SABER QUE UNO NO SABE ES LO MEJOR. PRETENDER QUE UNO SABE CUANDO UNO NO SABE ES UNA ENFERMEDAD.

Lao Tzu

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

DRA. FATIMA S. RUIZ GARCÉS.

“Obstetricia, Disciplina Sangrienta”

529 000 muertes maternas ocurren en el mundo anualmente.

400 muertes maternas x 100 000 nacimientos.

99% de las muertes maternas ocurren en países subdesarrollados.

Una mujer muere cada minuto de Una mujer muere cada minuto de cada hora y de cada d a a causa ícada hora y de cada d a a causa ídel embarazodel embarazo.

La Hemorragia Postparto es la responsable de 25% de las muertes maternas.

150 000 mujeres mueren anualmente por Hemorragía Post-parto.(HPP).

80% de las HPP tempranas son por atonía uterina.

La incidencia de muerte materna por Hemorragia Postparto 100 veces más alta en países subdesarrollados.

La hemorragia obstétrica es la causa más frecuente de muerte materna en el mundo, representando el 25% del número total de muertes.

En México fallecen de 300 a 400 mujeres al año por esta causa

AHUED AHUED, FERNANDEZ DEL CASTILLO GINECOLOGIA Y OBSTÉTRICIA APLICADAS 2003

2. Aumento del volumen circulante (45% - 50%)3. Aumento en el 2,3 difosfoglicerato4. Disminución de la presión coloidoosmótica5. Disminución de las resistencias periféricas6. Aumenta el gasto cardiaco7. Aumenta el retorno venoso8. Aumenta la frecuencia cardiaca9. Disminuye la presión arterial10. Flujo uterino y placentario 600ml/min. al término del

embarazoRobert A, Knuppel, MD, MPH Y Shyan B. Hatangadi MD.

Clínicas de Ginecología y obstetricia.Temas actuales 1995

1. Cubren las demandas metabólicas de madre y feto

3. Protegen contra la modificación del retorno venoso producida por los efectos de compresión de un útero creciente

5. Salvaguardan a la madre contra los efectos de la perdida sanguínea durante el término del embarazo

Robert A, Knuppel, MD, MPH Y Shyan B. Hatangadi MD.Clínicas de Ginecología y obstetricia.

Temas actuales 1995

CLASIFICACIÓN: No obstétrica Obstétrica:

• De la primera mitad del embarazo• De la segunda mitad del embarazo• Posparto• Como complicación de procedimientos

Neoplasia cervical Cervicitis Neoplasia vaginal Traumatismo del tracto genital Eversión glandular del Cérvix Pólipos cervicales Enfermedades generales que se agudizan con el

embarazo Varices vulvares Hemorroides sangrantes Cistitis hemorrágica

Embarazo ectópico.Embarazo ectópico.

Aborto y sus variedades.Aborto y sus variedades.

Enfermedad trofoblástica gestacional.Enfermedad trofoblástica gestacional.

Desprendimiento del tapón mucoso Placenta circunvalada Placenta previa Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta

normoincerta (DPPNI) Ruptura uterina Vasa previa Embolia de liquido amniótico Síndrome de HELLP Ruptura del seno marginal

Acretismo placentario

Atonía uterina

Inversión uterina

Retención de restos placentarios

Laceraciones del canal de parto

Embolia de liquido amniótico

Síndrome de HELLP

TEJIDO CONTRÁCTIL Sitio de implantación placentaria en el segmento

uterino superiorTEJIDO NO CONTRÁCTIL O POCO CONTRÁCTIL Ligamento ancho Sitio de implantación placentaria en el segmento

uterino inferior Cérvix Vagina Perineo Tracto urinario inferior

ALTERACIÓN DE LA ANATOMÍA MATERNA Cicatriz de cesárea o miomectomía Miomas Fragmentos placentarios retenidos Traumatismo Anomalías uterinas Inversión uterina

CONTRACTILIDAD UTERINA ALTERADA

Corioamnioitis, endometritis Gran multiparidad Administración de sulfato de magnesio Miastenia gravis Placenta previa Parto prolongado o tumultuosoOTROS

