hepatitis fulminan (refarat)

7/22/2019 Hepatitis Fulminan (Refarat)

1/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 1 of9

HEPATITIS FULMINAN/GAGAL HATI AKUT

PENGERTIAN

Gagal hati akut adalah kerosakan hati berat akut yang irreversible dengan ensefalopati.1

Gagal hati akut dikatakan hepatitis fulminan (necrosis hepar massif) apabila gejala ensefalopati

hepatic muncul dalam masa kurang dari 8 minggu pada pasien tanpa penyakit hati sebelumnya

atau kurang dari 2 minggu setelah ikterus/jaundice pada pasien dengan disfungsi hati

sebelumnya. Gagal hati akut dengan ensefalopati dalam waktu 6 bulan tetapi tidak termasuk

dalam mana-mana definisi di atas disebut gagal hati subfulminan.2

Namun insidens kejadian

hepatitis fulminan adalah jarang.3,4

ETIOLOGI

Penyebab tersering pada gagal hati akut adalah hepatitis virus (terutama hepatitis A, Bdan C), drug-induced liver injury, cholangitis dan penyakit hati alkoholik.

3Hepatitis fulminan

banyak terjadi pada hepatitis B (HBV) dan D (HDV) serta E (HEV). Penyebab utama hepatitis

fulminan pada dewasa tua dan penderita yang sedang menderita penyakit hati kronik adalah

hepatitis A (HAV). Kasus hepatitis fulminan pada hepatitis B dapat bersamaan dengan hepatitis

D atau hepatitis C kronik.3

Superinfeksi HDV lebih fatal berbanding coinfeksi HBV dan HDV.4

Hepatitis E merupakan penyebab terpenting pada penyebab hepatitis fulminan pada

perempuan mengandung di kawasan endemic seperti India, Timur Tengah dan Mexico.3,5

Penggunaan acetaminophen merupakan penyebab utama drug-induced liver injury di

Amerika Serikat.5

Dosis lebih dari 10g/hari atau dosis selamat acetaminophen (kurang dari

4g/hari) pada orang yang menkonsumsi alcohol; walaupun dengan frekuensi 1-2 kali sehari,

dapat menyebabkan gagal hati akut. Metabolit aktif dari acetaminophen yaitu N-acetyl-p-


2/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 2 of9

benzoquinone-imine (NAPQI) dapat menyebabkan kerosakan pada jaringan hati. Glutathione

yang disimpan di hati mengikat NAPQI tapi pada dosis berlebihan, NAPQI lebih banyak darisimpanan glutathione menyebabkan ada metabolit aktif yang merosak jaringan hati. Namun

pada peminum alcohol, simpanan glutathione berkurang. Oleh karena itu walaupun pada dosis

selamat, NAPQI lebih banyak dari glutathione.5

INSIDENS

Kurang dari 1% HBV akut akan menjadi gagal hati akut.3 20% perempuan mengandung

yang menderita hepatitis E mendapat komplikasi hepatitis fulminan.4

Di Amerika Serikat (AS),

hepatitis fulminan jarang berlaku dengan total 2000 kasus setiap tahun. Lebih 50% disebabkan

oleh toksisitas acetaminophen dan reaksi obat idiosinkratik. Kausa yang lain di Amerika Serikat

adalah HBV, hepatitis otoimun, Wilson disease, fatty liver pada kehamilan dan sindrom HELLP

(hemolisis, elevated liver enzim, low platelet). Superinfeksi HDV banyak didapatkan di negara

membangun karena banyak terjadi kasus infeksi HBV kronik. Didapatkan banyak kasus

perempuan mengandung dengan HEV menderita hepatitis fulminan pada kawasan endemis

seperti di Mexico dan Amerika Tengah, India dan Timur Tengah.5

Di dalam satu penelitian di AS, mereka berkulit putih dengan 74%, Hispanik 10%, Asia

5%, berkulit hitam 3% dan Amerika Latin 2%. Prevalensi pada wanita lebih tinggi daripada laki-

laki pada HDV dan penyakit otoimun hepar dengan usia lebih muda pada laki-laki yaitu 32.5

tahun berbanding wanita 39 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 10 tahun atau lebih dari

40 tahun lebih cenderung untuk berespon buruk.

5


3/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 3 of9

DIAGNOSIS

Anamnesis

Beberapa soal boleh ditanyakan untuk mendapat gambaran awal penyebab (working

diagnosis) dan sebagai panduan untuk intervensi seterusnya. Antara soklan yang boleh

ditanyakan adalah kapan kuning dan ensefalopati terjadi. Pada ensefalopati didapatkan

antranya perubahan pola tidur dan personality, irritabilitas dan mental dullness. Riwayat

penggunaan alcohol dan obat terutama acetaminophen, faktor-faktor terdedah kepada

hepatitis virus dan adanya komplikasi seperti infeksi, perdarahan, gejala gagal ginjal dankejang.

