hemostasen - hem | karlstads universitet · 2011-05-06 · • koagulopati. dic •...
TRANSCRIPT
Hemostasen
Hemostasen
• Primära hemostasen• Sekundära hemostasen (humoral koagulation)• Fibrinolysen• Analyser för att följa de olika delarna i
hemostasen
Hemostasen
Hemostasen
• Normal hemostas beror på– Blod kärl – endotelcellsfunction– Trombocyter– Koagulationsfaktorer– Fibrinolys
• Och– Kininsystemet– Serinproteasinhibitorer - serpiner– Komplementsystemet
Hemostasen
• Primära hemostasen– Trombocytplugg bildning
• Sekundära hemostasen– Koagulationen
• Fibrinolysen
Blodkärl
• Endoteliala celler (E)– Syntetiserar och utsöndrar
material till basala membranet (BM)
• Kollagen (C)• Elastin• Fibronektin
– Aktiv i hemostasen, syntetiserar:
• Tissue factor (TF)• Prostacyclin• vWF• Plasminogenaktivator• AT III• Trombomodulin
– Eliminerar vasoaktiva och trombocyt aggregerandeämnen
• Serotonin
• Bradykinin• Angiotensin I
Von Willebrand Factor - vWF
• Multimert protein– Del av trombocytadhesionen till kärlväggen och
andra trombocyter – Finns i plasma, bär faktor VIII (FVIII)– Syntetiseras i endotelceller och
megakaryocyter och lagras i Weibel-Paladekroppar (endotelceller) och i α-granula i trombocyter
Trombocyter• Kommer från
megakaryocyter– en megakaryocyte - 4000
trc• täta granula• α-granula• Mitokondrier• öppet kanalikulärt system• täta tubulära system• Glykogen• Glykokalyx
– Membranglykoproteiner
Täta granula
• innehåller– Ca2+
– ADP– Serotonin– ATP– M.m.
α-granula
• innehåller– Platelet factor 4 (PF4)
• Heparinantagonist
– Platelet derived growth factor (PDGF)– ß-tromboglobulin– Fibrinogen– vWF– Trombospondin– etc
trombocytmembranet
• Glykoproteiner (GP)– Fungerar som receptorer
• Platelet factor 3 (PF3)– Fosfolipider i membranet – fosfatidylserin
Primära hemostasen –trombocytfunktion
• Bildningen av en mekanisk plugg• Tre faser
– Adhesion– Sekretion – Aggregation
Adhesion
• Trombocyterna adhererar till subendoteliala strukturer med hjälp av vWF och GP1b
• därefter bindning av GPIIb/IIIa(fibrinogenreceptor) efter exponering. Binder mer vWF.
• Metaboliska reaktioner startar– Sekretion av granula
– Trombocyten ändrar form
– Aggregation
Sekretion av granula
• efter exponering för kollagen eller trombin– Frisättning av granula innehåll
• ADP• Serotonin• Fibrinogen• Lysosomala enzymer• ß-tromboglobulin• PF4 – heparin neutralising factor
ADPADP binder till receptorer påtrombocytmembranet
1. Aktiverar fosfolipas frisätter arakidonsyra från membranet
2. Arakidonsyra omvandlas till PGG2och PGH2 via COX enzymer
3. I endotelcellen omvandlas PGG2och PGH2 till prostacyklin som ökar trombocytens cAMP och Ca2+ - hämmar trombocytaggregation
4. I trombocyten sker samma sak fast PGG2 och PGH2 omvandlas till tromboxan A2 vilken minskar cAMP bildning och minskar Ca2+ -trombocyten aktiveras
5. Trombocytpluggen byggs på rätt ställe
Aggregation
• ADP och TXA2 ökar aggregationen• ADP gör att trombocyterna blir
”kladdiga”– trombocyterna adhererar till varandra
• Positiv feed-back• en trombocytplugg bildas
Prokoagulant aktivitet påtrombocyten
• Trombocytens sekretion och aggregation leder till exponering av negativt laddade fosfolipider(fosfatidylserin) i membranet
• Bildningen av koagulationskomplex genom Ca2+
interaktioner –orientering och koncentrering– Tenas
• IXa – VIIIa – X
– Protrombinas• Xa – Va - II
Koagulation
• Lokal koncentration av koagulationfaktorertill skadat område
