hémopathies malignes en réanimation Élie azoulay, guillaume thiéry,michael darmon, benoît...
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Hémopathies malignes en Réanimation
Élie Azoulay, Guillaume Thiéry,Michael Darmon, Benoît Schlemmer
Service de Réanimation Médicale, Hôpital Saint-Louis, Université Paris 7
Admission en Réanimation
Specific Organ
Failures:ARF
ShockRenalComa
Hepatic
Sepsis:Community acquired
Opportunistic
* Sepsis like* Capillary leake
syndrome
Preventive admission to the ICU …
TOXIC
Pronostic du malade OH admis en Réanimation: 5 mots simples
1 Amélioration du pronostic au cours du temps
2 Baisse de la mortalité chez les patients ventilés
3 Caractéristiques de la maladie sous-jacente, neutropénie, autogreffe de moelle b ’ont pas d ’impact sur le pronostic en réanimation
4 Décourager l ’utilité des scores physiologiques et préférer les scores de défaillances d ’organe
5 Essayer la Réanimation d ’attente
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Le pronostic a récemment changé
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mortalité
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
N Admissions
Saint-Louis 1990-2002
Variables Variables 1991 - 1993 1991 - 1993 1993 - 1995 1993 - 1995 1995 - 1997 1995 - 1997 1997 - 1999 1997 - 1999 Patients Patients 7 (9) 7 (9) 13 (17) 13 (17) 25 (33) 25 (33) 32 (42) 32 (42) Hosp. survival Hosp. survival 0 (0) 0 (0) 2 (15) 2 (15) 7 (27) 7 (27) 11 (35) 11 (35)
0 or 1 org failure0 or 1 org failurePatients Patients 7 (100) 7 (100) 11 (85) 11 (85) 18 (72)18 (72) 24 (75)24 (75)Hosp. SurvivalHosp. Survival 0 (0) 0 (0) 2 (18) 2 (18) 7 (39) 7 (39) 10 (42)10 (42)
Two organ failuresTwo organ failuresPatientsPatients 0 (0) 0 (0) 2 (15) 2 (15) 7 (28) 7 (28) 8 (25)8 (25)Hosp. SurvivalHosp. Survival 0 (0) 0 (0) 0 (0)0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (13)1 (13)
Années 2000s:Pronosticde la VMen OH
Authors Year Journal Number ofpatients
HospitalMortality
Kress 1999 AJRCCM 153 MV/
67%//
Hilbert 2000 CCM /64 NIMV
/68%
Hilbert 2001 NEJM 14 MV8 NIMV
93%53%
Azoulay 1999 ICM 46 MV9 NIMV
78%22 %
Azoulay 2001 CCM 189 MV48 NIMV
70.8%48.7 %
Larché 2003 ICM 68 MV12 NIMV
79.4%75 %
Khassawneh 2002 Chest 78 MV/
75%/
Darmon 2002 ICM 49 MV42 NIMV
71.4%45 %
Kroschinsky 2002 ICM 54 MV/
74%/
Benoit 2003 CCM 87 MV/
67.8%/
Massion 2002 CCM 48 MV/
75%/
Azoulay 2004 Medicine 114 MV79 NIMV
75%48%
Overall Recent / MVNIMV
75.1%51.4%
Cumulative survivalCumulative survival
00
,2,2
,4,4
,6,6
,8,8
11
00 55 1010 1515 2020 2525 3030
Time (days) from admissionTime (days) from admission
Noninvasive mechanical ventilationNoninvasive mechanical ventilation
Conventional mechanical ventilationConventional mechanical ventilation
21/48 (43.7%)21/48 (43.7%)
34/48 (70.8%)34/48 (70.8%)
Crude mortalityCrude mortality
ARR: 0.27 (0.08-0.46)ARR: 0.27 (0.08-0.46)
NNT: 4 (2-12)NNT: 4 (2-12)
Hilbert et al. N Engl J Med 2001 15;344:481-487
Noninvasive
ventilation
Conventional
treatment
P
Total 13/26 (50%) 21/26 (81%) 0.02
Oncology/hematology patients 8/15 (53%) 14/15 (93%) 0.02
Treatment-related immunosup. 4/9 (44%) 6/9 (67%) 0.32
HIV 1/2 (50%) 1/2 (50%) 0.83
PNN
LB
LT
ChimiothérapieStéroïdes
MDS
• Déficit phagocytose PN• Infections bactériennes• Infections fongiques
• Hypo-g-globulinémie et déficit production Ac
• Déficit d’opsonisation bact
• Primo-infection / réactivation virales et Infections opp: CMV, VZV, HSV, VRS et PNCC, BK, MBA
MyélomeWaldenströmLLC
StéroïdesAnti-CD20
FludarabineLymphomeRadiothérapie
MACSplénectomie
Splénectomie
Splénectomie
Infections suraiguës à germes encapsulés S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis
Syndrome de Lyse Tumorale: soyez INTRUSIF
• Inventaire des risques• Ne pas compenser hypoK, hypoP• Toxicités• RRT• Urgence chimio• Sérum physiologique• Ions: PUCPUC toutes les 4 heures• Fasturtec®: rasburicase
Imatinib vs. Interferon and Low-Dose Cytarabine for Newly Diagnosed Chronic-Phase CML
O ’Brien et al. N Engl J Med. 2003 13;348(11):994-1004
Mutation in transcription factor C/EBP (differentiation of mature granulocytes)
Preudhomme, Blood 2002 Oct 15;100(8):2717-23
10% of adult patients with AML
Estimated 5-y overall survival 53% vs 25%, P =.04
Qu ’importent les métastases ...
