Hepatita acuta infectioasa

-sindrom plurietiologic: virusuri cu tropism primar hepatic si micro-organisme cu tropism secundar hepatic (in febra tifoida, leptospiroza,scarlatina, malaria, giardia); alte cauze de sindroame icterice: afectare toxic-medicamentoasa, litiaza, pancreatita ulcero-necrotica;

Virusuri ce dau afectare hepatica

VHA: virus ARN, apartine Picornaviride (Enterovirusul 72); neanvelopat, cu un unic marker antigenic impotriva caruia apar anticorpi ce persista toata viata;

Transmitere: digestivaSezonalitate: endemo-epidemic (epidemii in sez.cald mai ales; focare epidemice in colectivitati inchise-cantine);Grupa de varsta: scolar si prescolar mare, tineri;Medii contaminate: alimente, apa (contaminare fecala), obiecte si vesela, exceptional de rar sange; in timpul sarcinii posibilitatea de transmitere mama- fat e extrem de rara dar exista;Incubatie: 21-45 zile; Patogenie: contaminare fecal-orala → tulpina rezista sucului gastric→ eliminare prin intestin in stare nativa (eliminare fecala de virus pana in ziua 7-8 de boala, ulterior ↓; bolnavul e o sursa de infectie); cele mai multe forme sunt asimptomatice anicterice si nu se dg.Diagnostic: anticorpi anti VHA tip IgM pt infectia acuta/ IgG ca semn de trecere prin boala;

VHB: virus ADN, apartine Hepadnaviride, anvelopat, cu particula Dane, extrem de bogat antigenic (pe suprafata- Ag HBs; in miez- ag HBc si ag HBe); prevalenta geografica –exista 3 zone endemice;

Sezonalitate: nu exista;Transmitere: parenterala ( s.n “hepatita de seringa”), sexual (c% f. abundenta in secretiile genitale), vertical;Markerii antigenici: -impotriva ag HBs → ac anti-HBs = markeri ai unei hepatite vindecate, stabilizate; apar dupa faza acuta sau vaccinare; cand apar ac ag HBs dispare! Daca exista simultan = mutante ale v. sau imunodepresie;-impotriva ag HBc→ ac anti-HBc – tip IgM confirma ca exista o infectie acuta; tip IgG-semn ca individul a avut candva o hepatita B, corelatie cu existenta concomitent cu ag HBs;-impotriva ag HBe → ac anti HBe- arata, daca sunt +, ca boala e stabilizata si nu exista replicare virala;Deci, in faza de hepatita acuta tip B avem dpdv al markerilor antigenici, ag HBs +, ac tip IgM anti-HBc si ag HBe +; Diagnostic: PCR (determinarea incarcarii virale); detectia ac tip IgM/ IgG anti HBc sau HBe prin ELISA sau EIA;Incubatia: 45-160 (180) zile;

Persoane susceptibile: orice varsta daca exista caile de transmitere; la n-n→evolutie f. rapida, daca supravietuiesc la 1 an au deja ciroza; la restul pers→si frm. asimptomatice;Zone endemice: endemicitate maxima (zona Asia-Pacific; >75%); medie (Europa de est mai ales, America de sud si centrala; 50%) si mica (Europa de vest, America de nord si Canada inclusiv ); Africa-intre endemicitate medie-mare; → raspandire universala pe glob, solutie= vaccinarea!

VHC: virus ARN, apartine Flaviviride, anvelopat, mai mare ca VHB;

Incubatia: 6-12 sapt (maxim descris 90 sapt);Transmitere: identic cu VHB, in principal insa post-transfuzional si prin droguri iv; recent si MSM;Exista si e frecventa coinfectia: VHB +VHC, HIV+VHC (in crestere nr cazuri) sau HIV+VHB→ evolutie spre ciroza/ cancer hepatic > ca in pop. generala;Diagnostic: ac anti ag viral unic, prin ELISA/ EIA; PCR pentru detectia incarcarii virale (raspuns sustinut la tratament= viremie nedetectabila la 1,5- 2 ani);

VHD: virus ARN, defectiv (necesita obligatoriu VHB pt a exista); neanvelopat dar cu o membrana; virus mic, 35 microni;Incubatia: 4-6 saptamani;Transmitere: parenteral, +/- sexual;-virus unic ag→ ac ce semnifica fie o coinfectie, fie o suprainfectie ce agraveaza evolutia unei hepatite B;

VHE: fosta “hepatita non-A non-B”; Calicivirus, ARN, fara invelis;Incubatie: maxim 6 sapt;Transmitere: digestiva;Localizare geografica: bazinul Mediteranei, Orientul mijlociu si apropiat;Persoane susceptibile: adulti, persoane ce calatoresc mult (consum fructe tropicale incriminat); boala e autolimitanta si nu cronicizeaza;Diagnostic: ac anti VHE, tip IgM sau IgG;

VHF: virus asemanator cu VHB/VHC; cazuri in Extremul Orient de obicei; forme severe→IHA/ deces; diagnostic dificil, prin eliminare, foarte recent si prin ELISA;

VHG: virus ARN descoperit 1995, apartine Flaviviride, foarte asemanator cu VHC dpdv genetic; transmiterea transfuzionala e dovedita; forme severe de boala; poate croniciza!

