BNH TIM V THAI NGHN

HP VAN HAI L

Hp van hai l (HHL) vn cn l bnh rt ph bin nc ta cho d t l mc bnh ny gim nhiu cc nc pht trin khc.

I. Sinh l bnh

Bnh thng din tch l van hai l l 4-6 cm2. Khi din tch l van hai l < 2.5cm2, dng chy qua van hai l b cn tr to thnh chnh p qua van hai l gia nh tri v tht tri trong thi k tm trng. Chnh p ny v p lc nh tri s cng tng khi din tch l van cng gim. Dng chy qua van hai l tng lm chnh p qua van tng theo cp s nhn (v chnh p l hm bc hai ca dng chy). V vy, gng sc hoc thai nghn (tng th tch v dng mu lu thng) s lm tng ng k p lc nh tri. Nhp tim nhanh lm gim thi gian y tm trng cng lm tng chnh p qua van v p lc trong nh tri. Do trong giai on sm, hi chng gng sc rt thng gp bnh nhn hp van hai l. Tng p lc nh tri dn n tng p trong h thng mch phi gy ra cc triu chng huyt phi. Tng p lc th ng trong h mch phi s gy tng sc cn mch phi (tng p ng mch phi phn ng, hng ro th hai). Tnh trng ny c th mt i v tr v bnh thng nu tnh trng hp van c gii quyt. Tuy nhin, nu hp van hai l kht ko di s dn n bnh cnh tc nghn mch mu phi. Mc d tht tri t b nh hng bi cc qu trnh bnh sinh trn nhng 25-30% s trng hp c gim phn s tng mu tht tri, c l l do gim tin gnh tht tri v gim dng chy v tht tri lu ngy. Nhng trng hp hp van hai l kht c th gy gim cung lng tim n mc gy triu chng gim ti mu. Tnh trng cung lng tim thp mn tnh s gy phn x tng sc cn mch i tun hon v tng hu gnh, cng lm tip tc gim chc nng co bp tht tri hn na. Phn s tng mu s tr li bnh thng nu gii quyt ch hp van hai l (khi phc tin gnh v hu gnh). Mt s bnh nhn vn tip tc ri lon co bp c tim ko di sau khi m ch hp, nguyn nhn hay c ngh ti l tnh trng vim c tim m do thp tim.

a s trng hp hp van hai l u l do di chng thp tim d 50% bnh nhn khng h bit tin s thp khp. t thp tim cp thng hay gy ra h van hai l. Sau mt s t thp tim ti pht, hp van hai l bt u xut hin, tip tc tin trin nhiu nm cho ti khi biu hin triu chng. Thng tn chnh l thm nhim x, dy l van, dnh mp van, dnh v co rt dy chng, ct c gp phn gy nn hp van hai l Xut hin vi ho lng ng trn l van, dy chng, vng van, tip tc lm hn ch chc nng bnh thng ca van. Nhng thng tn ny to thnh van hai l hnh phu nh hnh ming c m.

II. Cc nguyn nhn gy hp van hai l

Di chng thp tim.

Bm sinh:

Van hai l hnh d: do c mt ct c xut pht cc dy chng cho c hai l van, dn n h hoc hp van.

Vng tht trn van hai l.

Bnh h thng c th gy x ho van hai l:

U carcinoid.

Lupus ban h thng.

Vim khp dng thp.

Lng ng mucopolysaccharide.

Vim ni tm mc nhim khun lin so.

III. Din bin t nhin ca bnh

Hp van hai l l bnh l tin trin lin tc ko di c i, thng c mt thi gian n nh lc u ri tin trin nng n v sau. Mt khi xut hin cc triu chng c nng, cng phi mt nhiu nm cc triu chng ny mi khin bnh nhn b nh hng thc s. Nu bnh nhn cha h c triu chng c nng hoc triu chng c nng rt nh th t l sng cn t trn 80% sau 10 nm trong 60% bnh nhn khng h c tin trin cht no cc triu chng trong khi nu cc triu chng c nng nng n ng k th t l sng cn ch gim xung cn 0-15% sau 10 nm. Khi xut hin tng p lc MP nng, thi gian sng trung bnh gim xung t hn 3 nm. T l t vong nhm bnh nhn hp van hai l khng iu tr do huyt phi tin trin l 60-70%, do tc mch i tun hon l 20-30%, do nhi mu phi l 10%, do nhim trng l 1-5%.