Massion et al. Crit Care Med. 2002;30:2260-70.Massion et al. Crit Care Med. 2002;30:2260-70.
Les scores généraux de sévérité ne renseignent pas sur le pronostic
Sculier et al. Crit Care Medicine 2000;28:2786-2792Sculier et al. Crit Care Medicine 2000;28:2786-2792
1 2 3 4 5
Nombre d'OSFNombre d'OSF
0
20
40
60
80
100Mortalité (%)
Neutropéniquesen réanimation
0 20 40 60 80 100
0
1
2
3
4
5
6
OSF J1OSF J3
Ré-évaluation au troisième jour
94 patients94 patients
(56) Dead (56) Dead
(38) Alive(38) Alive
OSF (D1) = 1OSF (D1) = 1OSF (D1) = 2 OSF (D1) = 2
OSF (D1) > 2OSF (D1) > 2
(6) Dead (6) Dead
(21) Alive(21) Alive
(21) Dead (21) Dead
(13) Alive(13) Alive(29) Dead (29) Dead
(4) Alive(4) Alive
OSF (D3) <2OSF (D3) <2OSF (D3) = 2OSF (D3) = 2
OSF (D3) > 2OSF (D3) > 2
(2) Dead (2) Dead
(6) Alive(6) Alive (8) Dead (8) Dead
(6) Alive(6) Alive
(5) Dead (5) Dead
(0) Alive(0) Alive
The ICU therapeutic trial: resuscitation of an old concept
« La réanimation d ’attente » réanimation d’un vieux concept
Non transfert en RéanimationMaintien en salle
Traitement de la maladie aiguëSoins de confort
Patient grabataire (C ou D)Absence de "projet" thérapeutique
Patient moribond (trop tard)Patient refusant la réanimation
Réanimationsans limite
3 ou 4 jours
Informationet consentementdu patient/famille
Implication des OH* thérapeutiques* Aval
Poursuivre LAT
Ré-évaluationaprès 3 ou 4 jours
Admission en RéanimationSans limitation
Comme si pas de maladie OHChimiothérapie en Réanimation
Patient à la phase inauguraleInduction de LA
Compression tumorale aiguëSyndrome de lyse tumorale
RéanimationD'attente
Situation intermédiaireÉchec d'une première ligne
Maladie aiguë très gravePatient en bon état général
Décision de transferten Réanimation
711 cancer patients proposed over a 3-year period
310 patients not admitted 114 full code patients
-
37 (32.4%) deaths
85 patients with a lengthof ICU stay < 5 days
103 patients with a lengthof ICU stay > 5 days
85 (100%) deaths62 (60.2%) deaths
41 (39.8%) survivors
188 patients admittedfor an ICU trial
99 patients not included11 patients HIV+31 recipients of allogenic BMT 57 patients not needing mechanical ventilation
62 (60.2%) deaths
41 (39.8%) survivors
La Réanimation d ’attente 2001-2004
Lecuyer, et al. sous presse
0
2
4
6
8
10
Day 1 Day 2 Day 3 Day 6 Day 9 Day 12 Day 15 Day 18
Non survivors n = 62 n = 62 n = 62 n = 62 n = 45 n = 34 n = 22 n = 16
Survivors n = 41 n = 41 n = 41 n = 40 n = 30 n = 27 n = 19 n = 15
Total n = 103 n = 103 n = 103 n = 102 n = 75 n = 61 n = 41 n = 31
Évolution des scores au cours de la première semaine
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
Mechanical Ventilation
0
3
6
9
12
15
0
3
6
9
12
15
Vasopressive Agents
Renal Replacement Therapy
Directives prévisionnelles
Wallace et al. Critical Care Medicine 2001;29:2294-2298 Wallace et al. Critical Care Medicine 2001;29:2294-2298
Symptoms of cancer patients in the intensive care unit
Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282
Stressful conditions for cancer patients in the intensive care unit
Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282Judith E. Nelson et al., Critical CareMedicine 2001;29:277-282