hepatites. vÍrus a: 27nm; rna; enterovírus vÍrus b: 42nm; dna; hepadnavírus vÍrus c: 60nm; rna;...
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HepatitesHepatites
VÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírusVÍRUS A: 27nm; RNA; enterovírus
VÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírusVÍRUS B: 42nm; DNA; hepadnavírus
VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus”VÍRUS C: 60nm; RNA; “flavivírus”
VÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírusVÍRUS D: 30nm; RNA; RNAvírus
VÍRUS E: 34nm; RNA; calicivírusVÍRUS E: 34nm; RNA; calicivírus
Hepatites ViraisHepatites Virais
VÍRUS A: fecal-oralVÍRUS A: fecal-oral
VÍRUS B: parenteral, sexual, verticalVÍRUS B: parenteral, sexual, vertical
VÍRUS C: parenteral, sexual, verticalVÍRUS C: parenteral, sexual, vertical
VÍRUS D: parenteral, sexual, verticalVÍRUS D: parenteral, sexual, vertical
VÍRUS E: fecal-oralVÍRUS E: fecal-oral
TransmissãoTransmissão
TEMPO
SINAIS / SINTOMAS
AST/
ALT
Aminotransferases – Aminotransferases – Hepatites AgudasHepatites Agudas
Aminotransferases – Aminotransferases – Hepatites CrônicasHepatites Crônicas
TEMPO
AST/
ALT
Hepatite AHepatite A
Infecção Aguda (e só!)Infecção Aguda (e só!)
Auto-limitada ou Auto-limitada ou fulminantefulminante
Os sintomas variam: Os sintomas variam: assintomáticos, assintomáticos, pródromo viral, pródromo viral,
sintomas sintomas gastrointestinais gastrointestinais
inespecíficos, síndrome inespecíficos, síndrome colestática...colestática... Quanto mais velho, Quanto mais velho,
mais sintomas e maior mais sintomas e maior o risco de insuficiência o risco de insuficiência
hepática agudahepática aguda
TEMPO
SINAIS / SINTOMAS
AST/
ALT
VÍRUS NAS FEZES
IgMIgM
IgGIgG
Hepatite AHepatite A
Incubação média: 1 Incubação média: 1 mêsmês
Prevenção: higiene + Prevenção: higiene + vacinavacina
Tratamento: suporteTratamento: suporte
DiagnósticoDiagnóstico• AST/ALT aumentadasAST/ALT aumentadas
• IgM anti-HAV +IgM anti-HAV +
Vacina: orienta-se Vacina: orienta-se vacinar todos os que vacinar todos os que nunca comeram cocô nunca comeram cocô
na vida, além de:na vida, além de:
• crianças em crechescrianças em creches• idosos em asilosidosos em asilos• ImunossuprimidosImunossuprimidos
• CirróticosCirróticos• Hepatopatas crônicosHepatopatas crônicos
• Portadores de Portadores de HCV/HBVHCV/HBV
• Outros, ACMOutros, ACM
IgG anti-HAV: marcador IgG anti-HAV: marcador de infecção préviade infecção prévia
Hepatite BHepatite B
Incubação média: 2 a 3 Incubação média: 2 a 3 mesesmeses
Quanto mais jovem, Quanto mais jovem, maior o risco de maior o risco de
cronificarcronificar• RN: 90-95%RN: 90-95%• Cça: 20-50%Cça: 20-50%•Adulto: 5%Adulto: 5%
Maior causa de Maior causa de HepatoCA no HepatoCA no
mundomundo
Em regiões de alta Em regiões de alta prevalência do vírus, a prevalência do vírus, a
principal forma de principal forma de transmissão é transmissão é
domiciliar e vertical, domiciliar e vertical, sendo o pico na sendo o pico na
infância. Em regiões de infância. Em regiões de média e alta média e alta
endemicidade, a endemicidade, a principal forma de principal forma de
transmissão é transmissão é parenteral/sexual, parenteral/sexual, sendo o pico em sendo o pico em
adolescentes e adultosadolescentes e adultos
Hepatite B em Hepatite B em AdultosAdultos
Soroconversão espontânea: HBeAg para anti-HBeAg
(5-15%/ ano)
Infecção aguda
Alterações hepáticas mínimas
0,2% /ano (sem passar por cirrose)
90%
2-3% /ano
Cirrose
Fulminante curaInfecção crônica
5-10%
Hepatite crônica: Fase replicativa
Carcinoma hepatocelular0,2% /ano
2 - 5,5% /ano
Hepatite B - MarcadoresHepatite B - Marcadores