IV. Thm khm lm sng1. Triu chng c nng

a s bnh nhn khng h c triu chng trong mt thi gian di. Khi xut hin, thng gp nht l kh th: mi u c trng l kh th khi gng sc, sau l kh th kch pht v m v kh th khi nm (do tng p lc mch mu phi). Cn hen tim v ph phi cp kh thng gp trong hp van hai l - l mt im c bit ca bnh: biu hin suy tim tri m bn cht li l suy tim phi. Cc yu t lm bnh nng thm nh: rung nh mi xut hin c tn s tht p ng nhanh, gng sc, xc ng mnh, nhim khun, c thai Cc triu chng c nng thng gp bao gm:

Ho ra mu do tng p lc nh tri v tng p lc ng mch phi.

Khn ting (hi chng Ortner), do nh tri gin to vo dy thn kinh qut ngc hoc nut nghn do nh tri to vo thc qun.

Hi hp trng ngc do rung nh (cn kch pht hoc dai dng), c th gy chong hoc ngt (rung nh nhanh), gp phn hnh thnh huyt khi v gy ra tc mch i tun hon...

au ngc gn ging cn au tht ngc do tng nhu cu xy tht phi khi tng p lc ng mch phi nhiu

Mt do cung lng tim gim thp.

Tc mch i tun hon (mch no, thn, mc treo, mch chi) do huyt khi hnh thnh trong bung nh tri gin nht l khi c km rung nh.

2. Triu chng thc th

Chm pht trin th cht nu hp van hai l c t nh: du hiu ln hai l.

Bin dng lng ngc bn tri nu hp van hai l t nh.

tr tun hon ngoi bin khi c suy tim phi: tnh mch c ni, phn hi gan tnh mch c dng tnh, ph chi di, ph ton thn, gan to, trn dch cc mng...

Cc du hiu ca km ti mu ngoi vi: da, u chi xanh tm.

S c th thy rung miu tm trng mm tim. Mt s trng hp khi tng p ng mch phi nhiu c th thy ting T2 mnh v tch i cnh c tri.

G din c ca tim thng khng to.

Nghe tim: l bin php quan trng gip chn on bnh HHL: tam chng chn on hp van hai l bao gm: T1 anh, rung tm trng v clc m van hai l.

Ting clc m van hai l, nghe r mm tim, khong cch t T2 n ting ny cng hp th mc HHL cng nhiu ( 1 m/giy gi c HHL, song du hiu ny khng c hiu, c th xy ra do nhp nhanh, tng co bp. H hai l v thng lin tht cng gy tng dng chy d khng c HHL; (ii) Chnh p trung bnh qua van hai l (o vin ph dng chy qua van hai l) cho php c lng mc nng ca hp van; (iii) c tnh p lc ng mch phi (MP), thng qua vic o ph ca h van ba l km theo hoc h van MP km theo (thng gp trong HHL); (iv) Cho php nh gi tn thng thc tn km theo nh HoHL, HoC v mc , iu ny rt quan trng gip cho quyt nh la chn phng php can thip van hai l thch hp.

Siu m Doppler tim dng nh gi din tch l van hai l kh chnh xc, t xc nh v nh gi mc hp. Thng c hai cch o:

o trc tip l van trn siu m 2D: Mt ct trc ngn cnh c tri, ct qua mp van, ly l van hai l vo trung tm, dng hnh trong thi k tm trng khi l van m rng nht. Sau dng con tr o c trc tip din tch van hai l. Hnh nh m (do thnh ngc dy, kh ph thng), van, t chc di van dy, vi, mo m hoc bin dng sau m tch van... l nhng yu t khin rt kh xc nh c chnh xc l van. Nu ct khng vung gc s c lng sai din tch l van (tng ln). Vi hoc x dy mp van cng lm sai lch (gim i). phn gii thp lm m mp van v tng qu din tch, phn gii cao lm din tch gim i. Tuy vy phng php ny vn c dng rng ri.

Phng php PHT (thi gian bn gim p lc): Thi gian bn gim p lc (thi gian p lc gim mt na so vi gi tr ban u), l thi gian vn tc gim cn 70% vn tc nh. Hp hai l lm thi gian gim p lc ca dng chy qua van hai l b ko di ra. Cng hp nhiu th mc thi gian ny cng di, Sng E ca ph hai l c dng tnh din tch l van theo PHT: Din tch l van hai l = 220/PHT. Nu khng tnh t ng th PHT = 0,29 thi gian gim tc sng E. Nu dng chy tm trng khng tuyn tnh, c th dng dng chy gia tm trng c lng ra vn tc ti a. Nu c rung nh, cn ly trung bnh t 5-10 nht bp lin tip tnh. Phi m bo dng Doppler song song vi hng ca dng chy. PHT b thay i khng phn nh ng thc t nu c thay i nhanh chng ca huyt ng qua van nh ngay sau nong van hai l. PHT cng b sai lch nu nhp tim nhanh (EA gn nh trng nhau). H van ng mch ch, lm tht tri y nhanh, gy gim PHT tng din tch l van hai l gi to.