Coagulopatía Antecedente de hemorragia posparto

Perforación uterina Laceración cervical Desgarros vaginales por aplicación de forceps Laceración de vasos uterinos durante la

cesárea Lesión vesical o de plexo papiniforme

HEMORRAGIA EN OBSTETRICIA

LA HIPOTENSIÓN AGUDA POR HEMORRAGIA LA HIPOTENSIÓN AGUDA POR HEMORRAGIA EN OBSTETRICIA ,GENERALMENTE INDICA EN OBSTETRICIA ,GENERALMENTE INDICA PERDIDA ABRUPTA Y PELIGROSA DE SANGREPERDIDA ABRUPTA Y PELIGROSA DE SANGRE

LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO PRETENDEN PROTEGER A LA EMBARAZO PRETENDEN PROTEGER A LA MADRE DE LA PERDIDA SANGUINEA.MADRE DE LA PERDIDA SANGUINEA.

CUANDO SE SUPERA ESTA RESERVA OCURRE CUANDO SE SUPERA ESTA RESERVA OCURRE CHOQUE HIPOVOLEMICO.CHOQUE HIPOVOLEMICO.

CUADRO CLINICO DEL CHOQUE HEMORRAGICO

SIGNO CLINICOSIGNO CLINICO ETAPA TEMPRANAETAPA TEMPRANA

E s t a d o E s t a d o m e n t a l .m e n t a l .

A le r t a / a n s io s oA le r t a / a n s io s oA s p e c t o A s p e c t o g e n e r a l .g e n e r a l .

N o r m a l , N o r m a l , t e m p e r a t u r a t e m p e r a t u r a p e r i f é r ic a p e r i f é r ic a a d e c u a d aa d e c u a d a

P r e s ió n P r e s ió n a r t e r ia l .a r t e r ia l .

N o r m o t e n s a ò N o r m o t e n s a ò h ip e r t e n s ió n h ip e r t e n s ió n le v e .le v e .D iu r e s is .D iu r e s is . 3 0 a 6 0 3 0 a 6 0 m l/h o r am l/h o r aR e s p ir a c ióR e s p ir a c ió

n .n .T a q u ip n e a le v eT a q u ip n e a le v e

CUADRO CLINICO DEL CHOQUE HEMORRAGICO

SIGNO CLINICOSIGNO CLINICO ETAPA INTERMEDIAETAPA INTERMEDIA

E s t a d o E s t a d o m e n t a l .m e n t a l .

C o n f u n d id aC o n f u n d id aA s p e c t o A s p e c t o g e n e r a l .g e n e r a l .

P ie l p á l id a y P ie l p á l id a y f r ía .f r ía .

P r e s ió n P r e s ió n a r t e r ia l .a r t e r ia l .

H ip o t e n s ió n H ip o t e n s ió n m o d e r a d am o d e r a d a

D iu r e s is .D iu r e s is . < 3 0 m m l/h r .< 3 0 m m l/h r .R e s p ir a c ióR e s p ir a c ión .n .

T a q u ip n e aT a q u ip n e a

CUADRO CLINICO DEL CHOQUE HEMORRAGICO

SIGNO CLINICOSIGNO CLINICO ETAPA TARDIAETAPA TARDIA

E s t a d o E s t a d o m e n t a l .m e n t a l .

M u y d e s o r ie n t a d a M u y d e s o r ie n t a d a o c o m a t o s a .o c o m a t o s a .

A s p e c t o A s p e c t o g e n e r a l .g e n e r a l .

