Portofolio II - Bedah

Nama Peserta:dr. Iin Baniswira

Nama Wahana: RSUD Ajjappangnge

Topik:Hemoroid Interna

Tanggal (Kasus): 25 Februari 2015

Nama Pasien: Tn. WNo. RM:094828

Tanggal Presentasi: 23 Maret 2015Pendamping: dr. Marlina Since

Tempat Presentasi: RSUD Ajjappangnge

Objek Presentasi:

KeilmuanKeterampilanPenyegaranTinjauan pustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi:Pasien laki-laki, 63 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari dubur, sudah dialami sejak 3tahun terakhir. Awalnya benjolan dapat masuk sendiri, namun sejak satu bulan terakhir benjolan tidak dapat masuk kembali meskipun dibantu dengan tangan. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien mengeluh nyeri pada saat buang air besar dan terasa panas di sekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. Riwayat BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama jongkok dan mengejan karen BAB keras. BAK dalam batas normal. Riwayat kurang makan makanan berserat (+). Riwayat pengobatan (-). Pasien sering mengangkat barang-barang yang berat.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada inspeksi anus terlihat benjolan ukuran 3x3x3cm keluar dari lubang anus, nyeri tekan (-), darah (-), warna sama dengan jaringan sekitarnya, posisi arah jam 12 sampai dengan jam 4, benjolan tampak menyatu dengan kulit luar anus, konsistensi kenyal, permukaan licin, massa tidak dapat direposisi.

Tujuan: menegakkan diagnosis kasus bedah dan memberikan pertolongan pertama sesuai kompetensi serta melakukan rujukan yang tepat

Bahan Bahasan:Tinjauan pustakaRisetKasusAudit

Cara Membahas:DiskusiPresentasi dan diskusie-mailPos

Data Pasien:Nama: Tn.WNo. Registrasi: 094828

Nama Klinik:RSUD Ajjappangnge

Data Utama Untuk Bahan Diskusi:

Diagnosis/Gambaran Klinis:Pasien laki-laki, 63 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari dubur, sudah dialami sejak 3tahun terakhir. Awalnya benjolan dapat masuk sendiri, namun sejak satu bulan terakhir benjolan tidak dapat masuk kembali meskipun dibantu dengan tangan. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien mengeluh nyeri pada saat buang air besar dan terasa panas di sekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. Riwayat BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama jongkok dan mengejan karen BAB keras. BAK dalam batas normal. Riwanyat kurang makan makanan berserat (+). Riwayat pengobatan (-). Pasien sering mengangkat barang-barang yang berat.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada inspeksi anus terlihat benjolan ukuran 3x3x3cm keluar dari lubang anus, nyeri tekan (-), darah (-), warna sama dengan jaringan sekitarnya, posisi arah jam 12 sampai dengan jam 4, benjolan tampak menyatu dengan kulit luar anus, konsistensi kenyal, permukaan licin, massa tidak dapat direposisi.

Riwayat Pengobatan:Riwayat pengobatan (-)

Riwayat Kesehatan/Penyakit:Riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat Keluarga:Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-).

Riwayat Pekerjaan/Kebiasaan:Pasien adalah petani yang lebih banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien mengeluh BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama jongkok dan mengejan karen BAB keras.

Lain-lain:Tidak ada.

Daftar Pustaka:

1. Ulima B. 2012. Faktor Resiko Kejadian Hemoroid pada Usia 21-30 Tahun. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

2. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2011/03/patogenesis_diagnosis.pdf3. Mansjoer, A., dkk. Hemoroid. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 : 321-323

4. http://pharos.co.id/news-a-media/beritakesehatan/417-kenali-hemoroid-wasir-lebih-dekat.html

Hasil Pembelajaran:

1. Menegakkan diagnosis hemoroid interna2. Memberikan penanganan primer pada pasien dengan diagnosis hemoroid interna3. Melakukan rujukan ke dokter spesialis bedah untuk penanganan pasien lebih lanjut.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif

Pasien laki-laki, 63 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari dubur, sudah dialami sejak 3tahun terakhir. Awalnya benjolan dapat masuk sendiri, namun sejak satu bulan terakhir benjolan tidak dapat masuk kembali meskipun dibantu dengan tangan. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien mengeluh nyeri pada saat buang air besar dan terasa panas di sekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak berlendir. Riwayat BAB tidak teratur dan bila BAB harus berlama-lama jongkok dan mengejan karen BAB keras. BAK dalam batas normal. Riwanyat kurang makan makanan berserat (+). Riwayat pengobatan (-). Pasien sering mengangkat barang-barang yang berat.