Siu m tim gng sc ch nh nh gi p ng ca cc thng s huyt ng (nh chnh p trung bnh qua van hai l, p lc ng mch phi) khi gng sc nu c s khc bit/khng thng nht gia cc triu chng c nng, tnh trng lm sng v kt qu siu m Doppler tim lc ngh; cho bnh nhn c triu chng song siu m tim khi ngh khng biu l HHL kht r hoc khi c HHL kht m cha c biu hin lm sng. C th nh gi chnh p qua van hai l trong khi thc hin gng sc (bng xe p lc k) hoc ngay sau khi gng sc (bng thm chy). Siu m Doppler cng dng o vn tc dng h van ba l, dng h qua van ng mch phi c lng p lc ng mch phi khi gng sc.

Siu m tim qua thc qun: vi u d trong thc qun cho thy hnh nh r nt hn, c ch nh xc nh c huyt khi trong nh tri hay khng cng nh nh gi mc h hai l nhng bnh nhn c ch nh nong van hai l bng bng qua da hoc c ch nh khi cc hnh nh v nh gi o c qua siu m qua thnh ngc khng r rng: cho php nh gi chnh xc hn mc hp van cng nh hnh thi van v t chc di van, hnh nh cc mu ng trong nh tri hoc tiu nh tri. T gip ch nh phng thc iu tr can thip van hai l. Siu m qua thc qun nn c ch nh thng quy trc khi quyt nh nong van hai l nu c iu kin. Tuy nhin, vi cc trng hp nhp xoang v khi hnh nh kh r trn siu m qua thnh ngc th cng nh gi cho ch nh nong van hai l.

4. Thng tim

Thng tim l phng php rt chnh xc o cc thng s nh: p lc cui tm trng tht tri, p lc nh tri (trc tip hoc gin tip qua p lc mao mch phi bt), p lc ng mch phi, cung lng tim (tnh bng phng php Fick hoc pha long nhit), nhp tim v thi gian y tm trng (giy/nhp tim). Trn c s hai ng p lc ng thi tht tri v nh tri, c th tnh c chnh p qua van hai l (bng phn din tch gia hai ng p lc h s o). Nu dng ng p lc mao mch phi bt, nn dch ng p lc sang tri 50-70 ms l phn thi gian truyn p lc t nh tri n mng li mao mch phi. Khng th dng p lc mao mch phi bt tnh din tch l van hai l nu bnh nhn c hp ng mch hoc tnh mch phi, tc mao mch phi hoc tim ba bung nh hay khi cung lng tim qu thp. ng thi ng thng o p lc mao mch phi bt phi t ng v tr. Hn th na, phng php pha long nhit t chnh xc nu c h van ba l hoc tnh trng cung lng tim thp. Dng h van hai l hoc lung thng do thng lin nh gy ra ngay sau nong c th lm c lng sai dng chy qua van hai l.

Do nhng u th ca siu m Doppler tim, Thng tim khng cn c ch nh nh gi, thm d huyt ng a s bnh nhn hp van hai l n thun. Thm ch nu c tnh p lc nh tri da trn p lc mao mch phi bt th chnh p trung bnh qua van hai l o trn thng tim (thng tng hn thc t) cn khng chnh xc bng c tnh trn siu m Doppler tim. Do vy thng tim thm d huyt ng ch c ch nh bnh nhn hp hai l khi c s khc bit qu mc gia cc thng s huyt ng o trn siu m Doppler tim (chnh p trung bnh qua van hai l, din tch l van hai l, p lc ng mch phi) vi tnh trng lm sng v cc triu chng c nng ca bnh nhn. ng thi thng tim phi-tri cn cho php chp bung tht tri nh gi mc h van hai l phi hp (nu c) v chp chn lc h ng mch vnh nh gi tn thng MV nhm bnh nhn c nguy c cao trc can thip (m thay/sa van hai l).

VI. Phn loiTiu chun nh gi mc nng ca hp van hai l da vo cc thng s huyt ng c p dng khi nhp tim trong khong 60-90 chu k/pht.

Mc hp van hai l

Nh Va Kht

Chnh p trung bnh qua van hai l (mmHg)< 55-10> 10

p lc ng mch phi (mmHg)< 3030 - 50> 50

Din tch l van hai l > 1,51,0 - 1,5< 1. 0

VII. iu tr

Nhng bnh nhn hp hai l nh (din tch l van hai l > 1.5cm2; chnh p trung bnh < 5mmHg) v khng c triu chng c nng th thng s n nh nhiu nm m khng cn iu tr hay thm d g thm. i vi nhng bnh nhn hp hai l nng hn, quyt nh tip theo s ph thuc vo kh nng van hai l b hp c th nong c bng bng hay khng.

1. iu tr ni khoa

Nguyn nhn hng u ca hp van hai l l do thp tim, v th cn iu tr phng thp th pht. Nu bnh nhn khng c triu chng c nng th ch cn iu tr khng sinh d phng vim ni tm mc nht l khi c km theo h van hai l hoc van MC.

Nu bnh nhn mi ch kh th khi gng sc mc nh th iu tr thuc li tiu lm gim p lc nh tri. Hn ch mui n vo km theo iu tr bng thuc li tiu tng t c ch nh nu bnh nhn c du hiu huyt phi. Bnh nhn hp hai l mc va tr ln cn trnh cc gng sc bt thng. iu tr thuc chn giao cm (tc dng gim p ng tng nhp tim khi gng sc) s tng c kh nng gng sc. Cc thuc nhm chn bta giao cm hoc chnh knh canxi c th c ch nh bnh nhn nhp xoang nu kh th khi gng sc xy ra lc nhp tim nhanh. Trnh dng cc thuc gin ng mch. Ph phi cp c th xy ra t ngt bnh nhn hp hai l nng khng c triu chng c nng t trc, nht l khi mi xut hin cn rung nh nhanh, c th dn ti t vong, v th bnh nhn cn c tuyn truyn ti cc c s y t gn nht ngay khi mi xut hin kh th nhiu, t ngt.

Rung nh xut hin trong khong 30-40% s bnh nhn hp van hai l c triu chng c nng, thng gp ngi gi, c tin lng di km hn t l sng cn sau 10 nm ch l 25% so vi 40% bnh nhn c nhp xoang, l nguyn nhn r rng gy nng bnh, lm tng r rt nguy c tc mch, v th cn iu tr trit rung nh (chuyn v nhp xoang) hoc t nht phi khng ch nhp tht tng thi gian tm trng y tht tri v gim chnh p qua van hai l. Nhng thuc thng dng l digitalis v nhm chn giao cm.

iu tr t cp rung nh nhanh bao gm iu tr chng ng bng heparin v khng ch tn s tht bng cc thuc nh digoxin tim tnh mch; chn knh canxi hay chn bta giao cm; amiodarone ung hay tim tnh mch (nu c chng ch nh dng chn b ta giao cm hay chn knh canxi). Nu tnh trng huyt ng khng n nh, sc in chuyn nhp cp cu c ch nh, phi hp vi heparin dng trc, trong v sau th thut. Dng cc thuc chng lon nhp hoc sc in chuyn nhp c th chuyn rung nh v nhp xoang. C th ch nh chuyn nhp bng thuc mt vi nhm bnh nhn nht nh. Quyt nh tin hnh sc in chuyn nhp iu tr da trn rt nhiu yu t nh khong thi gian xut hin rung nh, nh hng ca rung nh n huyt ng, tin s rung nh hoc tc mch Nhng bnh nhn rung nh 24-48 gi, cha iu tr chng ng ko di v cn sc in chuyn nhp, c th la chn mt trong hai chin lc iu tr sau: (i) dng thuc chng ng lin tc trong 3 tun sau sc in chuyn nhp hoc (ii) siu m thc qun pht hin huyt khi nh tri, nu khng c huyt khi th sc in chuyn nhp phi hp vi heparin dng trc, trong v sau th thut. Phi dng thuc chng ng sau khi sc in t nht 4 tun. C th nga cc cn rung nh kch pht bng cc thuc chng lon nhp nhm IC hoc duy tr nhp xoang bng cc thuc chng lon nhp nhm III song hiu qu lu di trnh ti pht rung nh cn ph thuc vo vic gii quyt mc hp van. Tuy nhin, dn dn rung nh s ti pht lin tc, tr vi sc in chuyn nhp, tr thnh rung nh dai dng v chin lc iu tr chnh s l kim sot tn s tht. Bnh nhn c nhng cn rung nh kch pht hoc dai dng nn c iu tr bng cc thuc khng vitamin K ngn nga cc bin chng tc mch. Nhng bnh nhn hp van hai l mc va-nng cha c triu chng, nu mi xut hin rung nh, nn c nong van hai l bng bng qua da (nu tn thng van ph hp nong).

iu tr phng nga tc mch i tun ton: 10-20% bnh nhn hp van hai l s c bin chng tc mch i tun hon, nguy c cao hn nhm bnh nhn ln tui hoc c rung nh. Mt phn ba cc bin c tc mch xy ra trong vng 1 thng sau khi mi xut hin rung nh v hai phn ba xut hin trong vng 1 nm. Triu chng tc mch nhiu khi li l triu chng u tin ca hp van hai l. iu tr bng thuc chng ng lm gim ng k cc bin c tc mch bnh nhn rung nh khng c hp hai l, nht l nhm c nguy c tc mch cao nht nh nhng bnh nhn c tin s tc mch c, c cn rung nh kch pht hoc cn rung nh dai dng. iu tr chng ng bnh nhn hp hai l cng lm gim 4-15 ln cc bin c tc mch. V vy, c ch nh dng thuc chng ng lu di bnh nhn hp van hai l c rung nh, c tin s tc mch hay c huyt khi nh tri (nn duy tr INR trong khong t 2-3). Hin vn cn nhiu tranh lun quanh vic c iu tr thuc chng ng lu di cho bnh nhn hp hai l m cha c rung nh v khng c tin s tc mch nhng c nguy c huyt khi (hp hai l nng, nh tri gin to) song cng c mt s khuynh hng iu tr thuc chng ng cho tt c bnh nhn HHL cho d mc hp v kch thc nh tri ti u.

Ch nh phi dng thuc chng ng lu di khi (1) Hp van hai l c rung nh (cn kch pht, dai dng, vnh vin); (2) Hp van hai l c tin s tc mch, k c khi nhp xoang; (3) Hp van hai l c huyt khi nh tri. Nn ch nh dng thuc chng ng i vi (1) Bnh nhn hp van hai l kht cha c triu chng c nng, c ng knh nh tri ( 55mm (o trn siu m) hoc (2) Bnh nhn hp van hai l kht, nh tri gin, c m cun t nhin trong nh tri khi lm siu m.Nu triu chng c nng nng ln (NYHA 2) bnh nhn cn c ch nh m hoc can thip qua da. Tng p lc MP ( 55 mmHg) hoc rung nh cng l ch nh can thip hoc m do vic can thip sm s gip kim sot rung nh tt hn v gim bt t l nguy c, bin chng v lu di. Nu khng can thip hoc m th t l t vong sau 10 nm l 40% bnh nhn tr, tng ln gp i sau 20 nm v t l ny l 60-70% sau 10 nm bnh nhn gi.

Vi bnh nhn cha c triu chng c nng, nn nh gi li mi nm mt ln. Mi ln ti khm cn hi li bnh s (lu cc bin c tc mch hay ri lon nhp), khm lm sng, ghi in tm v chp li phim Xquang tim phi. Khng nht thit phi lm li siu m tim hng nm nu bnh nhn khng thay i/tin trin cc triu chng c nng hoc nu bnh nhn khng hp hai l kht. Ghi in tim 24 gi (Holter in tim) c ch nh pht hin cc cn rung nh kch pht nu bnh nhn c biu hin hi hp trng ngc.

2. Nong van bng bng qua da

Nong van bng bng qua da l k thut a ng thng u c bng vo nh tri qua ch chc vch lin nh ri li xung tht tri v i ngang qua van hai l, sau bng s c bm ln-xung dn theo tng c tng dn lm n phn eo ca bng gy tch hai mp van cho n khi kt qu nong van t nh mun. Nong van hai l qua da (NVHL) l phng php hng u c la chn iu tr cho cc bnh nhn HHL trn ton th gii v y l th thut chim v tr th 2 (v s lng cng nh ngha) trong can thip tim mch. Ti Vit nam, NVHL bt u t 1997, n nay tr thnh phng php iu tr thng quy. Kt qu nong bng bng (tch hai mp van b dnh) thng tt, din tch l van tng gp i (t 1 n 2 cm2), chnh p qua van hai l gim 50-60% v p lc ng mch phi gim khong 1/3 so vi p lc ng mch phi trc . Chn la bnh nhn NVHL bao gm: (i) HHL kht (din tch l van trn siu m < 1,5 cm2) v c triu chng c nng trn lm sng (NYHA 2); (ii) Hnh thi van trn siu m tt cho NVHL, da theo thang im ca Wilkins: bnh nhn c tng s im 8 c kt qu tt nht; (iii) Khng c huyt khi trong nh tri trn siu m qua thnh ngc (hoc tt hn l trn siu m qua thc qun); (iv) Khng c h hai l hoc h van ng mch ch mc va-nhiu km theo (> 2/4) v cha nh hng n chc nng tht tri. Chng ch nh NVHL: bnh nhn h van hai l va-nhiu (3/4) hoc c huyt khi mi trong nh tri hay tiu nh tri. Siu m qua thc qun: c vai tr rt quan trng trong nong van hai l: nhm xc nh khng c huyt khi nh tri v tiu nh tri trc khi nong. Trong mt s trng hp c bit, siu m qua thc qun hng dn li bng nong v nh gi kt qu sau mi ln nong (din tch l van, mc h hai l, chnh p qua van hai l...). Din tch l van hai l sau nong: nn c nh gi bng cch o trc tip trn siu m 2D. Din tch l van hai l tnh bng phng php PHT thng t tin cy trong vng 24-48 gi sau nong (do huyt ng thay i nhanh chng).

