hemorragia obstetric a de la primera mitad del embarazo
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Hemorragia obstetrica de la primera mitad del embarazo
Hazael Soto
La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país
Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina placenta previa DPPNI acretismo placentario trauma obstétrico retención de restos placentarios inversión uterina las coagulopatías
la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo
detección temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo
Definición
es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal
proveniente de genitales internos o externos.
La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos).
Epidemiología
Según la OMS la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo.
Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas
complicaciones del embarazo trabajo de parto Puerperio diagnósticos y tratamientos erróneos de
enfermedades que se presentan durante la gestación
Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico.
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Síndrome de aborto Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional
Síndrome de aborto
Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de la gestación, el feto habrá de pesar menos de 500 gramos.
La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados.
generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas alteraciones del trofoblasto Enfermedades endocrinas infecciosas hipertensión arterial, entre otras de la
madre.
Clasificación
Amenaza de aborto:
es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales
Aborto inevitable:
variedad que hace imposible la continuación de la gestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible
Aborto en evolución:
se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación
Aborto incompleto:
cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina
Aborto completo o consumado:
aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total
Aborto diferido o Huevo muerto y retenido:
se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.
Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto
Aborto habitual:
es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones, o de 5 embarazos en forma alterna
Aborto séptico:
cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina
Diagnóstico
Amenaza de aborto: Amenorrea secundaria Prueba inmunológica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud
variable Volumen uterino acorde con amenorrea Sin dilatación cervical
Aborto inevitable:
Dolor tipo cólico en hipogastrio Hemorragia abundante o ruptura de
membranas Puede o no haber dilatación cervical
Aborto incompleto:
Expulsión parcial del producto de la concepción
Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable
Dilatación cervical
Aborto completo o consumado: Expulsión completa del producto de la
concepción Disminución de la hemorragia y del
dolor Se favorece el cierre del orificio cervical
Aborto en evolución: Expulsión del tejido ovular inminente Dolor tipo cólico progresivo en
intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea Hemorragia persistente Dilatación cervical
Aborto referido o huevo muerto retenido:
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)
No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. trimestre de este
tipo pueden asociarse trastornos de la coagulación
Tratamiento en primer nivel
Amenaza de Aborto: Disminuir la actividad física, psíquica y
sexual Reposo en cama Hidratación vía oral Puede administrar antiespasmódicos
VO butilhioscina cada 8 horas
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática glicemia en ayuno examen general de orina grupo y Rh VDRL
Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atenciónpara su tratamiento
Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto retenido:
Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Legrado Uterino Instrumental (LUI)
Embarazo ectópico
Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio).
El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación.
En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%);
Factores de riesgo
cirugía tubaria embarazo ectópico previo oclusión tubariabilateral patología tubaria enfermedades de transmisión sexual enfermedad pélvica inflamatoria infertilidad dispositivo intrauterino
Diagnóstico
La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno.
Si no hay ruptura del órgano, la exploración sólo revelará dolor abdominal datos de irritación peritoneal de
intensidad variable dolor a la movilización uterina masa pélvica anexial palpable en un
50% de los casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano, el cuadro clínico es de choque hipovolémico.
Diagnóstico diferencial
salpingitis aguda o crónica amenaza de aborto o aborto incompleto ruptura del cuerpo lúteo torsión de quiste de ovario apendicitis infección de vías urinarias gastroenteritis enfermedad pélvica inflamatoria hemorragia uterina disfuncional dismenorrea
Tratamiento
Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas
Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la localización, evolución y a su futuro reproductivo
En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales: realiza histerectomía total abdominal
En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral
En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentaria del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, termino-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomía
Enfermedad trofoblástica gestacional
Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas proliferaciónde las células sinciciales y
de Langhans del trofoblasto,
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto
Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)
Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblástico del sitio placentario
Estas enfermedades son únicas debido a que: Estas elaboran la Hormona
Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumora
Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la quimioterapia; la curación con el tratamiento supera el 90%.
Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.
Diagnóstico
Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Toxemia antes de la semana 20 de la gestación Hiperemesis Útero mayor que la fecha de gestación Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes
fetales Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
deberá corroborar el diagnóstico mediante datos clínicos, determinaciones de la fracción B de HGC y estudios de gabinete.
Tratamiento
Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe proceder a su evacuación por medio de
la Aspiración Manual Endouterina (AMEU)
el Legrado Uterino Instrumental (LUI)
Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán atenderse mediante el legrado uterino instrumental.
Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia