HEPATITES VIRALES B et C : TESTS BIOLOGIQUES

1 - les tests du diagnostic de l’infection

2 - les tests du bilan de gravité de la maladie hépatique

3 - les tests de l’évaluation pré-thérapeutique

4 - les tests du suivi des patients traités

5 - les tests du suivi des patients non traités

M.Branger 2005

1 - le diagnostic de l’infection :

A - le diagnostic d’un contact avec le virus :

mise en évidence d’anticorps par sérologie

diagnostic indirect

- toujours précédés d’une « fenêtre pré-sérologique »

. variable selon le virus

. variable selon la méthode utilisée

- dépendante de la capacité de réponse de l’hôte

1 - le diagnostic de l’infection :

B - la mise en évidence de la réplication virale :

détection du virus ou d’un de ses composants

diagnostic direct

- détection du virus ( microscopie électronique , culture ..)

. aucune technique de routine

- détection d’une protéine virale :

. antigène viral

- détection (qualitative) de l’acide nucléique viral

. toujours après amplification

- détection d’une enzyme virale spécifique

2 – le bilan de gravité de la maladie hépatique :

A - aucun test virologique ne permet d’apprécier l’état hépatique. Mais plutôt :

- la biopsie hépatique, avec score des lésions (Métavir)

. score d’activité

. score de fibrose

- les tests biologique ( Fibrotest )

- les tests physiques ( Fibroscan )

B - aucun test virologique n’a de valeur pronostique quant à l’évolution spontanée de la maladie

3 – l’évaluation pré- thérapeutique :

probabilité de réponse au traitement

choix du protocole thérapeutique

A - outre les paramètres biochimiques : valeur des transaminases sur plusieurs dosages mensuels

B - deux paramètres virologiques sont essentiels :

- le typage du virus :

. sérotype (sur les anticorps)

. génotype (sur l’acide nucléique)

- la quantification du virus circulant : charge virale. très généralement par l’acide nucléique. méthodes nombreuses

. hybridation abandonnée en Europe

. PCR quantitative

. bDNA

. PCR temps réel. résultats exprimés en UI/ml

C - d’autres paramètres secondaires : . âge à la contamination. sexe ..

Ranges of Linear Quantification of HCV RNA Assays (IU/ml)

1010 101022 101033 101044 101055 101066 101077 101088

Cobas AmplicorHCV Monitor v2.0

SuperQuant

LCx HCV RNAAssay

Versant HCV RNA3.0 (bDNA)

Untreated hepatitis C

Cobas Taqman 48

4 – l’évaluation de la réponse au traitement :

critères variables selon le virus

critères sérologiques ( HBV )

critères de biologie moléculaire ( HCV )

- on définit généralement :

. une réponse virologique en fin de traitement

. une réponse virologique à 6 mois (réponse soutenue)

- on cherche à prévoir la probabilité d’une réponse soutenue au cours du traitement :

. critères variables selon le virus, le type de traitement et la chronologie.

5 – le suivi des patients non traités :

- suivi de l’infection hépatique :

. transaminases

. tests virologiques (annuels)

. répétition des biopsies (5 ans) ou tests non invasifs

- dépistage du CHC (semestriel)

. alpha-foetoprotéine

. échographie

HEPATITE C : DIAGNOSTIC et SUIVI BIOLOGIQUE

Quelques notions de base :

- virus enveloppé (inactivation virale des MDP)

- virus à ARN simple brin de polarité positive

«  ARN messager »

- réplication purement intra-cytoplasmique : clivage d’une polyprotéine par enzymes cellulaires et virales (cibles de nouveaux traitements : polymérase, …. )

- aucune forme de latence

- aucune intégration dans le génome cellulaire

1 – le diagnostic de l’infection ( souvent asymptomatique) :

A - la recherche d’un contact viral par détection d’anticorps (méthode ELISA) doit toujours être la première démarche :

- fenêtre pré-sérologique longue et très variable

en moyenne 66 jours (38 à 94)

- une positivité (répétable) doit être confirmée :

. sur un autre prélèvement

. et par une autre méthode (autre ELISA)

B - la détection d’ARN/HCV (ou d’un Ag HCV) affirme la réplication virale :