2. Objektif

PEMERIKSAAN FISIS

SP: SS/GC/CM, BB = 65 kg

GCS = 15 T = 110/80 mmHg, N = 80 x/menit, P =20 x/menit, S = 36,50C

Pemeriksaan regional: Kepala: dalam batas normal Leher: dalam batas normal Thorax: dalam batas normal Jantung: dalam batas normal Abdomen: dalam batas normal Ekstremitas: dalam batas normal Genitalia: dalam batas normal Anus: terlihat benjolan ukuran 3x3x3cm keluar dari lubang anus, nyeri tekan (-), darah (-), warna sama dengan jaringan sekitarnya, posisi arah jam 12 sampai dengan jam 4, benjolan tampak menyatu dengan kulit luar anus, konsistensi kenyal, permukaan licin, massa tidak dapat direposisi. Pemeriksaan fisis neurologis dalam batas normal.

3. Assessment

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi dari pleksus arteri vena di saluran anus yang berfungsi sebagai katup untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Selain itu pleksus arteri vena tersebut juga dapat mengalami perdarahan. Di Amerika Serikat 500.000 orang didiagnosa menderita hemoroid setiap tahunnya, bahkan 75% penduduk dunia pernah mengalami hemoroid. Tingginya prevalensi hemorroid disebabkan oleh beberapa faktor antara lain kurangnya konsumsi makanan berserat, konstipasi, usia, keturunan, kebiasaan duduk terlalu lama, peningkatan tekanan abdominal karena tumor, pola buang air besar yang salah, hubungan seks per anal, kurangnya intake cairan, kurang olahraga, dan kehamilan. Hemoroid bukan penyakit yang fatal,tetapi sangat mengganggu kehidupan.Simptomatologi sering tidak sejalan dengan besarnya hemoroid,kadang-kadang hemoroid yang besar tidak/hanya sedikit memberikan keluhan; sebaliknya hemoroid kecil dapat memberikan gejala perdarahan masif.

Patogenesis

Pleksus hemoroidalis merupakan sistem artereriovenous anastomosis yang terletak didaerah submukosa kanalis analis.Terdapat dua buah pleksus yaitu pleksus hemoroidalis internal dan eksternal yang terpisah satu dengan yang lainnya,sebagai batas adalah linea dentata.Ada tiga hal yang penting untuk diketahui,pertama adalah mukosa rektum atau mukosa anodermal,kemudian stroma jaringan yang berisi pembuluh darah,otot polos dan jaringan ikat penunjang, serta ketiga adalah jangkar(anchor) yang akan melindungi pleksus hemoroid dari mekanisme kerja sfinkter ani. Dengan bertambahnya usia dan berbagai faktor pemburuk (seperti bendungan sistem portal, kehamilan, PPOK, konstipasi kronik,keadaan yang menimbulkan tekanan intrapelvis meningkat), maka jaringan penunjang dan jangkar tersebut dapat menjadi rusak akibatnya pleksus akan menonjol dan turun serta memberikan gejala.Teori lain menyatakan bahwa hemoroid ini mirip dengan suatu Arteri Vena Malformation (AVM),ini dibuktikan dengan adanya perdarahan yang berwarna merah(bukan hitam) seperti perdarahan arterial.Teori terakhir menyatakan bahwa defek utama merupakan kombinasi dari lemahnya jaringan penyokong pleksus hemoroidalis hipertrofi dari otot sfinkter ani.Pada beberapa individu sfinkter ani interna mengalami hipertrofi sehingga kanalis analis makin menyempit,pada saat mengedan terjadi kongesti,bolus feses menekan pleksus kebawah melalui sfinkter yang hipertrofi,terjadi kongesti dan menjadi simptomatik. Dalam hal ini akan terjadi sirkulus vitiosus, yaitupenonjolan pleksus submukosa akan menimbulkan kanalis analis menjadi kaku. Hal ini merangsang sfinkter menjadi lebih kencang sehingga kongesti aliran darah menjadi semakin berat dan akhirnya penonjolan semakin besar. Tidak ada bukti bahwa genetik dan faktor geografi turut berperan. Upaya pengobatan sebaiknya berdasarkan pada pendekatan bagaimana memotonglingkaran setan tadi.DiagnosisSecara garis besar hemoroid bisa dibedakan menjadi 2 macam berdasarkan hasil anoskopi (pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan spekulum):

a. Hemoroid eksterna, dimana terjadi varises pada pleksus hemoroidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani, di bawah linea dentata, dan tertutup oleh kulit. Linea dentata adalah garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dan permukaan kulit di sisi luar.b. Hemoroid interna, dimana terjadi varises pada pleksus hemoroidalis superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani, di atas linea dentata, dan tertutup oleh mukosa.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada tepi anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut, bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan dan sedikit pembuluh darah.