HBsAg HBsAg infecção atual infecção atual
Anti-HBsAg Anti-HBsAg Imunidade (cura/vacina) Imunidade (cura/vacina)
HBeAg HBeAg replicaçãoreplicação
Anti-HBeAg Anti-HBeAg supressão de replicação supressão de replicação
Anti-HBc IgM Anti-HBc IgM infecção aguda infecção aguda
Anti-HBc IgG Anti-HBc IgG contato (atual/prévio) contato (atual/prévio)
(HBcAg só se observa em biópsia (HBcAg só se observa em biópsia hepática)hepática)
Hepatite B - Infecção AGUDA + curaHepatite B - Infecção AGUDA + cura
SEMANAS
Sinais/sintomasViremia
HBV DNA
Anti-HBcAg IgGAnti-HBcAg IgG
Anti HBsAgAnti HBsAg
Anti-HBeAgAnti-HBeAg
Anti-HBcAg IgMAnti-HBcAg IgM
HBsAgHBsAg
HBeAgHBeAg
Hepatite B – Portador crônico Hepatite B – Portador crônico não-replicantenão-replicante
SEMANASSEMANAS
Sinais/sintomasSinais/sintomas
ViremiaViremia
HBV DNAHBV DNA
ANOSANOS
HBsAgHBsAg
HBeAgHBeAg
Anti-HBcIgGAnti-HBcIgG
Anti-HBeAgAnti-HBeAg
Hepatite B – Portador crônico Hepatite B – Portador crônico ReplicanteReplicante
SEMANAS
Sinais/sintomas
Viremia
HBVDNA
ANOS
HBsAg
HBeAg
Anti-HBcIgG
Hepatite B - Hepatite B - DiagnósticoDiagnóstico
** Marcadores sorológicos** Marcadores sorológicos
* Enzimas hepáticas (ALT, AST)* Enzimas hepáticas (ALT, AST)
Provas de função hepáticaProvas de função hepática
** HBV DNA** HBV DNA
Biopsia hepática: atividade necro-inflamatória, grau Biopsia hepática: atividade necro-inflamatória, grau
de fibrose (estadiamento); marcadores de replicação de fibrose (estadiamento); marcadores de replicação
viral (HBcAg), doenças associadas.viral (HBcAg), doenças associadas.
HBsAg persistentemente + por 6 meses = hep.B HBsAg persistentemente + por 6 meses = hep.B
crônica !!!crônica !!!
Hepatite B - Hepatite B - DiagnósticoDiagnóstico
Reação Imunológica
Portador Inativo
Hepatite B resolvida
Mutação Anticore(anti-core positivos)
Tolerância
HBsAg + > de 6 mHBeAg +/anti-HBeAg – ; ou HBeAg -/anti-HBeAg +; DNA VHB
alto; ALT elevada; biópsia hepática : inflamação moderada/grave
HBsAg + > de 6 mHBeAg -/anti-HBEAg +; DNA VHB baixo
ALT/AST normais; biópsia: inflamação mínima/leve
HBsAg -; anti-HBsAg +; anti-HBcAg + (IgG); DNA VHB negativo -ALT/AST normais
HBsAg +; anti-HBsAg -; anti-HBcAg + (IgG); DNA VHB +
HBsAg +; DNA VHB bem elevada; HBeAg +; Bx: inflamação mínima/leve (+frequente perinatal)
BiópsiaBiópsia
Avalia grau de fibrose, atividade necroinflamatória, Doenças associadas e
Pesquisa de Antígenos (HBcAG)
Hepatite B - TratamentoHepatite B - Tratamento
• Deve-se tratar todos os que apresentem Deve-se tratar todos os que apresentem o quadro de ‘Reação Imunológica’ e os o quadro de ‘Reação Imunológica’ e os
que apresentarem mutações no Pré Core que apresentarem mutações no Pré Core (mutações no HBeAg)(mutações no HBeAg)
• HBVDNA > 20.000 (exceto os HBVDNA > 20.000 (exceto os tolerantes)tolerantes)
• Aminotransferases altasAminotransferases altas
• Presença de atividade inflamatória Presença de atividade inflamatória hepáticahepática
Hepatite B - TratamentoHepatite B - Tratamento
Interferon e análogos nucleotídicos/nucleosídicosInterferon e análogos nucleotídicos/nucleosídicos
• Interferon tem tempo de uso limitado, não induz Interferon tem tempo de uso limitado, não induz resistência, apresenta resposta duradoura e apresenta maior resistência, apresenta resposta duradoura e apresenta maior
taxa de conversão de HBeAg para anti-HBeAgtaxa de conversão de HBeAg para anti-HBeAg
• Análogos induzem resistência. Os melhores são Entecavir e Análogos induzem resistência. Os melhores são Entecavir e Tenofovir. Podem ser combinados e não há tempo definido Tenofovir. Podem ser combinados e não há tempo definido
de tratamento.de tratamento.
• Interferon Alfa: vírus não mutante Interferon Alfa: vírus não mutante 6 meses 6 mesesVírus mutante Vírus mutante 12 meses 12 meses
• Interferon peguilado: 12 mesesInterferon peguilado: 12 meses
Hepatite B - TratamentoHepatite B - Tratamento
Imuno-Tolerância
Observar
HBsAg positivomais de 6 meses
HBeAg positivo
HBeAgnegativo
HBV DNA < 20.000UI/mL
ALT normal
HBV DNA< 2.000UI/mLALT normal
Imuno-Eliminação
PortadorInativo
Mutantepré-core
Não tratarMonitorar a cada
6 meses
TratarBiópsia
opcional
Tratar
Não tratarMonitorar a cada 6 meses
HBV DNA ≥ 20.000UI/mL
ALT normal
HBV DNA ≥ 20.000UI/mLALT elevada
HBV DNA≥ 2.000UI/mLALT elevada
Hepatite B – Critérios Hepatite B – Critérios de Melhorade Melhora
• Queda da ViremiaQueda da Viremia
• Conversão HBeAg para anti-e conversão HBsAg para anti-sConversão HBeAg para anti-e conversão HBsAg para anti-s
• Normalização de aminotransferases (ALT)Normalização de aminotransferases (ALT)
• Biopsia: melhora da necroinflamação Biopsia: melhora da necroinflamação
Hepatite B - ProfilaxiaHepatite B - Profilaxia
Ideal: vacina universalIdeal: vacina universal
Grupos de risco: Grupos de risco:
• mães HBsAg +mães HBsAg +• Profissionais da saúdeProfissionais da saúde
• PromiscuidadePromiscuidade• Usuários de drogasUsuários de drogas
• Alto risco de adquirir infecção (diálise)Alto risco de adquirir infecção (diálise)
Gamaglobulina hiperimune: RN de mães HBsAg + ; e recém Gamaglobulina hiperimune: RN de mães HBsAg + ; e recém exposição (sexual, percutânea)exposição (sexual, percutânea)
Hepatite CHepatite C
Incubação média: 1,5 Incubação média: 1,5 mêsmês A transmissão A transmissão
parenteral é bem mais parenteral é bem mais importante que a importante que a
sexualsexual
6 genótipos (3 no BR)6 genótipos (3 no BR)O tratamento é O tratamento é dependente do dependente do genotipo viralgenotipo viral
Clínica e histologia não Clínica e histologia não estão correlacionadasestão correlacionadas
Hepatite CHepatite C
cura
Infecção aguda
Fulminante (raro)
Infecção crônica
Hepatite crônica
Cirrose
Carcinoma hepatocelular
15-40%60-85%60-85%
1- 4%/ano
10-15% 15-25 anos
Hepatite C - Hepatite C - DiagnósticoDiagnóstico
Detecção de anticorpos anti-HCV (Elisa)Detecção de anticorpos anti-HCV (Elisa)
Dosagem de aminotransferasesDosagem de aminotransferases
Pesquisa do HCV RNA no soro (PCR)Pesquisa do HCV RNA no soro (PCR)
Carga viralCarga viral
Genotipagem do HCVGenotipagem do HCV
Biópsia hepática Biópsia hepática
Anti-HCV + pode significar: cicatriz sorológica, falso positivo Anti-HCV + pode significar: cicatriz sorológica, falso positivo ou hepatite crônica. O próximo passo é realizar pesquisa de ou hepatite crônica. O próximo passo é realizar pesquisa de
RNA viral, carga viral, genotipagem E biópsiaRNA viral, carga viral, genotipagem E biópsia
Hepatite C - Hepatite C - DiagnósticoDiagnóstico
SEMANAS
RNA HCVRNA HCV
Anti-HCVAnti-HCV
Sinais/sintomas
6 - 8 2
Na suspeita de Hep. C aguda, deve-se realizar de imediato o Na suspeita de Hep. C aguda, deve-se realizar de imediato o
PCR!!!PCR!!!