NVHL c u tin la chn v: (i) NVHL c t l thnh cng cao, t bin chng qua nhiu nghin cu; (ii) NVHL ci thin ng k tnh trng huyt ng v din tch l van; (iii) NVHL c kt qu trc mt v khi theo di lu di tng t hoc thm ch cn hn nu so vi m tch van c trn tim kn ln tim m; (iv) NVHL l th thut t xm phm, nhiu u th so vi m nh: thi gian nm vin ngn, t au, khng c so trn ngc, tm l thoi mi hn...; (v) NVHL thc hin c trong mt s tnh hung c bit m phu thut kh thnh cng trn vn hoc nguy c cao nh: ph n c thai, ngi suy tim nng, bnh nhn ang trong tnh trng cp cu...

Thang im Wilkins trn siu m: lng ho tnh trng van v dy chng gip cho d bo thnh cng ca NVHL (do Wilkins xut nm 1988) c nhy cao, c hu ht cc trung tm trn th gii s dng nh mt tiu chun quan trng trong chn bnh nhn NVHL. Trong thang im ny th tnh trng dy ca l van v t chc di van c nh hng nhiu n vic ci thin din tch l van sau nong. Cc nghin cu theo di ngn hn v trung hn u ch ra rng vi im Wilkins trn siu m 8 th t l thnh cng rt ng k. C mt khong xm t 9 - 11 im, khi kt qu NVHL vn c th tt nu c kinh nghim. Tuy nhin, vi im Wilkins > 11 th khng nn nong van hai l bng bng do kt qu NVHL khng ti u, t l bin chng, suy tim, ti hp sau nong rt cao. Hin nay phng php NVHL bng dng c kim loi do Cribier xut vn cho kt qu tt ngay c bnh nhn c tnh trng van xu (im siu m cao).

Bin chng sau nong van hai l: (i) T vong (< 1%) thng do bin chng p tim cp hoc tai bin mch no; (ii) p tim cp do chc vch lin nh khng chnh xc gy thng thnh nh hoc do thng tht khi NVHL bng bng/dng c kim loi (< 1%); (iii) HoHL lun l bin chng thng gp nht (h hai l nng sau nong ch t 1-6%, theo nghin cu ti Vin Tim mch Vit nam l 1,3%); (iv) Tc mch c bit l tc mch no (< 1%); (v) Cn tn lu thng lin nh: phn ln l thng ny t ng trong vng 6 thng; nhng trng hp cn tn lu (10%) th l nh, shunt b v dung np tt. H van hai l (HoHL) l bin chng kh kim sot nht (1-6% theo cc nghin cu). HoHL c xu hng tng ln sau NVHL v th HoHL > 2/4 l chng ch nh tng i ca NVHL, tuy nhin, mc HoHL nh sau nong l hon ton chp nhn c v d dung np. Cc yu t nh HoHL trc nong, tnh trng van vi ho gc mp van... c kh nng thp trong vic d bo HoHL sau NVHL. Thang im ca Padial v Palacios xut c kh nng d bo kh tt HoHL nng sau NVHL. Khi im Padial >10, kh nng HoHL nng sau NVHL s tng ln nhiu. Nghin cu ti Vin Tim mch Vit nam cho thy, vi im Padial > 10, kh nng bnh nhn b HoHL s tng ti 53 ln. C ch chnh gy h van hai l sau nong l thng tn ca t chc di van, ca mp l van hoc do l van b co rt gy ng khng kn. Dng HoHL nh sau nong thng xut pht t mp van trong khi dng HoHL nng thng do t dy chng hoc rch l van. Mt s trng hp kt qu rt tt sau nong van, khng c hoc HoHL rt nh ngay sau nong nhng sau mt thi gian li xut hin HoHL nhiu hn thng do hin tng co rt l van, hoc co rt t chc di van di chng thp tim.

Thang im Wilkins trn siu m nh gi hnh thi van hai l.

imDi ng vanT chc di van dy vanMc vi ho

1Van di ng tt, ch st b van hn ch.Dy t, phn ngay st b van.Gn nh bnh thng: 4 - 5 mm.C mt im vi ho.