Golligher telah membuat klasifikasi hemoroid interna menurut derajat prolaps (ukuran benjolan) sebagai berikut:1. Grade 1: keluar darah segar saat mengedan. Tidak ada benjolan keluar dari anus.

2. Grade 2: keluar benjolan dari anus saat mengedan, tetapi begitu berhenti mengedan benjolan tersebut masuk kembali ke anus.

3. Grade 3: keluar benjolan dari anus saat mengedan, dan tidak masuk kembali secara spontan saat berhenti mengedan (harus didorong dengan jari agar dapat masuk).

4. Grade 4: benjolan yang keluar dari anus secara permanen dan tidak dapat masuk kembali lagi ke anus.

Gejala Klinisa. Perdarahan, bisa terjadi pada grade 1-4, perdarahan merupakan penentu utama kecurigaan adanya hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain misalnya tumor.b. Nyeri. Nyeri hebat hanya terjadi pada hemoroid eksterna dengan trombosis nyeri tidak berhubungan dengan hemoroid interna, tetapi bila pada hemoroid interna terjadi nyeri, ini merupakan tanda adanya radang.

c. Benjolan atau prolaps, terjadi pada grade 2-4. Benjola akan nampak tetapi bila diraba akan menghilang. Hal ini dikarenakan pada saat perabaan jari akan menekan vasa sehingga darah dalam vasa akan mengalir. Akibatnya benjolan menjadi kempis. Benjolan hanya akan teraba apabila telah terjadi trombus.DiagnosisUntuk memastikan diagnosis hemoroid interna, dokter akan memeriksa anus dengan jari (colok dubur/rectal examination). Pemeriksaan fisik ini penting untuk mencari asal darah segar. Jika perlu dokter akan melakukan proktoskopi untuk menilai usus besar bagian ujung (rektum) dan anus; atau bahkan kolonoskopi untuk menilai seluruh usus besar. Normalnya pada kasus hemoroid, masalah hanya ada pada anus dan tidak pada usus besar.

Sedangkan untuk hemoroid eksterna, umumnya sudah terlihat dari pemeriksaan fisik luar. Yang diperhatikan dokter di sini adalah apakah hemoroid sudah mengalami trombosis (gangguan sirkulasi darah) atau tidak. Ciri jaringan hemoroid trombotik adalah berwarna kebiruan atau keunguan dan dirasakan nyeri. Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan berupa RT (Rectal Toucher) dan anoskopi.PenatalaksanaanTatalaksana hemoroid meliputi:

Pengelolaan dan modifikasi diet. Diet berserat, buah-buahan dan sayuran, dan intake air ditingkatkan. Diet serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi Obat-obatan (farmakologis) yang dapat digunakan yaitu stool softener,anastetik topikal, mild astringent, analgesik, laxantina ringan Tindakan (nonfarmakologis) terbagi 2:1. Terapi tindakan non operatif elektif yaitu skleroterapi, ligasi dengan cincin karet, bedah beku,IRC

2. Terapi operatif yaitu hemorrhoidektomi dengan metode miligan morgan, whitehead,ferguson

4. Plan

Diagnosis: hemoroid internaTerapi:

Edukasi (diet tinggi serat dan modifikasi gaya hidup)

Anjuran opname

Asam mefenamat 500 mg 3dd1Konsultasi: perlu dilakukan konsultasi ke dokter spesialis bedah.

Rujukan: pada kasus ini,perlu dilakukan konsultasi ke dokter spesialis bedah untuk penanganan pasien lebih lanjut.

Kontrol: pantau perdarahan hemoroid dan perkembangan penyakit.Prognosis: bonam.

Maros, 23 Maret 2015Peserta,Pendamping,

dr. Iin Baniswira dr. Marlina Since

1