Hepatite C – Quem Hepatite C – Quem tratar?tratar?
Lesão hepática leve com fibrose leve ou ausente: Lesão hepática leve com fibrose leve ou ausente: Tratamento pode ser discutido (geralmente não se arrisca Tratamento pode ser discutido (geralmente não se arrisca
não tratar)não tratar) (Se não tratar: monitorização e repetição da biopsia em 3-5 (Se não tratar: monitorização e repetição da biopsia em 3-5
anos)anos)
Fibrose e necrose /inflamação moderada e grave: TratarFibrose e necrose /inflamação moderada e grave: Tratar
Hepatite C – Hepatite C – TratamentoTratamento
Interferon alfa convencional por 24 semanas, se: genótipos 2 Interferon alfa convencional por 24 semanas, se: genótipos 2 e 3e 3
Interferon alfa peguilado por 48 semanas, se:Interferon alfa peguilado por 48 semanas, se:
• Genotipo 1Genotipo 1
• Impossibilidade de realizar BxImpossibilidade de realizar Bx
• Coinfectado HCV/HIVCoinfectado HCV/HIV
• CirroseCirrose
Sempre em associação com RIBAVIRINA!!Sempre em associação com RIBAVIRINA!!
Hepatite C – RespostasHepatite C – Respostas
Resposta Virológica sustentada: após 6 meses do fim do Resposta Virológica sustentada: após 6 meses do fim do tratamento, o PCR se mantém negativo. (Após 3 anos = tratamento, o PCR se mantém negativo. (Após 3 anos = ‘cura’)‘cura’)
Resposta Virológica não sustentada: após 6 meses do fim do Resposta Virológica não sustentada: após 6 meses do fim do tratamento, o PCR volta a se positivartratamento, o PCR volta a se positivar
Não responsivo: PCR se mantém positivo ao longo do Não responsivo: PCR se mantém positivo ao longo do tratamento...tratamento...
Hepatite CHepatite CContra-indicações ao uso do IFN:
Absolutas:
• psicose ou grave depressão (presente ou passado)
• neutropenia e/ou trombocitopenia
• Tx órgãos, exceto fígado
• doença cardíaca sintomática
• cirrose descompensada
• convulsões não controladas
Relativas:
• DM não controlado
• Doenças autoimunes (ex: tireoidite)
Contra-indicações- Ribavirina:
Absolutas
• insuficiência renal
• anemia
• hemoglobinopatias
• doença cardíaca grave
• gravidez
• método contraceptivo não seguro
Relativas:
• HAS não controlada
• idade avançada
Hepatite Hepatite MedicamentosaMedicamentosa
Principais AgentesPrincipais AgentesQualquer agente pode potencialmente levar a hepatite Qualquer agente pode potencialmente levar a hepatite
medicamentosa. Aí vai uma lista dos principais:medicamentosa. Aí vai uma lista dos principais:
AlopurinolAlopurinol
AmitriptilinaAmitriptilina
AmiodaronaAmiodarona
AzatioprinaAzatioprina
HalotanoHalotano
AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
IbuprofenoIbuprofeno
IndometacinaIndometacina
CetoconazolCetoconazol
MetildopaMetildopa
MinociclinaMinociclina
NifedipinaNifedipina
NitrofurantoínaNitrofurantoína
FenitoínaFenitoína
Ác. ValpróicoÁc. Valpróico
ZidovudinaZidovudina
RIP: Rifampicina, RIP: Rifampicina,
Pirazinamida e Pirazinamida e
IsoniazidaIsoniazida
FitoterápicosFitoterápicos
ParacetamolParacetamol