hemoptisis

HEMOPTISISDR. ROBERTO IBARRA INFANTE

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE NEUMOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

DEFINICIONO Se denomina hemoptisis a la expulsión por la boca de sangre procedente del

aparato respiratorio a nivel subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones).

Albert R. Spiro S, Jett J. TRATADO DE NEUMOLOGIA 2008. Ed. Mosby Elsevier. Philadelphia. Pag. 311-316

GENERALIDADESO Las patologías que producen hemoptisis varían de acuerdo a la localización

geográfica y nivel socioeconómico.

O En México nos encontramos en una transición epidemiológica de tal manera que debemos considerar el espectro de enfermedades que van ligadas a la pobreza , además de las enfermedades que afectan a países desarrollados.

O En una serie de casos informados en México la frecuencia de hemoptisis de acuerdo al genero masculino es en una relación 2:1

GUIA DE PRACTICA CLINICA, CENETEC. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS

ORIGEN DEL SANGRADO

- Arterias bronquiales: 90% casos. - Arterias Pulmonares: 5-10% casos. - Representa: 11% de ingresos Neumología. - Ameritan cirugía: 38% casos. - Hemoptisis Masiva: 5% casos, mortalidad60-85%.

Chest Surgery Clinics Of North America vol11;No.4;Nov 2001

ETIOLOGIAO En países desarrollados se han encontrado las siguientes frecuencias de

patologías que ocasionan hemoptisis:

- NEOPLASIAS 26%.- BRONQUITIS CRONICA 18%- MICELANEOS 18%.- DESCONOCIDOS 12%.- BRONQUIECTASIAS 11%.- NEUMONIA BACTERIANA 8%.- TUBERCULOSIS 7%


ETIOLOGIAO Las causas mas frecuentes de hemoptisis en España son:

- NEOPLASIAS 28%

- BRONQUITIS CRONICA 19.8%

- BRONQUIECTASIAS 14.5%

- NEUMONIAS O ABSCESOS PULMONARES 11.5%

- IDEOPATICA 5-10%


O Tuberculosis (activa / no activa) 54.6%O Neumonia 20.4%O Bronquiectasias 15.9%O Micosis 14.6% O Cancer pulmonar 5.6%O Mortalidad: 8.73%, 20.8%,1 0%, 16.4%

Hemoptysis: Causes, interventions and outcomes – Indian single centre experience

O Neoplasias 26%O Bronquitis crónica 18%O Misceláneos 18%O Idiopático 12%O Bronquiectasias 11%O Neumonía bacteriana 8%O Tuberculosis 7%

Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care * Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax. 2003; 58:814-9

Pino Alfonso y Cols en un estudio trasversal de 500 pacientes cubanos estudiados con fibrobroncoscopia, las causas mas comunes:

- NEOPLASIA DE PULMON EN 290 (58%).- CARCINOMA DE CELULAS NO PEQUEÑAS. 207- CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS. 69- TUMORES CARCINOIDES. 10- TUMORES MUCOEPIDERMOIDES. 4


O Una serie de 21 casos en la ciudad de México encontró las siguientes causas:

- TUBERCULOSIS PULMONAR EN 9.

- BRONQUIECTASIAS 4.

- NEOPLASIAS EN 3.

- ASPERGILOMA EN 2.

- BRONQUITIS, NEUMONIA 1.

- TRAUMA 1.

- Es recomendable en pacientes mexicanos con hemoptisis sospechar en primer lugar Tuberculosis pulmonar seguido de bronquiectasias.


CLASIFICACIONO Hemoptisis

- Menor: 5ml -100ml/dia.

- Mayor: Más de 100ml/h -1000ml/dia.

- Masiva. Más de 200 ml en 24 hrs

Clinics in Chest Medicine vol 13,No.1,1992

O CLASIFICACION INER

- Esputo Hemoptoico: Menor de 15 ml/d.

- Hemoptisis Franca: Más de 15ml -200ml/d. - Hemoptisis Mayor: Más 200ml/d -600ml/d.

- Hemoptisis Masiva: Más 600ml/16hrs. - Hemoptisis Exanguinante: 1000ml/d -150ml/h.

Clasificación INER: (Rev. Inst Nal.Enf.Resp.Mex Vol 6,No.1,1993).

Clasificación INER: (Rev. Inst Nal.Enf.Resp.Mex Vol 6,No.1,1993)

O Hemoptisis Activa: Hasta 48 hrs.

O Hemoptisis Inactiva: No presente en el momento.

O Reciente: Más de 48 hrs y menos de 7 días.

O No Reciente: Más de 7 días.

O EXPECTORACION HEMOPTOICA: < 30ml/dia

O HEMOPTISIS NO MASIVA: - 600ml o mas en 24hrs

O HEMOPTISIS MASIVA (al menos uno de los siguientes)- 200 ml o mas de una sola vez.- 600 ml o mas en 24hrs- Síntomas o signos de hipovolemia.- Obstrucción de la vía aérea independientemente de la cantidad expulsada.