5

Pemeriksaan fisik

Criteria utama pada hepatitis fulminan adalah adanya ensefalopati hepatic. Tanda awal

dari ensefalopati hepatic adalah perubahan pola tidur, perubahan personality, irritabilitas dan

mental tumpul (mental dulllness). Keliru, disorientasi, stupor dan koma akan muncul. Pada

koma, penyebab lain daripada koma perlu disingkirkan seperti imbalans elektrolit, penggunaansedative dan gagal ginjal atau system pernafasan. Gangguan manic dan eksitabilitas, asteriksis

dan flapping tremor badan dan lidah mungkin ada pada gagal hati akut. Antara tes yang

digunakan untuk mengenal pasti ensefalopati hepatic adalah trail-making tes. Terdapat 25

bulatan nomor yang perlu disambung oleh pasien dalam durasi masa 15-30 detik. Jika pasien

mengambil masa lebih dari itu, menunjukkan ensefalopati hepatic awal.3

Grade Level of

Consciousness

Personality and

Intellect

Neurologic Signs Electroencephalog

ram (EEG)Abnormalities

0 Normal Normal None None

Subclinica

l

Normal Normal Abnormalities only

on psychometric

testing

None

1 Day/night sleep Forgetfulness, mild Tremor, apraxia, Triphasic waves (5


4/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 4 of9

reversal,

restlessness

confusion,

agitation,

irritability

incoordination,

impaired

handwriting

Hz)

2 Lethargy, slowed

responses

Disorientation to

time, loss of

inhibition,

inappropriate

behavior

Asterixis,

dysarthria, ataxia,

hypoactive

reflexes

Triphasic waves (5

Hz)

3 Somnolence,

confusion

Disorientation to

place, aggressive

behavior

Asterixis, muscular

rigidity, Babinski

signs, hyperactive

reflexes

Triphasic waves (5

Hz)

4 Coma None Decerebration Delta/slow waveactivity

Diunduh dari:http://emedicine.medscape.com/article/177354-

overview#aw2aab6b2b3aa

Hati pada hepatitis fulminan mengecil tapi bisa membesar pada hepatitis virus, gagal

jantung atau Budd-Chiari sindrom. Gejala papiledema, hipertensi dan bradikardi kemungkinan

menunjukkan adanya peningkatan intracranial yang disebabkan oleh udem serebral. Namun,

pada pengurangan resistensi pembuluh darah sistemik boleh menyebabkan hipotensi dan

takikardi. Hal ini susah mau dibedakan dengan syok septic. Hematemesis melena menunjukkan

adanya perndarahan yang termasuk dalam komplikasi.5

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan koagulopati yang berat, lekositosis, hiponatremia, hipokalemia,

hipoglikemia. Turut ditemukan elevasi yang nyata dari serum bilirubin dan transminase tetapi

aminotransferase akan normal kembali walaupun pada penyakit progresif. Namun pada

hepatitis fulminan, konsentrasi transferase serum tidak membantu dalam menilai fungsi hati

karena konsentrasinya akan turun setelah terjadi kerusakan sel hati massif.4
http://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aa


5/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 5 of9

Trombositopeni dan pemanjangan masa protombin (PT: 10-12 detik) dapat ditemukan

pada hepatitis fulminan. Pemanjangan PT merupakan marker yang sensitive namun jarangditemukan pada hepatitis fulminan. SGOT dan SGPT meningkat secara mendadak hasil daripada

nekrosis hepatoselular berat. Pada toksisitas acetaminophen, SGOT dan SGPT boleh mencapai

10000U/L. alkaline fosfatase mungkin menigkat atau normal.5

Peningkatan bilirubin (>2mg/dl), peningkatan ammonia (normal: 15-60mcg/dl),

penurunan glukosa akibat dari kegagalan penghasilan glucagon dan glukoneogenesis dan

menyebabkan peningkatan asam laktik/laktat. Peningkatan laktat >3.5mmol/L (selepas 4 jam)

atau >3.0mmol/l (selepas 12 jam) merupakan predicator awal menunjukkan gagal hati akut

disebabkan oleh acetaminophen. Peningkatan laktat adalah karena berkurangnya perfusi

jaringan yang meningkatkan produksi dan menurunkan clearance hati. Analisa gas darah dapat

menunjukkan imbalans asam-basa da hipoksemia. Kreatinin yang meningkat menunjukkan

sindrom hepatorenal dan penyebab lain gagal hati akut. Elevasi phosphate menunjukkan

kegagalan jaringan hati untuk regenerasi.5

Penemuan IgM HAV, HBsAg dan anti-HBc IgM menunjukkan infeksi akut HAV atau HBV.Tes antibody untuk HCV hanya akan terdeteksi selepas beberapa minggu atau bulan selepas

infeksi. Pengulangan pemeriksaan mungkin diperlukan tetapi infeksi akut HCV jarang

menyebabkan hepatitis fulminan. Jika HBsAg positif, pemeriksaan IgM HDV dianjurkan

terutama pada pengguna narkoba intravena.5,6

Acetaminophen-protein adducts adalah biomarker spesifik untuk mendeteksi toksisitas

acetaminophen. Biomarker ini menurun sejajar dengan penurunan aminotransferase dan

terdeteksi sehingga 7 hari.5

Pemeriksaan radiologi

CT-scan digunakan untuk menyingkir penyebab lain perubahan status mental seperti

massa lesi (hepatoma). EEG dapat digunakan untuk evaluasi ensefalopati.5


6/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 6 of9

PENATALAKSANAAN

Pasien dengan hepatitis akut sedang dan berat perlu diperiksa masa protrombin dan

status mentalnya. Pasien perlu dirawat inap jika masa protrombin memanjang dan adanya

alterasi pada status mental. Terapi yang diberikan merupakan monitoring berterusan dan terapi

supportif sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati.

Mendeteksi dini dan merawat komplikasi yang mengancam nyawa serta mempertahankan

fungsi vital. Namun, belum ada terapi yang terbukti efektif melainkan transplantasi ginjal

sebagai penanganan terbaik. Angka survival sekitar 65-75% jika dilakukan transplantasi dini.

Diet protein dibatasi. 4

Pasien dengan grade 2 ensefalopati perlu dirawat di ICU (intensive care unit) untuk

dimonitor. Pasien dengan koma level 3 (tidak sadar tetapi respon flexion/withdrawal terhadap

rangsangan nyeri) perlu dipasang nasogastric tube (NGT) dan diintubasi. Benzodiazepine kerja

cepat dengan dosis rendah (midazolam 2-3mg) atau propofol (50 mcg/kg/min) diberikan

sebelum intubasi dan berterusan diinfus. Propofol dapat mengurangkan aliran darah serebral

dan menurunkan tekanan intracranial. Kepala perlu ditinggikan 30. Peningkatan ammoniaperlu dikurangkan dengan memberi laktulosa enteral untuk mengurangkan edem serebral.

5

Monitor tekanan intracranial dilakukan pada pasien ensefalopati gred 3 atau 4 untuk

mengenal pasti dini edem serebral. Mendeteksi hipertensi, bradikardi dan respirasi irregular

serta perubahan neurologi seperti dilatasi papil menunjukka peningkatan intracranial/ICP.

Monitor bertujuan untuk melihat peningkatan ICP dan penurunan CPP yang merupakan

kontraindikasi bagi transplantasi hati. CPP (cerebral perfusion= mean arterial pressure-

intracranial pressure). ICP perlu dipertahankan di bawah 20-25mmHg, CPP di atas 50-60mmHg.5

Untuk menurunkan ICP, manitol diberikan 0.5-1g/kg secara bolus dan boleh diulang 1-2

kali dengan osmolalitas serum tidak melebihi 320mOsm/L. jika ICP tidak terkontrol,

hiperventilasi diberikan untuk menurunkan PaCO2 25-30mmHg tetapi efeknya singkat.


7/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 7 of9

Administrasi 5-20ml/jam 30% saline hipertonik diberikan untuk mengekalkan natrium pada

145-155 mmol/L. Barbiturate seperti thiopental 5-10 mg/kg loading dose diikuti 3-5 mg/kg IVatau pentobarbital 3-5 mg/kg IV loading dose diikuti 1-3 mg/kg/h IV. Menurunkan suhu pasien

dapat mengurangan ICP dengan menggunakan blanket penyejuk tetapi hipoteria meningkatkan

risiko infeksi, gangguan koagulasi dan aritmia.5

Toksisitas acetaminophen diterapi dengan memberikan N -acetylcysteine (NAC) yang

meningkatkan penyimpanan glutathione dan juga sebagai antiinflamasi dan antioksidan,

inotropik dan vasodilator. Pada gangguan koagulopati, fresh frozen plasma (FFP) hanya

diberikan apabila adanya risiko perdarahan (faktor koagulasi 12,000/L atau < 4,000/L; nadi, >90x/menit) Gagal ginjal mungkin disebabkan oleh dehidrasi,

sindrom heatorenal atau neckrosis tubular akut. Hemodialisis perlu dilakukan pada pasien ini.

Imbalans metabolit dikoreksi. Pada hipoglikemia, 10% dextrose diberikan untuk mengekalkan


8/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 8 of9

gula darah antara 60-2mg/dL. Suplemen fosfat, magnesium, and kalium diberikan karena

cenderung rendah.

5

PENCEGAHAN

Pencegahan pada infeksi virus

Imunoprofilaksis hanya ada pada HAV dan HBV dan diberikan sebelum dan pasca

paparan. Pada sebelum paparan diberikan suntikan vaksin manakala pada pasca paparan,

diberikan immunoglobulin karena vaksin tidak berkesan. Sebelum paparan, vaksin pada HAV

diberikan 2 dosis berisi 1440 unit Elisa dengan interval 6-12 bulan pada dewasa lebih dari 19

tahun. Pada anak lebih dari 2 tahun 3 dosis berisi 360 Unit Elisa pada 0, 1, dan 6-12 bulan atau 2

dosis berisi 720 Unit Elisa pada 0, 6-12 bulan. Pada HBV, 20g HBsAg diberikan pada dewasa,

10g HBsAg untuk bayi dan anak sampai 19 tahun untuk 0,1, dan 6 bulan. Terdapat vaksin

kombinasi HAV dan HBV mengandungi 20g HBsAg dan 720 Unit Elisa virus hepatitis A yang

dilemahkan.

3

Indikasi vaksin pada HAV adalah apabila mau berkunjung ke daerah risiko tinggi,

homoseksual dan biseksual, IVDU (intravenous drug user), anak dan dewasa muda pada daerah

yang pernah kejadian luar biasa (KLB), anak pada daerah dengan angka kejadian lebih tinggi

daripada angka kejadian nasional, pasien yang rentan dengan penyakit kronik, pasien

laboratorium yang menangani HAV dan pekerja pada pembuanagan air. Pada HBV, vaksin

deberikan pada bayi baru lahir dan jika belum diberikan, dapat deberikan pada anak sehingga

berumur 19 tahun. Pada grup yang berisiko tinggi yaitu pasangan dan keluarga yang kontak

dengan pasien HBV, pekerja kesehatan, IVDU, homoseksual dan biseksual, resipien transfuse

darah dan hemodialisis, dan yang sudah ada penyakit hati seperti HCV kronik.3


9/9

HEPATITIS FULMINAN

Masliana Alias

19 Juni 2012

Page 9 of9

Imunoglobuin pada HAV diberikan dengan dosis 0.02ml/kgBB sesegera mungkin setelah

paparan pada individu kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut.Pada HBV, immunoglobulin diberikan pada individu yang kontak seksual dengan penderita HBV

akut. Dosis 0.04-0.07ml/kgBB HBIG sesegera mungkin ditambah dengan vaksin pada sisi deltoid

yang lain dengan vaksin kedua dan ketiga pada 1 dan 6 bulan kemudian. Neonates dari ibu

dengan HBsAg positip, HBIG diberikan sebanyak 0.5 ml dalam waktu 12 jam setelah lahir

dengan vaksin dosis 5-10g, diulangi pada bulan 1 dan 6 selepasnya.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Timothy D, MD. Fulminant hepatic failure. Diunduh darihttp://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdf16 Juni 2012

2. Eric G, MD. Sanjiv C, MD.Acute hepatik failure. Definition and etiology. Diunduh darihttp://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiology16 Juni

2012

3. Marc G, Jay H H.Approach o the patient with liver disease.Harrisons principle ofinterneal medicine, 18

thedi. The McGraw-Hill Co. Inc. USA: 2012; 2523-25

4. Andri S. Hepatitis virus akut. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Pusat PenerbitanDepartemen IPD FK UI. Jakarta: 2007; 427-32.

5. Gagan K S, MD. Steven A C, MD, PhD. Lemi L, MD. Mark S S, MD, FACEP, FAAEM.Acuteliver disease. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/177354-

overview#aw2aab6b2b3aa18 Juni 2012

6. Hepatitis B. Diunduh dari http://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/test19 Juni 2012.
http://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdfhttp://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdfhttp://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiologyhttp://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiologyhttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/testhttp://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/testhttp://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/testhttp://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/testhttp://labtestsonline.org/understanding/analytes/hepatitis-b/tab/testhttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://emedicine.medscape.com/article/177354-overview#aw2aab6b2b3aahttp://www.uptodate.com/contents/acute-liver-failure-definition-and-etiologyhttp://gidiv.ucsf.edu/LTsyllabus/fulminant.pdf

hepatitis fulminan (refarat)

Documents