hemorragia+digestiva+alta+(hda

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atención urgente

Manejo de la hemorragia digestiva altaCristina CarreteroServicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra..

Actitud diagnóstica

Anamnesis

Una adecuada anamnesis y exploración física son de vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del in-terrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusión, como son la hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que, efectiva-mente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el paciente toma hierro de forma habitual, así como los alimentos ingeridos recientemente (espina-cas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones las heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro, pero que sea interpretado como tal por el paciente.

La anamnesis debe recoger también las enfermeda-des concomitantes y una revisión de todos los medica-mentos que toma el paciente, con especial interés en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o fármacos gastrolesivos.

Exploración física

La exploración física permite confirmar la presencia de melenas mediante la realización de un tacto rectal. Una herramienta que puede ser de utilidad es la aspiración de contenido hemorrágico del estómago con un son-daje nasogástrico, aunque su uso sistemático es contro-vertido, ya que un hallazgo negativo no implica que no haya existido una HDA.

Es imprescindible valorar la intensidad de la hemorragia (tabla 1) y su repercusión hemodinámica para una correcta reposición de volumen. Para ello debemos medir la pre-sión arterial y la frecuencia cardiaca en decúbito y en bipe-destación siempre que el estado del paciente lo permita.

Actitud terapéutica

Medidas generales

El paciente debe colocarse en decúbito, teniendo en cuenta que en caso de shock la posición ideal es el

Actuación inmediata

La hemorragia digestiva alta es una urgencia médica frecuente que requiere de un manejo específico. Debemos tratar de confirmar que se trata de una hemorragia digestiva alta mediante la anamnesis y exploración física. Se deben canular dos vías venosas de grueso calibre para administrar fluidoterapia por una de ellas y fármacos por la otra. Se ha de iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (bolus de 80 mg) y el resto de fármacos específicos lo antes posible, y realizar una gastroscopia en las primeras 24 h (12 h en el caso de la hemorragia por hipertensión portal).

L a hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgen-cia médica frecuente, con una incidencia que oscila entre 50-160 casos/100.000 habitantes/

año. En nuestro medio las causas más frecuentes son la úlcera péptica, las lesiones agudas de la mucosa gástri-ca, las varices esofagogástricas, la esofagitis y el síndro-me de Mallory-Weiss que, en conjunto, constituyen el 75-80% de casos.

Se considera HDA toda aquella hemorragia cuyo origen está situado entre el esfínter esofágico supe-rior y el ángulo de Treitz. Puede manifestarse en forma de hematemesis y/o melenas, dependiendo del punto de origen del sangrado, la cuantía de la hemorragia y la velocidad de tránsito intestinal. Por sus connotaciones terapéuticas, podemos clasificar la HDA en dos gran-des grupos: la de origen varicoso y la de origen no varicoso.

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Trendelemburg. En caso de que el paciente presente vómitos, es preferible la posición en decúbito lateral iz-quierdo para disminuir el riesgo de aspiración.

Es necesario asegurar un adecuado aporte de oxígeno, especialmente en situaciones de shock hipovolémico.

Se deben intentar canalizar dos vías venosas periféri-cas de grueso calibre, preferiblemente de 12 ó 14 G. El tener dos vías venosas va a permitir la infusión de vo-lumen por una de ellas y la infusión de hemoderivados o fármacos por la otra sin necesidad de interrumpir la reposición de volumen.

Se solicitará analítica que incluya hemograma, estu-dio de coagulación y pruebas cruzadas, reservándose también concentrados de hematíes en previsión de una posible transfusión.

En los pacientes con hipovolemia grave, shock hemo-dinámico o hemorragia persistentemente activa debe valorarse el ingreso en una unidad de vigilancia inten-siva (Unidad de Cuidados Intensivos, Unidades de san-grantes, etc.).

Reposición de volumen

En el tratamiento de la HDA es básico estabilizar he-modinámicamente al paciente mediante la reposición de volumen. La elección de la solución a utilizar va a depender de la gravedad de la hemorragia:

En hemorragias leves (tabla 1) se puede iniciar la re-posición con soluciones cristaloides (por ejemplo, suero fisiológico) a unos 80-100 ml/h. En caso de hemorragia grave es preferible la utilización de soluciones coloides, ya que con respecto a los cristaloides necesitan volú-menes menores para una misma reposición de líquidos

y la duración sobre el aumento del volumen plasmático circulante es mayor.

En aquellos pacientes en los que se evidencie una hemorragia persistentemente activa o significativa y en aquellos pacientes con isquemia cardiaca se recomien-da la transfusión de concentrados de hematíes.

