HEPATITIS B

Dr. MARIO MONTOYA JARAMILLORESIDENTE MEDICINA INTERNA ABRIL 2011 HMC

VHB

Hepatitis B aguda: manifestacin repentina de lesin heptica (clnica, bioqumica o histolgica) 6 s postpostexposicin al VHB resolucin 6 meses. Benigno, resolucin espontnea, recuperacin total 90 - 95%. 5-10% infeccin crnica. < 1% fulminante. Hepatitis B crnica:

90% infantes. 25-50% 251er 5to ao de vida. 2-6% > o adultos > hombres.Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009

VHB

1960 Antgeno nico

leucemia aguda

mltiples transfusiones

Antgeno australiano

Estudios posteriores establecieron relacin entre el antgeno y la hepatitis B AA protena del antgeno de superficie del VHB (HBsAg)

VHB

Familia Gnero Genoma PE PC

Hepadnaviridae Orthohepadnaviridae ADN

HBsAg, L, M, S. HBcAg 14 180 das Percutnea 1% Sexual 30-40% 30Perinatal < 5% Ruta y dosis Trasfusiones Desconocida Drogas 23%

Incubacin Transmisin

Gastroenterologa y Hepatologa.Juaqun Berenguer 3 edicin. 2002. Captulo 60. pp 593

Genoma

Compacto

4 marcos de lectura abiertos S, P, C y X. Codifican 4 protenas Superficie Polimerasa Core Prot X

Gastroenterologa y Hepatologa 2da edicin 2006. ACED

Fisiopatologa

VHB no es citoptico La inflamacin depende de la respuesta inmune.> respuesta inmunolgica > inflamacin heptica y laRespuesta inmune deficiente: < necroinflamacin infeccin aguda clnicamente ms evidente. Aumenta riesgo de cronicidad (HIV omasiva > riesgo de falla heptica destruccin inmunosuprimidos) hepatocitos infectados

Mayor probabilidad de curacin y control de la infeccinGastroenterologa y Hepatologa 2da edicin 2006. ACED

Replicacin viral

Transportado al interior de la Clula Heptica

La partcula del core en consecuencia libera su contenido de ADN ms la ADN polimerasa dentro del ncleo de la clula heptica

Una vez dentro del ncleo de la Cs el VHB-ADN induce al hepatocito a producir a travs del ARNm, protenas de superficie (HBsAg), protenas del core (HBcAg), ADN polimerasa, protena e (HBeAg), protena x (HBxAg) y otras enzimas y protenas probablemente indetectables. La ADN polimerasa crea copias del VHB-ADN del ARNm

La clulas despus ensambla las copias del virus

Por exceso de protenas de superficie, stas toman la forma de pequeas esferas encadenadas o filamentosas, compuestas tambin en < medida de protenas L y M , No contienen ADN viral no son infecciosas, pero si inmungenas, estimulando la produccin de Ac Neuteralizantes por parte del husped.

Las copias del virus y el exceso de HBsAg son liberadas de la membrana de la Cs Heptica dentro de la corriente sangunea pudiendo luego infectar otras clulas Hepticas y as replicarse efectivamente.

HEPATITIS BEpidemiologia Formas de transmisin Formas clnicas Marcadores serolgicos Diagnstico molecular Tratamiento Vacuna

Epidemiologa

2.000.000.000 personas VHB. 350.000.000 infeccin crnica. 1-1,25 millones personas infectadas (HBsAg) EU. (HBsAg) Asia, Medio Oriente, frica, Sudamrica. Mezcla tnica, drogas, actividades sexuales de alto riesgo. Riesgo afroamericanos 14% vs 3% caucsicos. > Genero masculino.

Nakamoto Y, Kaneko S. Mechanisms of viral hepatitis induced liver injury. Curr Mol Med 2003; 3: 537-544.