ETIOLOGIA

Albert R. Spiro S, Jett J. TRATADO DE NEUMOLOGIA 2008. Ed. Mosby Elsevier. Philadelphia.

Manejo de la hemoptisis amenazante, Recomendaciones de la SEPAR, 2008

MECANISMOS DE PRODUCCIONO TABAQUISMO: aumento de la vascularización de la mucosa bronquial.

O BRONQUIECTASIAS: hipervascularización de la mucosa con hipertrofia de las arterias bronquiales.

O ENFERMEDADES INFECCIOSAS: invasión de los vasos y formación de trombos in situ y necrosis tisular.

O ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR: destrucción del parénquima y formación de cavidades.

O MICETOMA: hipertrofia de los vasos, estos se rompen espontáneamente o son erosionados por efecto mecánico o por la capacidad angioinvasiva del hongo.


CUADRO CLINICO

Hemoptisis Toker A, Tanju S, Bayrak Y, Cenesiz E, Guler N, Dilege S et al . Ann Thorac Surg 2004; 77: 336-8

Hemoptysis: Diagnosis and Management JACOB L. BIDWELL, M.D. and ROBERT W. PACHNER, M.D. American Family Physician Volume 72, Number 7 October 1, 2005◆

EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA HEMOPTISIS

O Es imprescindible la cuantificación de la hemoptisis para determinar el manejo diagnostico y el terapéutico, pero en ocasiones el volumen de sangre expectorado no corresponde con el sangrado real, ya que parte de la sangre puede ser deglutida y parte puede desviarse al sistema bronquial contralateral.

O Básicamente hay dos tipos de hemoptisis: masiva y no masiva . Masiva volumen de la hemorragia es superior a los 600 ml en 24-48hrs. O cuando supera los 150ml/hrs. Y no masiva cuando no cumple estas condiciones.


O La SEPAR, ha introducido el termino de “HEMOPTISIS AMENAZANTE”. En la que existe riesgo inmediato para la vida del enfermo.

O Factores que determinan una HEMOPTISIS MASIVA SON:

- Volumen total del sangrado: posibilidad de asfixia por inundación hemática del árbol traqueo bronquial, secundariamente las complicaciones hemodinámicas.

- A mayor cantidad de sangre, mayor es la mortalidad.

- Velocidad del sangrado.

- La reserva cardiopulmonar del paciente, es especial la situación previa de su capacidad funcional respiratoria.


DIAGNOSTICO

O Se debe de identificar la causa y la localización de la hemorragia. La urgencia con la que debe realizarse el estudio debe estar en relación con la gravedad de la hemorragia.

- ANALISIS SANGUINEO

BH ( HB, HCT). Es raro que una hemoptisis produzca una anemia aguda, sin embargo una anemia crónica microcitica puede ser un dato útil en el diagnostico de hemorragia alveolar. (Leucocitos) descartar origen neoplásico e infeccioso.

ESTUDIOS DE COAGULACION, Descartar una diátesis hemorrágica.

Otros estudios dependen de la sospecha etiológica ( marcadores tumorales, autoanticuerpos, estudio de función renal)


O ELECTROCARDIOGRAMA

O ECOCARDIOGRAMA: Descartar Estenosis Mitral.

O GASOMETRIA ARTERIAL BASAL.

O RADIOGRAFIA DE TORAX

O ESTUDIO DEL ESPUTO: Tinción de Gram , Ziehl-Neelsen, Cultivos en medios habituales y de Lowestein-Jensen. También se puede realizar estudio citológico del esputo en caso de sospecha de neoplasia.


BRONCOSCOPIAO La broncos copia tiene una triple misión: ubicar el origen del sangrado,

identificar la causa y controlar, aunque sea de forma transitoria, la hemorragia.

O Se recomienda llevarla a cabo coincidiendo con el sangrado activo o en las 48 horas siguientes a la hemoptisis; siendo importante conocer el origen de la hemorragia si la pérdida hemática pasa a ser masiva y, en consecuencia, se requiere un tratamiento urgente


TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

O Esta técnica está indicada cuando quiere descartarse carcinoma broncogénico o cuando existe la sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. También en los enfermos que tienen una hemoptisis recidivante, persistente o progresiva y en todos aquellos en los que no se encontrado una causa que justifique la hemoptisis.


OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

O Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión si se sospecha tromboembolismo.

O Ecocardiograma en pacientes con cardiopatía.

O Angiografía pulmonar en caso de anomalías vasculares congénitas como agenesia de la arteria pulmonar o malformaciones arteriovenosas.

O El estudio funcional respiratorio debe de efectuarse siempre que sea posible, pero en fases agudas puede infravalorar la función pulmonar real, ya que en esos momentos suelen existir zonas no ventiladas por la presencia de sangre aspirada


TRATAMIENTO

O El tratamiento y el lugar donde este se va a realizar , dependen del volumen y la progresión del sangrado, de la causa desencadenante, del estado hemodinámico del enfermo y de la situación cardiorrespiratoria previa.


HEMOPTISIS LEVEO Cuando el volumen de sangrado es menor de 20 mL en 24 horas y el paciente

tiene buen estado general, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria, iniciando el estudio diagnóstico para instaurar la terapia especifica.

