Medicina Interna IIProf.: Dra. Agostini MarcelaAux. Alumno: Weisburd Ma. Florencia

Se define como aquella que se origina en algn punto entre el EES y el ngulo de Treitz.Corresponde al sangrado del esfago, estmago y duodeno.ES UNA URGENCIA GRAVE.

HEMATEMESIS: Sangre fresca rutilanterojo oscuro o en poso de caf

MELENA: deposicin de color negro brillante, pegajosas, pastosa y mal oliente. Sangrado mnimo 50-100ml y permanencia en TGI > 8hs (por oxidacin)

HEMATOQUECIA: indica HDA masiva (> 1lts. en < 1hs). Generalmente indica HDB

lcera ppticaDuodenal (+ frecuente 70%)Gstrica Vrices esofgicas (+ grave)Lesiones agudas de la mucosa GDEsofagitis Sme. de Mallory-WeissNeoplasiasAngiodisplasias

HDA NO VARICEALHDA VARICEALComplicacin ms severa de Hipertensin PortalMortalidad 25 - 30%CUANDO SOSPECHAR QUE EL ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HTP?Antecedentes de ingesta crnica alcohol (hombres 80gr/da, mujeres 50gr/da)Estigmas de hepatopata crnica (Hipertrofia parotdea -spiders ascitis - distribucin del vello - etc.)Paciente encefaloptico Paciente cirrtico conocidolcera ppticaLesiones agudas de la mucosa GDEsofagitis Sme. de Mallory-WeissNeoplasiasAngiodisplasias

ANAMNESIS y EXAMEN FSICO:Sntomas acompaantesFactores de estrsHbitos (tabaco, alcohol)DrogasAntecedentesComorbilidadesEstigmas de hepatopata crnicaTacto rectal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Bioqumica general: glicemia, uremia, creatininemia, perfil heptico, ionograma en sangre y orinaHemograma y CoagulogramaPruebas cruzadas para transfusin sanguneaECG: segn signos y sntomasRx Trax: en hemorragia grave y de alto riesgoFibrogastroscopa (primeras 12hs.)

Indicaciones:HDA confirmada por presencia de hematemesis y/o melena o salida de sangre por SNGEn caso de hemorragia masiva o alteracin del nivel de conciencia deber protegerse la va area y realizarse con el paciente intubadoContraindicaciones:IAM reciente (< 2 semanas)Insuf. Respiratoria severaComa, convulsionesPerforacin digestivaInestabilidad hemodinmicaLuxacin atlantoaxiodeaGASTROSCOPIA: Urgente, dentro de las primeras 8hs. del ingreso del paciente. Existe correlacin entre eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia.

CAPSULA ENDOSCPICA: HD crnicaPoco utilizada en la HD agudaIdentifica patologa de Intestino Delgado

GAMMAGRAFIA MARCADA CON TC 99: HD de origen no aclarado. Detecta sangrados con dbitos bajos (0,1ml/min). No invasivo. Bajo costo. Se realiza en Badajoz.

ECOGRAFIA, TAC ABDOMINAL:En todo paciente en el que la endoscopa no es diagnstica.Descartar lesiones pancreticas o seudoquistes, fstula aortoduodenal espontnea o desde aneurisma artico roto.

LAPAROTOMA EXPLORADORA

CLINICOSEdad > 55 aosForma de presentacinEnfermedades asociadasHb < 8gr/dlSangre transfundida, 5U en las primeras 24hsRecidivasENDOSCOPICOSSignos de hemorragia (Forrest)Localizacin de la lesinTamao de la lcera

CLASIFICACINVISIN ENDOSCPICARECIDIVARIESGO DE RESANGRADOHEMORRAGIA ACTIVAIaHemorragia en chorro (arterial)55%67-95%IbHemorragia en babeo (venoso)HEMORRAGIA RECIENTEIIaVaso visible42%25-55%IIbCogulo adherido22%15-30%IIcHematina7%4-7%AUSENCIA DE SANGRADOIIIBase limpia de fibrina2%0-5%

SCORE DE ROCKALLSCORE DE BLATCHFORDTiene en cuenta: 3 variables clnicas (edad - estado circulatorio - comorbilidades) 2 variables endoscpicas ( diagnstico estigmas de sangrado reciente)

Identifica pacientes que requieren admisin para tratamiento: TransfusinIntervencin (endoscopa-Qx)

SCORE DE ROCKALL

SCORE DE BLATCHFORD

Colocar en decbitoAsegurar va area - O2?Valoracin hemodinmica:TAFCDIURESIS (sonda vesical)

HipovolemiaFCTASPrdida aproximadaLEVE< 100 lpm> 100 mmHg10% de la volemiaMODERADA> 100 lpm> 100 mmHg10 25%SEVERA> 100 lpm< 100 mmHg25 30%Anuria, Ortostatismo, Palidez

Laboratorio de rutina + Coagulograma + Grupo y FactorEstablecer 2 vas perifricas de grueso calibre (abocath 14 o 16)Reposicin de volemia (a chorro) con cristaloides (Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato)Transfusiones?: si HTO < 25% o Hb < 8 mg/dl.