- par PCR (sensibilité 50 UI/ml) ou TMA (20 UI/ml)

- la persistance d’ARN/HCV au-delà de 6 mois affirme

la chronicité de l’infection

Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison

- + + + + + - - - - - - - - - - - - - HCV / ARN

- + + + + + - - - - - - - - - - - - - Ag HCV

ALT

ANTICORPS

Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité

- + + + + + + + -? + + + + -? + + HCV / ARN

- + + + + + + + + + + + + + + + Ag HCV

ALT

ANTICORPS

diagnostic dans des cas particuliers :

1 . devant une hépatite aigüe symptomatique :

. étiologie virale probable

. écarter les autres virus par les sérologies :

( HAV IgM, HEV IgM, Ag HBs, anti HBc IgM )

. détection d’ARN / HCV si sérologies négatives

2 . diagnostic chez un sujet immuno-déprimé, en l’absence d’anticorps : ajouter une détection de l’ARN/HCV

. chez les hémodialysés ( évaluation en cours )

. au cours du bilan de l’infection par HIV :

. au moins une détection d’ARN / HCV

. puis chaque année (?) ou selon les risques

-

3 . chez un sujet séro-positif et ARN/HCV non détectable :

. répéter la détection d’ARN après 6 mois pour affirmer l’éradication de l’infection

4 . chez le nouveau-né de mère HCV+ et ARN/HCV+ :

. présence d’anticorps passifs

. détection d’ARN/HCV vers 3 mois d’âge

( des faux négatifs ont été décrits plus tôt )

. renouvelée vers 1 an d’âge si positive, pour faire

le diagnostic d’infection chronique

2 – l’évaluation pré-thérapeutique :

A - le typage du virus est toujours nécessaire :

- par « sérotypage » des anticorps ou par génotypage après amplification de l’ARN

- 6 types principaux , de 1 à 6

- nombreux sous-types

- principal facteur de pronostic d’une bonne réponse au traitement (2 et 3 plus sensibles) et de choix du protocole ( traitement de 6 ou 12 mois) .

B - la quantification de l’ARN circulant ( charge virale )

- valeur prédictive de la possibilité de réponse au traitement pour les types 1 et 4

- surtout point de départ pour la prédiction précoce d’une possible réponse, en cours de traitement

- NB : ou par quantification de l’Ag HCV

3 – le suivi de la réponse au traitement :

A - l’objectif est l’obtention d’une réponse soutenue (SR)

- négativation (qualitative) de l’HCV/ARN circulant 6 mois après la fin du traitement (technique 50 UI/ml)

- équivalente à une guérison de l’infection

( < 2 % de récidives )

B - la réponse à la fin du traitement :

- n’exclut pas une récidive

- distingue les « rechuteurs » des « non répondeurs »

- intérêt pour un éventuel traitement ultérieur

C - importance de la prédiction précoce d’un possible succès thérapeutique :

- par la négativation (qualitative) de l’HCV/ARN :

à M3 pour le tt par IFN seul

à M6 pour le tt combiné

- par l’étude de la cinétique de l’HCV/ARN en CVvalidé pour les types 1 et 4 ; et chez HIV +

à S12 pour le tt combiné : baisse > 2 log

- ( ou négativation de l’Ag HCV à S12 ? )

HEPATITE B : DIAGNOSTIC et SUIVI BIOLOGIQUE

Quelques notions de base :

- virus enveloppé ( inactivation virale des MDP)

- virus à ADN bicaténaire circulaire

compacté par chevauchement des zones de lecture

- réplication cytoplasmique et intra-nucléaire ,

. avec une étape de retro-transcription

- forme de latence : DNA super-enroulé

- intégration dans le génome cellulaire

une suite continue d’états de réplication depuis la latence la plus complète jusqu’à un niveau très élevé .