Tratamiento farmacológico

Independientemente de cuál sea el origen de la HDA, el manejo farmacológico en urgencias debería incluir los siguientes:

Inhibidores de la bomba de protonesEl principal objetivo del tratamiento farmacológico en la HDA es la inhibición de la secreción ácida gástrica para favorecer la estabilidad de los mecanismos hemos-táticos. Para este efecto se emplean inhibidores de la bomba de protones (IBP) ya que son los fármacos más adecuados para mantener el pH gástrico por encima de 6, situación que debemos mantener al menos 72 horas.

Independientemente de que el IBP disponible sea omeprazol, pantoprazol o esomeprazol, la pauta reco-mendada para la HDA es la administración de un bolus de 80 mg por vía intravenosa (iv) seguido de una perfu-sión continua de 8 mg/h.

De todos los IBP, esomeprazol es el que ha mostrado una mayor eficacia para el mantenimiento prolongado de pH > 6.

EritromicinaLa administración de 250 mg de eritromicina iv unos 20-30 min antes de la realización de la gastroscopia

Clasificación de la hemorragia

FC: frecuencia cardiaca; lpm: latidos por minuto; PAS: presión arterial sistólica.

Tabla 1

Hemorragia leve (sin repercusión hemodinámica) Hemorragia grave (con repercusión hemodinámica)

PAS > 100 mmHg PAS < 100 mmHg

FC < 100 lpm FC > 100 lpm

Ausencia de cambios con ortostatismo (↓ < 10 mmHg de PAS y ↑ < 20 lpm

de FC)

Cambios significativos con ortostatismo (↓ > 10 mmHg de PAS y ↑ > 20 lpm de FC)

Piel seca, de color y temperatura normal

Hipoperfusión periférica: palidez, diaforesis, frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de

conciencia


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promueve la motilidad y vaciamiento gástrico. De este modo mejora la calidad de la exploración endoscópica al permitir una mejor visualización de la mucosa.

Tratamiento farmacológico específico

En aquellos casos en los que la HDA se produzca en pa-cientes con hipertensión portal conocida, deben tener-se en cuenta otros fármacos además de los anteriores.

Profilaxis antibióticaLa infección es un factor de mal pronóstico en la HDA por varices, ya que puede facilitar el desarrollo de in-suficiencia renal y hepática. Por otro lado, el uso de antibióticos profilácticos ha mostrado una reducción tanto del riesgo de recidiva hemorrágica como de la mortalidad, por lo que debe iniciarse lo antes posible. Se aconseja el empleo de ceftriaxona iv (1 g/24 h).

Fármacos vasoactivosLos fármacos vasoactivos producen una vasoconstricción esplácnica que reduce la presión portal por disminución del aporte sanguíneo a este territorio. Consecuente-mente disminuye el flujo sanguíneo que llega a sus co-laterales (varices). La selección del fármaco dependerá de los recursos de cada hospital, pero hay que tener en cuenta que terlipresina es el único fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia.

Los fármacos disponibles son:1. Terlipresina. Terlipresina es un derivado sintético

de la vasopresina. Su acción prolongada permite que se administre en forma de bolus intravenosos repetidos cada 4 horas. Se inicia, generalmente, con una dosis de 2 mg/4 h en las primeras 48 h y puede ser mantenida hasta 5 días a una dosis de 1 mg/4 h para prevenir el re-sangrado. Ha demostrado un efecto beneficioso en el control de la hemorragia aguda por varices esofágicas, deteniendo la hemorragia en más del 80% de los casos a las 24 h. También se ha demostrado que disminuye la mortalidad asociada al episodio hemorrágico y reduce los requerimientos transfusionales. Terlipresina es, ade-más, eficaz en el síndrome hepatorrenal, por lo que su

uso puede prevenir el fallo renal que está frecuente-mente precipitado por la hemorragia variceal.

El efecto secundario más frecuente es el dolor abdo-minal, aunque los más graves son la isquemia periféri-ca o la miocárdica que ocurre en menos del 3% de los pacientes.

2. Somatostatina. Somatostatina disminuye el flujo es-plácnico y hepático, así como la presión venosa transhe-pática y de las varices esofágicas. Tiene menor número de efectos secundarios que la vasopresina.

Inicialmente se administra un bolo iv de 250 mg, que debe seguirse de una perfusión continua de 250 mg/h.

Este fármaco controla el sangrado en el 75-90% de los casos, la mayor parte de ellos en los primeros 15 mi-nutos desde su administración. Los efectos secundarios derivados de la somatostatina suelen ser menos graves que los causados por terlipresina.

3. Octreótido. Es un análogo de la somatostatina con vida media más larga. Se administra en forma de bolus de 50 mg seguido por una infusión de 25 o 50 mg/h. Se puede mantener hasta 5 días para prevenir el sangrado precoz.

En la tabla 2 se resumen los distintos fármacos vaso-activos y sus pautas de administración.