Aporta valor pronstico y necesidad de endoscopa urgente

12 a 24hs.

HDA VARICEALHDA NO VARICEALFarmacolgicoEndoscopaTaponamiento esofgicoLigadura con bandas elsticasProfilcticoEspecfico EncefalopataCorreccin de las coagulopatas

Endoscpico FarmacolgicoBalnTipsCirugaEspecficolcera ppticaLesin de DieaulofoySme. de Mallory WeissAngiodisplasiaHemobilia

DROGAS VASOACTIVAS:Terlipresina: 1-2mg/4hs EV por 2-5 das

Somatostatina: 250ug EV en bolo e infusin continua a 250ug/h por 2-5 das

Octeotride: 50ug EV en bolo e infusin continua a 50ug/h por 2 das

MA: VC esplnica, disminucin de la presin portal. Aumenta supervivencia.EA: dolor abdominal, isquemia perifrica o miocrdicaMA: Disminuye el flujo esplnico y heptico, disminuye las presin venosa transheptica.Anlogo sinttico de la somatostatina

ESPECFICO:Claritromicina + Amoxicilina + IBPClaritromicina + Metronidazol + IBP

Aspirado gstrico continuoLactulosa por SNGEnemas

PROFILCTICO:Propanolol: 40mg/24hs.

Norfloxacina: 400mg/12hs VO por 7 das Ceftriaxona: 1gr/da EV por 7 das

Profilaxis para PBETratamiento para H. PyloriPreviene HDA varicosa al disminuir la presin portalPrevencin de la encefalopata heptica

Termocoagulacin: LserArgon plasmaCoagulacin bipolar

Mtodos Mecnicos:HemoclipsLigadura con bandas

Mtodos de inyeccin:Adrenalina 1/1000Polidocanol 1%Trombina Fibrina glue

Sondas con baln o doble baln (Sengstaken Blakemore para vrices esofgicas, Linton para las gstricas)Alternativa muy limitada en TTO de HDA varicealSolo cuando no ceda la HD y el TTO endoscpico o Qx no disponibleNo ms de 24 hsAlta tasa de complicaciones

Control del sangrado: 90%Tasa de resangrado: 30%Comparada con la escleroterapia:Menor resangradoMenor mortalidadPocas complicacionesMenos sesiones de tratamiento Control de sangrado: 62-100%Facilidad tcnicaMayor tasa de complicacionesEficaz para control del sangrado y posterior erradicacin con ligadura endoscpica

Termocoagulacin: LserArgon plasmaCoagulacin bipolar

Mtodos Mecnicos:HemoclipsLigadura con bandas

Mtodos de inyeccin (esclerosante):Adrenalina 1/1000Polidocanol 1%Trombina Fibrina glue

LCERA PPTICA:Omeprazol: Bolo 2 ampollas (1 ampolla = 40mg)Continuo: 5 ampollas en 500 ml de SF en 24hs (8mg/h)

ENF. DE DIEULAFOY:Endoscopa (trmico, electrocoagulacin bipolar, argn gas)

Presencia de arteria anmala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estmago y discurre en contacto con la mucosa: Erosiona la arteria y produce hemorragia masiva En fundus o cuerpo

SME. DE MALLORY WEISS:EndoscopaCiruga (poco frecuente) Laceraciones longitudinales en la unin esfago-gstrico. Clnicamente se manifiesta por hematemesis de sangre fresca.

ANGIODISPLASIAS:Endoscpico (Trmico)Arteriografa (Dx y TTO)Ciruga (cuando no se logra controlar). Son vasos dilatados y tortuosos en la mucosa y submucosa digestiva, probablemente de origen adquirido. Es ms frecuente en ancianos y en colon. Endoscpicamente: manchas color rojo cereza, arboriformes, superficiales, nicas o mltiples.

HEMOBILIA:Arteriografa (embolizacin selectiva de la arteria afectada) Salida de sangre a travs de la papila de Vater ocasionada a veces por la realizacin de una biopsia heptica que ah provocado una comunicacin bilio-arterial.