2Phn gia thn van v chn van cn di ng tt.Dy ti 1/3 chiu di dy chng.Dy t pha b van: 5 -8 mm.Vi ha di rc pha b van.

3Van vn cn di ng v pha trc trong thi k tm trng, (ch yu l gc van).Dy ti on xa dy chng.Dy lan xung c thn l van: 5 - 8mm.Vi ho lan n on gia l van.

4Khng di ng hoc rt t.Dy nhiu v co rt ct c dy chng.Dy nhiu ton b c l van:

> 8 - 10mm.Vi ho nhiu lan to ton b van.

Thang im ca Padial d on HoHL.

Thng s

im

dy l van trc

1 4

dy l van sau

1 4

Tnh trng vi ho mp van1 4

Tnh trng t chc di van1 4

Tng4 16

Ch nh nong van hai l bng bng qua da bnh nhn hp van hai l mc va-kht khi: (1) c triu chng c nng (NYHA II-IV) c hnh thi van hai l ph hp nong, khng c huyt khi trong nh tri v khng km theo h hai l t va-nhiu; (2) c triu chng c nng (NYHA III-IV) khng th phu thut hoc c nguy c phu thut cao: ph phi cp, ph n c thai, suy tim nng; (3) khng c triu chng c nng, nhng c p lc ng mch phi cao (trn 50 mmHg khi ngh v trn 60 mmHg khi gng sc), c hnh thi van hai l ph hp nong. Nn xem xt v ch nh nong van hai l bng bng qua da nhng bnh nhn (1) HHL mc va-kht, khng c triu chng c nng, nhng mi khi pht rung nh, c hnh thi van hai l ph hp nong; (2) km dung np vi gng sc d din tch l van hai l > 1.5 cm2 nhng: p lc ng mch phi ( 60 mmHg; p lc mao mch phi bt ( 25mmHg, chnh p trung bnh qua van hai l > 15mmHg khi gng sc.

Khng c ch nh nong van hai l cho bnh nhn hp van hai l nh. Khng c ch nh nong van hai l cho bnh nhn hp van hai l c huyt khi nh tri hoc c km h van hai l mc va-nhiu.

Ti hp sau nong van hai l: l khi nong van thnh cng v kt qu nhng qua theo di th (1) din tch l van hai l gim i nh hn gi tr tng din tch l van hai l trc nong v mt na s din tch gia tng sau nong v (2) triu chng lm sng r (NYHA > 2). V d: mt bnh nhn c din tch l van hai l trc nong van l 1 cm2 v ngay sau nong t c 2 cm2, phn gia tng l 1 cm2, 1/2 lng gia tng l 0,5 cm2 nn gi l hp li khi din tch l van < 1,5 cm2. T l ti hp van hai l ni chung thay i t 6-21%, sau 4 nm t l sng cn l 84%. Nghin cu bc u ti Vin Tim mch Vit nam (trn 600 bnh nhn, trung bnh 2 nm) cho thy 100% s bnh nhn sng st sau 2 nm, trong 85% bnh nhn khng c nhng triu chng c nng gy ra do hp hai l, ch c 3,4% bnh nhn ti hp van.

Tui cao, NYHA cao, rung nh, din tch l van trc nong nh, p lc ng mch phi cao, h van ba l nhiu, h van hai l tng sau nong, din tch l van hai l sau nong thp l nhng yu t tin lng xu v lu di. Kt qu lu di (>10 nm) sau nong van tuy rt n tng (tng ng vi m sa van tim m) song mi ch dng li nhng bnh nhn tr tui, van cn cha vi m cha c nghin cu mt cch y nhng bnh nhn ln tui hn.

3. Phu thut

M tch van tim kn: l bin php dng mt dng c tch van hoc nong van bng tay qua ng m nh, thng qua ng m ngc (khng cn tun hon ngoi c th). Hin ti phng php ny hu nh khng c dng v c nong van hai l bng bng qua da hoc phu thut tim m. M tch van hoc m sa van tim c tr gip ca tun hon ngoi c th cho php quan st trc tip b my van hai l, ly cc vi, x v to hnh mp van v dy chng van hai l.