Taponamiento mecánico

El taponamiento esofágico es una medida de control temporal de la hemorragia varicosa refractaria o como tratamiento “puente”.

El mecanismo de acción del taponamiento es pura-mente mecánico, se basa en lograr la hemostasia por compresión directa del punto sangrante induciendo el colapso de la variz debido a la presión hidrostática de un balón una vez éste ha sido hinchado. Su eficacia y seguridad dependen de una adecuada colocación y de una estrecha vigilancia posterior, no debiendo mante-ner el taponamiento más allá de 24 h.

Existen dos tipos de balones:

1. Balón de Sengstaken-Blackemore (SB). Es el ba-lón de elección en el sangrado por varices esofágicas.

Resumen de fármacos vasoactivos para la hemorragia digestiva alta varicealTabla 2

Fármaco Pauta de administración Tiempo de administración

Terlipresina 1-2 mg/4 h Hasta 5 días

Somatostatina Bolus de 250 mg, seguido de perfusión continua de 500 mg/h Hasta 5 días

Octreótido Bolus de 50 mg, seguido por infusión de 25 o 50 mg/h Hasta 5 días


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Consta de dos balones, uno gástrico para fijar la sonda al cardias y uno esofágico para hacer hemostasia.

Tiene cuatro luces: dos de aspiración (una gástrica y otra para aspirar las secreciones orofaríngeas acumu-ladas por encima del balón esofágico). Las otras dos luces son para hinchar los balones, una para el balón gástrico y la otra para el balón esofágico.

Se inserta por el orificio nasal y se hincha el balón gástrico, posteriormente se tira de la sonda hasta notar la resistencia del cardias (el balón está entonces impac-tando en el cardias), momento en el que se procede a hinchar el balón esofágico (aproximadamente unos 100 cc). Se debe fijar al orificio nasal o bien mantener una tracción que asegure la correcta posición.

2. Balón de Linton-Nachlas (LN). Es de elección para la hemorragia por varices gástricas. Se diferencia del balón de SB en que únicamente consta de un balón gástrico de gran capacidad y de tres luces. La coloca-ción es similar a la del balón de SB.

Tratamiento endoscópico

Es importante tener en cuenta que para la realización de un procedimiento endoscópico el paciente debe es-tar hemodinámicamente estable.

La endoscopia precoz, si se realiza en las primeras 24 h, incide en una menor estancia hospitalaria y menor requerimiento transfusional. En los pacientes en los que se sospeche hemorragia digestiva de origen variceal, la endoscopia debería realizarse en las primeras 12 h.

Aquellos pacientes incapaces de proteger su vía aérea o aquellos con hematemesis significativa deberían realizar-se el estudio endoscópico bajo intubación orotraqueal.

Conclusión

A modo de resumen se propone un algoritmo para el manejo de la HDA en urgencias (fig. 1). J

Algoritmo para el manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias

HTP: hipertensión portal; IBP: inhibidores de la bomba de protones; iv: por vía intravenosa.

Figura 1

Tratamiento endoscópico

No HTP HTP

Anamnesis y exploración física

Analítica, pruebas cruzadas

Canalizar dos vías venosas 12-14 G

Reposición de volumen

Bolus 80 mg iv de IBP, seguido de perfusión a 8 mg/h

Suplemento de O2

Ceftriaxona iv (1 g/24 h)250 mg eritromicina iv 20-30 min antes de endoscopia

Fármacos vasoactivos: - Terlipresina 2 mg/4h

- Somatostatina bolus 250 mg + perfusión 500 mg/h - Octreótido bolus de 50 mg, seguido por infusión de

25 o 50 mg/h

Paciente en decúbito Trendelemburg si shock. Decúbito lateral izquierdo si vómitos


A tener en cuentA

l Tratar de confirmar que se trata de una hemorragia digestiva alta mediante la anamnesis y exploración física.

l Canular dos vías venosas de grueso calibre para administrar fluidoterapia por una de ellas y fármacos por la otra.

l Iniciar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (bolus de 80 mg) y el resto de fármacos específicos lo antes posible.

l La realización de una gastroscopia debe ser en las primeras 24 h (12 h en el caso de la hemorragia por hipertensión portal).

errores hAbituAles

l No ser exhaustivos en la anamnesis y exploración física, dando por hemorragia digestiva alta situaciones que no lo son, realizando maniobras de resucitación y endoscopia a pacientes que no lo requerían (por ejemplo, por ingesta de alimentos que tiñen las heces oscuras).

l No utilizar los expansores de volumen en función de la gravedad de la hemorragia.

l No iniciar el tratamiento farmacológico (inhibidores de la bomba de protones) lo antes posible.

l En hemorragias por hipertensión portal, no comenzar con el tratamiento específico (fármacos vasoactivos, profilaxis antibiótica, etc.) lo antes posible.

bibliogrAfíA recomendAdA

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