VHH (“hepatita viitoare”): posibilitate de cronicizare 10-15%, necunoscute alte info;

Un pacient care nu are nici unul din virusurile “obisnuite” (A- E)= pacient non-A non-E;

Patogenie: virusul intra in ficat unde se localizeaza in hepatocite→ inflamatie, necroza, procese degenerative; inflamatia se manifesta prin citoliza hepatica (↑ ALT), +/- usoara colestaza si evolutie variabila: cele mai multe frm se autolimiteaza, unele (B, C, D) cronicizeaza (25% din hepatitele B si 50% din cele C) sub una din urmatoarele frm: hepatita cronica stabilizata, activa/agresiva sau ciroza hepatica.

Virusurile B si C - oncogenitate→ carcinom hepatic;

Manifestari si evolutie:

- Exista forme icterice/ anicterice; frm icterice debuteaza cel mai adesea cu o faza pre-icterica la finalul incubatiei, manifestata ca sdr. dispeptic;

- Debut-tipuri: 1. digestiv (greata, varsaturi, inapetenta selectiva, dureri abd.colicative) 2. pseudo-gripal (stare subfebrila, tuse, icetr dupa 2-3z) 3. urticarian/ eruptiv (papule urticariene sau eruptii; doar VHB/VHC; sdr Gianotti- Crosti- hepatita B la scolar) 4. reumatismal (manifestari articulare; doar VHB/VHC) 5. neuropsihic ( mimeaza ebrietate/ psihoza)

- Modalitatile de debut se pot combina, cel mai frecvent existand in oricare forma o componenta neuropsihica (somnolenta, inversare ritm somn-veghe, astenie fizica caracteristica in primele 7-10 z);

- Icterul apare >5-10 z si se insoteste de ameliorarea simptomatologiei, dar modificarile biochimice si citoliza exista de la inceput;

- Faza de stare (posibil precipitarea icterului): bilirubina totala ↑ pe seama celei directe mult , evolutie in trapez ( creste-platou-scade lent-dispare); transaminazele evolueaza la fel, cu o scadere in paralel/ divergent cu icterul; bilirubina persistenta + transaminaze n→ frm colestatice/ bilirubina dispare dar transaminazele persista→ sugestiv pt frm ce evol. spre cronicizare;

- Concomitent-perturbarea sintezei fact coagularii: ↓sinteza protrombinei→ sangerari

Frm icterice comune: icter, urini hipercrome, scaune decolorate, HM cu consistenta relativ moale / HSM la copil;Frm supra-ac/ fulminante/ IHA: ↓ dramatic dimensiunile ficatului; halena neplacuta; manifestari neuro- psihice severe (dementa, delir).Indicele de protrombina= elem de prognostic al bolii→ obligatoriu in orice frm !

Evolutie: 14-21 z, ulterior convalescenta 1 luna si apoi supraveghere inca 6 luni/ pana la 1 an de evolutie pentru a stabili daca se poate vb de cronicizare;

Diagnostic: clinic, epidemio, lab (investizatii uzuale- Hb n, leucocite n/↓, limfocitoza, fara modificari de Eoz; ↑ citolizei hepatice >4x orienteaza dg/ >10x confirma dg; examen urina- pigmenti biliari si urobilinogen; markerii virali- ag HBs, ac anti-VHC→ daca ag HBs + cauti ac anti-HBc pentru a vedea daca e o hepatita ac/ cronica in puseu evolutiv; daca ag HBs – cauti

ac anti-VHC; daca si ei sunt – te orientezi spre alte hepatite si cauti ac; daca toate sunt – cauti alta etiologie (toxic-medicamentoasa, etc...)Alte investigatii: indicele de protrombina, electroforeza proteinelor, imagistica (nu prea ajuta);

Diagnostic diferential: alti agenti etiologici ce se pot manifesta cu sindrom icteric, alte cauze (in functie de debut);

Tratament: boala de internare obligatorie in Romania, indiferent de forma;

Regim alimentar normosodat, cu evitarea carnii si produselor animale in faza icterica a bolii (ulterior evitarea grasimilor si a exceselor; se recomanda un aport usor crescut de dulciuri si hidrocarbonate- gem, compot, dulceata, pentru ca s-a observat ca apare o hipoglicemie).

Medicamentos: vitaminoterapie, antiemetice, antispastice, antiacide, re-echilibrare H-E si A-B (daca varsa si nu se poate hidrata);

Tratamentul formelor fulminante: ideal transplant hepatic; altfel: corticoterapie in doze foarte mari pentru a stopa inflamatia si necroza, chiar cu riscul ↑ ag HBs, al viremiei si al supresiei limfocitare; solutii glucozate, hidratare;

Pt VHB- Lamivudina de electie; IFN la decizia medicului;

Profilaxia: vaccinarea anti- VHA, VHB;