Khi bnh l di van nng (vi ho nhiu, dy dnh co rt nng dy chng ct c) th nong van bng bng hoc m sa van cng t thnh cng do vn phi phu thut. Do phu thut thay van hai l cng c nguy c nht nh k c nhng bin chng c th c ngi mang van tim nhn to, v th ch nn ch nh (cht ch) thay van hai l nhng bnh nhn c van vi ho nng. Nhng bnh nhn hp van ha l c triu chng c nng (NYHA III) do hp hai l kht hoc hp h hai l khi thay van hai l thng c kt qu rt tt. Khng nn tr hon ch nh phu thut ti khi bnh nhn c triu chng c nng giai on mun NYHA IV do khi t l t vong chu phu cao v tin lng lu di cng khng c tt. Mt khc, cng khng nn t chi ch nh thay van hai l khi bnh nhn suy tim NYHA IV v nu khng phu thut th tin lng cn nng n hn nhiu. Hin ti cn cha thng nht v vic c nn hay khng sa/thay van hai l nhng bnh nhn hp van hai l kht khng c triu chng c nng hoc c triu chng c nng rt nh nhng c p lc ng mch phi tng cao (( 60-80mmHg) mc d nhm bnh nhn ny thng c ch nh phu thut phng nga suy tht phi (nhm bnh nhn p lc MP tng cao cng him khi khng c triu chng c nng.

Nu c bnh l van tim khc km theo hp van hai l cn iu tr (nh h hoc hp van ng mch ch) cng l mt u tin cho phu thut. i vi bnh nhn tng p lc ng mch phi v h van ba l nng th pht, nong van bng bng n thun lm gim p lc ng mch phi cng khng lm gim h van ba l nht l nhng bnh nhn ln tui, v th phu thut van hai l kt hp vi to hnh van ba l l chin lc iu tr hp l hn.

Phu thut thay van hai l thng c ch nh khi van vi v co rt nhiu hoc c km HoHL phi hp. La chn thay van hai l c hc hoc sinh hc tu thuc vo nguy c ca vic dng thuc chng ng ko di khi c van c hc so vi mc d thoi ho ca van sinh hc. T l sng st sau thay van 5 nm t 80-85%. Quan im bo tn t chc di van trong m hp van hai l cng ging nh h van hai l nhm duy tr cu trc v chc nng tht tri sau m. M sa van hai l: tuy kh hn song vn thc hin c mt s trng hp. Sau 10 nm t l sng st > 95%, t l m li do ti hp sau m < 20%. Tng p lc ng mch phi lm tng nguy c ca phu thut song tin lng ca bnh nhn sau m cn tt hn nhiu so vi ch iu tr ni khoa. Phu thut Maze iu tr rung nh mn tnh c th kt hp ngay khi tin hnh m van hai l.

Ch nh phu thut sa/thay van hai l bnh nhn hp van hai l (u tin phu thut sa van hai l nu c th c) trong cc trng hp hp van hai l mc va-kht khi: (1) c triu chng c nng (NYHA III-IV) nhng (i) khng tin hnh c nong van hai l; (i) chng ch nh nong van do huyt khi nh tri d iu tr chng ng lu di hoc c km h hai l mc t va-nhiu; (iii) hnh thi van hai l khng l tng nong van bng bng trong khi nguy c phu thut mc chp nhn c; (2) c triu chng c nng nh (NYHA I-II), nhng p lc ng mch phi tng cao > 60mmHg, hnh thi van khng ph hp nong van bng bng; (3) khng c triu chng c nng, nhng ti pht cc bin c tc mch d iu tr chng ng nn m sa van nu hnh thi van ph hp.

Khng ch nh phu thut thay/sa van nhng bnh nhn hp hai l nh. Khng cn ch nh phu thut tch van tim kn bnh nhn hp hai l.

4. Theo di sau th thut nong van bng bng hoc m sa vanSau th thut nong van bng bng hoc m sa van, cn lm siu m tim nh gi cc thng s huyt ng c bn v loi tr nhng bin chng nng n nh h van hai l, ri lon chc nng tht tri hoc shunt tn lu qua vch lin nh. Nhng bnh nhn c h hai l nng hoc l thng ln vch lin nh nn cn nhc m sm. a s cc shunt tn lu qua vch lin nh u t ng li sau 6 thng. Cn ch khi nh gi din tch l van hai l bng phng php PHT nu lm siu m trong vng 72 gi sau th thut v khi nhng thay i cp ca gin nh v tht s nh hng n tnh chnh xc ca php o.

Theo di sau m hoc sau nong van hai l phi tin hnh t nht 1 nm/1 ln, hoc nhanh hn nu nh xut hin triu chng lm sng, nht l khi c cc du hiu gi c ti hp van hai l hoc h van hai l phi hp. Siu m tim cn c lm nh k theo di din bin lm sng ca bnh nhn.

Nong van hai l bng bng qua da c ch nh li nhng bnh nhn c ti hp sau khi m sa van (c hay khng t vng van) hoc ti hp sau nong van bng bng. Kt qu ca th thut ny ni chung vn tt mc d c km hn so vi kt qu nong van hai l ni chung do t chc van thng c bin dng nhiu hn, vi nhiu hn, v x dnh nhiu hn so vi ln u.