1 – le diagnostic de l’infection :

A - la sérologie est très riche : 3 systèmes en routine

. HBs : système « infection clinique »

- Ag HBs : test diagnostique direct

- anti HBs : anticorps de guérison, protecteur

. HBc : système « contact »

- « jamais » d’Ag HBc détectable

- anti HBc présent tout au long de l’infection

. HBe : système « réplication »

- utile si Ag HBs +

- indicateur surtout de réponse au traitement

Ag HBs

anti HBs

Système HBs = infection clinique

Hépatite B aigüe qui évolue vers la guérison clinique (90%)

Anti HBc total

Ig M

Système HBc = contact viral

Ag HBe Anti HBe

Système HBe = réplication virale

Ag HBs

Anti HBs

Anti HBc totaux

S E C

phase 1 phase 2 phase 3 phase 4

- phase 1 : infection

. Ag HBs seul au début

. puis accompagné d’anti HBc

- phase 2 : guérison récente

. anti HBc « isolé »

. possible anti HBc IgM

- phase 3 : immunisation

. Anti HBs et anti HBs

- phase 4 : immunisation ancienne

. Anti HBc « isolé »

NB : possibles anticorps passifs, réactivités non spécifiques

Hépatite B aigüe qui évolue vers la chronicité (phase précoce)

Ag HBs > 6 mois

Anti HBc

Ag HBe

règles d’utilisation des marqueurs (au plus 3 marqueurs par sérum) :

- dépistage (sujet immunocompétent) : anti HBc

- dépistage (sujet immunodéprimé) : 3 marqueurs usuels

ou Ag HBs et anti HBc selon l’ANAES

- dépistage chez une femme enceinte : Ag HBs

- étude de la réponse vaccinale : titrage d’anti HBs

- diagnostic d’une hépatite aigüe : Ag HBs + anti HBc IgM

- suivi d’une hépatite B chronique : Ag HBs + Ag HBe + Ac HBe

- pour toute découverte d’Ag HBs positif

. prélèvement de contrôle

. test de neutralisation

1 – le diagnostic de l’infection :

B – la recherche de l’HBV/DNA n’est indiquée (à l’étape du diagnostic) que face à une « insuffisance » dans la détection de l’Ag HBs :

- défaut de sensibilité de la détection : exceptionnel

- mutant non détectable : discordance des tests

- hépatite B occulte : présence d’HBV/DNA dans le foie ou le sérum en l’absence d’Ag HBs ; généralement faible réplication ; surtout difficulté d’interprétation !

pas de test qualitatif très sensible standardisé

on utilise les tests de quantification : très peu sensibles, sauf la PCR en temps réel

3 – l’évaluation pré-thérapeutique :

A - le typage de l’HBV n’a pas encore d’indication claire en clinique : nombreuses études en cours

- sérotype abandonné

- génotype

B - la recherche de mutations spontanées survenues au cours de l’infection :

- mutations de la région core

- surtout mutation pré-core : apparition d’un codon stop et impossibilité d’exprimer l’Ag HBe ; mais HBV/DNA élevé

C - la quantification de l’HBV/DNA circulant : charge virale

- participe à la décision d’un traitement spécifique :

. existence d’une réplication > 104 copies/ml

. et de transaminases élevées

- valeur prédictive d’une réponse au traitement :

. la probabilité d’une réponse est bonne quand la charge virale est modérée

phase 1 phase 2 phase 3 phase 4

Ag HBs + + + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + +

Anti HBs - - - - - - - - - - - - - - - - + + + + - - -

Ag HBe + + + + + + + + - - - - - - - - - + + + +

Anti HBe - - - - - - - + + + + + + + + + + + - - -

HBV/DNA

ALT

Phase 1 : tolérance de l’infection

- HBV/DNA élevé

- transaminases normales

Phase 2 : rejet de l’infection

- baisse de l’HBV/DNA

- transaminases élevées

Phase 3 : portage « inactif »

- HBV/DNA < 104 copies/ml

- transaminases selon la durée de la phase 2

- possible disparition d’Ag HBs et immunisation

Phase 4 : réactivation

- pas de tendance spontanée à la résolution

4 – suivi des patients traités :

la sensibilité au traitement est définie par une chute précoce de la charge virale > 1 log

la réponse est suivie sur des bilans trimestriels :

- bilan biochimique

- bilan sérologique : l’objectif premier est la séro-conversion dans le système HBe

- et charge virale :

. quantification de la réponse obtenue

. dépistage précoce de résistance au traitement