniaobedecea unanómalodrenajede lavíapancreato-biliar,porendesepre-sumequeel reflujodel jugo pancreáticohaciael colédocoalteraríalasparedesdel mismocausando,de estamanera,su dilatacióncomoconsecuenciade la inflamación,de laobstruccióndistaldelcolédocoy de lacolagitos.

Considerando que el esfínter de Oddi no regularíanormalmenteel drenajepancreato-biliar,también podríaocurrir,demanerainversa,elreflujodebilishaciaelpáncreasprovocandopancreatitis.

Historia

EN1723Vaterhacereferenciaporprimeravezal quistecolédoco.

Douglasen 1852publicóun informedetalladodel casodeuna damajovenquien presentacon la sinologíade dolorabdominal,ictericiay fiebremanifestadosdesdehacecuatroaños.Elexamenclínicorevelolapresenciadeunamasaenelcuadrantesuperiorderechodelabdomen.Lapacientemejoroal practicárseledrenaje percutaneo,pero,sin embargo,falleceríaunmesdespués.

Losdiversosmétodosquirúrgicosquesehanpradicadodesdeque se iniciara el tratamiento del quiste colédocopropugnaban,todosellos,el drenajeinternodel mismo.Enalgunoscasossetratabade la confecciónde unaconexiónconel duodenoadyacentepor mediode una anastomosisletero-Iateraldesencillarealización.Enotroscasosseempleolacito-enteroanastomosisenYdeRoux.

Sinembargo,a pesarde losefectosinicialesaparentementeexitosos,el resultadoa largoplazono fue satisfactorio.Lainvestigacióny el conocimientocabalde la fisiopatogeniadel quistecomprobaronel peligrode dejar una cavidadpotencialmenteriesgosa.Sedemostróquelapersistenciadela cavidadquísticafavoreceríaa la cistolitiasisy la dege-neraciónneoplásica,yque,igualmente,podíaaparecerfibro-sishepáticaprogresiva.Esasíquedesdehaceunos30añossemodificoelconceptodeltratamientodeestaentidadsiendoel consensogeneralextirpartotalmenteel quistey practicarderivaciónbiliodigestivaenYdeRoux.

En nuestra practica, nosotros extirpamos el quiste yconfeccionamosyeyunostomíadeYdeRoux.

Material y metodos

Enestetrabajopresentamos23 casosde quistecolédocotratadostanto en el Institutode Saluddel Niño comoennuestraprácticaprivada.

Enloscuadrosqueacompañanel trabajopodemosobservarladistribuciónporsexo,edad,signosysíntomas,condicionesasociadasy complicaciones.

HemosutilizadolaclasificacióndeTodani,siendoel hallaz-go másfrecuentela variedad1 presenteen 19pacientes(82.6%).

Actualmente,laultrasonografíay latomografíaaxialcompu-tarizadasondeayudainvalorableparadeterminarla relacióndelquisteconotrasestructurasanatómicas(venaportaporejemplo).

Resultados

Evoluciónnormal

17pacientesevolucionaronsincomplicaciónalguna.

Complicaciones

Cuadrosuboclusivoadherencial(endosniñasa los6 mesesy 10 mesesrespectivamentede la intervenciónquirúrgica)quesemanejóconservadoramenteyseresolvieronenformaespontánea.

Fugaatravésde la anastomosisbiliodigestivaendosniños.Solo uno de ellos requirióde drenajepercutaneoevolu-cionandoluegoenformasatisfactoria.

Perdidadedospacientes,unodeellosportadorde artresiadevíasbiliaresasociadaa quistedecolédocoquefallecierapor cirrosishepática.Laotra niña eraportadorade quistecolédocoy etnosisdeudenalsiendola causade la muerteunacomplicaciónséptica.

Distribuciónpor sexo23 casos,5 niñosy 18 niñas

22%

. FemeninoMasculino

Distribución por edad

17días

1 mesa 1año

1añoa 5 años_._-5 añosa más

1

12

8

2

4.30%

52.20%

34.80%

8.70%

."Ir.

Distribución por tipo de intervención quirúrgica

Formasde presentaciónClasificacióndeTodani

la Quísticacomún- -

lb DilataciónsegmentaríaIc Dilataciónfusiforme

11 Diverticular

III Coledocele-- ----IVa Quisteintrahepáticoy extrahepático

2 casos

1caso

17casos

1caso

1caso

1caso

Signos y síntomas (mayor frecuencia)

Condiciónasociada

Cirrosisbiliar----

Mal rotaciónintestinal- - - -Artesiadevíasbiliares- - - -Estenosisduodenal

Piocolecisto+ litiasis

4

1

1-- -1

1

Complicaciones

Adherenciaspostoperatorias

Fugaanastomótica

Sepsis

Cirrosishepática

(artesiadevíasbiliares)

2

2----

1

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Quistedomíatotal + YdeRoux I 19 I 82.60%--

Quistedomíaparcial+ Yde RouxI 2 I 8.70%-

Quistedomía+ derivaciónconasaenomega I 2 I 8.70%

Masaabdominal I 17 I 74%-

Ictericia 12 52% I 8.---Dolorabdominal 6 26%---Fiebre 5 22% ,

9..,!!J.II