*Invest. cln v.47 supl.1 Maracaibo mar. 2006

n engl j med 359;14 october 2, 2008

Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009

Epidemiologa

Incidencia - 3 casos / 100.000 hab. Alta endemia (prevalencia de portadores de 8-20% AS+) : 8Amazonas, Guaviare, Guaina y Tolima. Moderada endemia (prevalencia de portadores de 2-7% 2AS+) : Huila, Casanare, Santander, Bogot, Guajira, Antioquia, Bolvar. Baja endemia (prevalencia de portadores < 2% AS+) : Nario, Choco, Atlntico, Putumayo, Valle, Quindo y Crdoba.Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009

Formas de transmisin

Parenteral Sexual Vertical(en el momento del nacimiento-rara nacimientointratero) intratero) Contacto persona-persona. Convivencia. persona-

Concentracin de HBV en distintos fluidos corporalesAlta Moderada Baja

sangre

semen Secrecin vaginal saliva

orina heces

sudor lgrimas Leche materna

Significado de los marcadores serolgicos de HBV

HBsAg: Infeccin AntiAnti-HBc: Exposicin Anti HBs: Resolucin/Inmunidad HBeAg: Replicacin viral solamente en infectados con cepa salvaje IgM HBc: Infeccin aguda

Tipos de infeccin por HBV

Aguda Crnica Oculta

Infeccion aguda por HBV

Diagnostico Bioqumico

----- ALT

Diagnostico serolgico ----- IgM Anti-HBc Anti-

HBsAg positivo o negativo

Porqu el Ig M anti-HBc y no antiel HBsAg? HBsAg?

Infeccin aguda B con HBs Ag(-) Ag(Hepatitis severa o fulminante-Necrosis heptica fulminantemasiva(no hay hepatocitos viables). Determinaciones tarda del HBs Ag (ventana)

Gua de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009

Caractersticas clnicas de la infeccin aguda por HBV

Asintomtica o anictrica (70 %)

Infeccin aguda por HBVColestsica

Ictrica 30 %

Fulminante (0.5 %) Sntomas extrahepticos (Artralgias-artritis)

Manejo de una Hepatitis aguda B

Seguimiento bioqumico (ALT) Los estudios de biologa molecular (HBV DNA) no son necesarios. Biopsia heptica no necesaria.

Evolucion de la infeccion agudaResolucion ( 4-8 semanas) Muerte (0,1-0,5 %)

Infeccion aguda por HBV

Hepatitis prolongada (2-6 meses)

Hepatitis cronica (+ 6 meses)

Infeccin crnica por HBV

Definicin: Definicin: positividad del HBs Ag por ms de 6 meses Portador inactivo (previamente denominado portador sano) Infeccin Activa (sinnimo de hepatitis crnica)

Guia de diagnostico y tratamiento de la hepatitis b. Rev Col Gastroenterol 24 (1) 2009

Portador inactivo de HBV

Asintomtico Transaminasas reiteradamente normales Hbe Ag (-) y anti Hbe (+) (HBV DNA (-) o 20.000 ui/ml ui/mlElevacin de transaminasas de manera persistente o intermitente. Biopsia heptica mostrando hepatitis crnica con inflamacin severa o moderada

4.

HEPATITIS CRONICA B.HBeAg positivo Criterios diagnsticos

HBsAg positivo

ALT > 2 V.N

VHB DNA> 20.000 UI/ML

HISTOLOGIA COMPATIBLE CON HEPATITIS CRONICA

Hepatitis crnica B. HBeAg negativo Criterios diagnsticos (Mutante pre-core) pre-core)HBsAg positivoALT elevada o normales, fluctuantes

DNA VHB > 2.000 ui/ml

HISTOLOGIA DE HEPATITIS CRONICA

Diagnstico molecular-HBV DNA molecularcualitativo

Marcador directo de replicacin viral Se debe informar: Mtodo utilizado,lmite de sensibilidad y la regin del HBV amplificada El mtodo cualitativo (HBV DNA) es ms sensible que el cuantitativo (carga viral).

HBV DNA cuantitativo(viremia) cuantitativo(viremia)

Marcador directo de replicacin viral. Para la correcta interpretacin de informarse: el mtodo utilizado,las unidades y sensibilidad. Valor de corte provisorio: 100.000 copias /ml. Nivel de HBV DNA lmite,debajo del cual la hepatitis es inactiva.

HBV DNA cuantitativo: viremia Los resultados entre las diferentes tcnicas no son equivalentes,por lo que las determinaciones seriadas deben investigarse siempre por el mismo mtodo,hasta que se defina un estndar universal expresado en UI

Diagnstico molecular - Tcnicas

Amplificacin por PCR (Roche) Amplificacin de seal (Bayer)

Mutaciones ms frecuentesMutacin Gen core/precore Gen pol Gen S/pre S Consecuencias Falta sntesis HBeAg Resistencia al Lamivudine Escape anticuerpos de superficie

OBJETIVO DEL TRATAMIENTOHBeAg positivo

HBeAg negativo1. 2.

HBeAg HBeAc DNA