O Debe recomendarse reposo relativo, abstención tabáquica, antitusígenos en caso de tos molesta o si ésta agrava el sangrado y tratamiento antibiótico si se sospecha infección.


HEMOPTISIS MODERADAO Está indicado el ingreso hospitalario, con vigilancia de su evolución dado que

puede pasar a ser amenazante en cualquier momento.

INDICACIONES:O Reposo absoluto O Decúbito ipsilateral al lugar del origen del sangrado.O Dieta absoluta, como medida cautelar ante posibles actuaciones diagnósticas o

terapéuticas, especialmente cuando la hemorragia es importante.O Cateterización de vía venosa y reserva de sangre. O Cuantificación del volumen del sangrado. O Cuando la hemorragia curse con una insuficiencia respiratoria, debe recurrirse

al tratamiento con oxigeno suplementario.


HEMOPTISIS MASIVA O AMENAZANTE

Los objetivos primordiales del tratamiento son los siguientes:

O Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación

O Lograr la estabilidad hemodinámica

O Localizar y detener el sangrado.

O Identificar y tratar la causa de la hemoptisis


O El primer paso es la localización del origen de la hemorragia mediante broncoscopia, con un canal de aspiración amplio y considerar la posibilidad de realizarla a través de un tubo orotraqueal, puede procederse a la intubación selectiva del pulmón sano.

O La broncoscopia rígida está indicada como método endoscópico inicial en hemoptisis masiva por la mayor capacidad de aspiración y lograr, de forma simultánea una adecuada ventilación del enfermo.

O Cuando existe sangrado activo, se recomienda realizar la broncoscopia bajo anestesia general o, al menos, la sedación del paciente.


Los tratamientos endoscópicos son los siguientes:

O Vasoconstricción local mediante lavados con suero fisiológico frío o a través de la instilación tópica de adrenalina diluida al 1/10.000 o al 1/20.000, con aspiraciones repetidas de la sangre localizada en la vía aérea.

O Taponamiento de la luz bronquial con la punta del fibrobroncoscopio, efectuando una aspiración continua a fin de provocar un colapso distal y detener así el sangrado.

O Bloqueo de la luz bronquial mediante un catéter con un balón inflable distal (catéter de Fogarty o de Foley).

O Instilación bronquial, a través del broncoscopio, de sustancias con efectos tópicos procoagulantes, como la trombina o el fibrinógenotrombina.


O Braquiterapía, que produce una fibrosis cicatricial, y la fotocoagulación con láser, útiles en las hemorragias de origen neoplásico.

O Colocación de un tubo de doble luz, que permite la ventilación del pulmón no comprometido por el sangrado


ARTERIOGRAFIA BRONQUIALO La arteriografía bronquial tiene una doble función:

O mostrar el origen de la hemorragia, mediante signos directos, como la extravasación del contraste o la trombosis aguda de la arteria bronquial, y signos indirectos, como la hipervascularización, los cortocircuitos broncopulmonares o los aneurismas bronquiales.

O Utilidad terapéutica, ya que permite la embolización de los vasos sangrantes.


O Las complicaciones de la embolización bronquial son poco habituales cuando la técnica se lleva a cabo por personas con experiencia. La más frecuente es el síndrome postembolización, que consiste en dolor pleurítico, fiebre, leucocitosis y disfagia.

O Sin embargo, la más grave es la mielitis transversa o síndrome de sección medular, que se debe a la oclusión iatrogénica de la arteria espinal anterior o de ramas espinales anómalas o aberrantes.


TRATAMIENTO QUIRURGICOO El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis está indicado cuando la enfermedad

causal puede resecarse y no existe tratamiento médico alternativo ni hay contraindicación quirúrgica.

O La cirugía es recomendable en pacientes con hemoptisis masiva causada por lesión vascular torácica, malformaciones arteriovenosas, aneurisma torácico con comunicación bronquial, quiste hidatídico y en otras condiciones en las cuales la embolización bronquial ha sido ineficaz o no se ha podido realizar.


GRACIAS!!!!

BIBLIOGRAFIAO Guia de Practica Clinica. SENETEC. Diagnostico y tratamiento de la HemoptisisO Hemoptisis Toker A, Tanju S, Bayrak Y, Cenesiz E, Guler N, Dilege S et al . Ann

Thorac Surg 2004; 77: 336-8.O Enfermedades Respiratorias. Rogelio Perez Padilla. Editorial Trillas Págs: 65-67O Hemoptysis: Diagnosis and Management JACOB L. BIDWELL, M.D. and ROBERT

W. PACHNER, M.D. American Family Physician Volume 72, Number 7 October ◆1, 2005

O Semiologia Aparato Respiratorio. Fernando Rebora. Editorial: Mendez Editores. Págs. 129-133

O Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care * Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax. 2003; 58:814-9

O Hemoptysis: Causes, interventions and outcomes .Indian single centre experience. D. Talwar, J. Chudiwal, R.C. Jain, S. Kumar (Noida, India) 2012.

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