• Yt-medierade reaktioner – Kollagen– Fofolipider på trombocytmembranet– Tissue factor (vävnadsfaktor)
• Olika modeller finns
Slutprodukter från koagulationen
• Slutprodukter från koagulationen– Fibrin deponeras runt
trombocyterna– korskoppling med hjälp
av faktor XIIIa –stabiliserar pluggen
Koagulationmodeller - I
Inre och yttre tromboplastinaktivitet 1970
Klassiska teorin 1905
Vattenfalls,modellen 1964
Ny koagulationmodell
• Initieringsfas– TF och faktor VII– Aktiverar faktor IX och X
• Amplifieringsfas– På trombocytytan –
exponering av receptorer– Binder kofaktorerna V och
VIII
• Propageringsfas
Monocyt
Aktiverad trombocyt
Trombocyt
TFPIVIIa
TF
X
XaVa
II
IIaV
Va
VIII/vWF VIIIa
VIITF
IX
IXa
IXa VIIIa
X
Xa Va
II
IIa
AT
TF-faktor startar koagulationen
koagulation - initieringsfas
• vävnadsskada– TF exponeras
• Binder och aktiverar, i närvaro av Ca2+, faktor VII
– TF-FVIIa aktiverar • X → Xa
• IX→ IXa
– Xa aktiverar en liten mängd faktor II (trombin)
Koagulation - amplifieringsfas
• Faktor IIa aktiverar initialt– kofaktor V → Va
– kofaktor VIII → VIIIa– Faktor XI → XIa
• ökar produktionen av faktor IXa
koagulation - propageringsfas
• Bildning av komplex på trombocytens yta• Tenaskomplexet IXa – VIIIa aktiverar X → Xa
• Protrombinaskomplexet Xa – Va aktiverar II → IIa• Faktor IIa
– klyver fibrinogen till fibrin– Aktiverar faktor XIII – stabiliserar fibrinpluggen
Kontroll av koagulationen
• Koncentrering av koagulationfaktorer till skadestället
• Blodflödet och hemodilution• Inhibitorer till aktiva serinproteaser
– Tissue factor pathway inhibitor - TFPI• Initiatieringsfasen
– Protein C pathway - PC • Amplifieringsfasen
– Antitrombin III – AT (ATIII)• Propageringsfasen
TFPI
• Kan blockera initieringen av koagulationen genom att inhibera komplexet: tissue factor, faktor VIIaoch factor Xa
Fibrinolysen
• Plasminogen är bundet till fibrin i pluggen
• Plasminogen aktiveras av tPAeller faktor XIIa + kallikrein
• tPA binder till fibrin – Lokaliserad aktivering av
plasminogen till plasmin
• Substrat för plasmin– Fibrinogen– Fibrin– Faktor V– Faktor VIII– Andra proteiner
Protein C vägen
• Aktiveras genom trombomodulin bundet trombin• Inaktiverar faktor Va och VIIIa
- stannar aktivering av trombin
• Funktionen hos protein C förstärks av protein S bundet till trombocytens yta• inhiberar tPA inhibitorer –förstärker fibrinolysen
Kontroll av fibrinolysen
• tPA inhiberas av plasminogen aktivatorinhibitor (PAI-1)
• P-plasmin inaktiveras av – α2-antiplasmin– α2- makroglobulin
Analyter – primära hemostasen
• B-TPK trombocytantal– 150-400 x 109 /L
• Blödningstid– < 8 minuter – metodberoende– Test på trombocytfunktionen in vivo
Analyter – sekundära hemostasen
• Aktiverad partiell tromboplastin tid (APTT)– Intrinsic system – kontakt
aktivering• (XII, kallikrein, XI)→IXa +
VIIIa → Xa+Va → IIa → clot
• Plasma + Ca2+ + kaolin + fosfolipider
kontakt → XIa → IXa + VIIIa →Xa + Va → IIa → clot
Analyter – sekundära hemostasen
• Protrombin tid / protrombinkomplex– Bestämmer K-vitamin beroende koagulations-
faktorer (Owren ; Quick)• Faktor X, IX, VII och II (1972)
– Följer dicumarolbehandling– Bestämmer faktor VII brist i huvudsak
• Plasma + Ca2+ + vävnadstromboplastin (tissuefactor)
TF + VIIa → Xa + Va → IIa → clot
– INR – International Normalised Ratio• För standardisering av protrombin tid –
eliminerar skillnader mellan laboratorier• Bestäms genom att dividera patientens PT tid
med kontrollens tid och användning av en ISI exponent.
– ISI – International Sensitivity Index – en konstant för varje reagens
K-vitamin beroende gamma-karboxylering
• Gamma karboxyleringpå glutaminsyra
• Möjliggör kelatering av Ca2+
• Dicumarol (Warfarin) inhiberar ansvarigt enzym (karboxylas)– färre koagulationsfaktorer
med riktig funktionF X, IX, VII, II och PC, PS
Analyter – sekundära hemostasen
• TT – trombin tid– Tillsats av exogent
trombin– Bestämmer fibrinogen
till fibrin nedbrytning
– Ref. område 9-15 s
Analyter – sekundära hemostasen
• Bestämning av fibrinogen– Utföres på samma sätt som TT
– Ref område 2.0 – 4.5 g/L– Omvänt proportionell mot koagulationstiden
Analyter – fibrinolysen• FDP fibrin degradation products
– Plasmin klyver fibrin/fibrinogen till peptider → FDP
• D-dimer – bara från fibrin nedbrytning– < 0.5 mg/L metodberoende
Resultat utanför ref området
• ↑↑↑↑ PK INR– Leversjukdom– Vitamin K brist
• ↑↑↑↑ APTT– Utan blödning
• Lupus inhibitorer –antikroppar riktade mot fosfolipider
• Faktor XII brist– Med blödning
• Faktor VIII brist eller inhibitorer
• Faktor IX brist
• ↑↑↑↑ PK och ↑↑↑↑ APTT– behandlingseffekt – dikumarol
eller heparin– Svår leversjukdom– DIC – disseminerad
intravaskulär koagulation
• blödningstid utanför ref området– Acetylsalicylsyra– Von Willebrand sjukdom– Defekt i trombocytfunktionen– Uremi– Leversjukdom
Störningar i hemostasen• Vaskulär
– Autoimmun purpura• Kopplad till streptokock infektion
och penicillin
– Infektiös purpura– Strukturell missbildning
• Skörbjugg – vitamin C brist
• Trombocyter– Kvantitativa störningar
• Trombocytopeni– minskad produktion– ökad perifer destruktion
– Kvalitativa störningar• ändrad funktion
• Koagulationsstörningar– Ärftliga
• Hemophilia A• Von Willebrand sjukdom
– Förvärvade • Leversjukdom• Vitamin K brist• Disseminated Intravaskulär
Koagulation - DIC
• Hyperkoagultionstillstånd– Ärftliga
• AT III brist• Protein C brist• FV mutationer – APC resistens
– Förvärvade• Graviditet och p-piller• Malignitet och Trousseau’s syndrom
Fysiska fynd
• Differentiering av blödningssyndrom– Mucocutana petechier
och purpura• Trombocyt störningar
– Hematom och hemarthros
• Koagulopati
DIC
• Blödningsstörning kopplad med onormal användning eller förbrukning av koagulationsfaktorer
• uppträder från sjukdomsprocesser – genom kontaktaktivering
• infektion, • gram negativa septicemi
– genom frisättning av vävnadsfaktor till/i cirkulationen• Carcinom• obstetriska komplikationer• massivt trauma
Utredning blödningsbenägenhet - I
• Prover som påvisar vanliga sjukdomar förenade med sekundär hemostasrubbning
• Skilja mellan primär och sekundär hemostas– B-TPK– Pt-blödningstid– P-APT-tid– P-PK– P-fibrinogen
Utredning blödningsbenägenhet - II• Defekt primär hemostas
– Trombodcytadhesion– Von Willebrant faktor– Sköra kapillärer– Dysproteinemi ex. M-komponent
• Defekt sekundär hemostas– ↑ P-APT-tid, normal P-PK
• FVIII eller FIX brist
– ↑ P-APT-tid, ↑ P-PK• K-vitaminbrist
– Normal P-APT-tid, ↑ P-PK• FVII brist kan misstänkas
Utredning venös trombos• Skreeningtester
– P-APT-tid– P-PK– Antikroppar mot fosfolipider– Protein C - brist– Protein S – brist– Antitrombin III - brist– FVIII – förhöjd– APC-resistens – FV mutation– Protrombin mutation – 20210 A-allelen - ↑ protrombin