M a l e s t a d o M a l e s t a d o g e n e r a l , c ia n o s is , g e n e r a l , c ia n o s is , h ip o t e r m ia h ip o t e r m ia P r e s ió n P r e s ió n

a r t e r ia l .a r t e r ia l .S is t ó l ic a < 8 0 S is t ó l ic a < 8 0 m m H gm m H g

D iu r e s is .D iu r e s is . a n u r iaa n u r iaR e s p ir a c ió n .R e s p ir a c ió n . R e s p ir a c ió n R e s p ir a c ió n

a g ó n ic a ( h a m b r e a g ó n ic a ( h a m b r e d e a ir e )d e a ir e )

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de sangre (ml) Hasta 750 750-1500 1550-2000 >de 2000

Pérdida de sangre (% VS) Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

Frecuencia del pulso <100 >100 >120 >140

Presión sanguínea Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión del pulso (mmHg) Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35

Gasto urinario (ml/hr) >30 20-30 5-15 Mínimo

SNC- Estado mental Ligeramente ansiosa

Moderadamente ansiosa

Ansiosa y confundida

Confundida y letárgica

Remplazo de líquido (Regla de 3:1) Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre

Cristaloide y sangre

Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica.- Salud Reproductiva.- Juntos por la Salud, Secretaria de Salud.- Primera edición, junio 2000.

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

% de pérdida de VS 0-15 15-30 30-40 >40

Pérdida de aprox. de VS(mL) <750 750-1500 1500-2000 >2000

Signos vitales Taquicardia leve Taquicardia < del pulso y tapquinea

Taquicardia y taquipnea e hipotensión

Taquicardia, y TA no medible

Reemplazo de lìquidos Cristaloides y/o coloides de

1-2 litros

Coloides posible transfusión

de CE

Coloides probablemente

transfusión de CE

Cristaloides y/o coloides requiere transfusión de CE

Flujo urinario mL/hora <30 20-30 10-20 0-10

Extremidades Coloración normal

Pálido Pálido Pálido y frio

Llenado capilar Normal >2 segundo >2 segundo No detectable

Estado mental Alerta Ansiedad o agresividad

Ansiedad o agresividad

Estupor, confuso o inconsciente

Recomendaciones para la Terapia Transfusional de Sangre y sus Componentes.- Asociación Mexicana de Medicina Transfusional y Comité de Medicina Transfusional de la AMEH.

REANIMACIÓN Atención en equipo Vías respiratorias y respiración

- O2 al 100% a 6 – 8 lts./minuto- Intubación si es necesario

Líquidos intravenosos- Dos cánulas de gran calibre- Conservar el volumen circulante con soluciones

cristaloides o coloides- Administrar sangre tan pronto como sea posible- Se prefiere sangre fresca entera o almacenada- Si se trata de concentrado globular, cuantifique

plaquetas y coagulación

EVALUACIÓN Signos vitales

Diuresis

Necesidad de cuantificar presión venosa central ,PAWP

Fármacos para insuficiencia renal o cardiaca

Fármacos para choque rebelde

ALTO A LA HEMORRAGIA Determinar la causa Laparotomía si hay hemorragia intraabdominal Masaje o compresión uterinos Oxitócicos Envío a quirófano Intervención quirúrgica Ligadura de arterias uterina, ovárica,

hipogástrica Histerectomía

CONSULTA A ESPECIALISTAS Hematólogo

Medicina crítica (cuidados intensivos)

Anestesiólogo

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

Insuficiencia renal aguda Síndrome de dificultad respiratoria del

adulto Coagulación intravascular diseminada

(CID) Infección

¥ Ligadura de las arterias uterinas

¥ Ligadura de anastomosis de la arteria útero ovárica

¥ Sutura del sitio de implantación placentaria

¥ Ligadura bilateral de la arteria hipogástrica (ilíaca interna)

¥ Histerectomía

UMBRAL DE UMBRAL DE TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Hb.< 7g/dl / Htco.< 21%Hb.< 7g/dl / Htco.< 21% PAQUETE PAQUETE GLOBULARGLOBULAR

Fibrinogeno < 100mg/Fibrinogeno < 100mg/dldl

Plasma fresco Plasma fresco congelado ó congelado ó crioprecipitadoscrioprecipitados

Plaquetas < a 50,000Plaquetas < a 50,000 Concentrado de Concentrado de plaquetasplaquetas

Tiempo de hemorragía Tiempo de hemorragía < 8min.< 8min.

Concentrado de Concentrado de plaquetasplaquetas

CADA MINUTO UNA MUERTE MATERNA